全科医学概论7以问题为中心的健康照顾.pptx

第七章 以问题为导向的健康照顾第一节 什么是以问题为导向的健康照顾定义：是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。一、实施以问题为导向健康照顾的意义有助于全科医生收集与健康相关的资料和信息提高全科医疗的服务的目标性、针对性和有效性确保及时发现和准确诊断健康问题能区分“疾病、病患、患病”帮助确定和实施优先干预的综合策略帮助病人全面恢复健康什么是健康问题？1.健康问题：是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不适或患者感受到会干扰其生活质量的事情主要问题：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。暂时性问题：一般是指急性或短期问题2.对病人的健康照顾应以问题为目标 通过诊断3.对人群的健康照顾应以问题为目标 通过社区诊断 61生态环境生态环境国家、社会国家、社会社区、文化社区、文化家庭家庭个人系统系统器官器官组织组织细胞细胞分子分子病人情境病人情境 (context)(context)(模糊、个体化、情绪化）模糊、个体化、情绪化）(综合性系统性思维综合性系统性思维)疾病定位疾病定位（精确、标准化、科学化（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维分析性还原性思维)向下向下向上向上人类学人类学心理学心理学社会学社会学 生物生物医学医学 从系统理论看人类生命及其研究二、社区常见健康问题的特点 多数健康问题处于早期和未分化阶段健康问题具有很大的变异性和隐蔽性健康问题具有多维性和多层次性健康问题的系统性和联系性健康问题的广泛性三、以问题为导向的个体健康照顾全科医疗服务的对象无法确定问题所属专科的患者；问题涉及多个器官和系统的患者；问题无法用“疾病”来定义的患者；需要连续性、综合性服务的患者；活动有困难的老年患者和临终患者；有其他特别需要的患者。全科医生日常诊疗的目标应该是：解决或协助解决病人的健康问题见104页的案例1病人 diseasedisease（疾病疾病 ：生物学定位）：生物学定位）illness illness （病患病患 ：有不适症状）：有不适症状）sicknesssickness（患病患病 ：社会承认）：社会承认）就医就医目的目的期望期望情感情感医生（服务者）（服务者）（消费者）（消费者）显微镜显微镜 细胞细胞 diseasedisease 肉肉 眼眼 人人 illnessillness望远镜望远镜 情境情境 sicknesssickness科科 学学 +艺艺 术术满满意意胜胜任任四、以问题为导向的群体健康照顾家庭对健康的影响社区对健康的影响人群的健康问题-全科医生去发现与解决第二节 以问题为导向的哲学思考1.疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系2.症状在问题诊断中的意义3.实施症状治疗的意义与方法4.病因在问题诊断和治疗中的意义第三节 常见问题及其诊断策略与处理原则一、常见健康问题 种类很多，常见的问题相对集中，国外专家统计：国 外1.常见的15种就诊目的腿部不适咽喉痛腰痛咳嗽要求体格检查关于药物的咨询感冒手臂问题腹痛妊娠检查头痛疲劳高血压体重增加创伤国 外2.常见的15种诊断 一般医疗检查急性上呼吸道感染高血压软组织损伤急性扭伤出生抑郁或焦虑缺血性心脏病糖尿病皮炎或湿疹退行性骨关节病泌尿系统感染肥胖急性下呼吸道感染非真菌性皮肤感染国 内常见症状头晕心悸失眠腹胀食欲不振等常见疾病慢性胃炎胃溃疡慢性肠炎慢性肝炎慢性胆囊炎慢性支气管炎等常见健康问题处理原则以问题为目标的处理原则：应尽可能准确掌握问题之所在、经过处理应确认问题己真正解决、以病人或以接受健康照顾的人为中心 二、常见健康问题的诊断策略1.充分利用个人、家庭、社区的健康档案资料，为诊断提供背景资料和诊断依据2.充分利用全科医生服务过程中的动态性、连续性优势，实现对健康问题的跟踪观测和考察，进一步完善对问题的诊断与处理3.耐心询问、充分交流和沟通是获取对健康问题诊断的关健4.掌握对健康问题进行初步诊断分类的基本技能5.运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断6.掌握对诊断假设进行验证的基本方法三、以问题为导向的处理原则尽可能准确掌握问题之所在的原则 疾病处理过程中应遵循全面性、联系性的系统性的原则寻求问题的根本性解决，急则治标、缓则治本、标本兼治的原则动态、渐进性的问题处理原则以人为中心的健康照顾原则第四节 全科医生应积极探究问题的根源及解决对策一、以问题为导向的全科医疗强调对疾病根本问题的诊断1.