第十三课-肝硬化与肝性脑病.ppt

肝硬化肝硬化2010.12第一页，共六十七页。定义定义(dngy)病因病因(bngyn)发病发病(f bng)机理机理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第二页，共六十七页。肝硬化的定义肝硬化的定义(dngy)cirrhosis of liver由一种或多种病因导致的肝脏组织炎症、坏死、进而弥漫性肝纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性(mn xng)肝病临床以肝功能减退和门静脉高压为主要表现晚期常出现消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征等严重并发症第三页，共六十七页。定义定义(dngy)病因病因(bngyn)发病发病(f bng)机理机理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第四页，共六十七页。正常正常(zhngchng)肝脏肝脏肉眼(ruyn)观 镜下观第五页，共六十七页。肉眼肉眼(ruyn)观观后期肝硬化肝脏体积缩小质地变硬表面呈颗粒状边缘变薄切面见结节(ji ji)弥漫分布，结节(ji ji)周围被灰白色纤维隔包绕第六页，共六十七页。镜下观镜下观假小叶形成假小叶内肝细胞排列紊乱细胞变性、坏死、再生小叶中央(zhngyng)静脉消失或偏位第七页，共六十七页。依据结节形态依据结节形态(xngti)分为分为4类类小结节型小结节型：最常见(chn jin)，结节大小相似，直径35mm，纤维隔细且均匀大结节型大结节型：结节粗大，大小不均，直径13cm，纤维隔宽窄不一混合型混合型：上述两型混合，也较常见不完全分隔型不完全分隔型：纤维隔显著，不完全分隔小叶，再生结节不明显第八页，共六十七页。定义定义(dngy)病因病因(bngyn)发病发病(f bng)机理机理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第九页，共六十七页。广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷残存肝细胞不沿原支架再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）自汇管区和肝包膜大量(dling)纤维结缔组织增生，形成纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建为假小叶假小叶肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；门静脉、肝静脉、肝动脉小支三者之间失去正常关系第十页，共六十七页。形成门静脉高压加重肝细胞营养障碍促进肝硬化病变(bngbin)进一步发展第十一页，共六十七页。定义定义(dngy)病因病因(bngyn)发病发病(f bng)机理机理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第十二页，共六十七页。病因病因(bngyn)病毒性肝炎病毒性肝炎 乙型和丙型病毒性肝炎酒精中毒酒精中毒 饮酒80150g/d，810年，815%非酒精性脂肪性肝炎（非酒精性脂肪性肝炎（NASH）中毒中毒 四氯化碳等胆汁淤积胆汁淤积 高浓度胆酸和胆红素引起肝细胞变性坏死；原发/继发性胆汁性肝硬化淤血淤血 慢性充血性心衰、布-加(Budd-Chiari)综合征等血吸虫病血吸虫病代谢性代谢性 肝豆状核变性、血色病免疫免疫(miny)紊乱及其他紊乱及其他第十三页，共六十七页。定义定义(dngy)病因病因(bngyn)发病发病(f bng)机理机理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第十四页，共六十七页。肝功能代偿肝功能代偿(di chn)期期乏力、食欲不振恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肝区隐痛、消瘦症状呈间歇性肝脏(gnzng)轻度肿大、质地稍硬、轻压痛、脾脏轻度肿大实验室检查多正常或轻度异常第十五页，共六十七页。肝功能失代偿肝功能失代偿(di chn)期期肝功能减退(jintu)的临床表现门静脉高压(goy)的表现全身症状全身症状：消瘦、精神不振、维生素代谢障碍消化道症状消化道症状：p门脉高压时胃肠道淤血、水肿、消化吸收障碍、肠道菌群失调：食欲不振、腹胀、腹泻、恶心呕吐p肝细胞进行性坏死：中重度黄疸出血倾向与贫血出血倾向与贫血：p肝功能减退凝血酶原及其他凝血因子合成减少、脾功能亢进：鼻出血、牙龈出血p营养缺乏、胃肠道出血：贫血内分泌失调内分泌失调第十六页，共六十七页。