学术讨论—严重肝病的支持疗法研究进展昆明2008[1].3.8ppt.ppt

严重肝病的支持严重肝病的支持(zhch)疗法疗法研究进展研究进展第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院(yyun)感染病专科分院感染病专科分院全军感染病研究所全军感染病研究所王宇明王宇明第一页，共一百零七页。概概 述述 肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题 脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)使用问题使用问题 肝硬化的营养学肝硬化的营养学 BCAA疗法的评价和选择疗法的评价和选择 寝前小餐（寝前小餐（LES）的研究）的研究 肝病治疗中的营养管理肝病治疗中的营养管理 易善复对严重肝病的支持作用易善复对严重肝病的支持作用 水电酸碱失衡的防治水电酸碱失衡的防治 总结总结内内 容容第二页，共一百零七页。概概 述述营养疗法营养疗法(lio f)总论总论 第三页，共一百零七页。第四页，共一百零七页。表表8 急性肝衰竭急性肝衰竭(shuiji)患者的存活率患者的存活率系列系列例数例数时间时间（年）（年）内科治疗内科治疗存活存活OLT后存后存活活未行未行OLT死亡死亡匹兹堡匹兹堡1771983199514%49%37%ALFSG2011998200036%29%35%ALFSG（Acute Liver Failure Study Group）：急性肝衰竭研究）：急性肝衰竭研究(ynji)小组（美国）小组（美国）Stockmann HBAC,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol,2002,14:195 营养疗法营养疗法(lio f)总论总论 第五页，共一百零七页。严重严重(ynzhng)肝病的范围肝病的范围急性肝衰竭急性肝衰竭(shuiji)亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭严重肝炎（严重肝炎（severe hepatitis）失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化营养疗法营养疗法(liof)总论总论第六页，共一百零七页。导致导致(dozh)营养不良的高危人群营养不良的高危人群体重严重丧失体重严重丧失：低于理想体重低于理想体重10%，6个月内体重改变个月内体重改变10%高代谢状态高代谢状态：高热、甲亢、大面积烧伤、败血症、高热、甲亢、大面积烧伤、败血症、外科大手术骨折及恶性肿瘤等外科大手术骨折及恶性肿瘤等营养素丢失增加营养素丢失增加：肠瘘、开放性创伤、烧伤、慢性失肠瘘、开放性创伤、烧伤、慢性失血、溃疡渗血、腹泻及呕吐等血、溃疡渗血、腹泻及呕吐等慢性疾病慢性疾病：糖尿病、心脑血管疾病、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肝炎慢性肝炎、慢性肾、慢性肾炎、风湿病、长期昏迷及精神病等炎、风湿病、长期昏迷及精神病等胃肠道疾患胃肠道疾患：吸收不良、短肠综合征、严重呕吐腹泻、：吸收不良、短肠综合征、严重呕吐腹泻、胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等某些药物及治疗某些药物及治疗(zhlio)手段手段：如化疗等：如化疗等营养营养(yngyng)疗法疗法总论总论第七页，共一百零七页。6 6 5 5 k k g g男男性性(n n n n x x n n g g)4040kgkgkgkg（61.1%61.1%61.1%61.1%）1111kgkgkgkg（17%17%17%17%）9 9kgkgkgkg（13.8%13.8%13.8%13.8%）4 4kgkgkgkg（6 6 6 6.1%1%1%1%）1 1kgkgkgkg（1.5%1.5%1.5%1.5%）第八页，共一百零七页。严重严重(ynzhng)肝病营养管理的肝病营养管理的重要性重要性我我国国肝肝衰衰竭竭大大部部分分发发生生在在慢慢性性肝肝病病基基础础上上，主主要要有有慢慢乙乙肝肝、酒酒精精肝肝等等，肝肝硬硬化化或或肝肝纤纤维维化化常常见见，其其肝肝衰衰竭竭发发复复发生，病程长，营养不足问题突出发生，病程长，营养不足问题突出由由于于多多器器官官衰衰竭竭(MOF)(MOF)，内内环环境境严严重重紊紊乱乱营养不足又反过来影响营养不足又反过来影响(yngxing)(yngxing)肝再生肝再生营养疗法营养疗法(liof)总论总论第九页，共一百零七页。第十页，共一百零七页。第十一页，共一百零七页。