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乙肝五项解读乙肝五项解读(jid)及慢乙肝治疗及慢乙肝治疗几个热点问题几个热点问题承德承德(chnd)医学院附属医学院附属医院医院张国民张国民第一页，共三十页。概述概述(ish)v乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）是乙型肝炎的病原体。是乙型肝炎的病原体。HBV传播广、危害大，传播广、危害大，感染感染(gnrn)易形成持续带病毒状态或转为慢性易形成持续带病毒状态或转为慢性感染感染(gnrn)，少数可演变为肝硬化、原发性肝，少数可演变为肝硬化、原发性肝细胞癌。细胞癌。HBV在世界范围内传播，统计表明，在世界范围内传播，统计表明，全世界全世界HBV感染感染(gnrn)者和携带者达者和携带者达3.5亿人之亿人之多。我国属多。我国属HBV感染感染(gnrn)高流行区。高流行区。第二页，共三十页。v乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒(bngd)（HBV）是一种嗜肝脱氧）是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒核糖核酸病毒(bngd)，属于包膜病毒，属于包膜病毒(bngd)。现用。现用于临床的病毒于临床的病毒(bngd)标志物有乙型肝炎病毒标志物有乙型肝炎病毒(bngd)表面抗原（表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗）、表面抗体（抗-HBs）、）、e抗原（抗原（HBeAg）、）、e抗体（抗抗体（抗-HBe）、核心抗原（）、核心抗原（HBcAg）、核心抗体）、核心抗体（抗（抗-HBc）等。）等。第三页，共三十页。v传统传统(chuntng)乙型肝炎病毒标志物检测常为五项乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测，俗称联合检测，俗称“乙肝两对半检测乙肝两对半检测”，也叫，也叫“乙肝五项指标检测乙肝五项指标检测”，包括，包括HBsAg、抗、抗-HBs、HBeAg、抗、抗-HBe、抗、抗-HBc。第四页，共三十页。HBsAg与抗与抗HBs：vHBsAg在感染在感染HBV两周后即可阳性。两周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症阳性反映现症HBV感染，阴性不能排感染，阴性不能排除除HBV感染。感染。抗抗HBs为保护性抗体为保护性抗体，阳性表，阳性表示对示对HBV有免疫有免疫(miny)力。力。HBsAg和抗和抗HBs同同时阳性可出现在时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时感染恢复期，此时HBsAg尚未消失，抗尚未消失，抗HBs已产生；另一情形已产生；另一情形是是S基因发生变异，原型抗基因发生变异，原型抗HBs不能将其清除；不能将其清除；或抗或抗HBs阳性者感染了免疫阳性者感染了免疫(miny)逃避株等。逃避株等。第五页，共三十页。HBeAg与抗与抗HBev急性急性HBV感染时感染时HBeAg的出现时间略晚于的出现时间略晚于HBsAg。HBeAg与与HBVDNA有良好的相关性，因此，有良好的相关性，因此，HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗消失而抗HBe产生称为血清转换。抗产生称为血清转换。抗HBe阳转后，病阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBe阳阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，仍有性者并不代表病毒复制停止或无传染性，仍有20%50%可检测可检测(jinc)到到HBVDNA，部分可能由于前，部分可能由于前C区区基因变异，导致不能形成基因变异，导致不能形成HBeAg。第六页，共三十页。HBcAg与抗与抗HBcv血清中血清中HBcAg主要主要(zhyo)存在于存在于HBV完整颗粒完整颗粒（Dane颗粒）的核心，游离的极少，常规方颗粒）的核心，游离的极少，常规方法不能检出。法不能检出。HBcAg与与HBVDNA呈正相关，呈正相关，HBcAg阳性表示阳性表示HBV处于复制状态，有传染处于复制状态，有传染性。性。第七页，共三十页。HBcAg与抗与抗HBcv抗抗HBcIgM是是HBV感染后较早出现的抗体，感染后较早出现的抗体，在发病第一周即可出现，持续时间差异较大，在发病第一周即可出现，持续时间差异较大，多数在多数在6个月之内消失。高滴度的抗个月之内消失。高滴度的抗HBcIgM对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。抗抗HBcIgG表示表示(biosh)过去感染，高滴度表示过去感染，高滴度表示(biosh)现症感染，常与现症感染，常与HBsAg并存；低滴度表并存；低滴度表示示(biosh)过去感染，常与抗过去感染，常与抗HBs并存。单一抗并存。单一抗HBc阳性者可以是过去感染，亦可以是低水阳性者可以是过去感染，亦可以是低水平感染。平感染。第八页，共三十页。HBVDNAv是病毒复制是病毒复制(fzh)和传染性的直接标志。目前常和传染性的直接标志。目前常用用PCR和分子杂交检测。