下背痛-9-15--定稿.ppt

炎性腰痛炎性腰痛 山东大学(shn dn d xu)齐鲁医院 风湿科 舒强第一页，共六十八页。腰背痛的定义腰背痛的定义(dngy)（lower back pain）又称下背痛是指背、腰、腰骶和骶髂部的疼痛，有时伴有下肢感应痛或放射痛。原因包括内科、外科、妇科和神经科疾患腰背部皮肤、皮下组织、肌肉、韧带、脊柱(jzh)肋骨、脊髓和脊髓膜之中的任何的一种组织的病变均可引起腰背痛。第二页，共六十八页。流行病学流行病学(li xn bn xu)资料资料几乎每个人的一生都会受到几乎每个人的一生都会受到腰痛腰痛的困扰的困扰.在整个人群中在整个人群中80-90%80-90%左右的人患过不同程度的腰痛左右的人患过不同程度的腰痛门诊诊次居门诊诊次居感冒感冒(gnmo)(gnmo)之后。之后。第三页，共六十八页。腰背痛是人类四肢爬行腰背痛是人类四肢爬行到直立行走所付出到直立行走所付出(fch)的代价的代价第四页，共六十八页。人类人类(rnli)(rnli)进化进化第五页，共六十八页。脊柱脊柱(jzh)的解剖结构的解剖结构脊柱脊柱(jzh)腰骶段生理性弯腰骶段生理性弯曲曲脊柱脊柱(jzh)(jzh)连接稳定和平衡连接稳定和平衡第六页，共六十八页。脊柱脊柱(jzh)(jzh)与邻近器官的关系与邻近器官的关系与腹盆腔脏器相邻，其血液、淋巴液血液、淋巴液循环及神经循环及神经纤维“如环无端”内脏病变通过(tnggu)直接侵袭或循环通道直接侵袭或循环通道可累及后腹膜与脊柱腰段周围组织也可以通过感觉传入纤维感觉传入纤维将疼痛刺激“嫁祸”到腰部皮肤筋膜第七页，共六十八页。病因病因(bngyn)(bngyn)分类分类按解剖部位分四类脊柱病变脊柱病变(bngbin)(bngbin)脊椎旁软组织疾病脊椎旁软组织疾病脊神经及皮神经病变脊神经及皮神经病变内脏疾病内脏疾病第八页，共六十八页。腰背痛的分类腰背痛的分类(fn li)从脊柱结构、病变的性质分为四大类：结构异常性结构异常性：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄(xizhi)症、腰椎滑脱等；炎症性炎症性：强直性脊柱炎、结核性脊柱炎；代谢性疾病代谢性疾病：骨质疏松症、畸形性关节炎、甲状旁腺机能亢进等；肿瘤性肿瘤性：腰椎转移瘤、多发性骨髓瘤、腰椎骨样骨瘤等。第九页，共六十八页。腰背痛的病因腰背痛的病因(bngyn)引起腰背痛的常见疾病机械性腰背痛机械性腰背痛(97)非机械性腰背痛非机械性腰背痛(1)内脏内脏(nizng)疾病疾病(2)第十页，共六十八页。机械性腰背痛的疾病机械性腰背痛的疾病(jbng)腰肌劳损和扭伤(70)椎间盘和椎小关节退行性变(10)椎间盘突出症(4)椎管狭窄(xizhi)症(5)骨质疏松压缩性骨折(4)椎体前移(2)外伤性骨折(gzh)(1)先天性疾病(3月，提示月，提示IBP：有晨僵；有晨僵；活动后改善而休息无缓解；活动后改善而休息无缓解；因腰背痛半夜醒来；因腰背痛半夜醒来；交替性臀区疼痛。交替性臀区疼痛。有SpA家族史HLA-B27阳性(yngxng)ESR/CRP增快NSAIDs有特效第二十页，共六十八页。炎性腰背痛（炎性腰背痛（IBP）l国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）强调(qing dio)：IBP为脊柱关节病（SpA）和 强直性脊柱炎（AS）分类标准的重要指标存在2条，诊断的特异性81.2%，敏感性70.3%存在3条，特异性95%第二十一页，共六十八页。脊柱脊柱(jzh)(jzh)关节病关节病(Spondyloarthropathy,SpA)第二十二页，共六十八页。脊柱关节病包括脊柱关节病包括(boku)(boku)的疾病的疾病强直性脊柱炎（AS）是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关(xinggun)的关节病（IBDA）幼年发病的脊柱关节病（JSpA）分类未定的脊柱关节病（USpA）第二十三页，共六十八页。Company Logo脊柱脊柱(jzh)(jzh)关节病之间的重叠关节病之间的重叠ASReAIBDAPsAUSpA急性虹膜炎急性虹膜炎其它寡关其它寡关节炎节炎、JSpA 第二十四页，共六十八页。Company Logo脊柱关节病的主要脊柱关节病的主要(zhyo)(zhyo)病理过程病理过程肌腱端肌腱端炎炎滑膜炎滑膜炎 骨重骨重塑塑反应性硬化和反应性硬化和吸收吸收新骨形成新骨形成INFLAMMATION第二十五页，共六十八页。