学术讨论—肝衰竭诊治指南中的若干问题.ppt

肝衰竭肝衰竭(shuiji)诊治指南的热点问题诊治指南的热点问题第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院感染感染(gnrn)病专科分院病专科分院全军感染病研究所全军感染病研究所王宇明王宇明第一页，共八十五页。第二页，共八十五页。肝脏是人体肝脏是人体最大的消化器官及最大的消化器官及“化学加工厂化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换肝脏解毒、生物合成及生物转换三大三大功能的变化功能的变化病因众多病因众多与其他与其他(qt)器官及组织关系密切器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单其他器官功能衰竭相对简单 -心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）-肺衰竭（系气体交换障碍）肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能肝衰竭与其他器官功能(gngnng)衰竭的比较衰竭的比较概述概述(i sh)第三页，共八十五页。定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第四页，共八十五页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因分型诊断尚无统一标准的原因 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致(su zh)肝衰竭肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致在表现、预后、疗效等方面不尽一致 -欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主 -我国：以病毒（主要是我国：以病毒（主要是HBV）为主）为主命名角度不一命名角度不一 -疾病诊断（中日）：疾病诊断（中日）：重症肝炎重症肝炎（日本根据有或（日本根据有或 无肝性脑病分别称为无肝性脑病分别称为剧症肝炎剧症肝炎和和重症肝炎重症肝炎）-功能诊断（欧美）：功能诊断（欧美）：肝衰竭肝衰竭定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第五页，共八十五页。乙酰氨基乙酰氨基(nj)酚酚特应性药物反应特应性药物反应(fnyng)病毒病毒(bngd)未定未定其他其他Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.定义和分型诊断定义和分型诊断第六页，共八十五页。诊断诊断(zhndun)着眼点着眼点欧美欧美(u mi)肝衰竭肝衰竭(shuiji)Hepatic failure中日中日剧症肝炎（暴发性肝炎）剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminant hepatitis 定义和分型诊断定义和分型诊断第七页，共八十五页。图图 日本日本(r bn)(r bn)重症肝炎分型意见重症肝炎分型意见定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第八页，共八十五页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因分型诊断尚无统一标准的原因 对对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统意见尚不统一一 -从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑 病纳入是必要的病纳入是必要的 -从从救治疗效看又须将其分开，因为救治疗效看又须将其分开，因为(yn wi)二者预后二者预后 有显著差异有显著差异定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第九页，共八十五页。严重急性肝炎严重急性肝炎(n yn)、FHF及及SFHF的临床特征的临床特征临床特征临床特征严重严重(ynzhng)急性肝炎急性肝炎FHF SFHF肝性脑病肝性脑病无无有有有有肝性脑病发作时间肝性脑病发作时间无关无关2周周2周周非非OLTx者存活率者存活率预后良好预后良好40%20%慢性肝病慢性肝病罕见罕见罕见罕见常见常见脑水肿脑水肿无无+感染感染罕见罕见常见常见常见常见低血糖低血糖可能可能+心血管系统衰竭心血管系统衰竭无无+多器官功能不全多器官功能不全无无+OLTx：原位肝移植：原位肝移植Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十页，共八十五页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因分型诊断尚无统一标准的原因 对对过去肝病史过去肝病史的认识不一的认识不一对急性肝衰竭对急性肝衰竭(shuiji)和亚急性肝衰竭和亚急性肝衰竭(shuiji)（大致（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史我国严格定义为过去无肝病史（包括（包括HBV 携带史）携带史）-欧美等国则更看重本次发作欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐，而将过去的隐 性感染，甚至一过性显性发作忽略不计性感染，甚至一过性显性发作忽略不计定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十一页，共八十五页。