不同肝硬化阶段的蛋白合成不同肝硬化阶段的蛋白合成(hchng)(hchng)指数比较指数比较 RoongpisuthipongC,etal.Nutrition,2001,17:761-765.营养疗法营养疗法(liof)总论总论第十二页，共一百零七页。男女肝硬化患者严重肌团及脂肪缺失男女肝硬化患者严重肌团及脂肪缺失(qu sh)(qu sh)的比较的比较 白柱：中臂围白柱：中臂围灰柱：三头灰柱：三头(sntu)肌皮褶厚度肌皮褶厚度AlberinoF,etal.Nutrition,2001,17:445-450.营养疗法营养疗法(liof)总论总论第十三页，共一百零七页。Fig.The role of primary malnutrition and secondary malnutrition营养营养(yngyng)疗法疗法总论总论第十四页，共一百零七页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)氮摄入问题氮摄入问题氮摄入氮摄入第十五页，共一百零七页。肝病的蛋白质代谢肝病的蛋白质代谢(dixi)氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常BCAA/AAA下降下降其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷氨其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷氨酰胺、丙氨酸等多有上升酰胺、丙氨酸等多有上升(shngshng)BCAA/AAA的克分子比在正常人为的克分子比在正常人为3.03.5，急性病毒性肝炎为，急性病毒性肝炎为2.3，肝昏迷，肝昏迷时为时为1.0以下以下氮摄入氮摄入第十六页，共一百零七页。肝病的蛋白质代谢肝病的蛋白质代谢(dixi)：低白蛋白血症：低白蛋白血症肝脏是合成肝脏是合成Alb的惟一场所，每日合成的惟一场所，每日合成约约10g，体内，体内(t ni)总量约总量约500g，半衰期，半衰期为为20日左右日左右肝病早期肝病早期Alb改变改变 -急性肝病：急性肝病：Alb正常或略有下降正常或略有下降 -慢性肝病：慢性肝病：Alb下降与肝病严重程度平行下降与肝病严重程度平行氮摄入氮摄入第十七页，共一百零七页。肝病的蛋白质代谢肝病的蛋白质代谢(dixi)：低白蛋白血症：低白蛋白血症后果后果腹水形成腹水形成诱发肝肾综合征诱发肝肾综合征影响机体对创伤影响机体对创伤(chungshng)的修复能力的修复能力氮摄入氮摄入第十八页，共一百零七页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)氮摄入问题氮摄入问题剧剧症症肝肝炎炎与与慢慢性性肝肝功功能能衰衰竭竭不不同同，常常见见血清氨基酸显著增高血清氨基酸显著增高肝肝衰衰竭竭时时常常见见尿尿素素循循环环障障碍碍，输输入入大大量量氨氨基基酸酸液液可可致致血血氨氨增增高高，加加重重(jizhng)肝肝性脑病性脑病TB:DB（反反映映肝肝细细胞胞功功能能）及及BUN（反反映映尿尿素素循循环环）出出现现低低值值时时氮氮质质负负荷荷宜宜加加以控制以控制 氮摄入氮摄入第十九页，共一百零七页。脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)(rj)使用问题使用问题脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂第二十页，共一百零七页。脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题：支持支持(zhch)(zhch)意意见见Forbes等等认认为为FHF患患者者使使用用脂脂肪肪乳乳剂剂是是安安全的全的将将LCT与与MCT-LCT用用于于进进展展(jnzhn)期期慢慢性性肝肝衰衰竭竭患患者者，结结果果提提示示慢慢性性肝肝衰衰竭竭患患者者使使用脂肪乳剂也是安全的用脂肪乳剂也是安全的已证明伴有或不伴有肝衰竭的已证明伴有或不伴有肝衰竭的脓毒症脓毒症患者患者可有效代谢脂肪乳剂可有效代谢脂肪乳剂 脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂第二十一页，共一百零七页。脂肪乳剂使用脂肪乳剂使用(shyng)(shyng)问题：问题：反对反对意见意见肝肝衰衰竭竭(shuiji)时时肉肉毒毒硷硷活活性性降降低低，难难以以完成完成LCT摄取转化摄取转化MCT毒性较强毒性较强，不能单独使用，不能单独使用FHF时时Kupffer细细胞胞功功能能障障碍碍，处处理理脂脂肪乳剂能力降低肪乳剂能力降低提出此类制剂使用提出此类制剂使用应列为禁忌应列为禁忌 脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂第二十二页，共一百零七页。