Company Logo脊柱脊柱(jzh)(jzh)关节病的骨骼肌肉表现关节病的骨骼肌肉表现肌腱端病肌腱端病(enthesopathy)enthesopathy)：常累及纤维环外层(wi cn)、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉附着点滑膜炎：滑膜炎：以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少关节炎第二十六页，共六十八页。Company Logo心脏心脏(主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全,心脏传导心脏传导(chundo)(chundo)阻滞阻滞)眼眼(急性急性(jxng)(jxng)前葡萄前葡萄膜炎膜炎)肺肺(限制性肺疾病限制性肺疾病(jbng)(jbng),肺尖纤维化肺尖纤维化 囊性变囊性变)肾肾(淀粉样变淀粉样变)皮肤皮肤(银屑病样改变及指甲损害银屑病样改变及指甲损害)马尾综合征马尾综合征骨质减少骨质减少 骨质疏松骨质疏松脊柱骨折脊柱骨折肠道肠道(炎性肠病炎性肠病,镜下炎性病变镜下炎性病变)肢端肢端指炎指炎SpASpA的关节外表现的关节外表现第二十七页，共六十八页。SpASpA的临床的临床(ln chun)(ln chun)体征体征第二十八页，共六十八页。lansen改良改良(giling)(giling)的的SchoberSchober试验试验第二十九页，共六十八页。Company Logo脊柱脊柱(jzh)(jzh)关节病的实验室检查关节病的实验室检查SpA在疾病活动期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高类风湿因子阴性，HLA-B27多阳性关节液呈炎性改变(gibin)尿、便培养可能发现感染证据第三十页，共六十八页。Company LogoSpASpA的影像学的影像学:X X线片线片外周关节病变（软组织肿胀、骨质破坏）肌腱端病变（附着点骨糜烂(mln)或骨刺形成）骶髂关节炎性改变（不同程度的骨质硬化、破坏和融合改变）脊柱病变（椎小关节模糊或融合、韧带钙化、椎体方形变、竹节样脊柱）第三十一页，共六十八页。Company LogoSpASpA的的X X线特征性改变线特征性改变(gibin)(gibin)猫须样改变猫须样改变(gibin)(gibin)（whiskering)whiskering)第三十二页，共六十八页。Company LogoSpASpA的脊柱的脊柱(jzh)(jzh)X X线正侧位线正侧位-竹节样变竹节样变第三十三页，共六十八页。Company LogoSpASpA的脊柱的脊柱(jzh)(jzh)与骨盆与骨盆X X线线第三十四页，共六十八页。Company Logo骶髂关节炎骶髂关节炎CTCT第三十五页，共六十八页。Company LogoMRIMRI对早期对早期(zoq)(zoq)SpASpA价值大价值大Braun and van der Heijde,2002USpA,病程病程(bngchng)(bngchng)6 6个月个月第三十六页，共六十八页。Company LogoSTIRT1WI结构(jigu)异常信号(xnho)异常MRI第三十七页，共六十八页。银屑病关节炎银屑病关节炎第三十八页，共六十八页。银屑病关节炎的皮疹银屑病关节炎的皮疹(pzhn)(pzhn)和关节和关节 第三十九页，共六十八页。Company Logo银屑病关节炎的银屑病关节炎的X X线特征线特征(tzhng)(tzhng)第四十页，共六十八页。Company Logo银屑病的指甲银屑病的指甲(zh jia)(zh jia)病变病变第四十一页，共六十八页。Company LogoS Sp pA A 鉴鉴别别(j ji i n nb bi i)诊诊断断第四十二页，共六十八页。消化系统疾病消化系统疾病(jbng)引起腰背痛引起腰背痛腰背痛可能是消化系统疾病的首发症状伴有反复发作的上腹胀痛、反酸、嗳气伴有反复发作的上腹胀痛、反酸、嗳气：消化性溃疡，尤其是发生于胃、十二指肠后壁较深的溃疡。伴有右上腹胀痛、恶心呕吐伴有右上腹胀痛、恶心呕吐：急、慢性胆囊炎伴有消瘦、腹泻、黄疸伴有消瘦、腹泻、黄疸：应警惕慢性胰腺炎和胰腺癌。伴有下腹胀痛、肠鸣、大便习惯改变和大便性状异伴有下腹胀痛、肠鸣、大便习惯改变和大便性状异常常(ychng)：肠道疾病，如炎症性肠病、肠道肿瘤等第四十三页，共六十八页。腰椎腰椎(yozhu)结核临床表现结核临床表现分为中心型（多见于儿童）和边缘型（成人）两种。核体破坏后易形成冷脓肿。