第四节--肝硬化.ppt

第三节第三节 肝硬化肝硬化第一页，共五十一页。陈逸飞，闻名陈逸飞，闻名(wnmng)(wnmng)海内外的华海内外的华人画家。人画家。20052005年死于肝硬化引起年死于肝硬化引起的上消化道大出血的上消化道大出血。第二页，共五十一页。傅彪，著名演员。傅彪，著名演员。20052005年死于原发性肝癌年死于原发性肝癌(n i)(n i)。第三页，共五十一页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)肝脏肝脏肝硬化肝脏肝硬化肝脏(gnzng)(gnzng)第四页，共五十一页。1.1.概概 念念v 一种由不同病因引起的慢性、进行性、一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫弥漫性肝病性肝病v由于各种病因长期或反复作用引起的广泛肝细由于各种病因长期或反复作用引起的广泛肝细胞变性坏死胞变性坏死,肝细胞结节性再生，结缔组织增生肝细胞结节性再生，结缔组织增生及纤维化，造成严重的肝脏血液循环障碍及纤维化，造成严重的肝脏血液循环障碍(zhng i)(zhng i)和肝细胞的功能丧失。肝脏逐渐变和肝细胞的功能丧失。肝脏逐渐变硬变形而开展成为肝硬化。硬变形而开展成为肝硬化。v 一概概 述述第五页，共五十一页。第六页，共五十一页。酒精中毒酒精中毒.病病 因因 病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn).药药物物和和化化学学(huxu)毒毒物物我国最常见(chn jin)国外居多123第七页，共五十一页。.其他其他(qt)因素因素.胆汁胆汁(dnzh)淤积淤积循环循环(xnhun)障碍障碍456第八页，共五十一页。1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎(n yn)(n yn):乙型，丙肝最常见乙型，丙肝最常见第九页，共五十一页。2.2.酒精中毒酒精中毒:每天摄入乙醇每天摄入乙醇(y chn)80g(y chn)80g达达1010年以年以 上者，可因慢性酒精中毒开展为肝硬化上者，可因慢性酒精中毒开展为肝硬化饮酒的毫升数饮酒的毫升数0.79 0.79 酒精度数酒精度数=乙醇的克数乙醇的克数第十页，共五十一页。3.药物药物(yow)和化学毒物和化学毒物第十一页，共五十一页。4.胆汁胆汁(dnzh)淤积淤积v胆汁胆汁(dnzh)淤积淤积 持续肝外胆管阻塞持续肝外胆管阻塞(zs)或肝内胆汁淤积或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞，导致肝硬化。害肝细胞，导致肝硬化。第十二页，共五十一页。5.循环循环(xnhun)障碍障碍慢性慢性(mn xng)心衰、缩窄性心包心衰、缩窄性心包炎炎肝长期肝长期(chngq)淤血淤血肝硬化肝硬化肝细胞肝细胞缺氧、缺氧、坏死、结缔组织增生坏死、结缔组织增生6.6.其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱第十三页，共五十一页。肝硬化起病隐匿，开展缓慢，可潜伏35年甚至10年以上(yshng)。1代偿期 2、失代偿期临床临床(ln chun)特征特征第十四页，共五十一页。一肝功能代偿一肝功能代偿(di chn)(di chn)期期 早期病症较轻，缺乏特异性早期病症较轻，缺乏特异性病症：疲乏无力、食欲减退为早期病症：疲乏无力、食欲减退为早期主要表现，恶心、厌油腻、腹胀、主要表现，恶心、厌油腻、腹胀、腹泻腹泻(fxi)，上腹隐痛，病症间歇，上腹隐痛，病症间歇出现出现体征：消瘦体征：消瘦(xioshu)，肝、，肝、脾轻度肿大，轻度压痛，外脾轻度肿大，轻度压痛，外表光滑，质偏硬。表光滑，质偏硬。实验室检查：肝功根本正常实验室检查：肝功根本正常第十五页，共五十一页。2失代偿期主要表现(bioxin)1肝功能减退的表现2门静脉高压的临床表现 临床临床(ln chun)特征特征第十六页，共五十一页。v肝功能减退肝功能减退(jintu)v1全身表现全身表现可有不规那么热，消瘦乏力、精可有不规那么热，消瘦乏力、精神不振、皮肤枯槁神不振、皮肤枯槁(gnk)(gnk)、面色、面色晦暗无晦暗无 光泽肝病面容。光泽肝病面容。第十七页，共五十一页。2 2消化道病症：食欲减退、甚至厌食；消化道病症：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐*；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起易引起(ynq)(ynq)腹泻；患者因腹水和胃肠积腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。气终日腹胀难受。原因：原因：门门V V高压胃肠道瘀血水肿高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍消化吸收障碍 肠道菌群失调肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。广泛坏死。第十八页，共五十一页。黄疸黄疸(hungdn)第十九页，共五十一页。凝血因子减少凝血因子减少脾功能亢进脾功能亢进毛细血管毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)脆性增脆性增加加出出血血(ch xi)贫贫血血(pnxu)胃肠道紫癜胃肠道紫癜3 3出血倾向和贫血出血倾向和贫血营养不良营养不良 肠道吸收障碍肠道吸收障碍胃肠失血胃肠失血 脾功能亢进脾功能亢进失代偿第二十页，共五十一页。