呼吸机基础知识笔记.ppt

机械通气根底知识中山市中医院ICU林第一页，共五十页。呼吸概念及其意义：呼吸概念及其意义：机体与外界环境之间的气体交换过程机体与外界环境之间的气体交换过程.呼吸过程：呼吸过程：O2CO2O2CO2肺肺血液循环血液循环组织细胞组织细胞 肺通气肺通气 肺换气肺换气 气体运输气体运输 组织换气组织换气外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸第二页，共五十页。第三页，共五十页。肺容量第四页，共五十页。人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg)35(1220)每分通气量(Lmin)20(610)肺活量(mil/kg)1015(6575)第1秒钟用力呼气量(mlkg)-196-245(-735-98)生理死腔气量潮气量 06(02504)气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05)107kPa)P(A-a)D02(吸氧浓度10)a4660kPa(3386kPa)PaC02b)678kPa(4660kPa)循环指标 心输出量(Lmin)2心脏指数L(minm2)12a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。(引自JDYoung，1990Thorax，45：886)第五页，共五十页。什么是呼吸机?呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置生理学的定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储藏能力的装置力学的定义第六页，共五十页。第七页，共五十页。呼吸机开展历史-负压1928年研制成的年研制成的“铁铁肺肺 iron lung，这这种呼吸机的使用使当种呼吸机的使用使当时时脊髓灰脊髓灰质质炎的死亡率大大降低。由于当炎的死亡率大大降低。由于当时时脊髓灰脊髓灰质质炎的流行，客炎的流行，客观观上促成了上促成了铁铁肺的广泛肺的广泛应应用和用和负压负压通气的开展通气的开展.第八页，共五十页。呼吸机开展历史-正压第九页，共五十页。正压呼吸机-高级打气筒靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。精密的电子气泵！第十页，共五十页。负压呼吸机VS正压呼吸机第十一页，共五十页。第十二页，共五十页。第十三页，共五十页。负压缺点不能接受：一、是疗效极低，其治疗呼吸衷竭的总死亡率高达80%，对战伤所致的急性呼吸窘迫综合征ARDS的治疗未获成功；二、是气道管理困难，气道分泌物难以排出；三、是不能应用于外科手术麻醉中。第十四页，共五十页。气管插管有个气囊，气囊压力应在25-30cmH2O指南上是25-30cmH2O，但有的资料是小于25cmH2O，我们一般用注射器往里面注气7-10ml就行，不需常规定期放气，但需常规监测气囊压，第十五页，共五十页。第十六页，共五十页。第十七页，共五十页。第十八页，共五十页。时间触发IPPV小结：一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原那么为：在防止假触发的情况下尽可能小。一般置于-1-3cmH2O或12L/min。第十九页，共五十页。容控第二十页，共五十页。压控第二十一页，共五十页。容控VS压控容控：潮气量、吸气流速吸气流速/流速波形、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度压控：吸气压力、吸气时间吸气时间、通气频率、触发敏感度、PEEP、氧浓度第二十二页，共五十页。容 控吸气时间调节第二十三页，共五十页。自动变流自动变流(autoflow)当当阻阻力力或或顺顺应应性性发发生生改改变变时时,每每次次供供气气时时的的气气道道压压力力变变化化幅幅度度在在3cmH2O,不不超超过过报报警警高高压压限限-5cmH2O,适适用用于于各各种种VCV的各种通气模式的各种通气模式.是是VCV吸气流速的一种吸气流速的一种功功能能,根据当时的肺顺应性根据当时的肺顺应性和阻力及预设潮气量而和阻力及预设潮气量而自动控制吸气流速自动控制吸气流速(似递似递减波形减波形),在剩余的吸气时在剩余的吸气时间内以最低的气道压力间内以最低的气道压力输送潮气量输送潮气量.第二十四页，共五十页。压控-吸气时间设置第二十五页，共五十页。第二十六页，共五十页。