脂肪乳剂脂肪乳剂(rj)的使用禁忌证的使用禁忌证 严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多 肾功能衰竭肾功能衰竭 凝血功能严重障碍凝血功能严重障碍 酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 冠心病和急性心肌梗死冠心病和急性心肌梗死 脂质代谢障碍脂质代谢障碍 肝肾肝肾(n shn)功能不全功能不全 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂第二十三页，共一百零七页。第二十四页，共一百零七页。第二十五页，共一百零七页。图图 我科我科1515例重型肝炎患者例重型肝炎患者(hunzh)(hunzh)输注力保肪宁甘油三酯变输注力保肪宁甘油三酯变化化脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂第二十六页，共一百零七页。图图 我科我科1010例非肝病患者例非肝病患者(hunzh)(hunzh)输注力保肪宁甘油三酯输注力保肪宁甘油三酯变化变化脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂第二十七页，共一百零七页。脂肪脂肪(zhfng)乳剂使用频度问题乳剂使用频度问题Wilfred建议建议(jiny)在肝衰竭患者输注在肝衰竭患者输注20%脂肪乳剂脂肪乳剂500ml，2/周，既可减少并发症，周，既可减少并发症，又不会有损肝功能又不会有损肝功能 我科：脂肪乳剂我科：脂肪乳剂250ml，2/周，更为安全周，更为安全输注不宜过快输注不宜过快脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂第二十八页，共一百零七页。肝硬化的营养学肝硬化的营养学肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47第二十九页，共一百零七页。碳水化合物代谢障碍碳水化合物代谢障碍糖原贮存障碍糖原贮存障碍胰岛素耐受增加胰岛素耐受增加肝性糖尿病肝性糖尿病糖原生成障碍糖原生成障碍代谢增加代谢增加蛋白代谢障碍蛋白代谢障碍低白蛋白血症低白蛋白血症渗透压降低渗透压降低物质转运障碍物质转运障碍伤口痊愈延迟伤口痊愈延迟凝血因子减少凝血因子减少出血倾向出血倾向氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍肝性脑病肝性脑病脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍多价不饱和脂肪酸浓度减低多价不饱和脂肪酸浓度减低低胆固醇血症低胆固醇血症血清血清LDL浓度增加浓度增加脂溶性维生素贮存减低脂溶性维生素贮存减低脂溶性维生素运输障碍脂溶性维生素运输障碍维生素维生素A、D、E及及K减低减低水贮留水贮留有效循环血浆容量降低有效循环血浆容量降低肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）降低）降低Na重吸收增加重吸收增加5-HT增加及增加及ADH分解减少分解减少缓激肽缓激肽-肾素系统活性降低肾素系统活性降低雌激素灭活减少雌激素灭活减少肝硬化肝硬化图图1 1 肝硬化的营养学背景肝硬化的营养学背景(bijng)(bijng)Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化营养学肝硬化营养学第三十页，共一百零七页。图图2 肝病患者肝病患者(hunzh)的的AAA水平比较水平比较Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化营养学肝硬化营养学第三十一页，共一百零七页。图图3 肝病患者肝病患者(hunzh)的的BCAA水平比较水平比较Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化的营养学肝硬化的营养学第三十二页，共一百零七页。图图4 肝病患者肝病患者(hunzh)的的BCAA/AAA克分子克分子 浓度比较（浓度比较（Fishers ration）Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化营养学肝硬化营养学第三十三页，共一百零七页。图图5 5 血中氨基酸动力学变化血中氨基酸动力学变化(binhu)(binhu)Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化的营养学肝硬化的营养学第三十四页，共一百零七页。