第四节甲状腺功能亢进症(已改)李秋平.ppt

第一页，共八十四页。1甲状腺的结构甲状腺的结构(jigu)第二页，共八十四页。2复习甲状腺激素(j s)的功能v产热效应产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热v对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖抑制糖原合成，因此有升高血糖(xutng)的趋势。的趋势。3）脂脂肪肪：促促进进脂脂肪肪酸酸的的氧氧化化，增增强强儿儿茶茶酚酚胺胺与与胰胰高高血血糖糖素素对对脂脂肪肪的的分解作分解作 用用v对神经系统的影响：对神经系统的影响：促进神经系统的发育，促进神经系统的发育，提高神经系统提高神经系统(交感交感)的兴奋性的兴奋性 多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥 中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤第三页，共八十四页。3复习甲状腺激素(j s)的功能v对生长发育的影响对生长发育的影响：影响脑与长骨的生长发育影响脑与长骨的生长发育呆小病，出生呆小病，出生(chshng)第四个月影响最第四个月影响最大。大。v对心血管系统的影响对心血管系统的影响：作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。v对消化系统的影响对消化系统的影响：代谢消耗过盛代谢消耗过盛多食易饥。多食易饥。v加强或调制其他激素的作用加强或调制其他激素的作用：对月经、排卵、受精、怀孕均有影响。对月经、排卵、受精、怀孕均有影响。第四页，共八十四页。4概概 念念v甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进：是指多种病因导致甲状腺腺体本身产是指多种病因导致甲状腺腺体本身产生生甲状腺激素（甲状腺激素（TH）过多）过多(u du)而引起的而引起的甲状腺毒症甲状腺毒症。v甲状腺毒症甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指组织暴露于过量甲状指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。腺激素的条件下发生的一组临床综合症。第五页，共八十四页。5重点重点(zhngdin)与难点与难点学习重点学习重点(zhngdin)甲亢病人的甲亢病人的身体状况身体状况；用药护理；甲状腺；用药护理；甲状腺危象的识别与抢救配合；健康指导。危象的识别与抢救配合；健康指导。学习难点学习难点 甲亢病人的身体状况；治疗要点甲亢病人的身体状况；治疗要点。第六页，共八十四页。6 一、Graves病 vGraves病（简称病（简称GD）又称又称弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿或或Basedow病，是一种伴病，是一种伴TH分泌增多分泌增多的器官的器官(qgun)(qgun)特异特异性自身免疫性疾病性自身免疫性疾病v特点特点甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿甲状腺肿(ji zhun xin zhn)大大眼征眼征胫前粘液水肿胫前粘液水肿第七页，共八十四页。7概述概述(i sh)v发病率约为发病率约为15/10万万-50/10万，万，v多见于青年女性，男：女多见于青年女性，男：女=1：4-1：6，大，大多多20-50岁岁v大多缓慢起病，少数大多缓慢起病，少数(shosh)应激条件下急性起应激条件下急性起病。病。第八页，共八十四页。8血清血清 TSH受体抗体受体抗体TRAblTSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体（TSAb）类似类似TSH生物效应生物效应甲状腺细胞增生甲状腺细胞增生甲状腺激素合成甲状腺激素合成(hchng)分泌增加分泌增加第九页，共八十四页。9病因和发病病因和发病(f bng)(f bng)机制机制 1遗传因素遗传因素(yn s)(yn s)：2免疫因素免疫因素体体液液(ty)免免疫疫TRAbTSAb+TSH受体受体 类似类似TSH生物效应生物效应 （是（是GD直接的直接致病原因）直接的直接致病原因）TSBAb TSH受体受体 阻断阻断TSH与受体结合（抑与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）制甲状腺增生和激素产生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体受体 仅刺激甲状腺细胞增生仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进不引起甲状腺功能亢进辅助性辅助性T细胞（细胞（Th）介导）介导的细胞免疫（浸润突眼的细胞免疫（浸润突眼）3.环境因素环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等精神刺激、细菌感染、创伤等 锂剂的应用等锂剂的应用等细细胞胞免免疫疫第十页，共八十四页。