TIA中国专家共识(教学查房版).ppt

点评(din pn)(din pn)诊断定位：后循环缺血症状的多样性定性：发病前有无引起低血容量因素：进食(jnsh)(jnsh)差、腹泻、大量排汗、应用降压药物等辅助检查有无大动脉狭窄的明确依据TCD、颈部血管超声分析，锁骨下动脉？CE-MRA、CTA、DSA进一步血管内治疗；评估预后第一页，共三十四页。点评(din pn)(din pn)治疗扩容：评价心肾功能氯比格雷：粒细胞减少(jinsho)(jinsho)及腹泻普罗布考：HDL、心电图他汀：监测肌酶及肝酶第二页，共三十四页。短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)中国专家共识 承德市中心医院神经内科 李勇 第三页，共三十四页。共识共识(n sh)(n sh)撰写原则撰写原则 不是讲座，不面面俱到，突出重点不是讲座，不面面俱到，突出重点不是讲座，不面面俱到，突出重点不是讲座，不面面俱到，突出重点不是指南，针对争议问题给与相对肯定的建议不是指南，针对争议问题给与相对肯定的建议不是指南，针对争议问题给与相对肯定的建议不是指南，针对争议问题给与相对肯定的建议不是国家行为，不是国家行为，不是国家行为，不是国家行为，”中华内科中国卒中共识专家委员会中华内科中国卒中共识专家委员会中华内科中国卒中共识专家委员会中华内科中国卒中共识专家委员会“更多更多更多更多地考虑了所在的教学地考虑了所在的教学地考虑了所在的教学地考虑了所在的教学(jio xu)(jio xu)医院情况制定，对于基层医院，医院情况制定，对于基层医院，医院情况制定，对于基层医院，医院情况制定，对于基层医院，部分观点不具普遍性。部分观点不具普遍性。部分观点不具普遍性。部分观点不具普遍性。充分了考虑证据、文献和各国指南，结合大医院专家充分了考虑证据、文献和各国指南，结合大医院专家充分了考虑证据、文献和各国指南，结合大医院专家充分了考虑证据、文献和各国指南，结合大医院专家经验、观点经验、观点经验、观点经验、观点相对于指南，具有更好的临床可操作性相对于指南，具有更好的临床可操作性相对于指南，具有更好的临床可操作性相对于指南，具有更好的临床可操作性第四页，共三十四页。一、前言一、前言(qin yn)(qin yn)：传统观点认为短暂性脑缺血发作（传统观点认为短暂性脑缺血发作（传统观点认为短暂性脑缺血发作（传统观点认为短暂性脑缺血发作（TIATIA）是）是）是）是“良性、可逆性脑缺血综良性、可逆性脑缺血综良性、可逆性脑缺血综良性、可逆性脑缺血综合征合征合征合征”，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明11，TIATIA患者患者患者患者7d7d内出现内出现内出现内出现卒中的风险为卒中的风险为卒中的风险为卒中的风险为8%8%左右，左右，左右，左右，30d30d达达达达10%10%，而，而，而，而90d90d内出现卒中的风险则为内出现卒中的风险则为内出现卒中的风险则为内出现卒中的风险则为10%-10%-20%20%（平均为（平均为（平均为（平均为11%11%），而急性卒中），而急性卒中），而急性卒中），而急性卒中90d90d内卒中复发的风险近为内卒中复发的风险近为内卒中复发的风险近为内卒中复发的风险近为2%-7%2%-7%（平（平（平（平均为均为均为均为4%4%），显著低于），显著低于），显著低于），显著低于TIATIA患者。此外，患者。此外，患者。此外，患者。此外，TIATIA患者不仅会发生脑梗死，而患者不仅会发生脑梗死，而患者不仅会发生脑梗死，而患者不仅会发生脑梗死，而且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。且出现心肌梗死和猝死的风险也很高。90d90d内内内内TIATIA复发、心肌梗死和死复发、心肌梗死和死复发、心肌梗死和死复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达亡事件总的风险高达亡事件总的风险高达亡事件总的风险高达25%25%。因此，因此，因此，因此，TIATIA是严重的、需紧急是严重的、需紧急是严重的、需紧急是严重的、需紧急(jnj)(jnj)干预的干预的干预的干预的“卒中预警卒中预警卒中预警卒中预警”事件，亟待更新观念，事件，亟待更新观念，事件，亟待更新观念，事件，亟待更新观念，加强重视。而目前我国加强重视。而目前我国加强重视。而目前我国加强重视。