学术讨论—临时血液透析导管置管术.ppt

颈内静脉颈内静脉(jngmi)血液透析临时导管置管血液透析临时导管置管术术兰州军区乌鲁木齐总医院兰州军区乌鲁木齐总医院血液血液(xuy)净化中心净化中心张茜张茜第一页，共四十九页。中心中心(zhngxn)静脉临时血透导管置入的指静脉临时血透导管置入的指征征1 1、需要血液透析但无血管通路、需要血液透析但无血管通路(tngl)(tngl)者者2 2、中毒抢救、中毒抢救3 3、急性肾衰竭、急性肾衰竭4 4、单纯超滤、单纯超滤5 5、透析通路感染、透析通路感染6 6、长期血透病人通路失功、长期血透病人通路失功7 7、血浆交换疗法、血浆交换疗法8 8、临时终止腹透治疗、临时终止腹透治疗9 9、人工肝治疗、人工肝治疗第二页，共四十九页。双腔导管工作双腔导管工作(gngzu)原理原理 将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导将一根双腔导管置入中心静脉，将双腔导管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，管的其中一腔作为动脉腔，用于引出血液，另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回另一腔作为静脉腔，用于将净化后血液回输病人体内输病人体内(t ni)(t ni)。静脉腔开口于导管末端，。静脉腔开口于导管末端，动脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样动脉腔开口于接近末端的导管侧壁，这样可以减少透析过程中的再循环。体外部分可以减少透析过程中的再循环。体外部分分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。分别对动静脉腔用红蓝两色作出标记。第四页，共四十九页。中心静脉中心静脉(jngmi)临时血透导管置术的术前准临时血透导管置术的术前准备备1 1、查看病人，了解病情、查看病人，了解病情 了解病人原发病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困难等了解病人原发病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困难等危重情况；有无心脏病、肺气肿、颈部肿块；是否正在抗凝治疗，危重情况；有无心脏病、肺气肿、颈部肿块；是否正在抗凝治疗，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心静脉注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心静脉(jngmi)(jngmi)导管留置导管留置史。史。2 2、体格检查、体格检查 进行心脏、肺部以及穿刺部位检查进行心脏、肺部以及穿刺部位检查3 3、评估、评估 评估患者能否行颈内静脉置管术以及可能发生的困难和问题。评估患者能否行颈内静脉置管术以及可能发生的困难和问题。4 4、准备器材和药品、准备器材和药品5 5、通知护士计费、通知护士计费第五页，共四十九页。留置临时导管穿刺静脉留置临时导管穿刺静脉(jngmi)的选的选择择 留置导管常用的留置导管常用的3条途径条途径(tjng)(tjng)颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉（个别采用颈外静颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉（个别采用颈外静脉）脉）第六页，共四十九页。3种深静脉留置导管种深静脉留置导管(dogun)(dogun)比较比较第七页，共四十九页。锁骨下静脉锁骨下静脉(jngmi)(jngmi)优点：优点：管路可保留管路可保留3434周；病人可自由周；病人可自由活动；血流量活动；血流量较好较好。缺点：插管较困难；并发症较凶险锁骨缺点：插管较困难；并发症较凶险锁骨下静脉血栓和狭窄发生率高。下静脉血栓和狭窄发生率高。第八页，共四十九页。股静脉股静脉 优点：优点：相对容易相对容易插管；穿刺并发症少且插管；穿刺并发症少且轻；病人有心衰、呼吸困难而不能平卧时。轻；病人有心衰、呼吸困难而不能平卧时。