内科学高血压.pptx

高高 血血 压压 Hypertension南方医科大学南方医院心内科南方医科大学南方医院心内科 曹世平曹世平 高高血血压压(hypertension)是是以以体体循循环环动动脉脉压压增增高高为为主主要特点的临床综合征。要特点的临床综合征。原发性高血压(essential hypertension)：95%继发性高血压(secondary hypertension)：5%2010中国高血压指南中国高血压指南：高高血血压压是是一一种种以以动动脉脉血血压压持持续续升升高高为为特特征征的的进进行行性性“心心血血管管综综合合征征”，常常伴伴有有其其它它危危险险因因素素、靶靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。高血压的定义高血压的定义我国高血压患病率呈增长态势我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远血压管理任重道远发病率(%)按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远所占比例所占比例(%)1.2005中国高血压指南中国高血压指南2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009年基层版年基层版)3.2010中国高血压指南中国高血压指南7060504040302010015203025354555654050607075高血压患病率(%)(岁)男性女性合计中国人群不同年中国人群不同年龄高血高血压患病率患病率2002年卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告2007高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高 TC低 HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者Lewington S et al.Lancet 2002;360:190313高血压与心血管风险：高血压与心血管风险：血压升高血压升高20/10mmHg,20/10mmHg,心血管死亡风险加倍心血管死亡风险加倍CV 死亡风险SBP/DBP(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/1052x4x8x*全球61个人群（约100万人，年龄4089岁），平均随访12年，降低血压以降低降低血压以降低心血管死亡风险心血管死亡风险 1999年年2月月WHO/ISH高高血血压压治治疗疗指指南南将将高高血血压压定定义义为为：未未服服抗抗高高血血压压药药情情况况下下，收收缩缩压压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg。指指南南强强调调：患患者者血血压压增增高高，决决定定应应否否给给予予降降压压治治疗疗时时，不不仅仅要要根根据据其其血血压压水水平平，还还要要根根据据其其危危险险因因素素的的数数量量与与程程度度；“轻轻度度高高血血压压”只只是是与与重重度度血血压压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。升高相对而言，并不意味着预后必然良性。高血压的诊断高血压的诊断 高高血血压压的的诊诊断断必必须须以以非非药药物物状状态态下下二二次次或或二二次次以以上上非非同同日日多多次次重重复复血血压压测测定定所所得得的的平平均均值值为为依依据据，偶偶然然测测得得一一次次血血压压增增高高不不能能诊诊断断为为高高血血压压，应应在在1至至数数周周内内至至少少连连续续两两次次血血压压测测定定的的肯肯定定（平平均均DBP90mmHg,和或和或SBP140mmHg）。）。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（1999年年WHO/ISH）类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 （mmHg）（mmHg）理想血压理想血压 12080 正常血压正常血压 13085 正常高值正常高值 130-13985-89血压水平的定义和分类（血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 （mmHg）（mmHg）1级高血压（级高血压（“轻度轻度”）140-15990-99 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140-14990-94 2级高血压（级高血压（“中度中度”）160-179100-109 3级高血压（级高血压（“重度重度”）180110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 14090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140-14990血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（2003年年JNC7）类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 （mmHg）（mmHg）正常正常 12080 高血压高血压 前期前期 120-139 或或80-89 I期高血压期高血压 140-159 或或90-99 II期高血压期高血压 160 或或100JNC7:美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（2005、2010年中国指南）年中国指南）类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 （mmHg）（mmHg）正常血压正常血压 120 80 正常高值正常高值 120-139 80-89 高血压高血压 1级高血压级高血压 140-159 90-99 2级高血压级高血压 160-179 100-109 3级高血压级高血压 180 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140-149 180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全。