而目前我国TIATIA的诊治领域的诊治领域的诊治领域的诊治领域“低估、误判低估、误判低估、误判低估、误判”现象严重；现象严重；现象严重；现象严重；“救救救救治不及时、不规范治不及时、不规范治不及时、不规范治不及时、不规范”等问题突出，鉴于此，中华内科杂志编辑部特约等问题突出，鉴于此，中华内科杂志编辑部特约等问题突出，鉴于此，中华内科杂志编辑部特约等问题突出，鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成请国内神经病学专家充分讨论并最终达成请国内神经病学专家充分讨论并最终达成请国内神经病学专家充分讨论并最终达成TIATIA概念、发病机制、病因分层概念、发病机制、病因分层概念、发病机制、病因分层概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。评估与治疗决策的专家共识。评估与治疗决策的专家共识。评估与治疗决策的专家共识。第五页，共三十四页。二、概念二、概念(ginin)(ginin)：（一）历史回顾（一）历史回顾（一）历史回顾（一）历史回顾传统传统传统传统“基于时间基于时间基于时间基于时间”的的的的TIATIA概念起源于上世纪概念起源于上世纪概念起源于上世纪概念起源于上世纪50-6050-60年代，年代，年代，年代，19581958年年年年FisherFisher22认为认为认为认为TIATIA可以持续几可以持续几可以持续几可以持续几h h，一般为，一般为，一般为，一般为5-10min5-10min；19641964年，年，年，年，AchesonAcheson和和和和HutchinsonHutchinson33支持使用支持使用支持使用支持使用1h1h的时间的时间的时间的时间界限；界限；界限；界限；19641964年，年，年，年，MarshellMarshell44建议使用建议使用建议使用建议使用24h24h概念；概念；概念；概念；19651965年，年，年，年，美国第四届普林斯顿会议美国第四届普林斯顿会议美国第四届普林斯顿会议美国第四届普林斯顿会议55将将将将TIATIA定义为定义为定义为定义为“突然出现的局突然出现的局突然出现的局突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过(chogu)(chogu)24h24h，且排除非血管源性原因且排除非血管源性原因且排除非血管源性原因且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院（。美国国立卫生研究院（。美国国立卫生研究院（。美国国立卫生研究院（NIHNIH）脑血）脑血）脑血）脑血管病分类于管病分类于管病分类于管病分类于19751975年采用了此定义年采用了此定义年采用了此定义年采用了此定义66，并一直沿用至今。，并一直沿用至今。，并一直沿用至今。，并一直沿用至今。第六页，共三十四页。然而，随着现代影像学的进展，基于然而，随着现代影像学的进展，基于然而，随着现代影像学的进展，基于然而，随着现代影像学的进展，基于“时间时间时间时间(shjin)(shjin)和临床和临床和临床和临床”的传统定义受到的传统定义受到的传统定义受到的传统定义受到了诸多质疑。研究表明，大部分了诸多质疑。研究表明，大部分了诸多质疑。研究表明，大部分了诸多质疑。研究表明，大部分TIATIA患者的症状持续时间不超过患者的症状持续时间不超过患者的症状持续时间不超过患者的症状持续时间不超过1h1h，超过，超过，超过，超过1h1h的患者在的患者在的患者在的患者在24h24h内可以恢复的几率很小。而且部分临床症状完全恢复的患者内可以恢复的几率很小。而且部分临床症状完全恢复的患者内可以恢复的几率很小。而且部分临床症状完全恢复的患者内可以恢复的几率很小。而且部分临床症状完全恢复的患者影像学已提示存在梗死。鉴于此，影像学已提示存在梗死。鉴于此，影像学已提示存在梗死。鉴于此，影像学已提示存在梗死。鉴于此，TIATIA工作组在工作组在工作组在工作组在20022002年提出了年提出了年提出了年提出了新的新的新的新的TIATIA概念概念概念概念77：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过不超过不超过不超过1h,1h,且在影像学上无急性脑梗死的证据且在影像学上无急性脑梗死的证据且在影像学上无急性脑梗死的证据且在影像学上无急性脑梗死的证据”。