10病理(bngl)v甲状腺弥漫肿大甲状腺弥漫肿大v甲状腺滤泡上皮细胞增生，其中大量甲状腺滤泡上皮细胞增生，其中大量(dling)TLC浸润浸润v浸润突眼者浸润突眼者 眶后组织中脂肪细胞浸润，纤维眶后组织中脂肪细胞浸润，纤维增生，眼肌增粗等。增生，眼肌增粗等。第十一页，共八十四页。11临床表现（三大临床表现（三大(sn d)表现）表现）甲状腺毒症甲状腺毒症(d zhn)（与病情程度（与病情程度成正比成正比）甲状腺肿甲状腺肿(ji zhun xin zhn)大大（与病情程度（与病情程度不成比例不成比例）眼征眼征（与病情程度（与病情程度不成比例不成比例）第十二页，共八十四页。12临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症(d zhn)）1.高代谢高代谢(dixi)综合症综合症：基础代谢率基础代谢率（BMR）增高）增高(znggo)=脉率十脉压一脉率十脉压一111.蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多糖代谢：促进肠道对糖的吸收、加速糖的氧化利用和肝糖代谢：促进肠道对糖的吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解，糖耐量减低和糖尿病加重。糖原分解，糖耐量减低和糖尿病加重。脂肪：脂肪：TH 脂肪分解、氧化，加速胆固醇合成、转化和脂肪分解、氧化，加速胆固醇合成、转化和排泄排泄 使使 总胆固醇总胆固醇 第十三页，共八十四页。13临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症(d zhn)(d zhn)）高代谢高代谢(dixi)综合症具体表现综合症具体表现：T3、T4升高升高促进三大物质代谢促进三大物质代谢产热与产热与散热均明显增多散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降湿、低热、体重下降.第十四页，共八十四页。142.精神精神(jngshn)(jngshn)、神经、神经系统系统：n nT3T3、T4T4升高升高神经系统神经系统兴奋性升高兴奋性升高神经过敏、神经过敏、易激动、烦躁、失眠、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、多语多动、舌、手细颤、腱反射腱反射(fnsh)(fnsh)(fnsh)(fnsh)活跃。活跃。临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症(d zhn)）第十五页，共八十四页。15震颤震颤(zhn chn)的检查方法的检查方法第十六页，共八十四页。16震颤震颤(zhn chn)的检查方法的检查方法第十七页，共八十四页。17临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症(d zhn)）3.3.心血管系统心血管系统(xtng)(xtng)：症状症状：心悸：心悸(xnj)、气短、气短体征体征：1 1 1 1、心动过速心动过速心动过速心动过速 常为窦速，常为窦速，常为窦速，常为窦速，90120901209012090120次次次次/分，休息和睡眠时仍快，分，休息和睡眠时仍快，分，休息和睡眠时仍快，分，休息和睡眠时仍快，为本病的特为本病的特为本病的特为本病的特征之一。征之一。征之一。征之一。2 2 2 2、心律失常心律失常心律失常心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻早搏较常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。滞。滞。滞。3 3 3 3、心音和杂音心音和杂音心音和杂音心音和杂音：心尖部：心尖部：心尖部：心尖部S1S1S1S1增强增强增强增强SM SM SM SM 级，偶可闻及舒张期杂音。级，偶可闻及舒张期杂音。级，偶可闻及舒张期杂音。级，偶可闻及舒张期杂音。4 4 4 4、心脏肥大和扩大心脏肥大和扩大心脏肥大和扩大心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。可发生心衰。可发生心衰。可发生心衰。5 5 5 5、血压变化血压变化血压变化血压变化 脉压增大，可有周围血管征脉压增大，可有周围血管征脉压增大，可有周围血管征脉压增大，可有周围血管征 6 6、血液循环时间血液循环时间血液循环时间血液循环时间：缩短：缩短：缩短：缩短第十八页，共八十四页。18临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症(d zhn)）4、消化系统、消化系统(xiohu xtng)：食量食量，肠蠕动加快，肠蠕动加快消化吸收不良消化吸收不良大便频大便频数数脂肪泻。营养失调脂肪泻。营养失调+T3、T4升高升高肝肝肝肿肝肿大、转氨酶升高、黄疸。大、转氨酶升高、黄疸。