产后出血诊治进展.ppt

产后产后(chn hu)(chn hu)出血出血的诊治的诊治 第一页，共六十七页。全国全国(qun u)(qun u)(qun u)(qun u)3 31 1个省、自治区、直辖市统计个省、自治区、直辖市统计：1991996 6年年 20002000年年产科出血产科出血(ch xi)(ch xi)占孕产妇占孕产妇 死因构成比死因构成比 49.2%40.5%49.2%40.5%产后出血（产后出血（PPHPPH）占产科出血占产科出血 88.8%85.8%88.8%85.8%第二页，共六十七页。产后产后(chn hu)(chn hu)出血出血19901990年美国年美国CDCCDC报道报道 1459 1459例与妊娠有关的死亡中例与妊娠有关的死亡中29%29%19901990年年WHOWHO估计估计 全球孕产妇死亡总数中全球孕产妇死亡总数中25%19901990年年WHOWHO估计估计 在发展中国家孕产妇死亡中在发展中国家孕产妇死亡中30%多发生在产后多发生在产后2 2小时内小时内90%第三页，共六十七页。产后出血除引起产后出血除引起(ynq)(ynq)死亡外死亡外垂体坏死垂体坏死不孕不孕丢失器官失器官ARDS凝血障碍凝血障碍休克休克产后出血后出血第四页，共六十七页。很多高危因素与很多高危因素与PPHPPH有关，但也常发生在有关，但也常发生在无预兆的妇女无预兆的妇女(fn)(fn)必须常备抢救所需的设备、仪器、人力必须常备抢救所需的设备、仪器、人力,以便随时处理紧急情况以便随时处理紧急情况时刻时刻(shk)(shk)(shk)(shk)准备着！准备着！第五页，共六十七页。PPH定义定义(dngy)(dngy)产后出血的定义：产后出血的定义：胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内小时内500500mlml传统传统(chuntng)(chuntng)产后出血的定义使我们在临床产后出血的定义使我们在临床上低估了失血量上低估了失血量 WHOWHO产产后后出出血血技技术术小小组组提提出出：靠靠临临床床估估计和测量比实际失血量低估计和测量比实际失血量低估30-50%30-50%第六页，共六十七页。产后产后2424小时内出血量的研究小时内出血量的研究（全国产后出血防治全国产后出血防治全国产后出血防治全国产后出血防治(fngzh)(fngzh)(fngzh)(fngzh)组的统计）组的统计）组的统计）组的统计）外阴出血量平均外阴出血量平均32.351.432.351.4mlml产时出血量产时出血量211.6184.3211.6184.3mlml产后产后2 2小时内小时内53.967.553.967.5mlml总计总计(zngj)(zngj)2 2小时内总出血量小时内总出血量297.6212.9297.6212.9mlml2424小时内总出血量小时内总出血量398.6238.0398.6238.0mlml产后产后2 2小时内出血占小时内出血占2424小时内总量的小时内总量的74.7%74.7%同期同期2727所医院所医院470470例剖腹产，术中出血例剖腹产，术中出血475.32263.2475.32263.2mlml，术后术后2424小时内总出血量小时内总出血量598.71280.46598.71280.46mlml第七页，共六十七页。36.0%36.0%产妇（正常阴道产妇（正常阴道(yndo)(yndo)分娩）产后分娩）产后2424小时内出血量小时内出血量400400mlml剖宫产要达剖宫产要达600600mlml第八页，共六十七页。2424小时内阴道分娩后小时内阴道分娩后500500l l 剖宫产后剖宫产后10001000l l 再次剖宫产再次剖宫产+子宫切除子宫切除15001500mlml 急诊子宫切除术急诊子宫切除术35003500mlml国外有主张国外有主张(zhzhng)(zhzhng)：失血引起了循环血容量减少的症状：失血引起了循环血容量减少的症状 血球压积下降大于血球压积下降大于10%10%和和/或需要输血或需要输血 以此标准：阴道分娩中约占以此标准：阴道分娩中约占4%4%，剖宫产中约占，剖宫产中约占6%6%定义也许更客观、准确、方便定义也许更客观、准确、方便第九页，共六十七页。出血量的估计出血量的估计(gj)(gj)(gj)(gj)称重法：称重法：总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(/1.05(血液比重血液比重(bzhng)(bzhng)面积法面积法:双层单双层单:16cmx17cm/10ml:16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10ml:17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml :11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml 10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 第十页，共六十七页。