TIATIA新概念把新概念把新概念把新概念把TIATIA的时间界限缩短为的时间界限缩短为的时间界限缩短为的时间界限缩短为1 h1 h，这意味着如果症状持续，这意味着如果症状持续，这意味着如果症状持续，这意味着如果症状持续1h1h以上，应以上，应以上，应以上，应按照急性卒中流程进行处理；同时新概念也将按照急性卒中流程进行处理；同时新概念也将按照急性卒中流程进行处理；同时新概念也将按照急性卒中流程进行处理；同时新概念也将TIATIA与卒中的界定由传统与卒中的界定由传统与卒中的界定由传统与卒中的界定由传统的的的的“时间和临床症状时间和临床症状时间和临床症状时间和临床症状”标准改进为标准改进为标准改进为标准改进为“组织学损害组织学损害组织学损害组织学损害”标准。标准。标准。标准。至今这一概念在至今这一概念在至今这一概念在至今这一概念在我国神经病学界已成共识。我国神经病学界已成共识。我国神经病学界已成共识。我国神经病学界已成共识。第七页，共三十四页。比较(bjio)(bjio)脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续1020分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构影像学检查(CT、MRI)无责任病灶。新概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的新概念：由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作短暂性神经功能缺损发作(fzu)(fzu)，典型临床症状，典型临床症状持续不超过小时，且无急性脑梗死的证据。持续不超过小时，且无急性脑梗死的证据。第八页，共三十四页。新旧新旧新旧新旧TIATIA概念概念概念概念(ginin)(ginin)的比较的比较的比较的比较基于时间的传统概念基于时间的传统概念基于时间的传统概念基于时间的传统概念基于组织的新概念基于组织的新概念基于组织的新概念基于组织的新概念基于传统基于传统基于传统基于传统24h24h时间界限时间界限时间界限时间界限 基于是否存在生物学终点基于是否存在生物学终点基于是否存在生物学终点基于是否存在生物学终点 一过性缺血性症状是良性的一过性缺血性症状是良性的一过性缺血性症状是良性的一过性缺血性症状是良性的 提示一过性缺血性症状可以引起持续提示一过性缺血性症状可以引起持续提示一过性缺血性症状可以引起持续提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害脑损害脑损害脑损害 诊断基于一过性过程而并非病理生诊断基于一过性过程而并非病理生诊断基于一过性过程而并非病理生诊断基于一过性过程而并非病理生理理理理 鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因其原因其原因其原因 导致急性脑缺血治疗的延误导致急性脑缺血治疗的延误导致急性脑缺血治疗的延误导致急性脑缺血治疗的延误 促进快速急性脑缺血的治疗促进快速急性脑缺血的治疗促进快速急性脑缺血的治疗促进快速急性脑缺血的治疗 不准确提示有无缺血性脑损害不准确提示有无缺血性脑损害不准确提示有无缺血性脑损害不准确提示有无缺血性脑损害 更准确反映缺血脑损害更准确反映缺血脑损害更准确反映缺血脑损害更准确反映缺血脑损害 与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致与心绞痛和心肌梗死的概念一致与心绞痛和心肌梗死的概念一致与心绞痛和心肌梗死的概念一致 第九页，共三十四页。（二）建议（二）建议（二）建议（二）建议TIATIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同性脑损伤动态演变过程的不同性脑损伤动态演变过程的不同性脑损伤动态演变过程的不同(b tn)(b tn)阶段。建议在有条件的医阶段。建议在有条件的医阶段。建议在有条件的医阶段。建议在有条件的医院，尽可能采用新概念院，尽可能采用新概念院，尽可能采用新概念院，尽可能采用新概念即即即即“组织学损害组织学损害组织学损害组织学损害”的标准界定二者，的标准界定二者，的标准界定二者，的标准界定二者，对症状持续对症状持续对症状持续对症状持续1h1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。第十页，共三十四页。三、发病三、发病(f bng)(f bng)机制：机制：（一）文献复习（一）文献复习（一）文献复习（一）文献复习传统分型以发病血管分型对治疗方法的选择及预后无指导意义。