和分子杂交检测。HBVDNA检测方面，检测方面，还有前还有前C区变异、基因分型以及基因耐药变区变异、基因分型以及基因耐药变异位点等的检测。异位点等的检测。第九页，共三十页。v针对乙肝五项出现针对乙肝五项出现(chxin)的各种结果，我们该的各种结果，我们该如何解释呢？现将常出现如何解释呢？现将常出现(chxin)的几种组合模的几种组合模式及临床意义归纳了一下，希望与大家共同式及临床意义归纳了一下，希望与大家共同学习。学习。第十页，共三十页。几种常见(chn jin)的模式1HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义临床意义-过去和现在未感染过过去和现在未感染过HBV。-+(1)既往感染未能测出抗既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期恢复期HBsAg已消已消,抗抗-HBs尚未出现；尚未出现；(3)HBV复制极低。复制极低。-+(1)既往感染既往感染HBV；(2)急性急性HBV感染恢复期；抗感染恢复期；抗HBs出现前的出现前的窗口期窗口期(3)少数仍有传染性少数仍有传染性-+-(1)注射过乙肝苗有免疫；注射过乙肝苗有免疫；(2)既既往感染。往感染。-+-+（1）既往感染（）既往感染（2）感染恢复）感染恢复期，已产生抗体，有免疫力。期，已产生抗体，有免疫力。第十一页，共三十页。几种常见(chn jin)的模式2HBsAg抗HBsHBeAg 抗HBe抗HBc临床意义临床意义+-+(1)急性急性HBV感染；感染；(2)慢性慢性HBsAg携带者；携带者；(3)传染性弱传染性弱-+-+既往感染，仍有免疫力。既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢复期。感染，恢复期。+-+(1)急性急性HBV感染趋向恢复；感染趋向恢复；(2)慢性慢性HBsAg携带者；携带者；(3)传染性传染性弱。即俗称的弱。即俗称的“小三阳小三阳”。+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制，传染性强。即俗称复制，传染性强。即俗称的的“大三阳大三阳”。第十二页，共三十页。几种少见(sho jin)的模式1HBsAg抗HBsHBeAg 抗HBe抗HBc临床意义临床意义+-(1)急性急性HBV感染早期感染早期,急性急性HBV感染潜伏期；感染潜伏期；(2)慢性慢性HBV携带携带者，传染性弱。者，传染性弱。+-+-(1)慢性慢性HBsAg携带者；携带者；(2)急性急性HBV感染趋向恢复感染趋向恢复+-+-急性急性HBV感染早期或慢性携带感染早期或慢性携带者，传染性强。者，传染性强。+-+(1)急性急性HBV感染趋向恢复；感染趋向恢复；(2)慢性携带者慢性携带者+-(1)亚临床型亚临床型HBV感染早期；感染早期；(2)不同亚型不同亚型HBV二次感染二次感染.第十三页，共三十页。几种(j zhn)少见的模式2HBsAg抗HBsHBeAg 抗HBe抗HBc临床意义临床意义+-+(1)亚临床型亚临床型HBV感染早期；感染早期；(2)不同亚型不同亚型HBV二次感染二次感染。+-+-亚临床型或非典型性感染。亚临床型或非典型性感染。+-+亚临床型或非典型性感染。亚临床型或非典型性感染。+-+亚临床型或非典型性感染早期亚临床型或非典型性感染早期.HBsAg免疫复合物，新的不同免疫复合物，新的不同亚型感染。亚型感染。-+-(1)非典型性急性感染；非典型性急性感染；(2)见于见于抗抗-HBc出现之前的出现之前的感染早期，感染早期，HBsAg滴度低而呈阴性，或呈滴度低而呈阴性，或呈假阳性。假阳性。第十四页，共三十页。几种(j zhn)少见的模式3HBsAg抗HBsHBeAg 抗HBe抗HBc临床意义临床意义-+-+非典型性急性感染。非典型性急性感染。-+急性急性HBV感染中期感染中期-+-+-HBV感染后已恢复。感染后已恢复。-+-非典型性或亚临床型非典型性或亚临床型HBV感染感染-+-急性急性HBV感染趋向恢复感染趋向恢复-+-+非典型性或亚临床型非典型性或亚临床型HBV感染感染+一种亚型的一种亚型的HBsAg及异型的及异型的抗抗HBs(常见常见);血清从血清从HBsAg转化为抗转化为抗HBs的过程的过程(少见少见).第十五页，共三十页。慢乙肝的临床(ln chun)诊断（一）慢性乙型肝炎（一）慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎血清血清HBsAg、HBVDNA和和HBeAg阳性，抗阳性，抗-HBe阴性，血清阴性，血清ALT持续持续(chx)或反或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎阴性慢性乙型肝炎血清血清HBsAg和和HBVDNA阳性，阳性，HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，血清血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。第十六页，共三十页。慢乙肝的临床(ln chun)诊断（二）乙型肝炎肝硬化（二）乙型肝炎肝硬化1代偿期肝硬化代偿期肝硬化指早期指早期(zoq)肝硬化，一般属肝硬化，一般属Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和和AST可异常，可异常，但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。