呼吸模式-A/CCV(即IPPV控制通气)：吸气动作由呼吸机触发时间触发，其通气参数决定于呼吸机的预设值。包括VCV和PCV。AV即SIPPV辅助通气：吸气动作由病人触发流速/压力触发，即呼吸频率由病人决定，其他通气参数由呼吸机决定。A/C：是将CV和AV特点结合起来。简单地说，当自主呼吸频率超过预设频率时为AV，低于预设频率时为CV，具体CV和AV间如何转换不同类型呼吸机的设置可能会不同。第二十七页，共五十页。呼吸模式-IMV IMV间歇性指令通气 病人能自主呼吸，同时得到一些IMV频率下的预置潮气量VCV/压力PCV的机械通气支持。实际上就是Spont+IPPV模式。10S10SIPPVSpontSpontIPPVSpontIPPV时间压力IMV频率=6次/分第二十八页，共五十页。SIMV同步间歇性指令通气 与IMV类似，区别在于IPPV局部多数是由病人触发，实际上就是Spont+同步IPPV模式。TbTmTsTmTsTb压力时间0或CPAP/PEEPPIMSpontSpontVIMSpontTm(强制通气时间内出现PIM，那么在PIM结束时自动转为Ts(自主呼吸时间，直至Tb(呼吸周期结束。假设Tm内无PIM，那么在Tm结束时给一次VIM，VIM结束时自动转为Ts，直至Tb 结束。呼吸模式-SIMV第二十九页，共五十页。SIMVSIMV有三种形式:A(assiit).C(control).S(spont)，这里有时间窗这个概念，如果在时间窗外病人触发了呼吸，那这次呼吸就是S，潮气量的产生数值由病人自己的努力加上psv辅助的大小量共同决定。如果在时间窗里病人触发了呼吸，那这次呼吸是A，潮气量值就是设定的值。如果在时间窗里病人都没触发呼吸，那机器按设定的时间点送一次气，这次呼吸是C，气量就是设定的。其实后面两种送的气量是一样，只是机器表示的不同，一种是A，一种是C。第三十页，共五十页。A/C和SIMVA/C和SIMV都会设定一个最低的呼吸频率，假设这个呼吸频率为12次/分。在病人没有自主呼吸时，A/C和SIMV的表现是一样的，都是给病人12次/分的VIMB。在病人有自主呼吸触发时，A/C模式是只要病人有触发，呼吸机就给一次强制通气，也就是说，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次都是强制通气，但都应该是病人触发的强制通气PIMB。而SIMV模式下，如果呼吸机监测显示总呼吸频率为22次/分时，这22次里只有12次也就是设定的那个最低的呼吸频率，但也是病人自主呼吸触发的，即病人触发的强制通气PIMB是强制通气，其余10次那么是病人的自主呼吸。因此说A/C比SIMV对病人的支持程度要强一些。A/C和SIMV病人在有自主呼吸时只要病人的呼吸频率超过设定的最低呼吸频率，在A/C时就都会是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT。还举例说，呼吸机上显示都是20次/分，设定的最低频率都是10次/分。第三十一页，共五十页。呼吸模式-PSV PSV压力支持通气模式：以患者自主呼吸为前提，每次吸气时呼吸机提供一恒定的气道正压，吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定，当流速下降到峰值的25%时压力支持停止。压力支持水平PEEP触发水平025%峰流速与PCV比：PSV吸气时间、呼气时间、流速由患者自身决定压力流速第三十二页，共五十页。BIPAP 双相正双相正压压通气模式通气模式 第三十三页，共五十页。附加通气模式1PEEP呼气末正压通气：在控制或辅助通气时，利用特定装置，使呼气末气道压力不降到0，从而使整个呼吸过程中气道保持正压。2CPAP持续气道正压通气：在自主呼吸过程中，给予一定的正压气体，维持气道压在预设的CPAP水平上变化。PIMSpontSpontVIMSpontPIM0时间压力PEEP/CPAPPEEPCPAPCPAPPEEPCPAPPEEPSIMV第三十四页，共五十页。PEEP和CPAP比较PEEPCPAP控制/辅助通气时应用自主呼吸时应用利用阀门产生呼气末正压吸气和呼气时均给予正压气流产生持续正压静态正压动态正压FRC（功能残气量）增加相对较少FRC（功能残气量）增加相对较多对血流动力学影响大对血流动力学影响小第三十五页，共五十页。第三十六页，共五十页。