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剖宫产手术部位监测方案

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2020年4月19日
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黎平县人民医院剖宫产手术部位感染监测方案
一、外科手术切口感染监测概况
由于外科病人手术后感染增加住院时间、再住院率和病死率，而且增加住院费用，给社会和个人造成很大的经济负担。手术后是否发生感染主要取决于三个环节，即手术病人、污染的微生物和操作环节相关因素，很多外科手术切口感染是能够经过改进病人全身情况、消毒剂的应用、围手术期合理应用抗菌药物及改进手术技巧等手段进行预防。有文献报道经过外科手术部位医院感染监测可使＞40%的术后病人受益。
外科手术部位感染监测是经过对手术后病人感染的监测，发现感染病例，计算出外科手术医生感染专率并反馈给手术医生，使医生们知道她们手术后病人感染的情况，从各方面寻找造成感染的原因，并设法解决，有效地降低手术病人医院感染率。手术后切口感染的监测不但监测在医院住院的病人，同时对手术后出院的病人也进行跟踪观察，了解手术切口的愈合情况。
由于每位手术医生处理的病人有不同程度的危险因素，发生感染的概率有高有低，必须进行校正后才能进行比较。
二、监测手术种类与监测对象
剖宫产患者的手术部位感染。如当月手术数量未达50台，可对产科手术全部进行监测。
三、监测指标
手术部位感染率，各类手术切口感染专率，不同危险指数手术部位感染率，外科手术医生感染专率和外科手术医生调整感染专率。
四、监测对象
所有择期和急诊剖宫产手术患者的手术部位。
五、监测方法
（一）外科手术切口的定义
外科手术是指病人进入手术室，外科医生必须在病人的皮肤或粘膜上切一个切口，而此病人在离开手术室时又被缝上，此时病我至少接受了一次手术操作。
（二）手术切口分级
国内现将手术切口分为4级，即0类切口、Ⅰ类切口、Ⅱ类切口中、Ⅲ类切口。NNIS手术部位感染监测将手术切口分为4级：清洁切口、清洁－污染切口、污染切口、污秽（感染）切口。为了将监测资料便于比较，手术切口分类参照NNIS的分类方法。
（三）外科切口感染的定义与说明
按原卫生部 颁布的《医院感染诊断标准（试行）》中将手术部位感染分为3类：表浅切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。
1、外科表浅切口感染：感染发生在外科手术30天内，感染只涉及切口处的皮肤和皮下组织，并具有下列其中一项者：①表浅切口有脓液流出，有或没有实验室证据 ②经过无菌操作从表浅切口处留取体液或组织标本培养并分离出病原体③至少具备以下一项：疼痛或触痛、局限性胀痛、发红或发热且切口被外科医生有目的地打开，如培养阴性则除外④临床医生诊断的外科感染。
2、外科深部切口感染：无植入物的手术30天内，有植入物（如人工关节、人工心瓣膜、人造血管等）的手术术后一年内发生的与手术有关的感染，而且感染涉及切口的深部软组织（筋膜和肌肉层），并具有下列其中一项者：①脓液从切口深部引流出，但不是来自手术部位的器官/腔隙部位②自然裂开或由外科医生有目的地开放的切口，病人至少有下列中的一项：发热（＞38℃）并排除其它原因或局限性疼痛、压痛，除非切口培养阴性③直接检查、再次手术检查或经过组织病理检查或影象学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染迹象④临床医生诊断的深部切口感染，并有相应的临床症状和体征支持。
3、器官/腔隙感染：无植入物的手术30天内，有植入物（如人工关节、人工心瓣膜、人造血管等）的手术术后一年内发生的与手术有关的感染，并具有下列其中一项者：①从器官/腔隙部位引流出脓液②从器官/腔隙的组织或引流液中用无菌操作技术培养出病原体③直接检查、再次手术检查或经过组织病理检查或影象学检查发现涉及器官/腔隙的脓肿或其它感染迹象④临床医生诊断的器官/腔隙感染。
说明：①创口包括外科切口和意外伤害所致伤口，为避免混乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准；②临床和（或）有关检查显示典型手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可诊断；③手术切口浅部与深部均感染时，仅需报告深部感染；④经切口引流所致的器官/腔隙的感染无须再次手术者，应视为深部切口感染；⑤切口针眼处的小脓点（微小炎症，少许分泌物）不属于切口感染；⑥切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染；⑦局限性的刺伤切口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染；⑧外阴切开术切口感染应计在皮肤软组织的感染中。
4、植入物的定义
放置于外科　操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30日或者以上的可植入型物品。
（四）相关人员职责与任务
为了能保证手术切口感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合，各级人员职责与任务如下：
