二级综合医院评审细则(试行).docx

附件1：
聊城市二级综合医院评审细则
(试行)

2011年11月

第一章 医院功能与任务 4
一、组织实施公立医院改革有关工作 4
二、体现公立医院的公益性 6
三、为群众提供优质、便捷的医疗服务 7
四、开展教学科研活动 13
第二章 科室设置 14
五、专业科室设置 14
第三章 人力资源配置 15
六、人员配置 15
第四章 医院运行管理 17
七、依法执业 17
八、职能管理 19
九、人力资源管理 21
十、财务与价格管理 23
十一、医疗器械管理 27
十二、后勤保障管理 31
十三、建筑管理 37
十四、信息管理 37
第五章 医疗质量与安全 40
十五、组织管理 40
十六、管理制度 42
十七、“三基、三严”培训与管理 45
十八、落实患者安全目标 45
十九、临床医学、医技技术能力 54
二十、急诊管理 56
二十一、门诊管理 61
二十二、住院管理 63
二十三、手术管理 64
二十四、重症医学科管理 68
二十五、麻醉管理 71
二十六、感染性疾病科管理 76
二十七、医院感染管理 79
二十八、临床用血管理 80
二十九、药事和药物临床使用管理 88
三十、临床实验室管理 98
三十一、病理科管理 107
三十二、医学影像科管理 115
三十三、血液透析管理 118
三十四、 病案管理 125
三十五、介入诊疗管理 130
第六章 护理管理与质量持续改进 134
三十六、护理管理组织体系 134
三十七、护理人力资源管理 136
三十八、临床护理质量管理与改进 139
三十九、护理安全管理 143
四十、特殊护理单元质量管理与监测 144
第七章 对口支援工作 149
四十一、与三级医院建立对口关系 149
四十二、业务工作管理 150
四十三、发挥对乡镇卫生院的辐射作用 151
第八章 社会监督评价 152
四十四、患者满意度调查 152
四十五、社会监督评价 152
四十六、医院职工满意度调查 153
四十七、投诉与纠纷管理 153
第九章 统计指标 154
四十八、统计指标 154
附件一 二级综合医院临床医学技术要求 159
附件二 二级综合医院医技科室技术要求 170
附件三 患者满意度调查表 172
附件四 职工满意度调查表 177

二级综合医院评审细则
(试行)

为贯彻落实医药卫生体制改革意见和公立医院改革试点指导意见，加强县（市、区）二级综合医院建设与发展，提高医院能力与水平，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，保障人民群众的身体健康，根据《医疗机构管理条例》,制订本标准。
本标准适用于县（市、区）域内政府举办的二级综合医院，其他二级综合医院评审可参照执行。

第一章 医院功能与任务
一、组织实施公立医院改革有关工作
评审标准
评审要点
严格落实卫生部，《县级医院综合改革试点工作方案》和《关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制的指导意见》。
.1全面落实规范服务、院务公开、绩效考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服务、出院病人随访、临床路径实施、新农合病人优惠治疗、远程医疗会诊等十项惠民便民措施。
【Ｃ】
1. 为全面落实各项惠民便民措施，成立有相应的专门机构或建立了相应的信息平台，并有相应工作制度。
2. 制定了工作方案、年度工作计划，并体现在实际工作中。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1. 有检查十项惠民便民措施的记录。
2. 有记录证实便民措施有效。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
监管部门对十项惠民便民措施有检查、反馈、改进。
.2积极实施住院医师、全科医师培训制度。

【Ｃ】
1． 有住院医师、全科医师培训制度。
2． 有住院医师、全科医师培训计划
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1. 落实住院医师、全科医师培训制度有记录。
2. 住院医师、全科医师培训计划完成情况有汇总。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
培训制度、培训计划落实情况有分析及改进措施。
.3按规定配置和使用基本药物，减轻群众医药费用负担。
【Ｃ】
1.有配置和使用基本药物的规定。
2. 配置和使用基本药物有目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有案例证实医院未使用配置和使用基本药物有目录以外的药物。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有记录证实落实配置和使用基本药物的规定有效
.4充分发挥二级综合医院在当地的龙头作用，建立完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。
【Ｃ】
有以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有案例证实发挥二级综合医院在当地的龙头作用。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对所发挥二级综合医院在当地的龙头作用的效果有反馈。
医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。
【Ｃ】
１．医院符合卫生行政部门规定二级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。
（1）开放床位与卫生技术人员之比1∶1．15。
（2）开放床位与病房护士之比1∶0．4。
（3）在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床科室主任具有高级职称＞90%。
2．护理人员中具有大专及以上学历者＞50%。
3．平均住院日≤12天。
4．保持适宜的床位使用率≤93%。
５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

二、体现公立医院的公益性
评审标准
评审要点
1．2．1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3．参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
（4）其他项目。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。
2．评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．深化公立医院改革取得成效。
2．社会调查满意度高。
1．2．2开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1．2．2．1
开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
【Ｃ】
1．有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。
2．有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
3．医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院达到无烟医院标准。
1．2．3在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
1．2．3．1
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
【Ｃ】
在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
1．2．4根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
1．2．4．1
根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
【Ｃ】
1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。
2．有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
（1）未发生统计数据上报信息错误。
（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