图图6 肝硬化患者肝硬化患者(hunzh)血血BCAA降低的原因降低的原因糖作为能源糖作为能源的贮备减少的贮备减少BCAA消耗增加消耗增加因能源替换所致因能源替换所致能源生成（能源生成（ATP）减少）减少碳水化合物代碳水化合物代谢障碍（外周谢障碍（外周胰岛素抵抗）胰岛素抵抗）肌肉中氨的处理和代谢肌肉中氨的处理和代谢肌肉中含有众多肌肉中含有众多BCAA代谢酶代谢酶高氨血症高氨血症高胰岛素血症高胰岛素血症BCAA摄入肌肉增多摄入肌肉增多Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化营养学肝硬化营养学第三十五页，共一百零七页。图图7 7 肝硬化及其相关代谢性疾病肝硬化及其相关代谢性疾病(jbng)(jbng)患者患者 的糖原代谢障碍发生机制的糖原代谢障碍发生机制肝实质细胞数减少肝实质细胞数减少两餐之间糖耗量减少两餐之间糖耗量减少糖原合成减少糖原合成减少餐间进一步增加血糖浓度餐间进一步增加血糖浓度快相能量贮备快相能量贮备脂肪动员脂肪动员血游离脂肪酸及酮体浓度增加血游离脂肪酸及酮体浓度增加胰腺胰岛素分泌增加胰腺胰岛素分泌增加外周组织中胰岛素耐受外周组织中胰岛素耐受不健康的糖耐受不健康的糖耐受蛋白分解代谢增加蛋白分解代谢增加低蛋白血症低蛋白血症肌团减少肌团减少负氮平衡负氮平衡肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47第三十六页，共一百零七页。图图9 9 失代偿失代偿(di chn)(di chn)性肝硬化患者的营养疗法性肝硬化患者的营养疗法肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47第三十七页，共一百零七页。图图10 10 肝硬化不同阶段血清金属离子肝硬化不同阶段血清金属离子(lz)(lz)浓度的比较浓度的比较肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47第三十八页，共一百零七页。图图11 11 慢性慢性(mn xng)(mn xng)肝病患者血清锌肝病患者血清锌/铜浓度铜浓度之比之比肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47第三十九页，共一百零七页。图图12 12 慢性肝病患者血清金属慢性肝病患者血清金属(jnsh)(jnsh)和金属和金属(jnsh)(jnsh)蛋白浓度蛋白浓度与金属蛋白的相关关系与金属蛋白的相关关系金属蛋白金属蛋白Ca MgPFeCuZn前白蛋白前白蛋白*白蛋白白蛋白*转铁蛋白转铁蛋白*铜蓝蛋白铜蓝蛋白*2-微球蛋白微球蛋白视网膜结合蛋白视网膜结合蛋白*肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47第四十页，共一百零七页。图图13 慢性肝病患者慢性肝病患者(hunzh)血清锌浓度与血清锌浓度与Fischer比相平行比相平行肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47第四十一页，共一百零七页。图图14 慢性慢性(mn xng)肝病患者血清锌浓度与肝病患者血清锌浓度与P-P呈反呈反比比Arakawa.Y,et al.Hepatol Res,2004,30S:S55肝硬化营养学肝硬化营养学第四十二页，共一百零七页。图图15 15 慢性肝病血清慢性肝病血清(xuqng)(xuqng)硫酸锌超负荷试验硫酸锌超负荷试验Arakawa.Y,et al.Hepatol Res,2004,30S:S55肝硬化营养学肝硬化营养学第四十三页，共一百零七页。图图16 16 慢性肝病患者硫酸锌负荷慢性肝病患者硫酸锌负荷(fh)(fh)试试验验Arakawa.Y,et al.Hepatol Res,2004,30S:S55肝硬化营养学肝硬化营养学第四十四页，共一百零七页。BCAA疗法的评价疗法的评价(pngji)和选择和选择BCAA疗法疗法(liof)Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31第四十五页，共一百零七页。Fig.The BCAA-AAA hypothesisBCAA疗法疗法(liof)第四十六页，共一百零七页。支链氨基酸疗法支链氨基酸疗法(lio f)的利弊的利弊 纠纠正正BCAA/AAA，减减少少血血氨氨生生成成，抑抑制制蛋白分解代谢蛋白分解代谢高高桥桥:BCAA治治疗疗组组存存活活率率较较低低，多多为为一一过性疗效，有效者过性疗效，有效者BCAA及及AAA均较低均较低日日本本厚厚生生省省:1994年年有有92%剧剧症症肝肝炎炎使使用了用了BCAA制剂，制剂，1998年则降至年则降至60%BCAA疗法疗法有重新评价有重新评价(pngji)的必要的必要BCAA疗法疗法(liof)第四十七页，共一百零七页。