内分泌失调p肝脏对雌激素灭活作用减弱雌激素水平 抑制腺垂体功能 雄激素、肾上腺皮质激素水平p肝脏对醛固酮和抗利尿激素(j s)灭活下降水钠潴留男性：性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育女性：阴毛(yn mo)脱落、月经失调、不孕肝掌、蜘蛛痣皮肤(p f)色素沉着，形成肝病面容水肿和腹水第十七页，共六十七页。肝功能失代偿肝功能失代偿(di chn)期期脾大肝功能减退(jintu)的临床表现门静脉高压(goy)的表现侧支循环的建立与开放腹水第十八页，共六十七页。脾肿大脾脏因充血而肿大，多为轻中度，晚期可高度肿大上消出血后可以暂时缩小常伴脾功能(gngnng)亢进三系减少侧支循环的建立与开放对门脉高压症的诊断有特征性价值门静脉压力200mmH2O时侧支循环开放重要的侧支循环有三组第十九页，共六十七页。食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张发生上消化道出血(ch xi)的重要原因腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张(jngmi-qzhng)闭锁的脐静脉重新开放痔静脉曲张痔静脉曲张(jngmi-qzhng)便血第二十页，共六十七页。腹水门静脉压力增高门静脉压力增高，300mmH2O可以(ky)产生腹水血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低，AlbALT胆固醇酯白蛋白、球蛋白凝血酶原时间延长III型前胶原肽、透明质酸、层粘连蛋白第二十八页，共六十七页。实验室检查实验室检查(jinch)(失代偿期失代偿期)免疫功能检查T细胞数IgG、IgA，以IgG显著可出现非特异性自身(zshn)抗体，如ANA、AMA等腹水检查一般为漏出液并发SBP时介于漏出液与渗出液之间，WBC500106/L，其中多形核WBC250106/L并发结核性腹膜炎时以淋巴细胞为主血性腹水高度提示恶变第二十九页，共六十七页。其他其他(qt)检查检查影像学检查上消化道造影：食管胃底静脉曲张CT和MRI：肝脏(gnzng)形态、脾、腹水超声：肝脏形态、脾、门脉及脾静脉宽度内镜检查肝穿刺活组织检查腹腔镜第三十页，共六十七页。定义定义(dngy)病因病因(bngyn)发病发病(f bng)机理机理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第三十一页，共六十七页。诊断诊断(zhndun)有病毒性肝炎、长期(chngq)饮酒等有关病史有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现肝质地坚硬有结节感肝功能试验常有阳性发现肝活检见假小叶形成第三十二页，共六十七页。肝功能评价肝功能评价(pngji)实用实用(shyng)内科学内科学第版第版第三十三页，共六十七页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断与表现为肝大的疾病鉴别(jinbi)慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、肝包虫病等与引起腹水的疾病鉴别结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔内肿瘤等与肝硬化并发症的鉴别上消化道出血：消化性溃疡、胃癌肝性脑病：低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征：急性肾小管坏死第三十四页，共六十七页。定义定义(dngy)病因病因(bngyn)发病发病(f bng)机理机理病理病理临床表现临床表现并发症并发症实验室及其它辅助检查实验室及其它辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗第三十五页，共六十七页。本病无特殊治疗，关键在于早期诊断(zhndun)，针对病因，使病情缓解及延长其代偿期对失代偿期患者主要是对症、改善肝功能、治疗并发症一般治疗休息饮食：高热量、高蛋白质和维生素丰富、易消化；肝性脑病先兆时限制或禁食蛋白质；腹水时少盐或无盐；禁酒、避免粗糙坚硬食物、禁用损肝药物支持治疗：进食量少时可以静脉输注补充热量、维持(wich)水-电解质和酸碱平衡第三十六页，共六十七页。药物治疗(zhlio)无特效药水飞蓟素秋水仙碱对肝储备功能尚好的代偿期患者有一定疗效，剂量1g/d中医药肝移植第三十七页，共六十七页。