3.高血压急症的分类：高血压脑病 高血压合并颅内出血/蛛血 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰/肺水肿 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 急性主动脉夹层动脉瘤 子痫 嗜铬细胞瘤 4.高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。高血压危象高血压危象5.高血压亚急症的分类：急进性/恶性高血压（无心、肾和眼底损害）先兆子痫 围手术期高血压老年人高血压老年人高血压：超过：超过60岁的高血压病人。岁的高血压病人。（1）半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压（收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）。（2）部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高的混合型。（3）脑卒中、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较常见。（4）易出现血压波动及体位性低血压，在使用降压药物时要密切观察。实验室检查实验室检查一、血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、X线、眼底检查。眼底分级：级，视网膜动脉变细、反光增强；级，视网膜动脉狭窄、动脉静脉交叉压迫。级，眼底出血、棉絮样渗出。级，视神经乳头水肿。29动态血压正常参考值上限（动态血压正常参考值上限（动态血压正常参考值上限（动态血压正常参考值上限（mmHgmmHgmmHgmmHg）正常为勺型正常为勺型 24小时小时 白昼白昼 夜间夜间 SBP DBP SBP DBP SBP DBPStaessen1 133 82 140 88 125 76JNC-VI2 135 85 120 75国内协作组3 130 80 135 85 125 751.J Hyperten.1994;12:(Suppl 7):S1;2.Arch Intern Med.1997;157:2413;3.中华心血管杂志，1995；23：325。二、动脉血压监测二、动脉血压监测正常标准：24小时平均血压130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg。应用范围：诊断白大衣性高血压；判断高血压的严重程度，了解血压的变异性及昼夜规律；评价降压药物疗效；诊断发作性高血压或低血压。原发性高血压危险度的分层原发性高血压危险度的分层 1、高血压水平按、高血压水平按1、2、3级区分级区分高血压（1-3级）年龄（男性55，女性65）吸烟血脂异常 TC5.7mmol/L,或LDL-C3.3mmol/L,或HDL-C1.0mmol/L空腹血糖6.1-6.9mmol/L 和或糖耐量试验异常2hPG7.8-11.0mmol/L腹型肥胖（腰围90cm（M）85cm（W）早年发CVD家族史(一级亲属年龄133mol/L(M),124mol/L(W)，微量白蛋白尿300mg/24h）（4）周围动脉疾病（5）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）（6）糖尿病2010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南高血压的危险分层高血压的危险分层,量化估计预后量化估计预后危险因素和病史危险因素和病史 血压（血压（mmHg）1级级 2级级 3级级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 12个危险因素个危险因素 中危中危 中危中危 极高危极高危 3个危险因素个危险因素 高危高危 高危高危 极高危极高危或或TOD并发症或并发症或糖尿病糖尿病 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低低/中中/高高/极高危表示极高危表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为年内将发生心脑血管病事件的概率为30%2010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南对病人的评估及监测程序对病人的评估及监测程序于不同日多次测收缩压在于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压或舒张压90-110mmHg(1级和级和2级高血压）级高血压）评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改善生活方式开始改善生活方式按绝对危险分层按绝对危险分层按绝对危险分层按绝对危险分层 很高危很高危 高危高危 中危中危 低危低危 开始药物治疗开始药物治疗 开始药物治疗开始药物治疗 监测血压及其他监测血压及其他 监测血压及其他监测血压及其他 危险因素危险因素1个月个月 危险因素危险因素3个月个月 收缩压收缩压140或或 收缩压收缩压140 收缩压收缩压140或或 收缩压收缩压140 舒张压舒张压90 舒张压舒张压90 舒张压舒张压90 和舒张压和舒张压90 开始药物治疗开始药物治疗 继续监测继续监测 开始药物治疗开始药物治疗 继续监测继续监测 2010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南高血压高血压如何治疗如何治疗？