和肝性脑病等。2失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化指中、晚期肝硬化，一般属指中、晚期肝硬化，一般属Child-PughB或或C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现，如血清白蛋白严重并发症。多有明显肝衰竭表现，如血清白蛋白35g/L，胆红素，胆红素35mol/L，ALT和和AST不同程度升高，凝血酶原活动度多降低不同程度升高，凝血酶原活动度多降低(失代偿失代偿期期105拷贝拷贝/ml)，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和作相，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和作相应治疗应治疗(zhlio)。2非活动性非活动性HBsAg携带者携带者血清血清HBsAg阳性、阳性、HBeAg阴性、抗阴性、抗-HBe阳性或阴性，阳性或阴性，HBVDNA检测不到检测不到(PCR法法)或低于或低于阈值，阈值，1年内连续随访年内连续随访3次以上，次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检均在正常范围。肝组织学检查显示：查显示：Knodell(肝炎活动指数肝炎活动指数)HAI4或其他的半定量计分系或其他的半定量计分系统病变轻微。统病变轻微。第十八页，共三十页。慢乙肝的临床(ln chun)诊断（四）隐匿型慢性乙肝（四）隐匿型慢性乙肝血清血清HBsAg阴性，但血清和或肝组织中阴性，但血清和或肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗、抗-HBe和和(或或)抗抗-HBc阳性；另约阳性；另约20%隐匿性慢隐匿性慢性乙型肝炎患者除性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余阳性外，其余HBV血清学标血清学标志均为阴性。诊断需排除其他志均为阴性。诊断需排除其他(qt)病毒及非病毒因素引起病毒及非病毒因素引起的肝损伤。的肝损伤。第十九页，共三十页。慢乙肝常用慢乙肝常用(chnyn)抗病毒药抗病毒药1普通普通IFN-35MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射次，皮下注射(pxizhsh)2聚乙二醇聚乙二醇IFN-2a180g，每周，每周1次，皮下注射。次，皮下注射。3聚乙二醇聚乙二醇IFN-2b1.01.5g/kg，每周，每周1次皮下注射次皮下注射4拉米夫定拉米夫定100mg，每日，每日1次口服。次口服。5阿德福韦酯阿德福韦酯10mg，每日，每日1次口服。次口服。6恩替卡韦恩替卡韦0.5mg，每日，每日1次口服。次口服。7.替比夫定替比夫定600mg，每日，每日1次口服。次口服。8.替诺福韦酯替诺福韦酯300mg，每日，每日1次口服。次口服。第二十页，共三十页。应用化学治疗应用化学治疗(zhlio)和免疫抑制剂治疗和免疫抑制剂治疗(zhlio)的的患者患者v对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使；若为阳性，即使HBVDNA阴性和阴性和ALT正常，也应在治疗前正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他周开始服用拉米夫定或其他核苷核苷(酸酸)类似物。类似物。v对对HBsAg阴性、抗阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物量免疫抑制剂或细胞毒药物(yow)（特别是针对（特别是针对B或或T淋淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBVDNA和和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。第二十一页，共三十页。应用化学治疗应用化学治疗(zhlio)和免疫抑制剂治疗和免疫抑制剂治疗(zhlio)的患者的患者v在化疗和免疫抑制剂治疗在化疗和免疫抑制剂治疗(zhlio)停止后，应根据患者病情决定停止后，应根据患者病情决定停药时间停药时间(II-1,II-3)：（：（1）对于基线）对于基线HBVDNA2000IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗(zhlio)后，应当后，应当继续治疗继续治疗(zhlio)6个月（个月（）；（）；（2）基线）基线HBVDNA水平较高水平较高（2000IU/mL）的患者，应当持续治疗）的患者，应当持续治疗(zhlio)到和免疫功到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（）。（）。（3）对于预）对于预期疗程期疗程12个月的患者，可以选用拉米夫定（个月的患者，可以选用拉米夫定（）或替比夫定）或替比夫定（）。（）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（或阿德福韦酯（）。（）。