腹水腹水(fshu)的治疗的治疗(1)限制钠水摄入每日摄入钠盐500800mg(氯化钠1.22.0g)进水量(shu lin)1000ml/d，若严重低钠应500ml/d约15%可产生自发性利尿利尿剂联合使用螺内酯和呋塞米(比例100mg:40mg)一天体重减轻0.5kg放腹水加输白蛋白提高血浆胶体渗透压第三十八页，共六十七页。腹水腹水(fshu)的治疗的治疗(2)腹水浓缩回输有感染(gnrn)的腹水不可回输腹水腹腔-颈静脉引流（Le Veen引流法）颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)第三十九页，共六十七页。门静脉高压门静脉高压(goy)的手术治疗的手术治疗手术治疗效果与慎重选择病例和手术时机密切相关无黄疸或腹水、肝损害(snhi)较轻或无并发症者效果好大出血时急诊手术、肝功能损害显著者效果差第四十页，共六十七页。并发症治疗并发症治疗(zhlio)上消化道出血禁食、监护、补充血容量药物：抑酸、垂体后叶素、生长抑素三腔管内镜下治疗TIPS外科手术自发性腹膜炎早期(zoq)足量联合应用抗生素用药时间不少于2周第四十一页，共六十七页。三腔二囊管三腔二囊管第四十二页，共六十七页。第四十三页，共六十七页。食管食管(shgun)静脉曲张套扎术静脉曲张套扎术第四十四页，共六十七页。并发症治疗并发症治疗(zhlio)肝性脑病肝肾综合征控制诱发(yuf)因素（消化道出血、感染等）严格控制输液量，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱提高循环血容量（白蛋白、右旋糖酐）、改善肾血流，在扩容基础上利尿特利加压素联合白蛋白治疗重在预防第四十五页，共六十七页。肝性脑病肝性脑病第四十六页，共六十七页。定义定义病因病因发病机制发病机制(jzh)病理病理临床表现临床表现辅助检查辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗第四十七页，共六十七页。肝性脑病的定义肝性脑病的定义(dngy)hepatic encephalopathy由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，主要临床表现是意识障碍、行为失常(shchng)和昏迷第四十八页，共六十七页。病因病因(bngyn)大部分由各型肝硬化引起，也可由为改善门静脉高压的门体分流手术引起，包括TIPS小部分见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段更少见的病因(bngyn)有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝等第四十九页，共六十七页。发病发病(f bng)机制机制病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术或自然形成的分流，来自(li z)肠道的毒性代谢产物未被肝解毒和清除进入体循环，通过血脑屏障至脑部，引起大脑功能紊乱氨中毒学说假性神经递质GABA/BZ复合体学说色氨酸锰的毒性第五十页，共六十七页。氨中毒氨中毒(zhng d)学说学说氨的形成(xngchng)和代谢肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退(jintu)；门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒直接进入体循环第五十一页，共六十七页。诱发诱发(yuf)肝性脑病的因素肝性脑病的因素摄入过多的含氮食物摄入过多的含氮食物(高蛋白高蛋白)或药物，上消化道出血或药物，上消化道出血 肠内产氨增多低钾性碱中毒低钾性碱中毒 促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧低血容量与缺氧 脑细胞缺氧降低脑对氨毒的耐受(nai shu)便秘便秘感染感染低血糖低血糖 能量减少，脑去氨活性降低，氨毒性增加其他其他 镇静催眠药、麻醉和手术第五十二页，共六十七页。氨对中枢神经氨对中枢神经(zhngshshnjng)系统的内毒性作用系统的内毒性作用干扰(gnro)脑的能量代谢第五十三页，共六十七页。病理病理(bngl)脑部常无明显(mngxin)的解剖异常主要是脑水肿，是本病的继发性改变第五十四页，共六十七页。临床表现临床表现急性：见于暴发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，昏迷前无前驱症状，数周内昏迷直至死亡慢性：见于肝硬化和门腔分流手术后，起病缓慢，昏迷逐渐加重最后死亡根据(gnj)意识障碍程度、神经系统表现、脑电图改变，分为四期第五十五页，共六十七页。