急性急性(jxng)或亚急性或亚急性(jxng)肝衰竭范畴（欧美等国）肝衰竭范畴（欧美等国）HBV慢性携带者发生慢性携带者发生肝炎突发肝炎突发（hepatitis flares）CHB再活化（再活化（reactivation）从从e抗原到抗原到e抗体的抗体的血清学转换血清学转换所致重症化所致重症化一种肝炎病毒慢性感染的基础一种肝炎病毒慢性感染的基础(jch)上发生另上发生另一种肝炎病毒的一种肝炎病毒的重叠感染重叠感染（如在（如在HBV感染的感染的基础上发生基础上发生HDV重叠感染）重叠感染）定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第十二页，共八十五页。肝衰竭范畴认识的差异肝衰竭范畴认识的差异(chy)(chy)：病：病史史国外国外:更看重更看重本次急性发作本次急性发作(fzu)的影响的影响,对乙对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续连续发展过程发展过程Gill RQ,et al.J Clin Gastroenterol,2001,33:191.定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十三页，共八十五页。表表 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎(n yn)(n yn)患者的肝衰竭发生患者的肝衰竭发生率率 病病 因因 肝衰竭发生率肝衰竭发生率 甲型肝炎甲型肝炎 极罕见极罕见 乙型肝炎乙型肝炎 少见少见 丙型肝炎丙型肝炎 未见未见 丁型肝炎（混合感染）丁型肝炎（混合感染）少见少见 戊型肝炎戊型肝炎 少见少见 多数多数(dush)(dush)丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴丁型肝炎为重症感染，但因其系在慢性乙型肝炎基础上发生，故已不属于急性肝炎范畴 定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十四页，共八十五页。不同不同(b tn)肝衰竭的起病形式肝衰竭的起病形式肝炎病毒肝炎病毒 -甲型、戊型甲型、戊型急性急性 -乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型慢加急性慢加急性酒精性肝损害酒精性肝损害慢加急性慢加急性自身自身(zshn)免疫性肝损害免疫性肝损害慢加急性慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性慢加急性药物药物急性急性急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第十五页，共八十五页。急、慢性器官衰竭急、慢性器官衰竭(shuiji)的区别的区别急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作性起病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其症，是其功能功能(gngnng)失代偿失代偿的表现的表现定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十六页，共八十五页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)发病形式与病理分类发病形式与病理分类无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类与病理分类可分两类 -起病急，起病急，以肝细胞坏死为主以肝细胞坏死为主（极少数为肝（极少数为肝 细胞细胞(xbo)非坏死性功能不全）非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代以肝功能失代 偿为主偿为主定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第十七页，共八十五页。第十八页，共八十五页。第十九页，共八十五页。第二十页，共八十五页。肝衰竭肝衰竭(shuiji)分型诊断尚无统一标准的原因分型诊断尚无统一标准的原因 按按Sherlock提出的提出的“慢加急慢加急”（“A-on-C”）及）及“慢慢加急性肝衰竭加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的）仍多指肝硬化基础上的急性发作急性发作 -慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭慢性肝衰竭我国的慢性重我国的慢性重 型肝炎型肝炎(n yn)=急性失代偿性肝硬化急性失代偿性肝硬化Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作 -慢性肝衰竭慢性肝衰竭=终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化终末期肝病及慢性失代偿性肝硬化定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第二十一页，共八十五页。