第二十一页，共五十一页。肝硬化失代偿肝硬化失代偿(di chn)期的皮肤紫癜期的皮肤紫癜第二十二页，共五十一页。蜘蛛痣蜘蛛痣男性乳房男性乳房(rfng)发育发育4 4内分泌紊乱内分泌紊乱(wnlun)(wnlun)1雌激素、雄激素和糖皮质激素 男性性功能减退(jintu)、乳房发育；女性月经不调、闭经、不孕；局部病人可出现蜘蛛痣、肝掌2 2醛固酮和抗利尿激素醛固酮和抗利尿激素尿少、水肿，促进腹水形成尿少、水肿，促进腹水形成失代偿第二十三页，共五十一页。蜘蛛痣蜘蛛痣第二十四页，共五十一页。肝掌肝掌第二十五页，共五十一页。肝肝 掌掌蜘蛛痣蜘蛛痣内分泌功能内分泌功能(gngnng)(gngnng)紊乱紊乱腹水腹水(fshu)失代偿(di chn)第二十六页，共五十一页。1脾大：一般呈轻中度肿大，晚期脾大伴脾功能脾大：一般呈轻中度肿大，晚期脾大伴脾功能(gngnng)亢进，外周血白细胞、红细胞和血小板亢进，外周血白细胞、红细胞和血小板均减少均减少失代偿(di chn)2.2.门静脉高压门静脉高压(goy)(goy)症症三大临床表现：脾大三大临床表现：脾大 、侧支循环建立与开放、腹水、侧支循环建立与开放、腹水第二十七页，共五十一页。2 2侧支循环侧支循环(xnhun)(xnhun)的建立和开放的建立和开放 食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。突然升高，导致曲张的静脉破裂出血。腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。痔静脉扩张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。2.2.门静脉高压门静脉高压(goy)(goy)症症第二十八页，共五十一页。第二十九页，共五十一页。3 3腹水腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人病人75%75%以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明以上有腹水。腹水时病人常有腹胀，尤以饭后明显，大量显，大量(dling)(dling)腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，膈显著抬高，可出现呼吸困难和脐疝。抬高，可出现呼吸困难和脐疝。第三十页，共五十一页。蛙腹蛙腹脐脐疝疝腹腹水水(fshu)第三十一页，共五十一页。腹腹水水病病人人第三十二页，共五十一页。3 3肝脏体征：肝脏体征：早期肝脏增大，外表尚平滑，质地稍硬。早期肝脏增大，外表尚平滑，质地稍硬。晚期晚期(wnq)(wnq)缩小，外表可呈结节状，缩小，外表可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。痛。身体状况身体状况第三十三页，共五十一页。第三十四页，共五十一页。第三十五页，共五十一页。并发症并发症 1.上消化道出血：最常见的并上消化道出血：最常见的并发症发症 2.肝性脑病：最严重的并发症肝性脑病：最严重的并发症 3.感染感染 4.肝肾综合征功能性肾衰肝肾综合征功能性肾衰 5.原发性肝癌原发性肝癌 6.电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡(pnghng)紊乱紊乱 7.肝肺综合征肝肺综合征第三十六页，共五十一页。1 1上消化道出血上消化道出血最常见的并发症，常突然最常见的并发症，常突然(trn)(trn)发生发生原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂急性胃黏膜糜烂表现：呕血、黑便，出血性休克表现：呕血、黑便，出血性休克 或诱发肝性脑病或诱发肝性脑病并发症第三十七页，共五十一页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)的的原因原因食管食管(shgun)下段静脉曲张下段静脉曲张急性急性(jxng)糜烂性胃炎糜烂性胃炎并发症第三十八页，共五十一页。2 2肝性脑病肝性脑病 晚期肝硬化最严重的并发症，晚期肝硬化最严重的并发症，最常见的死亡原最常见的死亡原因，因，表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导物质的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍。致脑组织代谢障碍。常见诱因：上消化道出血、摄入过多含氮物质、水常见诱因：上消化道出血、摄入过多含氮物质、水电解质紊乱电解质紊乱(wnlun)(wnlun)及酸碱平衡失调等。及酸碱平衡失调等。并发症第三十九页，共五十一页。v(3)感染感染 v原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放v肺炎、胆道感染、肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎自发性腹膜炎v自发性腹膜炎自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性菌，：主要致病菌为革兰阴性菌，表现为发热、腹痛、腹胀、腹水表现为发热、腹痛、腹胀、腹水(fshu)持续不减持续不减第四十页，共五十一页。