5、运动系统：、运动系统：T3、T4升高升高氮负平衡氮负平衡骨胳肌、心肌、眼骨胳肌、心肌、眼肌萎缩肌萎缩甲亢性肌病甲亢性肌病周期性麻庳。周期性麻庳。总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。第十九页，共八十四页。19临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症(d zhn)）6、其他、其他生殖系统：生殖系统：月经减少月经减少(jinsho)、闭经、阳萎、生殖能力下、闭经、阳萎、生殖能力下造血系统：造血系统：WBC降低，降低，LC增多，单核细胞数增多。增多，单核细胞数增多。BPC寿命缩短，紫癜寿命缩短，紫癜 血容量大血容量大 ，轻度贫血，轻度贫血第二十页，共八十四页。20临床表现（甲状腺肿临床表现（甲状腺肿(ji zhun xin zhn)大）大）甲状腺肿大甲状腺肿大（肿大程度（肿大程度与病情不成正比与病情不成正比）弥漫性、对称性弥漫性、对称性肿大，呈蝶形倍不等肿大，呈蝶形倍不等质软，质软，随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动，久病较韧，可有结节，久病较韧，可有结节，大小不等，大小不等，重要体征：重要体征：甲状腺可听到血管甲状腺可听到血管(xugun)(xugun)杂音杂音。有震颤有震颤 分度分度:第二十一页，共八十四页。21 图1 甲状腺触诊(ch zhn)图2 甲状腺肿大（正面观）甲状腺肿大（正面观）图3 甲状腺肿大（侧面观）甲状腺肿大（侧面观）图1图2图3第二十二页，共八十四页。22临床表现（眼征）临床表现（眼征）眼征：眼征：约约2550(突眼的程度突眼的程度(chngd)与病情不成比例与病情不成比例)。v单纯性突眼单纯性突眼：v浸润性突眼浸润性突眼：第二十三页，共八十四页。23临床表现（眼征）临床表现（眼征）眼征：眼征：约约2550(突眼的程度突眼的程度(chngd)与病情不成比例与病情不成比例)。v单纯性突眼单纯性突眼：第二十四页，共八十四页。24临床表现（眼征）临床表现（眼征）v单纯性突眼：单纯性突眼：交感神经交感神经(jiogn-shnjng)兴奋使眼外肌群和提上眼睑肌肉张兴奋使眼外肌群和提上眼睑肌肉张力增加力增加v轻度突眼：突眼度轻度突眼：突眼度mmvStellwag征：瞬目减少征：瞬目减少v上眼睑挛缩，眼裂增宽上眼睑挛缩，眼裂增宽vMobius征：视近物内侧聚合不良征：视近物内侧聚合不良vJoffroy征：向上看时前额皮肤不能皱起征：向上看时前额皮肤不能皱起vVon Graefe征：下视时上眼睑不能随眼球下落征：下视时上眼睑不能随眼球下落第二十五页，共八十四页。25 GraefeGraefe征征（下视时上睑不下垂（下视时上睑不下垂(xi(xi chu)chu)）JoffroyJoffroy征征（上视时无额纹（上视时无额纹）MebiusMebius征征（眼球向内侧聚合眼球向内侧聚合(jh)(jh)欠佳欠佳）第二十六页，共八十四页。26临床表现（眼征）临床表现（眼征）眼征：眼征：约约2550伴眼征伴眼征v浸润性突眼浸润性突眼：占占5。第二十七页，共八十四页。27临床表现（眼征）临床表现（眼征）v浸润性突眼浸润性突眼：占占5。8mmv表现表现：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、斜视斜视(xish)、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎。、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎。v机制：机制：球后软组织球后软组织自身免疫性炎症自身免疫性炎症导致的水导致的水 肿、浸润。肿、浸润。第二十八页，共八十四页。28第二十九页，共八十四页。29特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型v甲状腺危象甲状腺危象 v发病原因发病原因:与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚胺激素受与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚胺激素受体数目体数目(shm)增加、敏感性增强有关增加、敏感性增强有关。v主要诱因：主要诱因：应激状态应激状态严重躯体疾病严重躯体疾病口服过量口服过量TH制剂制剂严重精神创伤严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分第三十页，共八十四页。30特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型甲状腺危象甲状腺危象2.临床表现：临床表现：危危象象前前期期：体体温温39以以下下，脉脉率率快快（120159次次/分分）烦烦躁躁，嗜嗜睡睡，恶心。恶心。危象期危象期：（1）高代谢：高热（）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。以上），大汗淋漓。