冷脓肿有两种表现：椎旁脓肿；脓液在椎体的前后，后方或两侧(多见)椎旁汇集。脓液可将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使整个椎体均受到侵蚀。当脓肿进入椎管内，可造成脊髓或神经根的受压。流注脓肿：椎旁脓肿量较大时，突破脓肿壁，沿着肌筋膜(jn m)向隙向下流注，在远处形成寒性脓肿。第四十四页，共六十八页。腰椎腰椎(yozhu)结核临床表现结核临床表现全身：午后潮热、消瘦、盗汗等结核中毒症状。合并细菌感染时可出现畏寒、高热。局部：有较长病程的腰部钝痛，症状持续性加重。查体见腰部保护性强直或板状腰，腰椎各方向活动均受限，活动时疼痛加重。椎体受到破坏时，可出现腰椎后凸畸形，甚至截瘫。腰三角、髂窝、大腿等处可扪及寒性脓肿。脓肿进入椎管后可有相应的区域性感觉运动障碍，肌萎缩及膝腱反射或跟腱反射异常。X线片、CT及MRI检查可显示椎骨(zhu g)破坏的范围及椎旁脓肿或流注脓肿的大小和部位。第四十五页，共六十八页。类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）第四十六页，共六十八页。近端指间关节(gunji)梭形肿胀RARA的临床表现的临床表现第四十七页，共六十八页。髂骨髂骨(qi)(qi)致密性骨炎致密性骨炎第四十八页，共六十八页。Company Logo肾上腺样癌转移肾上腺样癌转移(zhuny)(zhuny)髂骨髂骨第四十九页，共六十八页。Company Logo骶髂关节骶髂关节(gunji)(gunji)感染感染 女性，剖宫产后出现腰与臀部疼痛，发热女性，剖宫产后出现腰与臀部疼痛，发热(f r)39C，NSAIDs未能缓解症状，未能缓解症状，WBC，ESR，CRP高，阴道分泌高，阴道分泌物及血培养为金葡菌，青霉素有效物及血培养为金葡菌，青霉素有效第五十页，共六十八页。Company Logo骨质疏松骨质疏松(sh sn)临床表现临床表现骨质疏松症最常见的临床表现就是腰背痛初期疼痛轻微，呈现阵发性特点，静止不动的情况下产生局限性的腰背部疼痛不适，但经稍微活动后即可减轻与缓解。随着病情进展，疼痛可转为持续性状态，尤其是在久站、久坐情况下刚开始(kish)活动时疼痛加剧。第五十一页，共六十八页。纤维纤维(xinwi)肌痛综合征肌痛综合征（fibromyalgia syndrome）纤维肌痛综合征是一种(y zhn)非关节性风湿病表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。可继发于外伤，各种风湿病及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤)等第五十二页，共六十八页。几个(j)常见的误会关节痛+类风湿因子阳性 不等于(dngy)RARA关节痛+抗“O”高 不等于风湿热风湿热关节痛+尿酸高 不等于痛风痛风关节痛+HLA-B27阳性 不等于ASAS第五十三页，共六十八页。SpASpA的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)原则原则药物药物(yow)(yow)治疗治疗q非甾体抗炎药q肾上腺皮质激素q控制病情进展药物q抗骨质疏松治疗病人教育病人教育物理疗法物理疗法 体育疗法（游泳体育疗法（游泳(yuyng)(yuyng)）手术治疗（融骨术、关节置手术治疗（融骨术、关节置换）换）第五十四页，共六十八页。第五十五页，共六十八页。NSAIDsSSZMTXOther DMARDsBio AgentsRiodiationPhysiotherapyOtherSpinal surgeryTHROtherEducationPharmaceuticalsNon-pharmaceuticalsSurgery第五十六页，共六十八页。疾病疾病(jbng)教育教育一项对照研究评价了自助教育对一项对照研究评价了自助教育对ASAS的影响，的影响，发现发现(fxin)(fxin)3 3周后教育组功能改善优于为对照组；周后教育组功能改善优于为对照组；但但6 6个月后疼痛和功能改善在二组差别不大；个月后疼痛和功能改善在二组差别不大；生活方式调整生活方式调整吸烟的患者功能预后更差；吸烟的患者功能预后更差；低淀粉饮食对减轻疼痛有好处；低淀粉饮食对减轻疼痛有好处；第五十七页，共六十八页。锻炼锻炼(dunlin)(dunlin)-运动方式运动方式锻炼的目的：维持肌体的运动功能，防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩，维持骨密度和强度，防止骨质疏松锻炼-运动方式每天持之以恒以柔软及伸展的运动为主运动应是温和、有氧、循序渐进的不适合做以下剧烈(jli)撞击的运动 第五十八页，共六十八页。