支链氨基酸疗法支链氨基酸疗法(lio f)的利弊的利弊(II)目目前前对对剧剧症症肝肝炎炎患患者者使使用用BCAA制制剂剂的的看看法法-首先应针对首先应针对肠道内产氨细菌肠道内产氨细菌进行治疗进行治疗-BCAA增增高高时时予予以以(yy)BCAA制制剂剂可可能能无效无效-亚急性亚急性病例宜以病例宜以BCAA制剂与复合氨制剂与复合氨基酸制剂合用基酸制剂合用 -根据血浆游离氨基酸、血氨及根据血浆游离氨基酸、血氨及BUN掌掌 握握BCAA制剂的使用与否，制剂的使用与否，PTA10%时不宜使用时不宜使用 BCAA疗法疗法(liof)第四十八页，共一百零七页。表表 肝硬化病人肝硬化病人(bngrn)(bngrn)的蛋白及氨基酸代谢的蛋白及氨基酸代谢蛋白代谢：合成减少而分解增高蛋白代谢：合成减少而分解增高 -营养不良营养不良 -肌团减少肌团减少 -负氮平衡负氮平衡 -低白蛋白血症低白蛋白血症尿素合成减少尿素合成减少 -高氨血症高氨血症 -蛋白不耐受蛋白不耐受 -血浆血浆(xujing)游离氨基酸失衡游离氨基酸失衡BCAAs减少减少 -AAAs增加增加 -甲硫氨酸增加甲硫氨酸增加Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法(liof)第四十九页，共一百零七页。图图1 不同不同(b tn)Child-Pugh分类肝硬化分类肝硬化患者的患者的T.Bil、Alb及及PT比较比较Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法(liof)第五十页，共一百零七页。图图2 不同不同child-Pugh分类肝硬化患者的前白蛋白分类肝硬化患者的前白蛋白(dnbi)、视网膜结合蛋白视网膜结合蛋白(dnbi)（RBP）及转铁蛋白）及转铁蛋白(dnbi)比较比较Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法(liof)第五十一页，共一百零七页。图图3 不同不同Child-Pugh分类分类(fn li)肝硬化患者的肝硬化患者的BCAA、酪氨酸及酪氨酸及BTR（BCAA:酪氨酸）比较酪氨酸）比较Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法(liof)第五十二页，共一百零七页。图图4 BCAA颗粒颗粒(kl)制剂对不同制剂对不同child-Pugh肝硬化病人肝硬化病人Alb的影响的影响Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法(liof)第五十三页，共一百零七页。图图5 BCAA颗粒颗粒(kl)制剂对不同转氨酶水平制剂对不同转氨酶水平肝硬化病人肝硬化病人Alb的影响的影响Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法(liof)第五十四页，共一百零七页。图图6 6 有无水肿和腹水的失代偿有无水肿和腹水的失代偿(di chn)(di chn)性性 肝硬化病人生化结果比较肝硬化病人生化结果比较Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30s:s34BCAA疗法疗法(liof)第五十五页，共一百零七页。图图7 肝衰竭病人使用肝衰竭病人使用(shyng)BCAA颗粒剂及肠道营养颗粒剂及肠道营养2月后的月后的 Alb、BTR（BCAA:酪氨酸）、酪氨酸）、RBC及及B-NH3变化变化Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30s:s35BCAA疗法疗法(liof)第五十六页，共一百零七页。肝硬化营养障碍特点肝硬化营养障碍特点(tdin)肝脏肝脏糖原贮备减少糖原贮备减少糖耐量降低糖耐量降低长期长期负氮平衡负氮平衡而致而致肌肉萎缩肌肉萎缩(wisu)蛋白不耐症而致蛋白不耐症而致血氨增高血氨增高氨基酸失衡：氨基酸失衡：BCAA降低和降低和AAA增高增高能量消耗亢进能量消耗亢进多价不饱脂肪酸缺乏多价不饱脂肪酸缺乏脂脂溶溶性性维维生生素素（如如Vit-A、D、K等等）及及微微量元素量元素（如亚铅、硒等）（如亚铅、硒等）缺乏缺乏 肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第五十七页，共一百零七页。Arakawa.Y,et al.Hepatol Res,2004,30S:S55第五十八页，共一百零七页。