出血量的估计出血量的估计(gj)(gj)(gj)(gj)休克指数：休克指数：SISI=0.50.51 1 20%20%（500500750750mlml）SI=1 SI=1 20 203030%（1000100015001500mlml）SI=1.5 SI=1.5 30 3050%50%（1500150020002000mlml）SI=2 SI=2 50 5070%70%（2500250035003500mlml）血色素：血色素：每下降每下降(xijing)(xijing)1 1g g约失血约失血500500mlml红细胞：红细胞：下降下降100100万血色素下降万血色素下降33g g（1500ml1500ml）HCTHCT：下降下降3%3%约失血约失血500500mlml第十一页，共六十七页。l不不完完全全取取决决于于出出血血(ch(ch xi)xi)的的量量和和速速度度，还还取取决决于于妇妇女女的的健康状态健康状态l500ml500ml失失血血量量对对正正常常产产妇妇无无太太大大的的危危险险，但但对对合合并并症症的产妇后果不同的产妇后果不同l有用的定义应考虑失血引起的生理变化有用的定义应考虑失血引起的生理变化第十二页，共六十七页。低血容量休克低血容量休克(xik)(xik)的临床分级的临床分级失血量失血量重要器官灌注重要器官灌注症状体征症状体征轻度轻度20%20%（1000ml1000ml）不减少，皮肤青不减少，皮肤青紫、发凉紫、发凉BPBP不降，心不降，心跳加快，出跳加快，出冷汗冷汗中度中度30%30%（1500ml1500ml）减少（肝、内脏、减少（肝、内脏、肾脏）肾脏）BPBP轻度下降，轻度下降，焦躁不安，焦躁不安，苍白苍白 重度重度40%40%（2000ml2000ml）心、脑缺血、躁心、脑缺血、躁动、昏迷、心律动、昏迷、心律不齐不齐BPBP明显下降，明显下降，休克，休克，呼吸呼吸困难困难第十三页，共六十七页。动脉压及脉压：动脉压及脉压：收缩压在原基础下降收缩压在原基础下降20%20%时时 组织灌注下降进入组织灌注下降进入(jnr)(jnr)休休克克脉压差脉压差 1000ml1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者，经积极的保守治疗仍有出血倾向者晚期产后出血一次达晚期产后出血一次达500ml500ml，积极保守治疗仍有出血倾，积极保守治疗仍有出血倾向者向者禁忌证：禁忌证：合并合并(hbng)(hbng)有其他脏器出血的患者有其他脏器出血的患者生命体征极不稳定，不宜搬动病人生命体征极不稳定，不宜搬动病人 第五十六页，共六十七页。子宫子宫(zgng)(zgng)(zgng)(zgng)切除术切除术文献报道，发生率为文献报道，发生率为7-13/10,0007-13/10,000，与阴道分娩相比，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高剖宫产的发生率明显增高仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术 根据所在医院条件根据所在医院条件(tiojin)(tiojin)、抓住抢救时机、抓住抢救时机 如休克如休克,DIC(DIC(术前查凝血功能术前查凝血功能)结合血源、出血结合血源、出血2000-3000ml2000-3000ml左右左右第五十七页，共六十七页。子宫子宫(zgng)(zgng)切除术切除术子宫次全切子宫次全切子宫全切子宫全切第五十八页，共六十七页。腹腔腹腔(fqing)填塞法填塞法 争取时间使血液动力学稳定争取时间使血液动力学稳定 使凝血功能使凝血功能(gngnng)(gngnng)正常正常 控制出血控制出血第五十九页，共六十七页。不同手术临床医师的接受程度和使用频不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区率存在着明显的地区(dq)(dq)差异差异对于一个已知的病例，几种治疗方案均对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条术者对这种手术的熟练程度及医院的条件件现有现有(xin yu)(xin yu)(xin yu)(xin yu)技巧和技术个体化技巧和技术个体化 第六十页，共六十七页。