1、手术医生/麻醉医生： ①并完善病案、手术麻醉记录，将感染相关征象记录完全。手术记录中除病人的一般情况外请注明手术方式（腹腔镜、开腹）、手术名称、手术历时、手术中失血量、手术中输血量、麻醉评分、病人体重。记录参加手术人员，特别主刀、第一助手；手术引流；手术后的病情记录、抗菌药物应用与更改目的等。②争取定时间换药，并通知医院感染控制部门，以便安排专职人员观察切口情况。
③怀疑手术部位有感染者，送分泌物常规检查+革兰染色，必要时细菌培养。
④围手术期抗菌药物的应用注明手术前或手术中用药，手术前用药注明用药的时间、地点（手术室、病房），一般要求在切皮前30—60分钟应用，手术中用药是指手术过程中的抗菌药物的使用，若手术时间超过3小时以上或失血量＞1500mL，要求追加一次抗菌药物的使用。
2、病室联系护士：了解手术后病人体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒、协助医生做切口分泌物检查；做好手术病人的入院宣教，准确留存病人出院后联系方式并告知病人手术后手术部位有红肿、发热、化脓等情况及时与医生联系。
3、感染监测控制小组：每天去病房了解、登记被监测手术病人的情况，与手术医生确定换药时间，查看手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物送检，及时追查送检结果并要求医生对手术病人合理预防应用抗生素及按药敏用药；核对落实每位手术病人的联系方式及对手术病人进行宣传解释手术切口调查的目的方式，出院30天内与病人电话联系以确定出院后是否发生感染，输入手术病人数据并进行统计分析，每三个月得出手术部位感染率并根据医生代码通知个别医生，分析特殊原因及共同原因以便进行改进。
（五）调查登记方法：
1、确定被调查类别
调查登记方法：根据具体情况确定被监测手术类别，包括择期手术和急诊手术。
2、具体调查步骤
（1） 医院感染专职监控人员每天到病房了解病人实施手术情况，每个手术病人均需填写“外科手术病人医院感染调查表”；监测表格信息来源：手术病人的信息可根据手术预约单或病室护士交班报告本获取，病人一般情况根据入院记录、三测单；手术信息根据麻醉记录单和手术记录单，抗生素使用情况根据医嘱单与麻醉单。
（2） 床旁询问手术病人，了解切口愈合情况及医院感染发生情况，手术部位医院感染病例发现方法同医院感染发病率调查；登记并核实出院后联系方式。
（3）调查中要特别注意手术病人发热是否≥38℃，切口外观的改变，发红、有无分泌物，切口敷料变化，应用抗生素的情况，提前拆线以引流，切口分泌物流出情况及医生已诊断切口感染。如有上述情况发生由感染控制小组检查以确定感染，同时感染控制小组应及时和病室联络员联系，每日准确记录切口情况，特别是当切口发生变化时，详细描述切口分泌物的性状、顡色和量。有手术部位感染或疑似感染时做分泌物拭子涂片或培养。
（4）每个手术病人需建立出院后追踪档案。病人出院时，给病人出院指导，并告知一旦切口出现异常，及时与感染控制组联系。追踪时间：无植入物手术病人为术后30天，有植入物者为术后一年。
外科手术病人手术部位医院感染调查表(一)
姓名： 住院号： 科室／床号： 联系电话
性别： 男 女 诊 断：1．
年龄： 岁 月 日 2．
手术医生： 3．
手术名称： 手术日期： 年 月 日
切口分级： 清洁 清洁一污染 污染／感染
ASA评分： I Ⅱ Ⅲ Ⅳ V 急诊手术： 是 否
麻醉类型： 全麻 非全麻 是否接台： 是 否
手术持续时间： 小时 分钟 ( )分钟
植人物： 是 否 多种操作： 是 否 腔镜手术： 是 否
手术前使用抗菌药物： 是 否 药物名称剂量方式：
开始时间： 年 月 日
持续时间： 只有术前1小时 2小时 1日 2日 3日 4日 4日以上
围术期用药名称剂量方式：
围术期用药时间： 手术中用药次数：
术后用药日数： 1日 2日 3日 4日 4日以上
术后用药名称剂量方式：
手术后感染情况：
切口感染： 有 无 部位： 表浅 深部 器官／腔隙
感染日期： 年 月 日
其它医院感染： 有 无 感染部位：
微生物培养： 有 无 微生物名称：
(微生物药敏结果另外填表)
调查者： 登记日期： 年 月 日
续表：外科切口调查表(二)
切口调查数据*
[妇科]
姓名 住院号 床号 性别 年龄 联系电话：
入院日期 年 月 日 手术日期 年 月 日
体重(kg)：[ ] 回访日期： 年 月 日
基础疾病1． [ ] 2． [ ] 3． [ ]
手术类型[急诊／择期／损伤] 手术持续时间[ ](分钟) 切口个数[ ]
手术医生 [ ] 职称：高级／中级／初级 切口等级[ ]
第一助手 [ ]职称：高级／中级／初级 术前外周血白细胞：
预防性抗菌药物(术前)： 抗菌药物(术中)： 术后抗菌药物：
[I／O／N／T]* [是／否] [N／P／w／T]*
抗菌药物1． [ ]量*次[ ] [ ]量*次[ ] [ ]量*次[ ]
途径：静脉／口服／其它 途径：静脉／口服／其它 途径：静脉／口服／其它
抗菌药物2． [ ]量*次[ ] [ ]量*次[ ] [ ]量*次[ ]
途径：静脉／口服／其它 途径：静脉／口服／其它 途径：静脉／口服／其它
抗菌药物3. [ ]量*次[ ] [ ]量*次[ ] [ ]量*次[ ]
途径：静脉／口服／其它 途径：静脉／口服／其它 途径：静脉／口服／其它
术前有无口服抗菌药物肠道准备[有／无]
转归：出院／死亡／转科／转院 归转日期： 年 月 日
感染：是／否 感染日期： 年 月 日
脓液：是／否 致病菌1． [ ] 致病菌2． [ ]
手术记录诊断： [ ] 手术名称：
手术编码：[ ] ASA评分：[I Ⅱ Ⅲ Ⅳ V]
失血：有／无量(mL)：[ ] 输血：有／无量(mL)：[ ]
送检日期