表表 慢性肝衰竭慢性肝衰竭(shuiji)（CLF）和慢性重型肝炎（）和慢性重型肝炎（CSH）的异同）的异同慢性肝衰竭慢性肝衰竭慢性重型肝炎慢性重型肝炎主要表现主要表现肝硬化失代偿肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭急性或亚急性肝衰竭脑水肿脑水肿少见少见可见可见肝性脑病肝性脑病有有可有可无可有可无起病和发展起病和发展缓慢，间歇发作缓慢，间歇发作急骤，进行性发展急骤，进行性发展原有肝病原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现早，起病时出现出现晚，常在起病出现晚，常在起病2 2周以后周以后高度乏力、纳差、厌油、高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等鼓肠等不定不定明显明显治疗重点治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法等）、营养疗法(包括水、电及包括水、电及酸碱平衡等酸碱平衡等)及择期肝移植及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎）紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮食以预防肝限制蛋白质饮食以预防肝性脑病性脑病有效有效无效无效肝性脑病对降氨药物反应肝性脑病对降氨药物反应较好较好较差或不足较差或不足预后（未行肝移植者）预后（未行肝移植者）不良不良非脑病型：较好非脑病型：较好脑病型：较差脑病型：较差定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断王宇明王宇明.中国实用内科杂志中国实用内科杂志(zzh),2005,25（9）：印刷）：印刷中中第二十二页，共八十五页。0 2w 24wChina ASH SSH 0 10d 8w Japan FHA FHS07d 4w 12wLondon HALF ALF SALF 0 2w 12w(HE)Paris FLF SFLF 0 4w 24w(6M)India FHF SHF（HE）International Nomenclature of Severe Hepatitis&Acute Liver Failure定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第二十三页，共八十五页。表表 肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)的分型（方案一）的分型（方案一）命名命名 定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭*急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭*起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿*根据根据(gnj)有无慢性肝病基础，将其分为有无慢性肝病基础，将其分为型和型和型（型（型：无慢性肝病基础；型：无慢性肝病基础；型：有慢性肝病基础型：有慢性肝病基础）问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受型和型和型分型型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难）临床判断慢性肝病常有一定困难定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第二十四页，共八十五页。表表 肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)的分型（方案二）的分型（方案二）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿退和失代偿定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断 问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受ACLF的新定义；的新定义；（2）临床判断慢性）临床判断慢性(mn xng)肝病常有一定困难肝病常有一定困难第二十五页，共八十五页。慢加急性慢加急性(jxng)肝衰竭（肝衰竭（ACLF）定义）定义Wasmuth等等有肝硬化的组织学有肝硬化的组织学室验室或超声证据室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病性脑病级，符合肝失代偿级，符合肝失代偿(di chn)定义，定义，且须住且须住ICU病房病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等或代谢性肝肿瘤等在近在近3月内未用免疫抑制治疗月内未用免疫抑制治疗定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第二十六页，共八十五页。慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭(shuiji)（ACLF）定义）定义Jalan等等有代偿性慢性肝病有代偿性慢性肝病最近因最近因脓毒症或上消化道出血脓毒症或上消化道出血等发生等发生(fshng)肝功能恶化肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现等常为肝失代偿的表现Jalan R,et al.Blood Purification,2002,20:252定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第二十七页，共八十五页。慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭(shuiji)（ACLF）定义）定义Schmidt等：等：8例例MARS酒精性肝硬化：酒精性肝硬化：6例例酒精性脂肪肝：酒精性脂肪肝：1例例Alpha1-AT缺乏症合并缺乏症合并(hbng)感染：感染：1例例Schmidt,et al.Liver Transpl,2001,7:1034定义定义(dngy)和分型诊断和分型诊断第二十八页，共八十五页。表表 肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)的分型（方案三）的分型（方案三）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭急性起病，急性起病，2 2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，起病较急，1515日日2424周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭慢性肝衰竭*在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现*分为分为I、II两型。两型。I型以肝细胞坏死型以肝细胞坏死(hui s)（极少数为肝细胞非坏死（极少数为肝细胞非坏死(hui s)性功能不全）为主，性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主型以肝功能失代偿为主定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断 问题：问题：（1）国内外学者接受）国内外学者接受慢性肝衰竭的新定义慢性肝衰竭的新定义 （2）I、II两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难两型如何鉴别？临床判断慢性肝病常有一定困难第二十九页，共八十五页。表表 肝衰竭肝衰竭(shuiji)(shuiji)的分型（方案四）的分型（方案四）命名命名定义定义急性肝衰竭急性肝衰竭*急性起病，急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭*起病较急，起病较急，15日日24周出现肝衰竭的临床表现周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭慢加急性肝衰竭在慢性肝病基础上出现在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿急性肝功能失代偿慢性肝衰竭慢性肝衰竭在终末期肝病基础上，出现在终末期肝病基础上，出现慢性肝功能失代偿慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断问题：问题：我国学者须改变过去将我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的 观点观点(gundin)，对，对ALF或或SALF更看重本次急性发作的影响更看重本次急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计计*慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型脑病型和非脑病型第三十页，共八十五页。方案方案(fng n)四的优点和问题四的优点和问题优点优点符合国内外学者的最新认识符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者可归入以肝细胞坏死为主者可归入ALF或或SALF -二者以二者以2周为界周为界以肝功能失代偿为主者可归入以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或或CLF -ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）-CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）问题问题我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和 以肝功能失代偿为主的肝衰以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈竭混为一谈(hn wi y tn)的观点的观点定义定义(dngy)和分型诊和分型诊断断第三十一页，共八十五页。治治 疗疗第三十二页，共八十五页。一般一般(ybn)支持治疗支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白高糖、低脂、适当蛋白(dnbi)饮食，进食不足者，饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意要注意纠正纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生注意消毒隔离，预防医院感染发生治疗治疗(zhlio)第三十三页，共八十五页。针对针对(zhndu)病因的治疗病因的治疗病因治疗病因治疗对对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可阳性的肝衰竭患者，可早期早期（尽早尽早）酌情酌情使用使用(shyng)拉米夫定拉米夫定免疫调节治疗免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用功能，可使用胸腺素胸腺素1等免疫调节剂等免疫调节剂 治疗治疗(zhlio)第三十四页，共八十五页。