（2）心血管：脉率快（）心血管：脉率快（140240次次/分）分）常有心房扑动或纤颤常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。3实验室检查实验室检查(jinch)：白细胞增多，白细胞增多，T3、T4升高，血升高，血TSH明显降低明显降低。第三十一页，共八十四页。31特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型v淡漠性甲亢淡漠性甲亢v多见于老年，起病隐匿，多见于老年，起病隐匿，v症状不典型：症状不典型：v神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦v腹泻、食欲减退。腹泻、食欲减退。v原因原因(yunyn)不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。v甲亢危象：木僵或昏迷甲亢危象：木僵或昏迷 T3、T4升高，升高，T3抑制实验呈不抑制反抑制实验呈不抑制反 应。应。第三十二页，共八十四页。32v亚临床型甲状腺功能亢进症（亚临床型甲状腺功能亢进症（T3T4正常正常(zhngchng)，但，但TSH降低，多为早期或恢复期表现降低，多为早期或恢复期表现）特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型第三十三页，共八十四页。33特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型v甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）v 约约占占甲甲亢亢的的1022。见见于于男男性性结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿伴伴甲亢，甲亢，v主主要要表表现现(bioxin)：一一般般认认为为具具有有下下列列情情况况之之一一者者排排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）、心律失常（主要指房颤）2、心脏增大；、心脏增大；3、心力衰竭；、心力衰竭；第三十四页，共八十四页。34特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型v甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)亢进性心脏病（简称甲亢心）亢进性心脏病（简称甲亢心）特点：经有效的抗甲状腺治疗，心脏病变可明显好特点：经有效的抗甲状腺治疗，心脏病变可明显好 转。转。第三十五页，共八十四页。35特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 v多见于胫骨多见于胫骨(jngg)(jngg)前下前下13部位部位 v早期皮肤增厚、变粗早期皮肤增厚、变粗v后期皮肤增厚如橘皮或树皮样后期皮肤增厚如橘皮或树皮样v皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。第三十六页，共八十四页。36特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿(shuzhng)(shuzhng)第三十七页，共八十四页。37特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿(shuzhng)(shuzhng)第三十八页，共八十四页。38v妊娠期甲状腺功能妊娠期甲状腺功能(gngnng)亢进症亢进症(略略)v三碘甲状腺原氨酸型和甲状腺素型甲状腺毒症三碘甲状腺原氨酸型和甲状腺素型甲状腺毒症（略）（略）vGraves眼病（略）眼病（略）特殊特殊(tsh)临床表现及类型临床表现及类型第三十九页，共八十四页。39实验室和其它实验室和其它(qt)(qt)检查检查 1血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清游离甲状腺素（血清游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸）和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)：直接反映：直接反映(fnyng)甲状腺功能，甲状腺功能，是诊断甲亢是诊断甲亢首首选指标选指标血清总甲状腺素血清总甲状腺素(TT4)：判断甲状腺功能：判断甲状腺功能最基本的指最基本的指标标血清总三碘甲状腺原氨酸血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)：诊断甲亢的：诊断甲亢的特异性指标特异性指标第四十页，共八十四页。40实验室和其它实验室和其它(qt)(qt)检查检查2.TSH2.TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素）TSHv尤其对亚临床型甲亢和甲减有诊断意义尤其对亚临床型甲亢和甲减有诊断意义3 3促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRHTRH）兴奋试）兴奋试验验 v甲亢时血清甲亢时血清(xuqng)T3、T4升高，反馈抑制升高，反馈抑制TSH，故，故TSH不受不受TRH的兴奋。