涂片结果
年 月 日

病原菌／编号

G染色
白细胞0 + ++ +++

◇术后外科感染并发症
腔隙／器官感染(是／否) 穿孔(是／否) 瘘管(是／否) 外科引流(是／否)
*切口调查数据是卫生部与亚太感染控制协会的一个合作培训项目所使用的调查表，表中各项目均代码表示。
*手术前预防性抗菌药物I：在手术室切皮前30～60分钟用药。0：手术前在病房用药。N：手术前未用药。T：手术前治疗用药。
*术后抗菌药物 N：手术后未用药。P：手术后用药〈24小时。w：手术后错误用药。T：
治疗用药。
（六）手术部位感染监测操作流程：

手术部位感染（SSI ）监测规范及操作流程
子宫切除＋附件切除术

手术后由麻醉医师填写手术病人登记表，交院感科及临床外科继续观察切口情况，查阅病历、询问察换药情况

登记线索：交班本、手术记录、医嘱单、麻醉单

住院期间无感染症状

发热T>38℃；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后仍用抗生素；医生诊断切口感染

术后随访30天（有移植物的手术随访1年）

标本采样(涂片,培养)

随访结果

找到病原菌

未找到病源菌

无切口感染
涂片白细胞－
怀疑感染

涂片白细胞＋
阴性

到医院就诊

确诊感染

阳性
通知感控科人员

做好记录

a.1－2位感控人员每日安排固定时间到目标监测病房收集登记数据，与科室负责监测工作的医护人员进行交流，并密切观察与感染有关的因素：体温、敷料、切口外观、应用抗生素、切口引流。
b.目标监测科室责任护士（妇科培养3位）协助提供手术病人情况线索、手术数据的登记、病人入出院宣教。
c.病人入院时登记清楚出院后的联系方式，手术后填写登记表时核实电话号码并告知出院后注意事项，手术后一月左右电话询问切口愈合情况。
d.随时干预监测中存在问题，对出院病例资料进行完善。

数据整理和分析
A．每天由感控人员录入数据并对数据进行整理（2位感控人员交换录入数据，便于发现问题），每月小结，并把分析结果与目标监测科室的主任和负责医护人员进行沟通，发现问题，及时改进。
B．每3个月得出各手术部位感染率并召开座谈会，根据手术代码通知个别医生。