针对发病机制针对发病机制(jzh)的治疗的治疗促肝细胞生长素促肝细胞生长素和和前列腺素前列腺素E1等等使用使用乳果糖乳果糖或或拉克替醇拉克替醇选用改善选用改善(gishn)微循环药物微循环药物抗氧化剂如抗氧化剂如还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽和和N-乙酰半乙酰半胱胺酸（胱胺酸（NAC）治疗治疗(zhlio)第三十五页，共八十五页。并发症的防治并发症的防治(fngzh)：肝性脑病：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（限制饮食中的蛋白摄入（ALF与与CLF有区别）有区别）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、选择精氨酸、鸟氨酸鸟氨酸-门冬氨酸门冬氨酸等降氨药物等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合精氨酸混合(hnh)制剂制剂等等人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗(zhlio)第三十六页，共八十五页。并发症的防治并发症的防治(fngzh)：脑水肿：脑水肿高渗性脱水剂，如高渗性脱水剂，如20%甘露醇或甘油果甘露醇或甘油果糖，肝肾综合征患者慎用糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用可与渗透性脱水剂交替使用(shyng)人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗(zhlio)第三十七页，共八十五页。并发症的防治并发症的防治(fngzh)：肝肾综合征：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入泵入限制液体限制液体(yt)入量，控制在尿量入量，控制在尿量+500700 ml/24 h肾灌注压不足者可应用肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特白蛋白扩容加特利加压素等利加压素等（只用于只用于CLF）液体负荷试验液体负荷试验人工肝支持治疗人工肝支持治疗治疗治疗(zhlio)第三十八页，共八十五页。并发症的防治并发症的防治(fngzh)：感染：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡态失衡(sh hn)等等常见感染包括常见感染包括自发性腹膜炎自发性腹膜炎、肺部感染和、肺部感染和败血症等败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用用强效抗生素或联合用药强效抗生素或联合用药，同时加服微生，同时加服微生态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试态调节剂，及时进行病原体检测及药敏试验，并根据药敏结果调整用药验，并根据药敏结果调整用药治疗治疗(zhlio)第三十九页，共八十五页。并发症的防治：门脉高压并发症的防治：门脉高压(goy)性出血性出血降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也降低门脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素，或联合可使用垂体后叶素，或联合(linh)应用硝酸应用硝酸酯类药物酯类药物用用三腔二囊管三腔二囊管压迫止血压迫止血 可行内镜硬化剂或套扎治疗止血可行内镜硬化剂或套扎治疗止血内科保守治疗无效时采用急诊外科手术内科保守治疗无效时采用急诊外科手术给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输血小板可输血小板治疗治疗(zhlio)定义和分型诊断定义和分型诊断第四十页，共八十五页。急性肝衰竭急性肝衰竭(shuiji)的处理指导意见的处理指导意见Polson J,Lee WM.AASLD position paper:the management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181-1197.第四十一页，共八十五页。导言导言(doyn)急性肝衰竭（急性肝衰竭（ALF）的处理的推荐意见建）的处理的推荐意见建立立(jinl)在一种证据分级的标准上在一种证据分级的标准上采用了下列证据采用了下列证据 -世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式世界各地最近发表的有关此主题的文献上的正式 观点和分析结论（从观点和分析结论（从Medline搜寻）搜寻）-美国内科医师学院健康评定和实践指导手册美国内科医师学院健康评定和实践指导手册 -指导方针，包括指导方针，包括AASLD和和AGA的实践指南的实践指南 -本领域专家意见和作者经验本领域专家意见和作者经验指导指导(zhdo)意意见见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第四十二页，共八十五页。说明说明(shumng)推荐意见主要集中在推荐意见主要集中在ALF的诊断、治疗和预防方的诊断、治疗和预防方面，供面，供内科医生内科医生参考使用参考使用不是标准方案，推荐意见有相当的不是标准方案，推荐意见有相当的灵活性灵活性，具体到，具体到每个病例都要灵活运用每个病例都要灵活运用特殊的推荐意见都是特殊的推荐意见都是依据相关的文献依据相关的文献而来，含更多的而来，含更多的专家意见专家意见而不是随机对照试验而不是随机对照试验(shyn)的结论的结论不应因该文为实践指南而过分肯定或强调不应因该文为实践指南而过分肯定或强调指导指导(zhdo)意见意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第四十三页，共八十五页。