传统分型以发病血管分型对治疗方法的选择及预后无指导意义。传统分型以发病血管分型对治疗方法的选择及预后无指导意义。传统分型以发病血管分型对治疗方法的选择及预后无指导意义。目前目前目前目前(mqin)(mqin)以病因和发病机制分型分为血流动力学型和微栓以病因和发病机制分型分为血流动力学型和微栓以病因和发病机制分型分为血流动力学型和微栓以病因和发病机制分型分为血流动力学型和微栓塞型塞型塞型塞型(还有学者建议增加梗死型的分型还有学者建议增加梗死型的分型还有学者建议增加梗死型的分型还有学者建议增加梗死型的分型),),对治疗方法的选择及对治疗方法的选择及对治疗方法的选择及对治疗方法的选择及预后有指导意义。预后有指导意义。预后有指导意义。预后有指导意义。第十一页，共三十四页。血流动力学型血流动力学型血流动力学型血流动力学型TIATIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIATIA，血压升高脑，血压升高脑，血压升高脑，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的灌注恢复时症状缓解，这种类型的灌注恢复时症状缓解，这种类型的灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIATIA占很大一部分。占很大一部分。占很大一部分。占很大一部分。微栓塞型又分为心源性栓塞和动脉微栓塞型又分为心源性栓塞和动脉微栓塞型又分为心源性栓塞和动脉微栓塞型又分为心源性栓塞和动脉-动脉源性栓塞。动脉动脉源性栓塞。动脉动脉源性栓塞。动脉动脉源性栓塞。动脉-动脉源性栓动脉源性栓动脉源性栓动脉源性栓塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会塞是由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现出现出现出现TIATIA。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要。在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。心源性栓塞型的。心源性栓塞型的。心源性栓塞型的。心源性栓塞型TIATIA的发病机制的发病机制的发病机制的发病机制(jzh)(jzh)与心源性脑梗死相同，其发病与心源性脑梗死相同，其发病与心源性脑梗死相同，其发病与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性溶则形成心源性溶则形成心源性溶则形成心源性TIATIA。第十二页，共三十四页。血流动力学型与微栓塞型血流动力学型与微栓塞型血流动力学型与微栓塞型血流动力学型与微栓塞型TIATIA的临床的临床的临床的临床(ln chun)(ln chun)鉴别要鉴别要鉴别要鉴别要点点点点 临床表现临床表现临床表现临床表现 血流动力学型血流动力学型血流动力学型血流动力学型 微栓塞型微栓塞型微栓塞型微栓塞型 发作频率发作频率发作频率发作频率 密集密集密集密集 稀疏稀疏稀疏稀疏 持续时间持续时间持续时间持续时间 短暂短暂短暂短暂 较长较长较长较长 临床特点临床特点临床特点临床特点 刻板刻板刻板刻板 多变多变多变多变 第十三页，共三十四页。（二）建议（二）建议（二）建议（二）建议 TIA TIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此不尽相同，因此不尽相同，因此不尽相同，因此(ync)(ync)更应重视更应重视更应重视更应重视TIATIA的病因与发病机制诊断。的病因与发病机制诊断。的病因与发病机制诊断。的病因与发病机制诊断。建议建议建议建议TIATIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉-动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞动脉栓塞型和心源性栓塞型。型和心源性栓塞型。型和心源性栓塞型。型和心源性栓塞型。影像学上出现与发病时症状和体征相符的病灶不应诊断影像学上出现与发病时症状和体征相符的病灶不应诊断影像学上出现与发病时症状和体征相符的病灶不应诊断影像学上出现与发病时症状和体征相符的病灶不应诊断TIATIA，不建议梗死型不建议梗死型不建议梗死型不建议梗死型TIATIA的分型，此型应诊断为脑梗死的分型，此型应诊断为脑梗死的分型，此型应诊断为脑梗死的分型，此型应诊断为脑梗死。