备注：对参与项目监测科室的医护人员进行培训，正确掌握美国CDC的SSI定义标准。
（七）手术部位感染标本的采集方法

有下列手术部位感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热和外科医生有目的地开放表浅切口。外科医生或主治医师已经诊断手术部位发生感染时，应严密随访，搜集更多的相关证据资料并与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论并经过无菌操作从切口留取组织或液体标本送检。
1.分泌物常规检查+革兰染色的操作方法：先用无菌生理盐水擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签取分泌物放入无菌试管中，塞上试管塞，送检。
2.细菌培养的操作方法：先用无菌生理盐水擦拭切口2遍，再用含生理盐水的无菌棉签用力擦拭病灶边缘或脓腔囊壁后放入无菌试管中，塞上试管塞，送检室。但厌养培养时应吸取深部标本而不能擦拭表面，同时要使用厌养培养基进行培养。
3、采样注意事项
采样时不能用干棉签取样，一定要用无菌生理盐水蘸湿棉签再取样并及时送检。送检标本进要注明采集标本的解剖部位，必须区分表浅切口还是深部切口。如革兰染色出现上皮细胞提示标本已受皮肤菌娇群污染，其结果毫无意义。
（八）手术部位感染监测表的设计与填表说明
1.手术部位感染监测表：见附表2；NNIS评分表见表3
2. 手术部位感染监测表的基本内容来源于蓝蜻蜓医院感染专业软件。
3. 手术部位感染监测表的填写说明
手术部位感染监测表是根据当前医院感染直报系统监测软件的要求设计的。要求登记调查期间所选择的所有的手术病例，表中的项目有些是必填的，如住院号、年龄、性别、科室、手术日期、感染日期、感染部位等，这些因素是手术分类和感染病人的基本特征。
4. 手术 外科手术是指病人进入手术室，外科医生必须在病人的皮肤或黏膜上切一个切口，而此病人在离开手术室时又被缝上，此时病人至少接受了一次手术操作。手术部分主要用于外科医生感染专率的监测与反馈，对于手术病例需填写：
1）手术日期：即进行手术的日期。提供计算入院至手术及手术至发生感染的日数。
2）手术医生：指在手术中执行主要操作的医生，以代码表示。
3）手术时间 指从切皮到皮肤缝合的时间，不包括麻醉时间。提供计算手术持续时间的感染频率，为危险因素指标之一。
4）手术名称 指实施手术操作的类型，以手术操作代码表示。常见的手术操作代码见表4。
5）切口类型 NNIS手术部位感染监测将手术切口分为四级：清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、污秽（感染）切口。
清洁切口：手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者。
清洁-污染切口：手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。
污染切口：开放的新鲜切口，术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者，涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术，胃肠道内容物有明显溢出污染的手术；手术进入急性炎症区但未化脓区域切口。
污秽（感染）切口：有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性化脓性细菌性炎症。
6）麻醉类型 指病人所采用的麻醉方式，分为全麻和非全麻。
7）手术类型 指病人进行手术的状态，分为择期和急诊。
5. 感染日期 是指出现症状或实验室出现阳性证据（收集标本的日期 ）的日期。能够计算：入院到发生感染的间隔；手术到发生感染的间隔；用以区别在同一病人同一部位不同时期的感染。
确定感染日期应注意（1）当实验室结果作为感染诊断依据时，应将收集实验室标本的那一天而不是出结果的那一天作为感染日期。（2）当感染与ICU有关可是在出ICU后24小时内发病时，出ICU的日期即为感染日期。
10. 感染部位 手术切口感染分为表浅、深部及器官腔隙感染。
11. 抗菌药物使用情况 指手术病人抗菌药物的使用情况，包括包括术前、术中、术后应用抗生素的药名、剂量、给药途径、起止时间等。
手术前用药： I ：表示在手术室切皮前30-60分钟用药。 O ：表示手术前在病房用药。N表示手术前未用药。 T：表示手术前治疗用药。
手术后用药： N：表示手术后未用药。 P：表示手术后用药＜24小时。 W：表示手术后错误用药。 T：表示治疗用药。手术后用药正确与否的评判标准根据《抗菌药物应用指导原则》的要求。
联合用药 手术期间使用不同种类抗菌药物的数目。登记时注明药物名称、用药途径、日剂量、使用天数及更改情况。
12. 病原学检查 指感染病人所进行的相应的病原学诊断 。
（1）送检日期 指采集送检标本的日期。
（2）标本名称 指作实验室诊断的标本，手术病人常见的有切口分泌物、穿刺液、引流液等。
（3）检查方法 指进行病原学检查的方法，分为镜检、培养、血清学三种。
（4）病原体 一般能够填三个，将最主要的填在第一栏。
（5）药物敏感结果：按敏感与耐药进行统计。
六、手术病人感染统计方法：
外手术部位感染调查工作进行到一定时期应及时将监测资料进行总结，资料统计主要得出如下数据。
　　1、外科手术病人医院感染率：
手术病人医院感染率=
×100%
2、各类手术切口感染专率：观察期间各类手术病人中手术切口感染发生的频率。计算公式：
Ⅰ类手术切口感染 = ×100%