推荐推荐(tujin)(tujin)意见的证据分级意见的证据分级 证证据等据等级级定定 义义随机随机对对照照试验试验-1-1非随机非随机对对照照试验试验-2-2分分组组或病例或病例对对照分析研究照分析研究-3-3多多时间时间系列，明系列，明显显非非对对照照实验实验专专家、家、权权威的意威的意见见和和经验经验，流行病学描述，流行病学描述指导指导(zhdo)意见意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第四十四页，共八十五页。绪论绪论(xln)和定义和定义ALF的最新定义：发生于的最新定义：发生于正常个体正常个体的罕见的罕见病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并病状，表现为肝功能结果的迅速恶化，并导致导致(dozh)精神异常及凝血障碍精神异常及凝血障碍指导指导(zhdo)意见意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第四十五页，共八十五页。绪论绪论(xln)和定义和定义ALF的标准的标准 -凝血障碍凝血障碍(zhng i)，INR1.5 -精神异常即肝性脑病精神异常即肝性脑病 -无肝硬化无肝硬化 -起病起病26周内周内指导指导(zhdo)意见意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第四十六页，共八十五页。绪论绪论(xln)和定义和定义过去超急性（过去超急性（7日）、急性（日）、急性（721日）和日）和亚急性（亚急性（21日但日但26周）等用于区分病程周）等用于区分病程长短的名词已经主张不用，因为这种方法并长短的名词已经主张不用，因为这种方法并无比病因更好的预后判断价值无比病因更好的预后判断价值超急性的病例预后可能超急性的病例预后可能(knng)更好，但是这只更好，但是这只是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨是因为大多数超急性的病例是由于对乙酰氨基酚中毒造成的基酚中毒造成的指导指导(zhdo)意见意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第四十七页，共八十五页。绪论绪论(xln)和定义：述评和定义：述评未强调黄疸的原因是起病早期可不明显未强调黄疸的原因是起病早期可不明显母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管母婴传播乙型肝炎或自身免疫性肝炎，尽管有肝硬化可能，只要本次起病有肝硬化可能，只要本次起病2626周，仍可周，仍可诊断诊断ALFALF慢性乙型肝炎的再活化所致慢性乙型肝炎的再活化所致ALF ALF 亦可纳入亦可纳入谓谓ALFALF应发生于应发生于“正常个体正常个体”，应理解，应理解(lji)(lji)为为指其原有肝病处于相对静止阶段指其原有肝病处于相对静止阶段指导指导(zhdo)意见意见王宇明王宇明.中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中第四十八页，共八十五页。诊断诊断(zhndun)和初始评估和初始评估ALF患者应收治入院，并经常监测病情，患者应收治入院，并经常监测病情，最好住最好住ICU病房（病房（）在初始评估在初始评估(pn)过程的早期就应与移植中心过程的早期就应与移植中心联系和计划转送合适的联系和计划转送合适的ALF患者（患者（）应该查找应该查找ALF的准确病因以指导更进一步的准确病因以指导更进一步的处理策略（的处理策略（）指导指导(zhdo)意意见见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第四十九页，共八十五页。表表 初始初始(ch sh)(ch sh)实验室分析实验室分析凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）/INR生化检查生化检查钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐、磷酸盐钠、钾、氯、钙、镁、碳酸氢盐、磷酸盐葡萄糖葡萄糖AST、ALT、ALP、GGT、T.Bil、AlbCr、BUN动脉血气分析动脉血气分析动脉乳酸盐动脉乳酸盐全血细胞计数全血细胞计数(j sh)血型血型乙酰氨基酚水平乙酰氨基酚水平毒素检测毒素检测病毒性肝炎血清学检测病毒性肝炎血清学检测抗抗HAV IgM、HBsAg、抗、抗HBc IgM、抗、抗HEV、抗、抗HCV*血浆铜蓝蛋白水平血浆铜蓝蛋白水平#妊娠试验妊娠试验(shyn)（女性）（女性）血氨（尽可能用动脉血）血氨（尽可能用动脉血）自身免疫标志自身免疫标志ANA、ASMA、免疫球蛋白水平、免疫球蛋白水平HIV状态状态淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶注：注：*检测可能的感染检测可能的感染#只在考虑只在考虑WilsonWilson病时（如患者病时（如患者4040岁，无其他原因解释的岁，无其他原因解释的ALFALF）；）；这种患者的尿酸水平和胆红素这种患者的尿酸水平和胆红素/碱性磷酸酶比值也有助于诊断碱性磷酸酶比值也有助于诊断 对有可能进行肝移植的病人需要进行此项检查对有可能进行肝移植的病人需要进行此项检查 如果有临床指征如果有临床指征第五十页，共八十五页。