当静脉注射的兴奋。当静脉注射TRH400微克后，微克后，无无TSH升高反应。升高反应。第四十一页，共八十四页。41实验室和其它实验室和其它(qt)(qt)检查检查5 5甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（TSAbTSAb）测定）测定 ：v阳性检出率阳性检出率80%-100%80%-100%v有早期诊断有早期诊断(zhndun)意义，对判断病情活动、复发、是否停药也有价意义，对判断病情活动、复发、是否停药也有价值。值。6.影像学检查影像学检查 超声、放射性核素扫描、超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺病变性质与性质的诊断。等有助于甲状腺病变性质与性质的诊断。第四十二页，共八十四页。42实验室和其它实验室和其它(qt)(qt)检查检查4 4甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率 ：不能反映严重程度不能反映严重程度(chngd)(chngd)和病情和病情变化，已被激素技术替代。用于鉴别不同病因的甲亢变化，已被激素技术替代。用于鉴别不同病因的甲亢正常值：正常值：3h3h及及24h24h值分别为值分别为5%-25%5%-25%和和2045%2045%，高峰在，高峰在 24h 24h出现出现甲亢时：甲亢时：3h 3h 25%25%、24h 24h 45%45%，且高峰前移，且高峰前移意义：鉴别甲亢的不同病因意义：鉴别甲亢的不同病因 甲状腺功能亢进的甲状腺毒症甲状腺功能亢进的甲状腺毒症摄碘率摄碘率非非甲状腺功能亢进的甲状腺毒症甲状腺功能亢进的甲状腺毒症摄碘率摄碘率第四十三页，共八十四页。43六、诊断六、诊断(zhndun)(zhndun)要点要点 临床表现临床表现 拟诊辅助拟诊辅助(fzh)检查检查 确诊确诊第四十四页，共八十四页。44治疗治疗(zhlio)（药物治疗（药物治疗(zhlio)）v甲状腺功能亢进症的治疗甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物包括药物(yow)治疗、放射性碘治疗及手术治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种治疗三种一、抗甲一、抗甲状腺药物治疗（状腺药物治疗（ATD）v 常用药物常用药物硫硫脲脲类类：有有甲甲基基硫硫氧氧嘧嘧啶啶（MTUMTU）、丙丙基基硫硫氧氧嘧啶（嘧啶（PTUPTU）等）等咪咪唑唑类类药药物物：甲甲巯巯咪咪唑唑（MMI,MMI,他他巴巴唑唑）及及卡卡比马唑（比马唑（CMZCMZ，甲亢平）等。，甲亢平）等。第四十五页，共八十四页。45治疗治疗(zhlio)（药物治疗（药物治疗(zhlio)）vPTUPTU还有阻滞还有阻滞T4T4转变为转变为T3T3以及改善免疫监护等以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象功能。故严重病例或甲状腺危象(wi xin)(wi xin)时作为首时作为首选用药。选用药。v作用机制：作用机制：v抑制甲状腺内过氧化物酶抑制甲状腺内过氧化物酶v抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制抑制(yzh)TH合合成成第四十六页，共八十四页。46u适应证适应证 病情较轻病情较轻,甲状腺轻度至中度肿大者；甲状腺轻度至中度肿大者；年龄在年龄在2020岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜重心、肝、肾疾病等而不宜(by)(by)手术者；手术者；术前准备；术前准备；甲状腺次全切除术后复发而不宜用甲状腺次全切除术后复发而不宜用131131I I治疗者；治疗者；作为放射性作为放射性131131I I治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。第四十七页，共八十四页。47治疗治疗(zhlio)（药物治疗（药物治疗(zhlio)）u剂量与疗程剂量与疗程 n初治期：初治期：MTUMTU或或PTU300-450mgPTU300-450mgd d，至症状缓解或血，至症状缓解或血THTH恢复恢复正常即可减量。需正常即可减量。需6-86-8周。周。n减量期减量期：约：约2-42-4周减量一次，周减量一次，MTUMTU或或PTUPTU每次减每次减50-100mg50-100mg，直至直至(zhzh)(zhzh)症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量，症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量，约约3-43-4月。月。n维持期维持期：MTUMTU或或PTU50-100mgPTU50-100mgd d，维持，维持1 15252年。