（5）核苷）核苷(酸酸)类似物停用后可出现复类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。制作用，应当避免选用。第二十二页，共三十页。妊娠相关情况妊娠相关情况(qngkung)处理处理 v育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。v在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知定或替诺福韦），在充分告知(ozh)风险、权衡利风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。第二十三页，共三十页。妊娠相关妊娠相关(xinggun)情况处理情况处理v妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况权衡利弊，患者签署知情同意书的情况(qngkung)下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（韦治疗（III）。）。第二十四页，共三十页。新生儿乙型肝炎免疫预防要点新生儿乙型肝炎免疫预防要点(yodin)1、孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物。、孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物。2、孕妇、孕妇HBsAg阴性：按阴性：按0.1.6个月方案接种乙型肝炎疫苗；个月方案接种乙型肝炎疫苗；不必注射不必注射HBIG。3、孕妇、孕妇HBsAg阳性：出生后阳性：出生后12小时内注射小时内注射1针针HBIG；同时同时(tngsh)按按0、1、6月方案注射乙肝疫苗。月方案注射乙肝疫苗。4、HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇不管孕妇HBeAg阴性或阳性，均可母乳喂养。阴性或阳性，均可母乳喂养。第二十五页，共三十页。新生儿乙型肝炎免疫预防要点新生儿乙型肝炎免疫预防要点(yodin)5、剖宫产分娩不能降低、剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。的母婴传播率。6、早产儿一般待体重、早产儿一般待体重2000g后行后行(huxng)相关免相关免疫接种。疫接种。7、如果新生儿与、如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，阳性成员密切接触，就必须注射就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。；不密切接触，不必注射。（精液不能引起胎儿感染（精液不能引起胎儿感染HBV）8、HBsAg阳性孕妇的新生儿定期随访。阳性孕妇的新生儿定期随访。第二十六页，共三十页。乙型肝炎母婴阻断乙型肝炎母婴阻断(zdun)v单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%(-3)。对。对HBsAg阳性母亲的新生儿，阳性母亲的新生儿，应在出生后应在出生后24h内尽早（最好内尽早（最好(zuho)在出生后在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白）注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂，剂量应量应100IU，同时在不同部位接种，同时在不同部位接种10g重重组酵母或组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型乙型肝炎疫苗，在肝炎疫苗，在1个月和个月和6个月时分别接种第个月时分别接种第2和和第第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果播的效果(-3)。第二十七页，共三十页。乙型肝炎母婴阻断乙型肝炎母婴阻断(zdun)v也可在出生后也可在出生后12h内先注射内先注射1针针HBIG，1个月个月后再注射第后再注射第2针针HBIG，并同时在不同部位，并同时在不同部位(bwi)接种一针接种一针10g重组酵母或重组酵母或20gCHO乙型乙型肝炎疫苗，间隔肝炎疫苗，间隔1和和6个月分别接种第个月分别接种第2和第和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12h内注射内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性阳性母亲的哺乳母亲的哺乳(III)。第二十八页，共三十页。Thank you!Thank you!第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结乙肝五项解读 及慢乙肝治疗 几个热点问题。乙型肝炎病毒（HBV）是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒，属于包膜病毒。高滴度的抗HBc IgM对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。HBV DNA检测方面，还有前C区变异、基因分型以及基因耐药变异位点等的检测。亚临床型或非典型性感染(gnrn)早期.HBsAg免疫复合物，新的不同亚型感染(gnrn)第三十页，共三十页。