诊断和初始诊断和初始(ch sh)评估：述评评估：述评国际上肝移植中心通常国际上肝移植中心通常(tngchng)(tngchng)属内科，与我属内科，与我国将之归属肝胆外科不同国将之归属肝胆外科不同前者充分考虑了前者充分考虑了ALFALF的紧急肝移植及肝移植的紧急肝移植及肝移植手术前后的内科支持治疗手术前后的内科支持治疗后者属新兴机构，内科支持疗法经验少，后者属新兴机构，内科支持疗法经验少，又属外科又属外科如在综合医院仍应住内科（如感染病科或如在综合医院仍应住内科（如感染病科或消化内科），以便进行内科支持治疗消化内科），以便进行内科支持治疗指导指导(zhdo)意见意见王宇明王宇明.中华肝脏病杂志，中华肝脏病杂志，2005，13(9):排印中排印中第五十一页，共八十五页。推荐意见：乙酰氨基推荐意见：乙酰氨基(nj)酚肝中酚肝中毒毒确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的确诊或疑诊乙酰氨基酚过量导致的ALF患者，在患者，在摄入后摄入后4小时内的，在给予小时内的，在给予NAC之前可先之前可先口服活口服活性炭性炭（）对摄入大量乙酰氨基酚的对摄入大量乙酰氨基酚的ALF患者，应患者，应立即给予立即给予NAC，血清药物浓度，血清药物浓度(nngd)和转氨酶增高意味着即将或和转氨酶增高意味着即将或已经发生了肝损伤（已经发生了肝损伤（-1）对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了对怀疑可能摄入了乙酰氨基酚，或对是否摄入了乙酰氨基酚的详细情况表述不清的乙酰氨基酚的详细情况表述不清的ALF患者，也患者，也可应用可应用NAC（）指导指导(zhdo)意见意见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第五十二页，共八十五页。推荐意见推荐意见(y jin)：菌（蕈）中毒：菌（蕈）中毒明确或怀疑明确或怀疑(huiy)为菌（蕈）中毒的为菌（蕈）中毒的ALF患患者，应考虑给予者，应考虑给予青霉素青霉素G和和水飞蓟素水飞蓟素进行进行治疗（治疗（）菌（蕈）中毒导致的菌（蕈）中毒导致的ALF患者，应该列入患者，应该列入等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救等待肝移植的人员名单，肝移植常为挽救此类患者生命的惟一选择（此类患者生命的惟一选择（）指导指导(zhdo)意意见见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第五十三页，共八十五页。推荐推荐(tujin)意见：药物诱导性肝中毒意见：药物诱导性肝中毒获得处方药物、非处方药物、中草药的所有详细信息获得处方药物、非处方药物、中草药的所有详细信息（包括开始服用时间、服用剂量和最后服用的时间和数（包括开始服用时间、服用剂量和最后服用的时间和数量及近量及近1年来的食物年来的食物(shw)）（）（）只要有可能，尽量弄清非处方药物的成分（只要有可能，尽量弄清非处方药物的成分（）一旦确定可能是药物性肝中毒导致一旦确定可能是药物性肝中毒导致ALF，立即停用所有，立即停用所有的可疑药物并进行必要的药物治疗（的可疑药物并进行必要的药物治疗（）指导指导(zhdo)意意见见Polson J,et al.The management of acute liver failure.Hepatology,2005,41(5):1181 第五十四页，共八十五页。表表 可造成异质性肝损伤可造成异质性肝损伤(snshng)(snshng)而引起而引起ALFALF的常见药物的常见药物异烟肼异烟肼 异氟烷异氟烷 磺磷酰胺磺磷酰胺 赖诺普利赖诺普利 苯妥英苯妥英 烟酸烟酸 他汀类药物他汀类药物 丙米嗪丙米嗪 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 吉姆单抗吉姆单抗 氟烷氟烷 苯异丙胺苯异丙胺 双硫仑双硫仑 贝洛尔贝洛尔 丙戊酸丙戊酸 依托泊苷胺碘酮依托泊苷胺碘酮 氟他胺氟他胺 氨苯砜氨苯砜 托卡朋托卡朋 草药草药*喹硫平喹硫平去羟肌苷去羟肌苷 奈法唑酮奈法唑酮 依法韦仑依法韦仑 别嘌醇别嘌醇 二甲二甲(r ji)双胍双胍 甲基多巴甲基多巴 酮康唑酮康唑氧氟沙星氧氟沙星 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 曲格列酮曲格列酮 双氯芬酸双氯芬酸毒性增强的联合制剂毒性增强的联合制剂：甲氧苄啶：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、利福平磺胺甲噁唑、利福平-异烟肼、阿莫西林异烟肼、阿莫西林-克拉维酸钾克拉维酸钾*与肝毒性相关的草药和营养补充药与肝毒性相关的草药和营养补充药：卡法根（麻醉椒）卡法根（麻醉椒）黄岑黄岑 薄荷薄荷 天芥菜天芥菜 西门肺草西门肺草 千里光千里光 白屈菜白屈菜 何首乌何首乌 脂肪激动素脂肪激动素 小槲树小槲树 立浪立浪草草 金不换金不换 紫草紫草 印度麻印度麻 狗舌草狗舌草 哈霉素哈霉素 麻黄麻黄 大树蓟胶大树蓟胶 第五十五页，共八十五页。推荐意见推荐意见(y jin)：病毒性肝炎：病毒性肝炎对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致对病毒性肝炎甲型、乙型、戊型所致ALF的应行支持治疗，因为未能证明病毒特异的应行支持治疗，因为未能证明病毒特异性治疗对此类患者性治疗对此类患者(hunzh)有效（有效（）对对HBsAg阳性阳性的患者应尽早给予核苷类似的患者应尽早给予核苷类似物，并在化疗完成后