缺点缺点(qudin)(qudin)：感染率高；置管侧下肢活动：感染率高；置管侧下肢活动需受限；血流量欠佳；血栓发生率和管路需受限；血流量欠佳；血栓发生率和管路不畅率很高。不畅率很高。第九页，共四十九页。第十页，共四十九页。颈内静脉颈内静脉 优点优点(yudin)(yudin)：插管难度中等；插管风险较：插管难度中等；插管风险较低；管路可保留低；管路可保留3434周；血流量较好；血周；血流量较好；血管狭窄发生率低。管狭窄发生率低。缺点：头部活动轻微受限；血栓发生率缺点：头部活动轻微受限；血栓发生率同锁骨下静脉。同锁骨下静脉。第十一页，共四十九页。颈内静脉颈内静脉(jngmi)穿刺步骤穿刺步骤穿刺者帽子、口罩、手术手套、术前准备穿刺者帽子、口罩、手术手套、术前准备(zhnbi)(zhnbi)摆体位摆体位 定位、消毒定位、消毒麻醉麻醉穿刺、进导丝穿刺、进导丝 扩皮扩皮插管、抽导丝、封管插管、抽导丝、封管麻醉、缝合麻醉、缝合 第十二页，共四十九页。临时临时(ln sh)血液透析导管置管物品血液透析导管置管物品第十三页，共四十九页。第十四页，共四十九页。将穿刺针、导丝、扩皮器以及将穿刺针、导丝、扩皮器以及(yj)导管肝素化导管肝素化第十五页，共四十九页。准备穿刺准备穿刺(chunc)的医生的医生第十六页，共四十九页。患者平卧于床位中央，头尽可能转向患者平卧于床位中央，头尽可能转向(zhunxing)穿刺穿刺对侧，充分暴露穿刺位置。对侧，充分暴露穿刺位置。第十七页，共四十九页。用洞巾适当缩小用洞巾适当缩小(suxio)术区范围，术区范围，降低术区及手术器械受到污染风险。降低术区及手术器械受到污染风险。第十八页，共四十九页。颈内静脉颈内静脉(jngmi)穿刺定位穿刺定位 定位是关键定位是关键(gunjin)(gunjin)我们要穿的是颈内静脉，但首先要找的是动脉，颈内静脉与之毗邻，且位置相对固定，通常颈内静脉位于颈动脉前外侧，但也有因血管变异、颈椎病、胸椎后凸等特殊原因导致患者在穿刺体位时颈内静 脉与颈动脉相对位置改变，或二者解剖位置均改变 穿刺点定位 困难 穿刺难度的增加及颈内静脉穿刺时入路的选择。盲穿盲穿 全凭蒙全凭蒙 看运气看运气第十九页，共四十九页。颈内静脉与颈动脉比邻颈内静脉与颈动脉比邻(bln)关系关系颈总动脉颈总动脉(dngmi)右颈内静右颈内静脉脉(jngmi)气管气管and食道等食道等第二十页，共四十九页。穿刺入路穿刺入路不论是哪一种穿刺入路均是以胸锁乳突肌胸骨头及胸不论是哪一种穿刺入路均是以胸锁乳突肌胸骨头及胸锁乳突肌锁骨头体表标志锁乳突肌锁骨头体表标志(biozh)线为参考，以与之相对线为参考，以与之相对位置命名。位置命名。前位入路前位入路后位入路后位入路下位下位(xi wi)入路入路中位入路中位入路第二十一页，共四十九页。第二十二页，共四十九页。中位入路中位入路第二十三页，共四十九页。下位下位(xi wi)入路入路第二十四页，共四十九页。下面下面(xi mian)开始说：开始说：具体操作步骤具体操作步骤第二十八页，共四十九页。局部局部(jb)浸润浸润麻醉麻醉负压逐层麻醉。书上说探针与冠状面成角30-35。但如果(rgu)遇到肥胖+颈短+浮肿的患者，那么5ml注射器的针头长度就未必能够探到颈内静脉。因此建议可略加大探针与冠状因此建议可略加大探针与冠状面成角。面成角。第二十九页，共四十九页。当探针当探针(tn zhn)探到探到颈内静脉后，记颈内静脉后，记住探针住探针(tn zhn)的进的进针位置、进针方针位置、进针方向以及进针深度。向以及进针深度。第三十页，共四十九页。进穿刺针进穿刺针穿刺针于探针进针处穿刺，沿着(yn zhe)探针的入针方向，进针深度等于探针深度，感到针尖有落空感时回抽有血，或回抽无血，在保持注射器负压退针时有回血。此时只需确保回抽血流通畅便可将带血注射器取下，请别将注射器内血液推入血管。第三十一页，共四十九页。注意注意(zh y)：穿刺针针尖切面穿刺针针尖切面与注射器刻度位与注射器刻度位于同一平面。于同一平面。一是待针刺入皮一是待针刺入皮肤肤(p f)后明确针尖后明确针尖切面方向；二是切面方向；二是抽取药物时方便抽取药物时方便。第三十二页，共四十九页。第三十三页，共四十九页。第三十四页，共四十九页。放入导丝放入导丝在将注射器从穿刺针在将注射器从穿刺针上取下时，此时观察上取下时，此时观察血液是从穿刺针中涌血液是从穿刺针中涌出还是喷出？出还是喷出？