老人和儿童2.思维迟钝或欠条理者3.不便启齿者4.病情复杂者二、全科医生应掌握的问题诊断与处理技能1.对个体问题的诊断与处理技能2.对家庭问题的诊断与干预技能3.对社区问题的诊断与干预技能三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势1.与个人、家庭、社区人群之间良好的关系基础2.对病人及其家庭持续的照顾关系3.为居民提供协调性的照顾你会看病吗？你会看病吗？如如果果我我冷冷不不丁丁地地问问您您这这么么一一句句，您您没没准准得得白白我我一一眼眼：“我我又又不不是是医医生生，怎怎么么会会看看病病？”可可是是我我得得告告诉诉您您，您您还还真真得得学学会会看看病病，我我在在老老家家的的表表哥哥就就是是因因为为不不会会看看病病，花花了了不不少的钱，受了不少的罪。少的钱，受了不少的罪。表表哥哥的的身身体体本本来来很很壮壮实实，退退休休后后打打球球、游游泳泳、跳跳舞舞、爬爬山山、骑骑车车远远游游，十十分分活活跃跃，亲亲友友们们都都叫叫他他老老小小伙伙子子。去去年年春春天天他他突突然然皮皮肤肤瘙瘙痒痒，去去医医院院看看皮皮科科，医医生生说说是是老老年年皮皮肤肤瘙瘙痒痒症症，治治疗疗了了仨仨多多月月也也没没见见效效，痒痒得得钻钻心心，抓抓得得全全身身都都是是血血道道道道。紧紧接接着着右右肩肩胛胛阵阵阵阵酸酸痛痛，痛痛得得胳胳膊膊都都抬抬不不起起来来，就就又又去去看看骨骨科科，医医生生诊诊断断为为肩肩周周炎炎。表表哥哥只只当当是是人人老老了了零零件件都都不不行行了了，没没大大往往心心里里去去，就就谨谨遵遵医医嘱嘱，理理疗疗、按按摩摩、吃吃药药、敷敷药药一一晃晃又又过过去去几几个个月月，可可不不但但无无济济于于事事，人也日渐虚弱。人也日渐虚弱。资料资料 后来表哥开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好后来表哥开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子开了一大把，抽血、照开了一大把，抽血、照CTCT、验痰、验痰 楼上楼下跑了一溜够，楼上楼下跑了一溜够，检查结果出来了检查结果出来了肺癌晚期。肺癌晚期。表哥住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广表哥住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，表哥有气无的年轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，表哥有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；表哥说后来肩胛痛，她又到是某些恶性肿瘤的早期信号；表哥说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反射到后背；表哥说后来就开始咳嗽说有时肺部的病痛会反射到后背；表哥说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀了，她说应该马上照透视呀听完了病史，她长叹一声说，听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？说得表哥目瞪口呆。为什么就想不到肿瘤科呢？说得表哥目瞪口呆。您看，我们是不是都应该学会看病，要不像我您看，我们是不是都应该学会看病，要不像我表哥似的碰上几位铁路警察表哥似的碰上几位铁路警察 各管一段式的医各管一段式的医生，您不是活没辙吗？作为医生，按说除了熟知自生，您不是活没辙吗？作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧?应该由谁对此负责？应该由谁对此负责？皮肤科？皮肤科？骨科？骨科？内科内科 全科全科:全科医生全科医生熟悉病人病史与危险因素熟悉病人病史与危险因素 了解肿瘤早期症状了解肿瘤早期症状 善于进行一、二、三级预防善于进行一、二、三级预防 根据不同的健康问题，跟踪检查，根据不同的健康问题，跟踪检查，协协 调各种资源帮助，就不会出现象调各种资源帮助，就不会出现象铁铁路路 警察式的医生。警察式的医生。复习思考题1、为什么全科医疗的实践中要强调以问题为导向？2、以问题为导向是否会导致误诊？3、全科医生应如何避免误诊？4、什么是健康问题？5、社区常见健康问题的特点？6、影响健康与长寿的因素？