疗程中年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。第四十八页，共八十四页。48治疗治疗(zhlio)（药物治疗（药物治疗(zhlio)）u副作用副作用 （1 1）粒细胞减少）粒细胞减少 （2 2）药疹）药疹 （3 3）胆汁淤积）胆汁淤积(yj)(yj)性黄疸、中毒性性肝性黄疸、中毒性性肝炎、血管神经性水肿、关节痛等。炎、血管神经性水肿、关节痛等。第四十九页，共八十四页。49治疗治疗(zhlio)（药物治疗（药物治疗(zhlio)）u其他药物其他药物(yow)（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。第五十页，共八十四页。50治疗治疗(zhlio)（放射性治疗（放射性治疗(zhlio)）二、放射性二、放射性131I 治疗治疗v机理：机理：甲状腺能高度摄取和浓集碘甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出释放出射线，射射线，射程程2mm。破坏甲状腺滤泡上皮而减少。破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌分泌u适应证适应证 中度甲亢；中度甲亢；年龄在年龄在25岁以上者岁以上者对抗甲状腺药有过敏等反应对抗甲状腺药有过敏等反应(fnyng)而不能继续使用，长期治疗无效，而不能继续使用，长期治疗无效，或治疗后复发者；或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；第五十一页，共八十四页。51治疗治疗(zhlio)（放射性治疗（放射性治疗(zhlio)）u禁忌证禁忌证妊娠妊娠(rnshn)、哺乳期妇女；、哺乳期妇女；年龄在年龄在25岁以下者；岁以下者；严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者外周血白细胞在外周血白细胞在3X109以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于15X109L者；者；重症浸润性突眼症；重症浸润性突眼症；甲状腺危象；甲状腺危象；第五十二页，共八十四页。52治疗治疗(zhlio)（放射性治疗（放射性治疗(zhlio)）u并发症并发症 甲状腺功能减退甲状腺功能减退放射性甲状腺炎，见于治疗后放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，天，个别可诱发危象个别可诱发危象(wi xin)；可能导致突眼恶化。个别可诱发甲亢危可能导致突眼恶化。个别可诱发甲亢危象象第五十三页，共八十四页。53治疗治疗(zhlio)（手术治疗（手术治疗(zhlio)）三、手术治疗三、手术治疗甲状腺次全切除术的治愈率可达甲状腺次全切除术的治愈率可达70以上，但可以上，但可引起多种并发症。引起多种并发症。u适应证适应证 中、重度甲亢，长期服药中、重度甲亢，长期服药(f yo)无效，停药后复发，无效，停药后复发，或不愿长期服药或不愿长期服药(f yo)者；者；甲状腺巨大，有压迫症状者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。结节性甲状腺肿伴甲亢者。第五十四页，共八十四页。54治疗治疗(zhlio)（手术治疗（手术治疗(zhlio)）u禁忌证禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼者；较重或发展较快的浸润性突眼者；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；妊娠早期妊娠早期(第第3个月前个月前)及晚期及晚期(第第6个月后个月后)；u并发症并发症 l创口出血、呼吸道梗阻、感染创口出血、呼吸道梗阻、感染l甲状腺危象甲状腺危象(wi xin)、l喉上与喉返神经损伤、喉上与喉返神经损伤、l暂时性或永久性暂时性或永久性甲状甲状旁腺旁腺功能减退功能减退、l甲状腺功能减退甲状腺功能减退第五十五页，共八十四页。55治疗治疗(zhlio)（甲亢危象）（甲亢危象）v（1）去除诱因）去除诱因 积极治疗甲亢是预防甲状腺积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键危象的关键(gunjin)，尤其是，尤其是防治感染和充分的防治感染和充分的术前准备术前准备工作。一旦发生需积极抢救。工作。一旦发生需积极抢救。（2）抑制）抑制TH合成合成 首选首选PTU，首次剂量，首次剂量600mg，口服或胃管注入，继而口服口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日，每日3次。症状缓解后减至一般次。症状缓解后减至一般治疗量。治疗量。第五十六页，共八十四页。56治疗治疗(zhlio)（甲亢危象）（甲亢危象）(3)抑制抑制TH释放释放 服服PTU后后1-2h用用复方碘口服液复方碘口服液，首剂首剂3060滴，以后每滴，以后每6-8h5-10滴。滴。