4肝肾综合症肝肾综合症 功能性肾衰竭功能性肾衰竭 特征特征(tzhng)：少尿或无尿、低尿钠、：少尿或无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症氮质血症、稀释性低钠血症并发症短期内肝迅速大短期内肝迅速大持续性肝区疼痛持续性肝区疼痛腹水腹水(fshu)呈血性呈血性不明原因发热不明原因发热5 5原发性肝癌原发性肝癌(n i)(n i)考考虑虑第四十一页，共五十一页。6 6电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱(wnlun)(wnlun)低钠：低钠：摄入缺乏、利尿、放腹水摄入缺乏、利尿、放腹水 低钾、低氯与代碱：低钾、低氯与代碱：摄入缺乏、呕吐、摄入缺乏、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮腹泻、利尿、继发性醛固酮，可诱发，可诱发肝性脑病肝性脑病并发症第四十二页，共五十一页。1 1血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同程度贫血合并血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同程度贫血合并(hbng)(hbng)感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。和血小板计数减少。2 2肝功能：失代偿期转氨酶增高，清蛋白降低，球蛋白增肝功能：失代偿期转氨酶增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白高，清蛋白/球蛋白降低或倒置球蛋白降低或倒置3 3腹水检查腹水检查:一般为漏出液一般为漏出液4 4影像学检查影像学检查:食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状缺损；胃食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状缺损；胃底静脉曲张呈菊把戏充盈缺损底静脉曲张呈菊把戏充盈缺损辅助辅助(fzh)检查检查第四十三页，共五十一页。5.内内 镜镜:直接窥见静脉曲张的部位、范围、程直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度度(chngd)、有无糜烂、出血等，、有无糜烂、出血等，对判断出血部对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗6.腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态第四十四页，共五十一页。诊断诊断(zhndun)第四十五页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)要点要点目前无特效治疗，应重视早诊断，针对目前无特效治疗，应重视早诊断，针对(zhndu)(zhndu)病因治疗。病因治疗。代偿期病人可服用抗纤维化的药物如秋代偿期病人可服用抗纤维化的药物如秋水仙碱及中药，忌用对肝脏有损害的药水仙碱及中药，忌用对肝脏有损害的药物。物。失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症能和防治并发症第四十六页，共五十一页。一般治疗一般治疗休息和体位休息和体位:减轻病人能量消耗减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担减轻肝脏负担(fdn),有助于肝细胞修复有助于肝细胞修复 代偿期代偿期可参加可参加(cnji)轻体力工作轻体力工作,减少活动量减少活动量失代偿期失代偿期多卧床休息，尽量多卧床休息，尽量(jnling)取取平卧位以增加肝、肾血流量平卧位以增加肝、肾血流量 大量腹水大量腹水者取者取半卧位半卧位，使膈下降，使膈下降，有利于有利于减轻呼吸困难减轻呼吸困难第四十七页，共五十一页。一般一般(ybn)治疗治疗v饮食饮食(ynsh)原那原那么么(yunz)高热量、高蛋白、高维生素、易消化高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，随病情变化及时调整饮食，随病情变化及时调整蛋白质蛋白质：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主：以豆制品、蛋、奶、鱼、鸡肉、猪瘦肉为主 维生素维生素：多食新鲜蔬菜和水果等富含：多食新鲜蔬菜和水果等富含Vc限制水钠限制水钠：有腹水者：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，进水量限制在限入量，进水量限制在1000ml/d防止损伤曲张的静脉防止损伤曲张的静脉：防止进食刺激性强、：防止进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物粗纤维多和较硬的食物 第四十八页，共五十一页。药物药物(yow)治疗治疗目前无特效药，不得滥用药物。1、补充各种(zhn)维生素 2、保护肝细胞的药物 3、中药第四十九页，共五十一页。肝移植v各种(zhn)慢性肝病患者接受肝移植提高生存率。第五十页，共五十一页。内容(nirng)总结第三节 肝硬化。一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。饮酒的毫升数0.79 酒精度数=乙醇(y chn)的克数。1脾大：一般呈轻中度肿大，晚期脾大伴脾功能亢进，外周血白细胞、红细胞和血小板均减少。三大临床表现：脾大、侧支循环建立与开放、腹水。食管和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂出血第五十一页，共五十一页。