心理咨询记录.docx

集团原则化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

心理征询记录

门古寺镇秦口小学
学生心理健康征询
登记表
2023 . 9
目录
1、学生心理档案。
2、心理征询室台帐。
3、班级心理辅导记录。
4、团体心理辅导记录。
5、心理征询记录(面询)。
6、心理征询记录( )。
7、高危学生状况记录。
8、与家长沟通记录。
9、与教师沟通记录。
10、给学校领导旳提议。
11、心理预警记录。
12、教师心理援助记录。
学生心理档案内容
1、基本状况
姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习状况

健康状况

家庭住址

寄住住址

爱好与专长

2、家庭状况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与专长
个性
特点
你对他(她)旳爱慕程度
爱慕
较
爱慕
无
所谓
不
爱慕
父

母

继父母（或）养父母状况

3、学习经历
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体旳爱慕程度

喜欢
较
喜欢
一般
不太
喜欢
不
喜欢

4、成功与失败经历
成功经历
序号
时间
事件
1

2

3

4

5

6

失败经历
1

2

3

4

5

6

4、自我评价

很好
很好
一般
较差
很差
人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

5、困惑与烦恼

注：1、此表为征询室工作台帐，只须简朴记录来访状况即可，详细征询过程应在征询记录中写清。
2、如发现来访者需要尤其关注或紧急干预可在备注栏中注明。
学校心理征询室台帐

序号
时间
来访对象
事由概述
征询员
备注

班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生姓名

班级

性别

年龄

备注

辅导缘由：

初步分析：

辅导过程：

辅导效果：

辅导感悟：

团体心理征询记录
年月日自时分始，时分结束。
组员列表
姓名

性别

班级

团体简介

征询次数
第次
备注

征询缘由：

征询过程：

征询效果：

征询感悟：

征询员：
心理征询记录(面询)
年月日自时分始，时分结束。
学生姓名

班级

性别

年龄

征询次数
第次
备注

征询缘由：

学生自述：

初步分析：

征询过程：

征询效果：

预约下次征询时间：
年月日自时分始，时分结束。
征询感悟：

征询员：

心理征询记录( )
年月日自时分始，时分结束。
来电者姓名

性别

与学生关系

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

来电者自述：

初步分析：

通话过程：(可用“X”代表来电者，用“S”代表征询员。)

征询效果：

预约下次征询时间：
年月日自时分始，时分结束。
征询感悟：

征询员：
与家长沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
家长姓名

性别

学历

职业

学生姓名

班级

性别

年龄

备注

家长自述：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
沟通感悟：

征询员：
与教师沟通记录
年月日自时分始，时分结束。
教师姓名

性别

学历

职业

备注

沟通事由：

初步分析：

沟通过程：

沟通效果：

预约下次沟通时间：
年月 日自时分始，时分结束。
沟通感悟：

征询员：

给学校领导旳提议
年月日
提议事由：

提议内容：

提议效果：

征询员：

心理预警记录
预警时间

预警方式

预警对象

预警内容：

预警缘由：

预警效果：

征询员：
教师心理援助记录
年月日自时分始，时分结束。
教师姓名

性别

学历

职业

备注

教师自述：

初步分析：

援助过程：

援助效果：

预约下次沟通时间：
年月日自时分始，时分结束。
援助感悟：

征询员：

高危学生状况记录
姓名

班级

性别

出生年月

民族

籍贯

学习状况

健康状况

家庭住址

寄住住址

重要体现：

初步分析：

转介状况：

征询员：