(4)抑制抑制T4转换为转换为T3 普萘洛尔普萘洛尔30-50mg，每，每6-8h口服口服(kuf)一次，一次，或或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药35次次.氢化可的松氢化可的松100mg加入加入510葡萄糖盐水中静滴，葡萄糖盐水中静滴，q68h第五十七页，共八十四页。57治疗治疗(zhlio)（甲亢危象）（甲亢危象）（5）降低血）降低血TH浓度浓度 v上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。浓度。(6)对症支持治疗对症支持治疗 v监护心、脑、肾功能，监护心、脑、肾功能，v纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，v补充热量补充热量(rling)和多种维生素，降温和多种维生素，降温、给氧、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。第五十八页，共八十四页。58治疗治疗(zhlio)略（略（浸润性突眼）浸润性突眼）v严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I 治疗。治疗。(1)高枕卧位、低盐饮食及利尿剂的使用高枕卧位、低盐饮食及利尿剂的使用(2)保护眼睛，保护眼睛，局部用药,防治结膜炎和角膜炎。防治结膜炎和角膜炎。(3)早期选用免疫抑制剂早期选用免疫抑制剂 泼尼松泼尼松1020mg，每日，每日3次，症状好转后减量，次，症状好转后减量，1个月后再减至维持个月后再减至维持(wich)量，每日量，每日10-20mg，而后，而后 逐渐停药。逐渐停药。第五十九页，共八十四页。59治疗治疗(zhlio)（浸润性突眼）浸润性突眼）(4)对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫(yp)性视性视神经病变者，行球后放射或手术治疗神经病变者，行球后放射或手术治疗(5)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。(6)左甲状腺素左甲状腺素(L-T4)每日每日50-100g或干甲状腺或干甲状腺片，每日片，每日60-120mg，与抗甲状腺药合用，以调，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑整下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴的功能。甲状腺轴的功能。第六十页，共八十四页。60v妊娠期甲状腺功能亢进症的防治（略）妊娠期甲状腺功能亢进症的防治（略）药物药物(yow)治疗：首选治疗：首选PTU禁用禁用131I治疗治疗产后一般不宜哺乳产后一般不宜哺乳慎用普萘洛尔慎用普萘洛尔妊娠期不宜做甲状腺次全切除术，必须做者在妊妊娠期不宜做甲状腺次全切除术，必须做者在妊娠中期进行。娠中期进行。治疗治疗(zhlio)第六十一页，共八十四页。61v甲状腺功能亢进性心脏病的治疗甲状腺功能亢进性心脏病的治疗首选放射疗法首选放射疗法(fn sh lio f)药物疗法：药物疗法：受体阻断剂受体阻断剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂治治 疗疗 略略第六十二页，共八十四页。62 1病史病史 (1)询问病人患病的起始询问病人患病的起始(q sh)时间，主要症状及其特点，时间，主要症状及其特点，有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病人询有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病人询问月经有无异常及生育史。问月经有无异常及生育史。(2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。护理护理(hl)评估评估第六十三页，共八十四页。63 2 2身体评估身体评估 (1)(1)意识精神状态意识精神状态 注意病人有无幻想、等表现或神志淡注意病人有无幻想、等表现或神志淡 漠、嗜睡、反应迟钝等。漠、嗜睡、反应迟钝等。(2)(2)营养状况营养状况 有无消瘦、贫血貌等。有无消瘦、贫血貌等。(3)(3)皮肤和粘膜皮肤和粘膜 有无潮热多汗、黄疸。有无胫骨有无潮热多汗、黄疸。有无胫骨(jngg)(jngg)前粘液前粘液 性水肿的表现。性水肿的表现。(4)(4)眼征眼征 有无眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少。有无视有无眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少。有无视 力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小。力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小。护理护理(hl)评估评估第六十四页，共八十四页。64(5)甲状腺甲状腺 是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音。