内科学—肝硬化.pptx

第十五章第十五章 肝硬化肝硬化高唐县人民医院高唐县人民医院 魏霞魏霞第四篇第四篇 消化系统疾病消化系统疾病（一）掌握门脉性肝硬化的（一）掌握门脉性肝硬化的临床表现、诊临床表现、诊 断、鉴别诊断及治疗断、鉴别诊断及治疗。（二）熟悉肝硬化并发症的（二）熟悉肝硬化并发症的基本发病机制基本发病机制 及治疗原则。及治疗原则。（三）了解肝硬化的（三）了解肝硬化的分类、病因及病理特征。分类、病因及病理特征。学习目的学习目的 定定 义义 肝脏弥漫性纤维化、肝脏弥漫性纤维化、假小叶假小叶和和再生结节再生结节形成形成（组织学改变组织学改变）肝功能减退、门肝功能减退、门静脉高压静脉高压 （临床表现）（临床表现）慢性肝病慢性肝病一一(多多)种病因种病因主要内容主要内容 病因病因发病机制及病理发病机制及病理临床表现临床表现并发症并发症诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗治疗 病病 因因病毒性肝炎病毒性肝炎:乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 酒精酒精:酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化病病 因因 胆汁淤积胆汁淤积 病病 因因循环障碍循环障碍慢性心衰、缩窄性心包炎、慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-Chiari Syndrome肝淤血缺氧肝淤血缺氧肝细胞变性、纤维化肝细胞变性、纤维化淤血性肝硬化淤血性肝硬化 免疫性疾病免疫性疾病病病 因因药物或化学毒物药物或化学毒物 寄生虫感染寄生虫感染病病 因因KF环环遗传代谢性疾病：遗传代谢性疾病：n铜代谢紊乱铜代谢紊乱 （肝豆状核变性）（肝豆状核变性）n血色病（铁沉积）血色病（铁沉积）na1-a1-抗胰蛋白酶缺乏症抗胰蛋白酶缺乏症病病 因因u营养障碍营养障碍u隐源性肝硬化隐源性肝硬化肝细胞肝细胞坏死坏死肝细胞肝细胞结节状再生结节状再生、纤维组织增生纤维组织增生假小叶形成假小叶形成 肝内肝内血循环紊乱血循环紊乱门静脉高压、肝功能减退门静脉高压、肝功能减退发病机制发病机制病病 理理n大体形态正常肝脏正常肝脏正常肝脏正常肝脏肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化病病 理理n组织学组织学正常肝小叶被假小叶取代正常肝组织正常肝组织正常肝组织正常肝组织cirrhosis病病 理理分型分型小结节性肝硬化小结节性肝硬化大结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化临床表现临床表现临临 床床 表表 现现n代代 偿偿 期期:n失代偿期失代偿期:肝功能减退肝功能减退 门静脉高压门静脉高压两期分界不清两期分界不清肝、脾轻度肿大肝、脾轻度肿大肝功正常或轻度异肝功正常或轻度异常常乏力、纳差、乏力、纳差、腹胀、腹泻腹胀、腹泻代偿期代偿期症症 状：状：体体 征：征：实验室检查：实验室检查：失代偿期失代偿期-肝功能减退肝功能减退n全身症状全身症状：n消化道症状消化道症状：消瘦乏力黄疸纳差、厌食、腹胀、腹泻失代偿期失代偿期-肝功能减退肝功能减退n出血和贫血出血和贫血鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜失代偿期失代偿期-肝功能减退肝功能减退n内分泌失调：内分泌失调：蜘蜘蛛蛛痣痣肝掌肝掌男性乳房发育男性乳房发育皮肤色素沉着皮肤色素沉着肝病肝病面容面容失代偿期失代偿期-门脉高压门脉高压n腹水n门-体侧枝循环开放n脾大腹水腹水n是肝硬化最突出的表现是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成腹水、脐疝形成BUSBUS：液性暗区：液性暗区腹水形成机制腹水形成机制u门静脉高压门静脉高压u有效循环血容量不足有效循环血容量不足u低白蛋白血症低白蛋白血症血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降u醛固酮醛固酮、抗利尿激素、抗利尿激素 