第十四页，共三十四页。四、临床评价与治疗四、临床评价与治疗(zhlio)(zhlio)决策决策 （一）临床评价建议（一）临床评价建议（一）临床评价建议（一）临床评价建议 1 1、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院、积极评价危险分层、高危患者尽早收入院 预后研究的结果预后研究的结果预后研究的结果预后研究的结果11提示，提示，提示，提示，TIATIA患者在发病后前患者在发病后前患者在发病后前患者在发病后前3 3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前个月内发生脑梗死的风险较大，其中前个月内发生脑梗死的风险较大，其中前个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d2d风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于初发风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于初发风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于初发风险最大，患者的处理应越早越好。因此，对于初发TIATIA患者、进展型患者、进展型患者、进展型患者、进展型TIATIA患者、患者、患者、患者、症状持续时间症状持续时间症状持续时间症状持续时间1h1h、症状性颈内动脉、症状性颈内动脉、症状性颈内动脉、症状性颈内动脉(dngmi)(dngmi)狭窄狭窄狭窄狭窄5050、已知的心脏来源的栓子、已知的心脏来源的栓子、已知的心脏来源的栓子、已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或（如心房颤动）、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或（如心房颤动）、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或（如心房颤动）、己知的高凝状态、加利福尼亚评分或ABCDABCD评分（见附录）的高危评分（见附录）的高危评分（见附录）的高危评分（见附录）的高危患者，在发病患者，在发病患者，在发病患者，在发病242448h48h内应考虑收入院进一步评价、治疗内应考虑收入院进一步评价、治疗内应考虑收入院进一步评价、治疗内应考虑收入院进一步评价、治疗1,10-121,10-12。2 2、新发、新发、新发、新发TIATIA应按应按应按应按“急症急症急症急症”处理处理处理处理 新近发生（新近发生（新近发生（新近发生（48h48h内）的内）的内）的内）的TIATIA预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急预示短期内具有发生卒中的高度危险，应作为重要的急症处理，新发症处理，新发症处理，新发症处理，新发TIATIA患者处理流程见下图。患者处理流程见下图。患者处理流程见下图。患者处理流程见下图。第十五页，共三十四页。可疑(ky)(ky)TIA处理流程确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查,筛查静脉rtPA的适应症l定期生命体征检查,尤其注意血压和心律l头颅CTl心脏监测：ECGl全身和神经科检查l实验室检查:血细胞(包括血小板)、电解质、l血糖、肾功能、PT、aPTT、INRl颈动脉检查，双侧血压l头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是第十六页，共三十四页。3 3、尽早完善各项相关检查、尽早完善各项相关检查、尽早完善各项相关检查、尽早完善各项相关检查 首先，对于怀疑首先，对于怀疑首先，对于怀疑首先，对于怀疑TIATIA患者应尽可能行患者应尽可能行患者应尽可能行患者应尽可能行DWIDWI检查，明确是否为检查，明确是否为检查，明确是否为检查，明确是否为TIATIA。TIATIA发作但未被收入院的患者应该通过快速发作但未被收入院的患者应该通过快速发作但未被收入院的患者应该通过快速发作但未被收入院的患者应该通过快速(kui s)(kui s)急救通急救通急救通急救通道（道（道（道（12h12h内）进行紧急评估和检查（如头颅内）进行紧急评估和检查（如头颅内）进行紧急评估和检查（如头颅内）进行紧急评估和检查（如头颅CTCT或或或或MRIMRI、心电、心电、心电、心电图、颈动脉多普勒超声）。