原发性高血压治疗的目标原发性高血压治疗的目标1.降降低低血血压压，使使血血压压降降至至正正常常范范围围，即即140/90mmHg，如如年年龄龄60岁岁或或合合并并糖糖尿尿病病 或或 肾肾 脏脏 病病 变变 的的 患患 者者 血血 压压 降降 至至130/80mmHg。2.防防止止或或减减少少心心脑脑肾肾脏脏并并发发症症、降降低低病病死死率和病残率。率和病残率。器官保护时代器官保护时代高血压治疗的高血压治疗的“两架马车两架马车”改善生活方式的治疗改善生活方式的治疗 药物治疗药物治疗 非药物治疗非药物治疗（一）戒烟限酒。（一）戒烟限酒。（二）合理膳食：限制钠盐（二）合理膳食：限制钠盐（6g/日）；日）；减少食物脂肪。减少食物脂肪。（三三）减减轻轻体体重重：可可改改善善胰胰岛岛素素抵抵抗抗、糖糖尿病、高脂血症。尿病、高脂血症。（四）运动：可使收缩压和舒张压下降（四）运动：可使收缩压和舒张压下降610mmHg。高血高血压非非药物治物治疗措施及效果措施及效果内容内容目标目标手段措施手段措施收缩压下降范围收缩压下降范围减减少少钠钠盐盐摄入摄入每人每日食盐量逐步降至6g。1.日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及烹饪用盐，应尽量少用上述食品。2.建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。3.用替代产品，如代用盐、食醋等。2-8mmHg规律运动规律运动强度：中等；每周35次；每次持续30分钟左右1.运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。2.应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。3.目标对象为没有严重心血管病的患者。4-9mmHg合理膳食合理膳食营养均衡；1.食用油，包括植物油（素油）每人0.5两/日。2.少吃或不吃肥肉和动物内脏。3.其它动物性食品也不应超过1-2两/日。4.多吃蔬菜、每日400，水果。5.每人每周可吃蛋类5个。6.适量豆制品或鱼类；奶类每日。8-14 mmHg控制体重控制体重BMI（kg/m2）24;腰围男性90cm;女性85cm1.减少总的食物摄入量。2.增加足够的活动量，3.肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。5-20 mmHg/减重戒烟戒烟彻底戒烟；避免被动吸烟。1.宣传吸烟危害与戒烟的益处。2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。3.戒烟咨询与戒烟药物结合。4.公共场所禁烟；避免被动吸烟。-限制饮酒限制饮酒每天白酒50ml,葡萄酒100ml,啤酒50%），副作用少为佳（优先选择长效制剂）。2.严密观察剂量与降压疗效的关系以及副作用，调整药物种类及剂量。3.兼顾并发症和合并症的治疗（如心衰、肾功能不全等），并预防或缓解和逆转高血压所致的靶器官损伤。4.个体化原则，根据年龄、性别、血压、危险因素等选用和调整药物。5.绝大多数患者需长期服药，坚持服用，定期复查，提高依从性。6.一般宜从小剂量开始，必要时联合用药，血压逐步下降。降压药物的选择1.合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。2.老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。3.合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可选用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可选择受体阻滞剂或ACEI（尤其伴收缩功能不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。5.对伴有脂质代谢异常的患者可选用1受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂。7.对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂JNC 7 JNC 7 强制性适应证强制性适应证BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensinreceptorblocker;CCB,calciumchannelblocker;AA,aldosteroneantagonist;HF,HeartFailure;MI,myocardialinfarction;CAD,coronaryarterydisease;DM,diabetesmellitusJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.