lansen物理治疗物理治疗(zhlio)功能锻炼功能锻炼CochraneCochrane系列回顾对物理治疗进行了总结系列回顾对物理治疗进行了总结共共6 6项随机或半随即临床试验项随机或半随即临床试验4 4个月个体化物理治疗和疾病个月个体化物理治疗和疾病(jbng)(jbng)知识教育可明显改知识教育可明显改善善ASAS患者的功能，但对疼痛的改善不明显患者的功能，但对疼痛的改善不明显后续观察：功能改善能够持续维持后续观察：功能改善能够持续维持4 4个月个月第五十九页，共六十八页。物理治疗结合家庭物理治疗结合家庭(jitng)功能锻炼功能锻炼 VS 仅做家庭功能锻炼仅做家庭功能锻炼二组疼痛和功能均得到明显改善；二组疼痛和功能均得到明显改善；脊柱脊柱(jzh)(jzh)活动度改善的患者总体评价（活动度改善的患者总体评价（VASVAS）在物理治）在物理治疗组优于对照组（疗组优于对照组（P0.05P0.05）；）；但物理治疗组价格昂贵但物理治疗组价格昂贵$292/$292/年；年；第六十页，共六十八页。SPASPA疗法结合物理疗法结合物理(wl)(wl)治疗治疗 VS VS 单纯物理治疗单纯物理治疗SPASPA对功能对功能(gngnng)(gngnng)改善在改善在4 4周和周和1212周时更明显（周时更明显（P0.01P0.01）但但4040周结束二组在疼痛和功能改善上的差异无统计学意周结束二组在疼痛和功能改善上的差异无统计学意义；义；生活质量改善的花费：生活质量改善的花费：7465-185757465-18575欧元欧元/年年第六十一页，共六十八页。SpASpA治疗方案治疗方案(fng n)(fng n)-药物治药物治疗疗NSAIDsNSAIDs：对脊柱疼痛，外周关节肿痛和功能改善明显(mngxin)优于安慰剂皮质激素皮质激素:不主张口服免疫抑制剂免疫抑制剂：MTX，SASP生物制剂生物制剂：TNF-抑制剂对SpA疗效突出 白介素（IL）-1受体拮抗剂第六十二页，共六十八页。Company Logo ASSERTASSERT：MRI MRI 表现表现(bioxin)(bioxin)T9T6T2T9T6T2基线基线(jxin)24周周第六十三页，共六十八页。ASASASAS建议建议(jiny)(jiny)：TNFTNF抑制剂适应症抑制剂适应症所有患者至少应用了所有患者至少应用了2 2种种NSAIDsNSAIDs无效无效；单纯中轴关节表现的患者在应用单纯中轴关节表现的患者在应用TNFTNF抑制剂前不一定用过抑制剂前不一定用过其他其他DMARDsDMARDs；系统性外周关节病变者至少应用过系统性外周关节病变者至少应用过1 1次局部糖皮质激素次局部糖皮质激素注射治疗，而且效果不显著；注射治疗，而且效果不显著；持续性外周关节炎必须持续性外周关节炎必须(bx)(bx)用过用过SASPSASP；系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者；系统性肌腱炎应用适当的局部治疗失败者；第六十四页，共六十八页。TNFTNF抑制剂副作用抑制剂副作用主要不良反应主要不良反应 1.1.注射注射(zhsh)(zhsh)点反应；点反应；2.2.产生产生ANAANA；感染机会增加（结核筛查）；感染机会增加（结核筛查）；脱髓鞘病变；脱髓鞘病变；狼疮样综合症；狼疮样综合症；充血性心力衰竭增加充血性心力衰竭增加；价格昂贵价格昂贵；第六十五页，共六十八页。SpASpA治疗治疗(zhlio)(zhlio)的目标的目标第六十六页，共六十八页。Company LogoTHANK YOU谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)第六十七页，共六十八页。Company Logo内容(nirng)总结炎性腰痛。炎症性：强直性脊柱炎、结核性脊柱炎。风湿性疾病 是指一大类病因各不相同,但均累及(lij)关节及其周围组织的疾病。内分泌性的 （肢端肥大症）。肌腱端病(enthesopathy)：常累及(lij)纤维环外层、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附着点和骨盆周围肌肉附着点。滑膜炎：以下肢、大关节受累为主，常为非对称性少关节炎。(限制性肺疾病,肺尖纤维化 囊性变)。骨质减少 骨质疏松。SpA治疗方案-药物治疗。谢谢第六十八页，共六十八页。