如果头颅图、颈动脉多普勒超声）。如果头颅图、颈动脉多普勒超声）。如果头颅图、颈动脉多普勒超声）。如果头颅CTCT、心电图或颈动、心电图或颈动、心电图或颈动、心电图或颈动脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始的评估应在脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始的评估应在脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始的评估应在脉多普勒超声未在急诊完成，那么初始的评估应在242448h48h内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始内完成。如果在急诊完成，且结果阴性，那么可将初始评估的时间适当延长（如：直到评估的时间适当延长（如：直到评估的时间适当延长（如：直到评估的时间适当延长（如：直到7 d7 d）1010，以明确缺血发，以明确缺血发，以明确缺血发，以明确缺血发生的机制及随后的预防治疗。生的机制及随后的预防治疗。生的机制及随后的预防治疗。生的机制及随后的预防治疗。第十七页，共三十四页。4 4、全面的检查及评估、全面的检查及评估、全面的检查及评估、全面的检查及评估 1 1）一一一一般般般般检检检检查查查查：评评评评估估估估包包包包括括括括心心心心电电电电图图图图、全全全全血血血血细细细细胞胞胞胞计计计计数数数数(j(j sh)sh)、血血血血电电电电解解解解质、肾功能及快速血糖和血脂测定质、肾功能及快速血糖和血脂测定质、肾功能及快速血糖和血脂测定质、肾功能及快速血糖和血脂测定1010。2 2）血管检查：应用）血管检查：应用）血管检查：应用）血管检查：应用CTCT、CTACTA、MRIMRI、MRAMRA可发现梗死和重可发现梗死和重可发现梗死和重可发现梗死和重要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（要的颅内外血管疾病。颈动脉影像脑血管造影（DSADSA）是颈动）是颈动）是颈动）是颈动脉内膜剥脱术（脉内膜剥脱术（脉内膜剥脱术（脉内膜剥脱术（CEACEA）和颈动脉支架治疗（）和颈动脉支架治疗（）和颈动脉支架治疗（）和颈动脉支架治疗（CASCAS）的金标准检）的金标准检）的金标准检）的金标准检查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于查，在确认颈部多普勒超声检查的准确性以后，才被推荐用于颈动脉狭窄的术前评估颈动脉狭窄的术前评估颈动脉狭窄的术前评估颈动脉狭窄的术前评估10,1410,14。第十八页，共三十四页。3 3）侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环代代代代偿偿偿偿及及及及脑脑脑脑血血血血流流流流储储储储备备备备评评评评估估估估：应应应应用用用用DSADSA、脑脑脑脑灌灌灌灌注注注注成成成成像像像像和和和和/或或或或经经经经颅颅颅颅彩彩彩彩色色色色多多多多普普普普勒勒勒勒超超超超声声声声（TCDTCD）检检检检查查查查评评评评估估估估侧侧侧侧支支支支循循循循环环环环代代代代偿偿偿偿及及及及脑脑脑脑血血血血流流流流储储储储备备备备，对对对对于于于于鉴鉴鉴鉴别别别别血血血血流流流流动力学型动力学型动力学型动力学型TIATIA及指导下一步治疗非常必要及指导下一步治疗非常必要及指导下一步治疗非常必要及指导下一步治疗非常必要1010。4 4）不稳定斑块的检查：不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管）不稳定斑块的检查：不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管）不稳定斑块的检查：不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管）不稳定斑块的检查：不稳定斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、超声、血管内超声、超声、血管内超声、超声、血管内超声、MRIMRI及及及及TCDTCD微栓子监测有助于动脉粥样硬化的不稳微栓子监测有助于动脉粥样硬化的不稳微栓子监测有助于动脉粥样硬化的不稳微栓子监测有助于动脉粥样硬化的不稳定斑块进行评价定斑块进行评价定斑块进行评价定斑块进行评价1010。