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建设工程项目施工安全评价书范本.doc

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建设工程项目施工安全评价书 19 2020年4月19日 文档仅供参考 建设工程项目施工 安全评价书 证书编号: 监督编号: 工程名称: 工程地点: 施工单位: 项目经理: 安 全 员: 建设单位: 监理单位: 大竹县建设工程质量安全监督站 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓 名 安全员 姓 名 证书号 证 书 号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 1 5 2 6 3 7 4 8 各次评价平均分 自评等级 工程自评意见: (公章) 法定代表人签名: 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 安 监 机 构 各 次 评 价 记 录 序号 检查日期 形象进度 检查得分 评价等级 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 安全生产管理 制度审查情况 各次评价 平 均 分 工 程 总 体 评 价 意 见 工程总体评价等级: (公章) 安监员: 检查组 监督站 负责人: 负责人: 年 月 日 建筑施工安全评价书 (施工准备阶段) 工程名称: 工程地点: 施工单位: 项目经理: 安全员: 建设单位: 监理单位: 大竹县建设工程质量安全监督站 制 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓 名 安 全 员 姓 名 证 书 号 证 书 号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 施工准备 评价内容 场地平面布局、围墙、门卫、现场防水、临时用电、五牌一图、施工场地硬化、给排水、办公和生活设施等 序 自检日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 施工用电检查评分表 施工准备评价总得分 自评等级 自评意见: (公章) 技术、安全部门代表签字: 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 质 安 站 评 价 记 录 序 检查日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 施工用电检查评分表 施工准备评价总得分 安全生产管理制度审查情况 安全技术资料档案建立情况 施 工 准 备 安 全 评 价 意 见 施工准备安全评价等级: 大竹县建设工程质量安全监督站 (公章) 安监员: 检查组 监督站 负责人: 负责人: 年 月 日 建筑施工安全评价书 (基础施工阶段) 工程名称: 工程地点: 施工单位: 项目经理: 安全员: 建设单位: 监理单位: 大竹县建设工程质量安全监督站 制 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓 名 安 全 员 姓 名 证 书 号 证 书 号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 基础施工 评价内容 基础施工方案、临边防护、排水设施、作业环境、坑壁支护、模板支拆、安全技术交底情况等 序 自检日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 基坑工程安全检查评分表 4 模板支架安全检查评分表 5 高处作业检查评分表 6 施工用电检查评分表 7 施工机具检查评分表 基础施工安全评价总得分 自评等级 自评意见: (公章) 技术、安全部门代表签字: 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 质 安 站 评 价 记 录 序 检查日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 基坑工程安全检查评分表 4 模板支架安全检查评分表 5 高处作业检查评分表 6 施工用电检查评分表 7 施工机具检查评分表 基础施工安全评价总得分 安全生产管理制度执行情况 围墙、施工场地、施工用电是否变动 安全技术档案运行情况 基 础 施 工 安 全 评 价 意 见 基础施工安全评价等级: 大竹县建设工程质量安全监督站 (公章) 安监员: 检查组 监督站 负责人: 负责人: 年 月 日 建筑施工安全评价书 (主体施工阶段) 工程名称: 工程地点: 施工单位: 项目经理: 安全员: 建设单位: 监理单位: 大竹县建设工程质量安全监督站 制 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓 名 安 全 员 姓 名 证 书 号 证 书 号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 主体施工 阶段 评价内容 脚手架施工方案、材质、搭设要求、安全网搭设、模板支撑方案,高处作业、塔吊安装、验收和施工机具的使用,防护以及安全技术交底情况等 序 自检日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 ( )脚手架检查评分表 4 模板支架安全检查评分表 5 高处作业检查评分表 6 物料提升机与施工升降机检查评分表 7 塔式起重机检查评分表 8 施工机具检查评分表 9 施工用电检查评分表 主体施工安全评价总得分 自评等级 自评意见: (公章) 技术、安全部门代表签字: 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 质 安 站 评 价 记 录 序 检查日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 ( )脚手架检查评分表 4 模板支架安全检查评分表 5 高处作业检查评分表 6 物料提升机与施工升降机检查评分表 7 塔式起重机检查评分表 8 施工机具检查评分表 9 施工用电检查评分表 主体施工安全评价总得分 安全生产管理制度执行情况 围墙、施工场地、施工用电是否变动 安全技术档案运行情况 主体施工安全评价意见 主体施工安全评价等级: 大竹县建设工程质量安全监督站 (公章) 安监员: 检查组 监督站 负责人: 负责人: 年 月 日 建筑施工安全评价书 (装饰装修施工阶段) 工程名称: 工程地点: 施工单位: 项目经理: 安全员: 建设单位: 监理单位: 大竹县建设工程质量安全监督站 制 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓 名 安 全 员 姓 名 证 书 号 证 书 号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 装饰装修 施工评价 脚手架搭设、验收、高处作业、龙门架、施工电梯、塔吊的使用、施工机具的使用、安全技术交底情况等 序 自检日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 ( )脚手架检查评分表 4 吊篮脚手架检查评分表 5 高处作业检查评分表 6 物料提升机与施工升降机检查评分表 7 塔式起重机检查评分表 8 施工机具检查评分表 9 施工用电检查评分表 装饰装修施工评价总得分 自评等级 自评意见: (公章) 技术、安全部门代表签字: 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 质 安 站 评 价 记 录 序 检查日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 ( )脚手架检查评分表 4 吊篮脚手架检查评分表 5 高处作业检查评分表 6 物料提升机与施工升降机检查评分表 7 塔式起重机检查评分表 8 施工机具检查评分表 9 施工用电检查评分表 装饰装修施工评价总得分 安全生产管理制度执行情况 围墙、施工场地、施工用电是否变动 安全技术档案运行情况 装饰装修施工评价意见 装饰装修安全评价等级: 大竹县建设工程质量安全监督站 (公章) 安监员: 检查组 监督站 负责人: 负责人: 年 月 日 建筑施工安全评价书 (工程竣工阶段) 工程名称: 工程地点: 施工单位: 项目经理: 安全员: 建设单位: 监理单位: 大竹县建设工程质量安全监督站 制 工 程 概 况 工程名称 建筑面积 工程造价 结构层数 项目经理 姓 名 安 全 员 姓 名 证 书 号 证 书 号 施工许可证号 施工分包单位 开工日期 竣工日期 施 工 单 位 自 评 工程竣工 评价内容 围墙、施工用电、施工机具、塔吊及施工升降机的拆除情况、钢管是否清理、施工场地、材料堆放、安全技术资料归档等 序 自检日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 施工用电检查评分表 4 施工机具检查评分表 工程竣工评价总得分 自评等级 自评意见: (公章) 技术、安全部门代表签字: 年 月 日 事 故 情 况 伤亡人数 事故类别 发生时间、简要经过和主要责任 经济损失 事故等级 质 安 站 评 价 记 录 序 检查日期 检查评分表 得分 备 注 1 安全管理检查评分表 2 文明施工检查评分表 3 施工用电检查评分表 4 施工机具检查评分表 工程竣工评价总得分 围墙、塔吊及施工升降机、施工用电、施工机具、脚手架拆除情况 安全技术档案整理归档情况 工 程 竣 工 评 价 意 见 工程竣工安全评价等级: 大竹县建设工程质量安全监督站 (公章) 安监员: 检查组 监督站 负责人: 负责人: 年 月 日
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