FIGOFIGO子宫子宫(zgng)(zgng)(zgng)(zgng)乏力乏力PPHPPH行动规范行动规范 H 呼救呼救A 评估（生命体征、出血量）和复苏评估（生命体征、出血量）和复苏E 寻找病因和进行医疗准备及血源寻找病因和进行医疗准备及血源M 按摩子宫按摩子宫O 注射缩宫素、前列腺素注射缩宫素、前列腺素S 转运转运(zhun yn)至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫T Tamponade气球，子宫填纱气球，子宫填纱A 予以压迫缝合予以压迫缝合S 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉I 介入干预，如子宫动脉栓塞介入干预，如子宫动脉栓塞S 次全或全子宫切除次全或全子宫切除第六十一页，共六十七页。产后出血产后出血(ch xi)(ch xi)的预防的预防认识产后出血的高危因素：子宫因素、胎认识产后出血的高危因素：子宫因素、胎盘因素、产道裂伤及凝血障碍性出血的高盘因素、产道裂伤及凝血障碍性出血的高危因素危因素产前治疗贫血产前治疗贫血(pnxu)(pnxu)正确处理产程、产程图正确画注及使用正确处理产程、产程图正确画注及使用 第一产程：全面支持，保持良好宫缩。第一产程：全面支持，保持良好宫缩。如有产程延长或倾向，应及时查清原因，如有产程延长或倾向，应及时查清原因，除外头盆不称后加强宫缩除外头盆不称后加强宫缩 第六十二页，共六十七页。产后产后(chn hu)(chn hu)出血的预防出血的预防第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，胎第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，胎儿娩出后可肌注及静滴催产素儿娩出后可肌注及静滴催产素10-2010-20U U。适宜接生技术，适宜接生技术，严格掌握手术助产的指征及时机，提高手术助产技术，严格掌握手术助产的指征及时机，提高手术助产技术，切勿过度干预；侧切不作为常规处理切勿过度干预；侧切不作为常规处理第三第三(d sn)(d sn)产程：出血产程：出血 100 100mlml或三程超过或三程超过20203030分分钟可行人工剥离胎盘术，胎盘娩出后应及时检查胎盘、钟可行人工剥离胎盘术，胎盘娩出后应及时检查胎盘、胎膜是否完整，及时修补裂伤，准确收集产后出血量胎膜是否完整，及时修补裂伤，准确收集产后出血量第六十三页，共六十七页。产后产后(chn hu)(chn hu)出血的预防出血的预防第三产程以积极处理代替期待处理可减少产后出血第三产程以积极处理代替期待处理可减少产后出血 期待处理期待处理 积极处理积极处理等待胎盘剥离等待胎盘剥离 胎肩或胎儿娩出后注催产素胎肩或胎儿娩出后注催产素脐带未及时钳夹脐带未及时钳夹 早夹脐带早夹脐带胎盘自行娩出胎盘自行娩出 一手轻牵脐带、一手耻上上推子宫一手轻牵脐带、一手耻上上推子宫胎盘娩出后注宫缩剂胎盘娩出后注宫缩剂脐血管脐血管(xugun)(xugun)内注射催产素内注射催产素2020u+20mlu+20ml第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩、出血量第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩、出血量第六十四页，共六十七页。宫缩乏力的治疗宫缩乏力的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)总结总结治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力后有创；尽量保留生育能力 宫宫缩缩剂剂+按按摩摩子子宫宫宫宫腔腔填填塞塞或或B-LynchB-Lynch缝缝合合子子宫宫动动脉结扎脉结扎子宫动脉栓塞子宫动脉栓塞子宫切除子宫切除一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫 循证医学的证据显示：主动循证医学的证据显示：主动(zhdng)(zhdng)的子宫切除和被动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别的子宫切除有着很大的区别 第六十五页，共六十七页。谢谢 谢谢第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结产后出血的诊治。以此标准：阴道分娩中约占4%，剖宫产中约占6%。大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩。e.前列腺素F2（15-甲基前列腺素F2）欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。并且在放射介入或者手术(shush)干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前。再水平进针至左侧后壁距边缘3cm、距切口3cm。Cho氏四边形缝合法(补丁缝合法)。正确处理产程、产程图正确画注及使用第六十七页，共六十七页。