三、为群众提供安全、有效的医疗服务
评审标准
评审要点
1．3．1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
1．3．1．1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
【Ｃ】
1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。
2．门诊实行分时段预约诊疗服务。
3．出院复诊患者实行中长期预约。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
1．3．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
1．3．2．1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。

【Ｃ】
1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2．有预约诊疗工作制度和规范流程。
3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有信息化预约管理平台。
2．有专人负责预约具体工作。
3．对中长期预约号源有统一管理和协调。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．不断提高预约就诊比例。
2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。
1．3．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
1．3．3．1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【Ｃ】
1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。
2．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。
3．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有提高转诊质量的相关培训和指导。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
1．３．4优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
1．３．4．1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。
【Ｃ】
1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。
2．有门诊管理制度并落实。
3．有各种便民措施。
4．有缩短患者等候时间的措施。
5．有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3．切实落实急危重症患者优先处置制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
1．3．5公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
1．3．5．1
公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
【Ｃ】
1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。
3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。
2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。
2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
1．3．6根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
1．3．6．1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
【Ｃ】
1．有门诊流量实时监测措施。
2．有医疗资源调配方案。
3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。
2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。
1．3．6．2
有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
【Ｃ】
1．有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。
2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。
2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。
1．3．7有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
1．3．7．1
有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。
【Ｃ】
有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。
1．3．8有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
1．3．8．1
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
【Ｃ】
医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。
2．有措施使门诊资源利用率最大化。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。
1．3．9急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24小时服务。
1．3．9．1
急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务。

【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。
3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24小时服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。
1．3．9．2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

【Ｃ】
1．急诊医师、急诊护士配置满足急诊工作需要。
2．急诊医、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊医护人员培训考核机制。
1．3．10加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
1．3．10．1
加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（★重点）
【Ｃ】
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。
1．3．10．2
建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★重点）
【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
1．3．11根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
1．3．11．1
根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
【Ｃ】
1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。
2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进应急管理有成效。
1．3．12完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
1．3．12．1
完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
【Ｃ】
1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。
2．有部门间协调机制，并有专人负责。
3．能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。
4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进服务流程有成效。
1．3．13为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
1．3．13．1
有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【Ｃ】
1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。
2．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进急诊入院服务有成效。
1．3．13．2
为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

【Ｃ】
1．办理入院、出院、转院手续便捷，分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。
2．有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进入院服务有成效。
1．3．14加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
1．3．14．1
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
【Ｃ】
1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。
2．经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。
3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。
4．相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进转诊转科服务有成效。
1．3．15加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
1．3．15．1
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
【Ｃ】
1．有出院患者健康教育相关制度并落实。
2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。
2．开展多种形式的随访，不断提高随访率。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进健康教育和随访预约管理有成效。
1．3．16有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
1．3．16．1
有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
【Ｃ】
1．有指定相关部门或专人负责基本医疗保障管理工作。
2．有基本医疗保障管理相关制度和相应保障措施。
3．提供快捷的基本医疗保障预付服务。
4．相关人员熟悉并遵循上述制度。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．实施“先诊疗后结算”等措施，方便患者就医。
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进基本医疗保障管理有成效。
1．3．17公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
1．3．17．1
公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目。
【Ｃ】
1．公开基本医疗保障服务收费标准。
2．公开医疗保险支付项目和标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．向患者提供基本医疗保障相关制度的咨询服务。
2．向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进基本医疗收费管理有成效。
1．3．18保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
1．3．18．1
保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。
【Ｃ】
1．维护参保人员的权益，提供基本医疗保障相关信息。
2．对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进保障人员权益服务有成效。

四、开展教学科研活动
评审标准
评审要点
1．4．1承担中等及以上卫生专业学校临床教学任务
1．4．1．1
承担中等及以上卫生专业学校临床教学任务。
【Ｃ】
1．完成中等及以上卫生专业学校临床教学任务。
3．有专门部门和专职人员负责教学管理工作。
5．有年度培养中等及以上的专业、数量等相关资料。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1． 对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。
2．有支持教学规划，资金投入和保障制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
2．为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。
1．4．2承担住院医师规范化培训和下级医院骨干医师培训任务。
1．4．2．1
承担住院医师规范化培训和下级医院骨干医师培养任务。
【Ｃ】
1．有住院医师规范化培训、下级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。
2．有专职人员负责培训工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。
2．有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．能够承担同级（下级）医院卫生技术人员专业培训任务。
2．为市级卫生行政部分批准的住院医生规范化培训基地。
1．4．3开展继续医学教育工作情况。
1．4．3．1
开展继续医学教育工作。
【Ｃ】
1．有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2．有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有完善的继续医学教育学分管理档案。
2．有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
3．继续医学教育学分完成率90%以上。
4．每年承担省级继续医学教育项目2个以上。
1．4．4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
1．4．4．1
指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
【Ｃ】
1．有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
2．有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。
3．有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。
2．有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。