取下注射器及放入导丝时取下注射器及放入导丝时请一定请一定(ydng)保持穿刺针保持穿刺针静止状态，否则针尖在血静止状态，否则针尖在血管内的位置变化，甚至偏管内的位置变化，甚至偏出血管，那么导丝。出血管，那么导丝。第三十五页，共四十九页。导丝导丝预置预置(y zh)(y zh)导丝长度导丝长度手执导手执导(zh do)丝丝第三十六页，共四十九页。扩皮先切皮先切皮顺血管方向、顺血管方向、沿导丝放入扩沿导丝放入扩皮器，皮器，避免使避免使用蛮力用蛮力(mn l)。为了保护导丝，为了保护导丝，避免打折、折断。避免打折、折断。第三十七页，共四十九页。插管插管透析管路透析管路静脉端静脉端在外侧在外侧一是拔导丝利索；二是避免动脉端贴壁。如果患者静脉压高，为避免插管及拔导丝过程中血液不停的从导管(dogun)涌出，可在插导管(dogun)前将床铺的头侧位摇高，减少出血量，心情特舒畅。注注 意意 啊啊第三十八页，共四十九页。整理整理(zhngl)好导丝好导丝第三十九页，共四十九页。测压及封管测压及封管将注射器与导管(dogun)静脉端相接，回抽、静置，查看注射器是否被血液的压力缓慢推出，以进一步判断是否静脉血管。第四十页，共四十九页。缝合缝合(fngh)固定固定先在两侧固定翼先在两侧固定翼处分别皮下麻醉，处分别皮下麻醉，减少患者的疼痛减少患者的疼痛感，以提高患者感，以提高患者的依从性，手术的依从性，手术(shush)顺利，心情顺利，心情舒畅。舒畅。注意注意：双：双4号线，号线，不要用单线！要不要用单线！要多打几个结！多打几个结！第四十一页，共四十九页。针尾穿过针尾穿过(chun u)固定翼固定翼多打几个结多打几个结第四十二页，共四十九页。第四十三页，共四十九页。注意注意(zh y)1、注射器保持负压进针，若回血压力高且有搏动感，可能误穿入动脉，必须立即退出穿刺针，进血管部位持续压迫至少10分钟。2、进针若未探及静脉，切勿盲目继续进针，应该缓慢退针，边退针边抽吸常可见静脉回血。也可退针后稍改变进针方向，即针尖指向外侧510，沿胸锁乳突肌內缘进针。3、穿刺针与皮肤夹角大小的差异可影响进针深度4、颈外静脉走行变异较多、粗细差异较大，影响准确定位(dngwi)，不建议采用。5、穿刺时及穿刺中嘱病人不要深吸气或咳嗽。6、绝对禁止送入导引钢丝遇阻力情况下，采用外力突破阻力强行送入钢丝。7、若条件允许最好在B超引导下进行深静脉置管术，或者在B超定位后进行穿刺。第四十四页，共四十九页。留置留置(li zh)临时导管并发症临时导管并发症 临时临时(ln sh)(ln sh)性血管通路穿刺插管的并发性血管通路穿刺插管的并发症可分为两类，即大静脉穿刺的一般症可分为两类，即大静脉穿刺的一般并发症和临时并发症和临时(ln sh)(ln sh)静脉插管的特殊并静脉插管的特殊并发症。发症。第四十五页，共四十九页。一般一般(ybn)并发症并发症1、血肿形成、血肿形成2、穿刺失败、穿刺失败(shbi)(shbi)3、留置导管血栓形成、留置导管血栓形成4、静脉留置导管相关性感染、静脉留置导管相关性感染第四十六页，共四十九页。特殊特殊(tsh)并发症并发症1 1、留置导管位置不佳、留置导管位置不佳2 2、喉部血肿和喉返神经、喉部血肿和喉返神经(shnjng)(shnjng)损伤损伤3 3、导管误入动脉、导管误入动脉4 4、气管胸膜损伤、气管胸膜损伤5 5、气胸、血胸、气胸、血胸6 6、空气栓塞、空气栓塞7 7、其他：个别作者报道深静脉穿刺可以发生、其他：个别作者报道深静脉穿刺可以发生 心心包积气和心包填塞等。包积气和心包填塞等。第四十七页，共四十九页。谢谢大家谢谢大家悉心悉心(xxn)聆听聆听兰州军区乌鲁木齐总医院兰州军区乌鲁木齐总医院血液净化血液净化(jnghu)中心中心张茜张茜第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结颈内静脉血液透析临时导管置管术。张茜。进针方向：针体与中线(zhngxin)平行，与冠状面成角3040。但如果遇到肥胖+颈短+浮肿的患者，那么5ml注射器的针头长度就未必能够探到颈内静脉。当探针探到颈内静脉后，记住探针的进针位置、进针方向以及进针深度。此时只需确保回抽血流通畅便可将带血注射器取下，请别将注射器内血液推入血管。在将注射器从穿刺针上取下时，此时观察血液是从穿刺针中涌出还是喷出第四十九页，共四十九页。