心衰心衰心肌梗死后心肌梗死后冠心病危险因素冠心病危险因素糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病预防中风复发预防中风复发BBACEIARBCCBAA利尿剂利尿剂高血压急症的静脉用降压药高血压急症的静脉用降压药药物名剂量起效时间作用时间作用机制硝普钠0.25-8ug/kg/min 数秒3-5min血管扩张剂硝酸甘油5-100ug/min 2-5min5-10min血管扩张剂尼卡地平负荷量5-15mg/h，以3 mg/h维持 2-10min40-60min血管扩张剂乌拉地尔10-50mg iv15min2-8h1受体阻滞剂 二氮嗪50-150mg iv Q5min或7.5-30mg/min 1-5min4-12h血管扩张剂肼苯达嗪10-20mg iv或10-50mg im 10-30min iv20-40min im 2-6h 血管扩张剂拉贝洛尔2mg/min iv或20-80mg Q10min逐渐增至300mg 5min3-6h、受体阻滞剂 艾司洛尔250-500ug/kg1min或50-100ug/kg/min4min可以重复1-2min10-20min受体阻滞剂酚妥拉明515mg iv1-2min3-10min受体阻滞剂继发性高血压继发性高血压 继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压，约占所有高血压患者的1%5%，有部分继发性高血压，如原发性醛固酮增高症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压可通过手术根治。一、肾实质病变一、肾实质病变：1.急性肾小球肾肾炎：发热、血尿、浮肿。2.慢性肾小球肾炎：反复浮肿、贫血、血浆蛋白低、蛋白尿等。3.糖尿病肾病：血糖升高，微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能不全。4.其它肾病：肾癌、多囊肾、先天性肾发育不良等。二、肾动脉狭窄二、肾动脉狭窄：可为单侧或双侧性。病变性质为先天性、炎症性、动脉粥样硬化性。临床表现：上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉造影可确诊。治疗：手术治疗（血流重建术、肾移植术，肾切除术），经皮肾动脉成形术，药物治疗。禁用ACEI，尤其双侧肾动脉狭窄病人，可用钙拮抗剂。三、原发性醛固酮增多症三、原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床表现：高血压+低血钾，可有肌无力、周期 性麻痹、烦渴、多尿。实验室检查：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒，血浆醛固酮增多、尿钾增加。起声波、CT可作定位诊断。肾上腺皮质增生：安体舒通口服。肾上腺皮质腺瘤：手术切除。四四、库库欣欣综综合合症症：肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌糖皮质激素过多所致。临床表现：向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹，毛发增多、血糖升高。实验室检查：尿17羟，17-酮类固醇增多。肾上腺CT、同位素肾上腺扫描可确定病变部位。五、主动脉缩窄：五、主动脉缩窄：多数为先天性血管畸形、少数为大动脉炎所致。临床表现：上肢血压升高、下肢血压不高或降低。肩胛间区、胸骨旁、腋部有动脉搏动、杂音，腹部有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。六、嗜铬细胞瘤六、嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素、去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。临床表现：血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，一般降压药无效。实验室检查：血及尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）升高，CT、MRI可确定肿瘤部位。90%细胞瘤良性，手术效果好，10%为恶性。总总 结结1.1.我我国国人人群群高高血血压压患患病病率率仍仍呈呈增增长长态态势势，每每5 5个个成成人人中中就就有有1 1人患高血压；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。人患高血压；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2.2.高高血血压压是是我我国国人人群群脑脑卒卒中中及及冠冠心心病病发发病病及及死死亡亡的的主主要要危危险险因因素素；控控制制高高血血压压可可遏遏制制心心脑脑血血管管疾疾病病发发病病及及死死亡亡的的增长态势。增长态势。3.3.我国是脑卒中高发区，控制高血压是预防脑卒中关键。我国是脑卒中高发区，控制高血压是预防脑卒中关键。4.4.降降压压治治疗疗要要使使血血压压达达标标，以以期期降降低低心心脑脑血血管管病病的的发发病病和和死死亡亡总总危危险险，一一般般高高血血压压患患者者降降压压目目标标为为140/90mmHg140/90mmHg以以下；在可耐受情况下还可进一步降低。下；在可耐受情况下还可进一步降低。5 5.高高血血压压是是一一种种“心心血血管管综综合合征征”，应应根根据据心心血血管管总总体体风风险险，决决定定治治疗疗措措施施。应应关关注注对对多多种心血管危险因素的综合干预。种心血管危险因素的综合干预。6.6.高高血血压压是是一一种种“生生活活方方式式病病”，认认真真改改变变不不良良生生活活方方式式，限限盐盐、限限酒酒、控控制制体体重重，有有利利于预防和控制高血压。于预防和控制高血压。7.7.钙钙拮拮抗抗剂剂、ACEIACEI、ARBARB、噻噻嗪嗪类类利利尿尿剂剂、阻阻滞滞剂剂以以及及由由这这些些药药物物所所组组成成的的低低剂剂量量固固定定复复方方制制剂剂均均可可作作为为高高血血压压初初始始或或维维持持治治疗疗的的药药物选择；联合治疗有利于血压达标。物选择；联合治疗有利于血压达标。Thank you!