一期(前驱期)轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠，衣冠不整、随地便溺(binnio)回答尚准确，但吐字不清且较缓慢可有扑翼样震颤(flapping tremor)脑电图多数正常第五十六页，共六十七页。二期(昏迷前期)意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主定向力、理解力减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图、言语(yny)不清、举止反常；睡眠时间倒错，昼睡夜醒；甚至有幻觉明显的神经体征：腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性；扑翼样震颤存在脑电图有特征性异常第五十七页，共六十七页。三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主神经体征持续或加重，扑翼样震颤仍可引出脑电图有异常波形四期(昏迷期)浅昏迷：对痛刺激等尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法(wf)引出；深昏迷：各种反射消失，肌张力降低，瞳孔散大脑电图明显异常第五十八页，共六十七页。辅助辅助(fzh)检查检查血氨 慢性、急性(jxng)脑电图正常人呈波，813次/秒IIIII期患者表现为波或三相波，47次/秒昏迷时表现为高波幅波，4次/秒诱发电位 多用于轻微肝性脑病的诊断和研究心理智能测试 对亚临床脑病最有用影像学检查 脑水肿第五十九页，共六十七页。诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)主要诊断依据严重肝病或广泛门体侧支循环精神紊乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要(zhngyo)参考价值鉴别精神病低血糖、尿毒症、脑血管意外、镇静药过量第六十页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)(1)一般治疗一般治疗 去除诱因(yuyn)调整饮食结构，限制蛋白摄入，保证热量供给；III、IV期禁止从胃肠道补充蛋白质；I、II期患者限制蛋白质20g/d，完全恢复后0.81.0g/d/kg；首选植物蛋白慎用镇静药，可试用抗组胺药纠正电解质和酸碱平衡紊乱止血和清除肠道积血：口服乳果糖、25%MgSO4，用生理盐水或弱酸液、33%乳果糖灌肠其他：纠正缺氧、低血糖、感染第六十一页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)(2)药物药物减少肠道氨的生成和吸收乳果糖：到达结肠后可被乳酸(r sun)杆菌等分解为乳酸(r sun)、乙酸而降低pH值乳梨醇乳糖（对乳糖酶缺乏者）口服抗生素第六十二页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)(3)药物药物促进体内氨的代谢L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：促进尿素(鸟氨酸)循环，20g ivgtt qd苯甲酸钠：与氮源性物质结合，从肾脏(shnzng)排出，5g po bid谷氨酸钠/钾：与氨结合形成谷氨酰胺精氨酸：促进尿素循环第六十三页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)(4)药物药物GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼起效快、维持时间(shjin)短，0.51mg iv或1mg/h ivgtt减少或拮抗假神经递质支链氨基酸第六十四页，共六十七页。其他其他(qt)治疗治疗减少门体分流用钢圈或气囊栓塞门静脉系统人工肝肝移植肝细胞移植其他对症治疗纠正水电解质酸碱平衡紊乱保护脑细胞功能保持呼吸(hx)通畅第六十五页，共六十七页。THANKS第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结肝硬化。切面见结节弥漫分布，结节周围被灰白色纤维隔包绕。肝内血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压。常伴脾功能亢进三系减少。食管下段和胃底静脉曲张发生上消化道出血的重要原因。肝硬化大量腹水，有效血容量和肾血流减少GFR下降(xijing)发生肝肾综合征/功能性肾衰。贫血，脾亢时Plt、WBC。转氨酶轻、中度增高，以ALT增高较显著。每日摄入钠盐500800mg(氯化钠1.22.0g)。THANKS第六十七页，共六十七页。