音。(6)心脏心脏 有无心有无心(wxn)界扩大、搏动增强、心率增快、心尖界扩大、搏动增强、心率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常等。部收缩期杂音、心律失常等。(7)消化系统消化系统 有无腹胀，粪便是否呈糊状含大量不消化有无腹胀，粪便是否呈糊状含大量不消化食物等。食物等。(8)骨骼肌肉骨骼肌肉 是否有肌无力、肌萎缩、骨质疏松和杵状指是否有肌无力、肌萎缩、骨质疏松和杵状指等。等。护理护理(hl)评估评估第六十五页，共八十四页。653实验室及其他检查实验室及其他检查 (1)血清血清TH有无升高有无升高(shn o)。(2)甲状腺摄甲状腺摄131I率是否增高，率是否增高，T3抑制试验抑制试验是否示甲状腺摄是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制。率不能被明显抑制。(3)血中血中TSAb及其他自身抗体是否阳性。及其他自身抗体是否阳性。护理护理(hl)评估评估第六十六页，共八十四页。66主要主要(zhyo)护理诊断护理诊断营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量 与与代代谢谢增增高高导导致致代代谢谢需需求求大大于摄入有关于摄入有关。活活动动无无耐耐力力 与与蛋蛋白白质质分分解解(fnji)增增加加、甲甲亢亢性性心心脏脏病病、肌肌无力等有关无力等有关焦虑焦虑 与神经系统功能改变，甲亢致全身不适有关与神经系统功能改变，甲亢致全身不适有关有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关与浸润性突眼有关潜在并发症：潜在并发症：甲状腺危象甲状腺危象第六十七页，共八十四页。67（一）一般护理（一）一般护理v环境和休息环境和休息 安静整洁，避免噪声和强光安静整洁，避免噪声和强光l饮食护理饮食护理l饮食饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物高热量、高蛋白、高维生素及矿物 质丰富质丰富的饮食复合维生素的饮食复合维生素Bl 饮水饮水：20003000ml/d，但心脏病应避免大量饮水。，但心脏病应避免大量饮水。l 禁禁忌忌 刺刺激激性性食食物物及及饮饮料料，如如浓浓茶茶、咖咖啡啡等等，以以免免引引起起病病人人(bngrn)精神兴奋。精神兴奋。l 忌食忌食 生冷食物，减少食物中生冷食物，减少食物中粗纤维粗纤维的摄的摄 入，以减少排便次数。入，以减少排便次数。l 少少食食 卷卷心心菜菜、萝萝卜卜、菠菠菜菜、核核桃桃等等致致甲甲状状腺腺肿肿食食物物及及含含碘碘丰富丰富的食物。的食物。护理(hl)措施及依据第六十八页，共八十四页。68（二）病情（二）病情(bngqng)(bngqng)观察观察 l观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压l若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热躁、发热(体温体温39)39)、多汗、心悸、心率达、多汗、心悸、心率达140140次分以上、伴食欲次分以上、伴食欲(shy)(shy)减退、恶心、呕减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象应警惕甲状腺危象发生，发生，立即报告医师并协助处理立即报告医师并协助处理第六十九页，共八十四页。69(三三)眼部护理眼部护理 采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。v配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。v经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏抗生素眼膏。眼睑不。眼睑不能闭合者能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼用无菌纱布或眼罩覆盖双眼v睡觉或休息时，抬高头部。遵医嘱睡觉或休息时，抬高头部。遵医嘱(yzh)使用利尿剂，左甲状腺素片等，使用利尿剂，左甲状腺素片等，限制钠盐摄入。限制钠盐摄入。v指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。护理(hl)措施及依据第七十页，共八十四页。70（四）用药（四）用药(yn yo)护护理理观观察察疗疗效效：T4的的半半衰衰期期为为1周周，储储存存的的甲甲状状腺腺素素释释放放约约需需要要2周周的的时时间间，ATD发挥作用多在发挥作用多在4周周左右。左右。观察药物副作用观察药物副作用：1.粒细胞减少粒细胞减少：10%的发生率。的发生率。v发发生生在在用用药药后后的的23月月内内，第第1个个月月每每周周复复查查血血象象一一次次，1个个月月后后每每2周查一次血象周查一次血象v白细胞低于白细胞低于3109/L或中性低于或中性低于1.5109/L，应立即停药，应立即停药2