不同类型和病期的营养不同类型和病期的营养(yngyng)管管理理肝硬化肝硬化院内院内两夜三日两夜三日检查处理程序检查处理程序第一日普通饮食第一日普通饮食第第二二日日行行RQ测测定定，以以评评价价清清晨晨饥饥饿饿状状态态(zhungti)，当晚入睡前开始增频饮食，当晚入睡前开始增频饮食第三日晨再测第三日晨再测RQ，以评估治疗饮食效，以评估治疗饮食效果。通过上述有关肝硬化患者营养状果。通过上述有关肝硬化患者营养状况及治疗饮食测评，对其出院后治疗况及治疗饮食测评，对其出院后治疗饮食提供指导意见饮食提供指导意见 肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第五十九页，共一百零七页。常规治疗饮食常规治疗饮食(标准标准(biozhn)饮食：饮食：1800千卡，蛋白质千卡，蛋白质60g)早早餐餐中中餐餐晚晚餐餐6时时12时时18时时增频治疗饮食增频治疗饮食(低蛋白标准饮食：低蛋白标准饮食：1400千卡，蛋白质千卡，蛋白质33g加口服氨基酸制剂加口服氨基酸制剂100g:420千卡，蛋白质千卡，蛋白质27g)氨基酸制剂氨基酸制剂早早餐餐中中餐餐晚晚餐餐氨基酸制剂氨基酸制剂(清晨清晨)（入睡前）（入睡前）6时时12时时18时时RQ测定测定 图图 含氨基酸制剂含氨基酸制剂(zhj)(zhj)的肝硬化治疗饮的肝硬化治疗饮食食肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第六十页，共一百零七页。肝硬化患者营养疗法肝硬化患者营养疗法(lio f)寝前小餐（寝前小餐（LES）的研究）的研究肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006第六十一页，共一百零七页。表表 肝硬化患者营养肝硬化患者营养(yngyng)(yngyng)疗法程序疗法程序Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第六十二页，共一百零七页。Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)图图1 1或或2袋寝前小餐（袋寝前小餐（LES）前后非蛋白）前后非蛋白(dnbi)呼吸商（非蛋白呼吸商（非蛋白(dnbi)呼吸商呼吸商（npRQ）的比较）的比较第六十三页，共一百零七页。图图2 1或或2袋袋LES前后脂肪前后脂肪(zhfng)氧化率的比较氧化率的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第六十四页，共一百零七页。图图3 1或或2袋袋LES前后前后(qinhu)碳水化合物氧化率的比较碳水化合物氧化率的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第六十五页，共一百零七页。图图4 LES（1或或2袋）前后静息袋）前后静息(jn x)能耗能耗/基础代谢率基础代谢率（REE/BMR）的比较）的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第六十六页，共一百零七页。Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)图图5 LES（1或或2袋）前后袋）前后(qinhu)支链氨基酸支链氨基酸/酪氨酸的比较酪氨酸的比较第六十七页，共一百零七页。图图6 LES（1或或2袋）治疗前后血糖袋）治疗前后血糖(xutng)的的AUC的比较的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第六十八页，共一百零七页。图图7 不同不同Child-Pugh值患者值患者(hunzh)LES（1或或2袋）前后非蛋白呼吸商（袋）前后非蛋白呼吸商（npRQ）的比较）的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第六十九页，共一百零七页。图图8 LES治疗后肌酐高峰指数治疗后肌酐高峰指数（CHI）和非蛋白）和非蛋白(dnbi)呼吸商（呼吸商（npRQ）的关系）的关系Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第七十页，共一百零七页。图图9 LES治疗治疗(zhlio)前后前后1周肌酐高峰指数周肌酐高峰指数（CHI）和非蛋白呼吸商（）和非蛋白呼吸商（npRQ）的关系）的关系Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养(yngyng)第七十一页，共一百零七页。肝病治疗肝病治疗(zhlio)中的营养中的营养管理管理营养营养(yngyng)管管理理第七十二页，共一百零七页。