与呼吸有关的几个参数参数定义关系参考值呼吸频率每分钟呼吸次数(f)15次/分（或低于自主2-4次）吸气时间每次吸气所占时间(Ti)0.8-1.2s（尽量4L/min吸气流速吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti40100ml/h（自主呼吸者：60）第三十七页，共五十页。常用参数设置一、呼吸频率f：CMV或A/C模式按照正常人呼吸频率设置，SIMV模式控制呼吸的频率应小于15次/分假设高于15次/分，那么与A/C模式一样。二、吸入氧浓度FiO2：50-60%，在满足病人需要情况下，尽可能降低氧浓度。机械通气初始阶段，可给高FiO2100%以迅速纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO290%，假设不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；应保持最低的FiO2。第三十八页，共五十页。常用参数设置三、呼气末正压PEEP：通过增加功能残气量，可增加肺泡稳定性、改善氧合、延长气体交换时间、增加闭合气量、保持肺泡在呼气相的容积、增加小气道内压力、防止气道早闭、提高平均气道压力、抵消内源性呼气末正压。按压力-容量曲线下拐点以上2-3cmH2O设置PEEP。也可从3-5cmH2O开始，20-30分后测PaO2，如达不到预计氧合目标值，每次增加2-3cmH2O，逐步提高，最高不超过15cmH2O。大多数病人可在机械通气开始时至少使用3-5cmH2O的PEEP。胸部或上腹部手术病人，术后机械通气采用3-5cmH2O的PEEP，有助于防止术后肺不张和低氧血症。ARDS可用较大PEEP，COPD及哮喘用较小的PEEP。第三十九页，共五十页。常用参数设置四、吸呼比I：E：1：1.51：2，吸气时间0.8-1.2秒。吸气时间长，可提高平均气道压，改善氧合，但病人不易耐受，而且呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环干扰。第四十页，共五十页。常用参数设置五、触发灵敏度：压力触发为-0.5到-1.5cmH2O，流量触发为2-5升/分。流量触发比压力触发敏感，呼吸机反响时间较短，更易实现人机同步，流量触发较压力触发能明显减低患者呼吸功，故流量触发较常用；但假设触发敏感度过高，会引起与病人用力无关的自动触发，假设设置触发敏感度过低，将显著增加病人的吸气负荷，消耗额外呼吸功。第四十一页，共五十页。常用参数设置六、峰流速：40-60L/min之间，流速波形常用减速波。容控时才需要设置流速，压控不需设置。第四十二页，共五十页。常用参数设置七、潮气量VT：6-12ml/kg第四十三页，共五十页。第四十四页，共五十页。第四十五页，共五十页。第四十六页，共五十页。监测1、气道峰压PIP：指呼吸机送气过程中的最高压力，容量控制通气时取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流速和气流模式，压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。一般限制在45cmH2O内，减少气压伤。与吸气峰压相关的报警有两种：压力过高报警。如果突然出现气道压过高报警，一般考虑气道阻塞，如管道和插管扭曲打折，管道内冷凝水过多而未及时去除，气道分泌物过多阻塞气管导管，还有一种可能就是报警设定值不适宜。出现气道压过低报警。最常见的原因就是漏气，因此要详细检查呼吸机管道的各个连接点，还有一个很重要的地方，就是气管导管的气囊，常有因气囊压力缺乏造成漏气而被所有人无视的情况发生。第四十七页，共五十页。监测2、平台压力：在吸气末呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压，反映肺泡峰压。吸气末平台压不超过30-35cmH2O，假设超过，应减少潮气量。3、平均气道压MAP：其意义在于它对循环功能的影响，应尽量低于25cmH2O。第四十八页，共五十页。第四十九页，共五十页。内容总结机械通气根底知识。a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差。一般认为，吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。15次/分（或低于自主2-4次）。1:21:1.5。按压力-容量曲线下拐点以上2-3cmH2O设置PEEP。六、峰流速：40-60L/min之间，流速波形常用减速波。容控时才需要设置流速，压控不需设置。3、平均气道压MAP：其意义在于它对循环功能的影响，应尽量低于25cmH2O第五十页，共五十页。