等等失代偿期失代偿期-门脉高压门脉高压n脾大脾大n门门-体侧枝循体侧枝循环开放环开放失代偿期失代偿期-体征体征并发症并发症 并发症并发症n上消化道出血上消化道出血n胆石症胆石症n感染感染n门静脉血栓形成门静脉血栓形成n电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱n肝肾综合征肝肾综合征n肝肺综合征肝肺综合征n原发性肝癌原发性肝癌n肝性脑病肝性脑病u上消化道出血上消化道出血n食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血最常见最常见n消化性溃疡和急性出血糜烂性胃炎消化性溃疡和急性出血糜烂性胃炎n门静脉高压性胃病门静脉高压性胃病并发症并发症u胆石症胆石症n 胆汁酸减少，降低胆红素和胆固醇的溶解胆汁酸减少，降低胆红素和胆固醇的溶解性性n免疫功能降低，易胆道感染免疫功能降低，易胆道感染n慢性溶血，胆红素增加慢性溶血，胆红素增加n雌激素抵抗胆囊收缩素、胆囊排空障碍雌激素抵抗胆囊收缩素、胆囊排空障碍并发症并发症u感染感染n自发性细菌性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎（SBPSBP）n胆道感染胆道感染n肺部、肠道及尿路感染肺部、肠道及尿路感染并发症并发症门静脉血栓形成或海绵样变门静脉血栓形成或海绵样变u剧烈腹痛剧烈腹痛u脾迅速增大脾迅速增大u顽固性腹水顽固性腹水u肠坏死肠坏死u消化道出血消化道出血 u肝性脑病肝性脑病并发症并发症电解质、酸碱平衡紊乱电解质、酸碱平衡紊乱n低钠n 低钾、低氯n 代碱并发症并发症肝肾综合症（肝肾综合症（HRSHRS）n少尿、无尿少尿、无尿n氮质血症氮质血症n稀释性低钠血症稀释性低钠血症并发症并发症肝肾综合症（肝肾综合症（HRSHRS）诊断标准：诊断标准：1、肝硬化合并腹水；、肝硬化合并腹水；2、急进型急进型血肌酐血肌酐 2周内升高超过周内升高超过2倍，或倍，或226umol/L,缓进型缓进型血肌酐血肌酐133umol/L；3、停利尿剂至少、停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血肌酐没天以上并经白蛋白扩容后，血肌酐没有改善；有改善；4、排除休克；排除休克；5、近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；6、排除肾实质性疾病排除肾实质性疾病并发症并发症严重肝病严重肝病 肺血管扩张肺血管扩张发绀、杵状指发绀、杵状指呼吸困难呼吸困难三联征三联征低氧血症低氧血症肝肺综合征肝肺综合征(HPS)(HPS)并发症并发症u原发性肝癌原发性肝癌u肝性脑病肝性脑病 并发症并发症诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 血常规血常规肝功能肝功能免疫功能免疫功能腹水检查腹水检查贫血脾亢时WBC 血小板ALT AST胆固醇酯A A/G倒置PT延长TBIL DBILI、III、IV型胶原肝炎病毒标记（+）AFP血清自身抗体（+）漏出液漏出液自发性腹膜炎：自发性腹膜炎：渗出液或中间渗出液或中间型型血性：癌变血性：癌变 实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 影像学检查：影像学检查：X线、B超、CT、MRI 内镜检查内镜检查：诊断内容诊断内容n确定有无肝硬化确定有无肝硬化n寻找肝硬化病因寻找肝硬化病因n肝功能评估肝功能评估鉴别诊断鉴别诊断n引起腹水和腹部膨隆的疾病引起腹水和腹部膨隆的疾病n肝大肝大n并发症并发症肝硬化结核性腹膜炎缩窄性心包炎卵巢囊肿病 史体 征B 超腹 水肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小、脾大门静脉增宽、腹水漏出液漏出液结核病史腹部揉面感腹膜增厚、粘连腹水（少）渗出液结核病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液 腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断-并发症并发症l上消化道出血上消化道出血l 肝性脑病肝性脑病l 肝肾综合征肝肾综合征l 肝肺综合征肝肺综合征 治治 疗疗一）一）保护或改善肝功能保护或改善肝功能二）二）门脉高压及其并发症治疗门脉高压及其并发症治疗三）三）其他并发症治疗其他并发症治疗四）四）手术手术五）五）患者教育患者教育一）保护或改善肝功能一）保护或改善肝功能1.