Ⅱ类、Ⅲ类手术切口感染率计算方法同上。
3、 外科手术医生感染专率：观察期间某医生施行的手术中发生切口感染的频率。计算公式：

某外科手术医生感染专率（%）= ×100%
七、危险因素校正
（一）外科切口感染相关的危险因素
1、与手术病人有关的危险因素有年龄、肥胖、病情的严重程度、鼻腔是否携带金黄色葡萄球菌、手术部位以外的感染、手术前住院时间等；很可能有关的危险因素有恶性肿瘤、免疫抑制剂等。
2、与手术操作有关的危险因素有手术前的去毛方式、手术类型、抗菌药物预防使用、手术时间长短等；很可能有关的危险因素有多部位手术，组织损失的程度、异物、输血等；可能有关的危险因素有术前洗澡、急诊手术、术后引流等。
（二）危险指数
由于影响外科手术后感染的危险因素多种多样，医生甲与乙之间的手术医生感染专率不能直接进行比较，必须进行调正。NNIS的外科手术切口危险因素的分类方法主要是手术部位的微生物污染程度，即切口的清洁度、手术持续时间、病人状态。
1、手术时间
某一统计时间段内根据某类手术从切开皮肤至缝合所需时间（以分钟计算）的75百分位来确定。手术时间大于报告的类手术时间的75百分位的时间计1分。如在某一时间段内单纯阑尾切除手术时间在15~125分钟不等，75%的手术在60分钟内完成，那么60分钟应是单纯手术后是否发生感染主要取决于三个环节，即手术病人、污染的微生物和手术操作环境相关因素。进行切口部位感染阑尾手术的75百分位。但一个外科医生在一段时间内可能施行各类手术，每类手术时间的75百分位都不同。故手术时间75百分位是根据手术类别分别进行统计的。
2、切口清洁度
根据手术操作进入组织部位的不同，将手术切口分为清洁切口、清洁－污染切口、污秽切口。根据手术切口污染的程度，清洁切口、清洁－污染切口计0分，污染或污秽手术切口计1分。
3、病人状态
根据ASA（美国麻醉学会）病情分级（表1）.手术病人手术前的美国麻醉学会（ASA）评分为Ⅰ、Ⅱ级者计0分，评分为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级者计1分。

表1 　ASA病情估计估计分级表

分级
分值
标准
I 级
1
正常健康。除局部病变外，无周身性疾病。如周身情况良好的腹股沟疝。
II级
2
有轻度或中度的周身疾病。如轻度糖尿病和贫血，新生儿和80岁以上老年人。
III级
3
有严重的周身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。如重症糖尿病。
IV级
4
有生命危险的严重周身性疾病，已丧失工作能力。
V级
5
病情危笃，又属紧急抢救手术，生命难以维持的濒死患者。如主动脉瘤破裂等。
（三）调整方法
为方便处理，只选用有较普遍意义的3项危险因素：手术时间、伤口清洁度、ASA评分。利用打分方法反映这些危险因素所起的综合作用。
1、危险因素评分标准：见表2.
将这些分数相加就可计算出每1台手术的危险指数，最低危险指数为0，最高为3，共4个等级。
2、不同危险指数登记的手术后感染情况见表3
表2 危险因素的评分标准

危险因素
评分标准
手术时间（h）
≤75百分位
0

＞75百分位
1
切口清洁度
清洁、清洁-污染
0

污染的或脏/感染
1
ASA评分
Ⅰ、Ⅱ
0

Ⅲ、Ⅳ、V
1

表3 各不同危险指数登记的手术后感染情况

危险指数
医生甲（感染例数/手术例数）
医生乙（感染例数/手术例数）
0
0/10
0/10

1
1/20
0/10

2
1/30
1/40

3
2/40
5/50

（四）不同危险指数等级的医生手术部位感染专率的计算方法

1、危险指数等级医生感染专率
危险指数等级医生感染专率（%）=
×100%

例：危险指数为3的感染专率，医生甲5.00%（2/40），医生乙10.00%（5/50）
2、平均危险指数等级
平均危险指数等级=

医生甲平均危险指数等级= = =1.50
以同样方法计算得出医生乙的平均危险指数等级=2.63
3、 医生调正感染专率
医生调正感染专率（%）=

医生甲的调正感染专率（%）= =2.67%

医生乙的调正感染专率（%）= =2.07%

八、信息反馈：每季度报科主任，科主任报临床医生，原则上不向全院通报。

院感科

二〇一五年一月二日