肝病治疗中的营养肝病治疗中的营养(yngyng)原则原则只有对只有对肝功能不全肝功能不全的病人进行特殊的饮食的病人进行特殊的饮食干预干预(gny)进餐次数增加进餐次数增加(夜里加餐夜里加餐)提供提供充足的脂肪充足的脂肪：脂肪消化不良者除外脂肪消化不良者除外避免蛋白质摄入过多避免蛋白质摄入过多(80g/d)或过少或过少(50g/d)：营养营养(yngyng)管管理理第七十三页，共一百零七页。肝性脑病实践指导肝性脑病实践指导(zhdo)：营养疗法：营养疗法急性急性HE：首日首日禁食蛋白饮食，禁食蛋白饮食，短期（短期（4日）禁食不日）禁食不必要必要慢性慢性HE：蛋白加双糖蛋白加双糖饮食可增强机体对蛋白的耐饮食可增强机体对蛋白的耐受受植物和奶制品蛋白植物和奶制品蛋白可提供更高热卡，前者还可提供可提供更高热卡，前者还可提供大量的纤维素大量的纤维素，有利于维护结肠，有利于维护结肠(jichng)正常菌群正常菌群及酸化肠道及酸化肠道蛋白摄入量蛋白摄入量 11.5g/d/kg主张口服主张口服BCAA制剂制剂醋酸锌醋酸锌220mg，口服，口服2/日；可减少二价阳离子的吸日；可减少二价阳离子的吸收收营养营养(yngyng)管管理理第七十四页，共一百零七页。FHFFHF病例的热量相关病例的热量相关(xinggun)(xinggun)问题问题 显著肝坏死期间肝脏的显著肝坏死期间肝脏的糖利用能力降低糖利用能力降低动脉血酮体比动脉血酮体比(AKBR)0.7：肝细胞内线粒体可利用葡萄糖：肝细胞内线粒体可利用葡萄糖0.7：优先消费：优先消费(xiofi)脂肪酸，导致酮体生成增多脂肪酸，导致酮体生成增多严重肝功能不全严重肝功能不全-热量摄入减少热量摄入减少-内源性脂肪动员内源性脂肪动员-糖原利用减少糖原利用减少-蛋白分解代谢加强蛋白分解代谢加强主张每日按主张每日按2530千卡千卡/kg体重进行补充体重进行补充 营养营养(yngyng)管理管理第七十五页，共一百零七页。不同不同(btn)类型和病期的营养管理类型和病期的营养管理急性急性(jxng)重症型重症型营养管理以营养管理以食物疗法食物疗法为主为主高高蛋蛋白白和和高高热热量量摄摄入入，热热量量为为35千千卡卡/kg，氮质为，氮质为0.2g/kg注意如输液中热量过高可抑制食欲注意如输液中热量过高可抑制食欲以以乳果糖乳果糖或或硫酸新霉素硫酸新霉素预防肝性脑病预防肝性脑病 营养营养(yngyng)管理管理第七十六页，共一百零七页。不同不同(btn)类型和病期的营养管理类型和病期的营养管理剧症肝炎急性型剧症肝炎急性型予以予以葡萄糖为主葡萄糖为主的输液疗法的输液疗法(liof)而而无氮质负荷无氮质负荷热量从热量从25千卡千卡/kg渐增至渐增至35千卡千卡/kg以以胰岛素胰岛素调节血糖浓度调节血糖浓度血浆交换和血液透析滤过后测氨基酸分析血浆交换和血液透析滤过后测氨基酸分析BCAA呈呈低低值值，而而AAA呈呈高高值值，可可予予以以BCAA制剂制剂BCAA和和AAA均均呈呈低低值值可可予予BCAA制制剂剂加加复复合氨基酸制剂合氨基酸制剂一般从小剂量开始，在监测血氨及肝性脑病一般从小剂量开始，在监测血氨及肝性脑病的同时逐渐增加的同时逐渐增加 营养营养(yngyng)管理管理第七十七页，共一百零七页。不同类型不同类型(lixng)和病期的营养管理和病期的营养管理剧症肝炎亚急性型与剧症肝炎亚急性型与LOHF经反复人工肝治疗肝性脑病有效经反复人工肝治疗肝性脑病有效肝再生功能不全：营养管理肝再生功能不全：营养管理(gunl)不善不善感感染染致致死死较较多多见见：良良好好的的营营养养状状况况是是预防感染的重要基础预防感染的重要基础肝移植：依赖于营养管理肝移植：依赖于营养管理营养营养(yngyng)管管理理第七十八页，共一百零七页。不同不同(btn)类型和病期的营养管理类型和病期的营养管理急性肝功能不全的恢复期急性肝功能不全的恢复期肝肝细细胞胞再再生生明明显显，营营养养学学上上处处于于(chy)高代谢状态高代谢状态尽尽可可能能进进食食高高蛋蛋白白(以以植植物物蛋蛋白白为为主）、高热量主）、高热量饮食饮食预防脂肪肝：注意预防脂肪肝：注意控制体重控制体重 营养营养(yngyng)管理管理第七十九页，共一百零七页。其他其他(qt)问题问题维生素及微量元素维生素及微量元素的补充也应注意的补充也应注意血血浆浆交交换换后后和和肝肝衰衰竭竭中中、晚晚期期补补充充白白蛋蛋白白尤为重要尤为重要有有关关酸酸、碱碱、水水、电电解解介介质质等等营营养养(yngyng)管理应细致认真管理应细致认真营养营养(yngyng)管理管理第八十页，共一百零七页。易善复对严重易善复对严重(ynzhng)肝病的支持肝病的支持作用作用第八十一页，共一百零七页。病毒、药物、污染、酒精病毒、药物、污染、酒精(jijng)(jijng)、不健康食物、脂肪、不健康食物、脂肪等损伤因子是目前引起肝脏损害等损伤因子是目前引起肝脏损害（脂肪肝和肝炎）的主要原因（脂肪肝和肝炎）的主要原因易善复易善复第八十二页，共一百零七页。