去除或减轻病因去除或减轻病因2.慎用损伤肝脏的药物慎用损伤肝脏的药物3.维护肠内营养维护肠内营养4.保护肝细胞保护肝细胞二）二）门脉高压及其并发症治疗门脉高压及其并发症治疗1 1腹水腹水2 2食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 的治疗及预防的治疗及预防腹水的治疗腹水的治疗1.1.限制钠、水摄入限制钠、水摄入 钠盐：500-800mg/d 水：1000ml/d2.2.利尿剂利尿剂 螺内酯 呋塞米 100mg ：40mg 最大：400mg/d：160mg/d 3.3.提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压顽固性腹水的治疗顽固性腹水的治疗 大量放腹水大量放腹水+输注白蛋白输注白蛋白 自身腹水浓缩回输自身腹水浓缩回输 经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）肝移植肝移植食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 的治疗及预防的治疗及预防n一级预防一级预防对因治疗对因治疗口服口服PPIPPI或或H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂非选择性非选择性受体拮抗剂受体拮抗剂内镜结扎治疗（内镜结扎治疗（EVLEVL）n二级预防二级预防 分流术、断流术、限流术、药物分流术、断流术、限流术、药物三）其他并发症治疗三）其他并发症治疗n胆石症胆石症n感染感染n门静脉血栓形成门静脉血栓形成l抗凝治疗抗凝治疗l溶栓治疗溶栓治疗lTIPSTIPS、肠切除、肠切除三）其他并发症治疗三）其他并发症治疗n肝硬化低钠血症肝硬化低钠血症n肝肾综合征肝肾综合征n肝肺综合征肝肺综合征l分流、断流、限流术分流、断流、限流术l肝移植肝移植四）四）手术治疗手术治疗1 1、休息、休息2 2、酒精及药物、酒精及药物3 3、饮食、饮食4 4、限制钠水摄入、限制钠水摄入5 5、避免感染、避免感染五）五）患者教育患者教育病例分析病例分析 男，男，4545岁，乏力，纳差半年，近岁，乏力，纳差半年，近2 2月出现腹月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见轻度黄染，胸前可见2 2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（征（+），双下肢无水肿。），双下肢无水肿。B B超示肝脏缩小，腹腔超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套大三阳。大量积液。乙肝全套大三阳。n该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？该患者最可能的诊断是什么？其发生机理有哪些？病例分析病例分析 该患者因服用速尿该患者因服用速尿2 2天后出现睡眠时天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。间倒错，言语不清，不能完成简单计算。n该患者最可能的并发症是什么？诱因是什么？该患者最可能的并发症是什么？诱因是什么？n该患者下一步的处理原则是什么？该患者下一步的处理原则是什么？思考与练习思考与练习 1.简述肝硬化的常见病因。2.肝硬化的诊断依据，应于哪些疾病相鉴别？3.肝硬化的常见并发症有哪些？4.肝硬化的治疗原则疼疼惜惜自自己己 从从肝肝脏脏开开始始门门-体侧枝循环体侧枝循环食管胃底食管胃底V曲张曲张腹壁腹壁V曲张曲张痔痔V曲张曲张并并 发发 症症杵状指缺氧发绀TIPSX X线线虫虫蚀蚀样样改改变变X X 线线 检检 查查:C T C T 检检 查查食管静脉曲张食管静脉曲张内内 镜镜 检检 查查