第二章 科室设置
五、专业科室设置
评审标准
评审要点
2．5．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定
2．5．1．1根据医疗机构设置规划，确定县（市、区）域内二级综合医院的布局和规模。
【Ｃ】临床科室:
1．一级临床科室：为必设科室。 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。
2．二级临床科室：内科：消化、心血管、呼吸、神经内科、内分泌科、肾内科等专业科室（专业组）。应有4个以上专科。
3．外科：普外科、泌尿外科、骨科、神经外科、胸外科等专业科室（专业组）。应设3个以上专科。
4．妇产科：妇科、产科、计划生育科等专业科室（专业组）。应设2个以上专科。
5．儿科：设儿内科、新生儿科或专业组。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．二级临床科室专业齐全，应有专科医师负责。
2、加强急诊科、手术室、重症监护室的建设，同时，根据当地的疾病谱和重点疾病情况，确定至少5个以上临床专科进行重点建设。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。

第三章 人力资源配置
六、人员配置
评审标准
评审要点
3．6．1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合医院功能任务和管理的需要。
3．6．1．1
设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。
【Ｃ】
1．设置专职人力资源管理部门，职责明确。
2．有人事管理制度与程序，并能够根据有关部门要求及时更新．
3．人事制度完整健全，通过多种渠道公布，方便职工查询。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．相关人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率≥80%。
2．建立健全全员聘用制度和岗位管理制度。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
人力资源部门组织健全，制度完善，能够满足临床服务与医院管理需要。
3．6．1．2
医院有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案。

【Ｃ】
1．有人力资源发展规划，符合医院功能任务和整体发展规划要求。
2．有人才梯队建设计划，符合持续发展需要。
3．有人力资源配置原则与工作岗位设置方案。
4．有人力资源配置调整方案与调整程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实。
2．人才梯队合理，满足医院持续发展需要。
3．人力资源配置与岗位设置方案得到落实。
4．按照人力资源配置调整标准和程序，根据医疗工作需求适时合理调整配置。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
人才梯队建设、人力资源配置满足医院发展与医疗工作需求，符合相关标准要求。
3．6．1．3
卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。
【Ｃ】
1.工作人员：床位数之比：
300床位以下的不低于1.30—1.40:1；
300—500床位的不低于1.40—1.50:1；
500床位以上的不低于1.60—1．70:1。
各级各类卫生技术人员配比合理。
（1）卫技人员: 与床位数之比不低于0.9:1
（2）卫技人员占全院总人数70%以上。
（3）护理人员占卫技人员总人数50%以上。
（4）实际从事临床护理工作的护理人员数占卫生技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比0.6:1，重症监护室护士与床位数之比2.5---3:1，手术室护士与手术台之比3:1。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
（1）卫技人员: 与床位数之比﹥0.9:1
（2）卫技人员占全院总人数75%以上。
（3）护理人员占卫技人员总人数55%以上。
（4）实际从事临床护理工作的护理人员数与卫生技术人员总数之比﹥50%，
病房护士与床位数之比≧0.6:1，重症监护室护士与床位数之比≧2.5---3:1，手术室护士与手术台之比不低于3:1。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
人力资源配置满足医疗工作需要。
3．6．1．4
专业技术人员具备相应岗位的任职资格。
【Ｃ】
1．在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格，执业注册地点在本院。
2．主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师/或正高职称的科室≥50%。
3．试行多点执业的地区按照卫生行政部门规定执行。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有专业技术人员任职资格审核程序。
2．有专业技术人员任职资格档案资料。（经过审核认证的复印件）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有岗位任职资格落实情况监管，无未经注册开展执业或跨专业、超范围执业。
3．6．1．5
有人员紧急替代机制，以保持病人获得连贯诊疗。
【Ｃ】
1．有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案。
2．有紧急替代人员的有效联络方式。
3．相关人员知晓相应的紧急替代程序和方案。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有监管记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
人员紧急替代机制落实到位，保障医疗工作的正常运行。
第四章 医院运行管理
七、依法执业
评审标准
评审要点
4．7．1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。
4．7．1．1
院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。
【Ｃ】
1．依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2．医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
3．医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。
2．医院内命名为“中心”或“研究所”等机构均有卫生行政部门审批文件。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
2．无对外出租、承包科室及“院中院”。
4．7．2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
4．7．2．1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★重点）

【Ｃ】
1．根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。
2．开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。
3．有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
4．评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
5．卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。
4．7．2．2
医院开展法律法规教育，有教育评价。
【Ｃ】
1．有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。
2．每年至少开展2次法律法规全员培训。
3．新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．进行培训教育评价，提高培训效果。
2．员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。
4．7．3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
4．7．3．1
在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★重点）
【Ｃ】
1．有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2．各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3．具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
2．卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3．实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
4．7．4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
4．7．4．1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。

【Ｃ】
1．根据规定按时进行医疗机构年度校验。
2．发布的医疗信息真实可靠。
3．发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。
2．根据医疗实际情况及时更新服务信息。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发现虚假医疗信息和医疗广告。
4．7．5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
4．7．5．1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性。

【Ｃ】
1．制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