肝损伤(snshng)包括肝细胞损伤(snshng)肝细胞损伤机制及防治药物研究进展。实用肝细胞损伤机制及防治药物研究进展。实用(shyng)药物与临床，药物与临床，2005；8（6):44-46易善复易善复第八十三页，共一百零七页。各种损伤因子侵袭各种损伤因子侵袭(qnx)肝细胞肝细胞胞膜空泡形成胞膜空泡形成脂滴逐渐增大、聚集脂滴逐渐增大、聚集(jj)，引起肝细胞脂肪变，引起肝细胞脂肪变肝细胞损伤一定肝细胞损伤一定(ydng)引起肝细胞膜损引起肝细胞膜损伤伤Gores GJ,et al.Hepatology 1990;11(4):690-8易善复易善复第八十四页，共一百零七页。损伤引起胞膜空泡融合，胞膜破裂损伤引起胞膜空泡融合，胞膜破裂脂质堆积，脂肪变，胞膜破裂脂质堆积，脂肪变，胞膜破裂Gores GJ,et al.Hepatology 1990;11(4):690-8易善复易善复第八十五页，共一百零七页。肝功能损伤肝功能损伤肝细胞对有害物质的耐受性下降解毒功能受损膜结合的酶(脂代谢酶和解毒酶)活性下降代谢功能受损肝细胞中ALT/AST溢出各种病因均导致各种病因均导致肝细胞膜结构的破坏肝细胞膜结构的破坏ALTAST胞膜破裂磷脂丢失,脂质双层结构破坏血液中ALT/AST升高刘建军等。刘建军等。医学医学(yxu)综述综述 2001；7（2）：）：1078易善复易善复第八十六页，共一百零七页。细胞膜磷脂丢失结构破坏肝细胞受损肝细胞膜损伤各种病因侵袭肝脏肝细胞膜破裂肝功能损伤ALT/AST升高恢复肝功能，恢复肝功能，修复肝细胞膜至关重要修复肝细胞膜至关重要易善复易善复第八十七页，共一百零七页。易善复易善复:人体必需的磷脂人体必需的磷脂(ln zh)(ln zh),肝细胞膜、亚细胞膜的基本构架肝细胞膜、亚细胞膜的基本构架易善复易善复(多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱PPC)PPC)Lieber CS,et al.Alcohol 2004;34:9-19易善复易善复第八十八页，共一百零七页。易善复，进入肝脏易善复，进入肝脏(gnzng)(gnzng),补充丢失的磷脂补充丢失的磷脂易善复(多烯磷脂酰胆碱PPC)Lieber CS,et al.Alcohol 2004;34:919易善复易善复第八十九页，共一百零七页。易善复易善复(PPC)恢复恢复(huf)肝细胞膜的完整结构肝细胞膜的完整结构Lieber CS,et al.Alcohol 2004;34:919胡国平等胡国平等(pngdng)。中国循证医学杂志。中国循证医学杂志 2005年第年第5卷第卷第7期期 543-8易善复易善复第九十页，共一百零七页。易善复易善复不仅有效修复肝细胞膜且对恢复肝功能至关重要恢复肝细胞膜的完整结构ALTAST血液中ALT/AST降低阻止阻止ALT/AST溢出溢出恢复肝细胞膜屏障作用抵御了肝细胞对有害物质抵御了肝细胞对有害物质的耐受性的耐受性提高了营养物质和电解质跨膜交换,增加了酶类活性增加了酶类活性解毒功能解毒功能改善改善代谢功能代谢功能改善改善易善复易善复_有效恢复肝功能有效恢复肝功能胡国平等胡国平等(pngdng)。中国循证医学杂志。中国循证医学杂志 2005年第年第5卷第卷第7期期 543-8易善复易善复第九十一页，共一百零七页。恢复细胞膜恢复细胞膜完整结构完整结构恢复肝脏恢复肝脏功能功能修复受损修复受损肝脏细胞肝脏细胞易善复易善复(PPC)补充丢失磷脂补充丢失磷脂易善复易善复修复肝细胞膜，有效修复肝细胞膜，有效(yuxio)恢复肝功能恢复肝功能易善复易善复第九十二页，共一百零七页。肝损伤的主要肝损伤的主要(zhyo)病因、表现和机制病因、表现和机制肝损伤的主要原因肝损伤的主要原因 -损伤因子：药物、病毒、酒精等损伤因子：药物、病毒、酒精等 -其他危险因素其他危险因素(yn s)：高脂饮食、糖代谢紊：高脂饮食、糖代谢紊乱乱肝损伤的主要表现：肝细胞脂肪变性肝损伤的主要表现：肝细胞脂肪变性肝细胞脂肪变性的主要机制：肝细胞膜肝细胞脂肪变性的主要机制：肝细胞膜的损伤，膜磷脂丢失的损伤，膜磷脂丢失易善复易善复第九十三页，共一百零七页。易善复易善复修复肝细胞膜，有效修复肝细胞膜，有效(yuxio)恢复肝功能恢复肝功能l 人体必需人体必需(bx)磷脂，肝细胞膜、亚细胞膜的基磷脂，肝细胞膜、亚细胞膜的基 本骨架本骨架l 修复肝细胞膜，重建肝细胞膜结构修复肝细胞膜，重建肝细胞膜结构l 从根本上遏制从根本上遏制ALT/AST溢出，降低血清溢出，降低血清 ALT/AST不反弹不反弹l 有效促进肝功能恢复有效促进肝功能恢复 -恢复肝细胞内酶的活性，改善代谢功能恢复肝细胞内酶的活性，改善代谢功能 -加强肝细胞对有害物质的耐受性加强肝细胞对有