5 5）心脏评估：）心脏评估：）心脏评估：）心脏评估：TIATIA后，当怀疑心源性栓塞机制时，对后，当怀疑心源性栓塞机制时，对后，当怀疑心源性栓塞机制时，对后，当怀疑心源性栓塞机制时，对4545岁以下的患者，如果颈岁以下的患者，如果颈岁以下的患者，如果颈岁以下的患者，如果颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对部和脑血管检查及血液学筛选未能对部和脑血管检查及血液学筛选未能对部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIATIA的病因提供有效线索的病因提供有效线索的病因提供有效线索的病因提供有效线索(xin su)(xin su)，则，则，则，则推荐对其进行经胸壁超声心动图（推荐对其进行经胸壁超声心动图（推荐对其进行经胸壁超声心动图（推荐对其进行经胸壁超声心动图（TTETTE）和）和）和）和/或经食管超声心动图（或经食管超声心动图（或经食管超声心动图（或经食管超声心动图（TEETEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源来源来源来源10,1510,15。6 6）根据病史做其他进一步检查见下表：）根据病史做其他进一步检查见下表：）根据病史做其他进一步检查见下表：）根据病史做其他进一步检查见下表：第十九页，共三十四页。病史病史病史病史 提示提示提示提示 检查检查检查检查 产后或脱水状态下头痛产后或脱水状态下头痛产后或脱水状态下头痛产后或脱水状态下头痛 静脉血栓静脉血栓静脉血栓静脉血栓 MRIMRI、MRVMRV和和和和DSADSA 青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，青年女性，有自发流产史，静脉血栓史，血小板减少，陈旧多发梗塞灶血小板减少，陈旧多发梗塞灶血小板减少，陈旧多发梗塞灶血小板减少，陈旧多发梗塞灶 抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征抗心磷脂抗体综合征 抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体 发热发热发热发热 亚急性或急性细菌性心亚急性或急性细菌性心亚急性或急性细菌性心亚急性或急性细菌性心内膜炎内膜炎内膜炎内膜炎 血培养，强化或不强化血培养，强化或不强化血培养，强化或不强化血培养，强化或不强化CTCT。在确定细菌性心内。在确定细菌性心内。在确定细菌性心内。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施膜炎的部分病人，实施膜炎的部分病人，实施膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外细菌脑血管造影以除外细菌脑血管造影以除外细菌脑血管造影以除外细菌性动脉瘤性动脉瘤性动脉瘤性动脉瘤 意识浑浊、头痛、癫痫意识浑浊、头痛、癫痫意识浑浊、头痛、癫痫意识浑浊、头痛、癫痫 CNSCNS血管炎血管炎血管炎血管炎 脑血管造影、血沉、腰脑血管造影、血沉、腰脑血管造影、血沉、腰脑血管造影、血沉、腰椎穿刺椎穿刺椎穿刺椎穿刺 风湿病，使用拟交感药物风湿病，使用拟交感药物风湿病，使用拟交感药物风湿病，使用拟交感药物 CNSCNS血管炎血管炎血管炎血管炎脑血管造影、血沉、腰脑血管造影、血沉、腰脑血管造影、血沉、腰脑血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白细胞椎穿刺（是否有白细胞椎穿刺（是否有白细胞椎穿刺（是否有白细胞升高）升高）升高）升高）第二十页，共三十四页。新近心肌梗死新近心肌梗死新近心肌梗死新近心肌梗死 心源性栓塞心源性栓塞心源性栓塞心源性栓塞 经胸或经食道超声心动图经胸或经食道超声心动图经胸或经食道超声心动图经胸或经食道超声心动图头颈或下颌疼痛，尤其是头颈或下颌疼痛，尤其是头颈或下颌疼痛，尤其是头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后创伤后创伤后创伤后 颈动脉或椎动脉夹层颈动脉或椎动脉夹层颈动脉或椎动脉夹层颈动脉或椎动脉夹层 考虑脑血管造影或其他颈部血考虑脑血管造影或其他颈部血考虑脑血管造影或其他颈部血考虑脑血管造影或其他颈部血管影像学检查管影像学检查管影像学检查管影像学检查 突然严重头痛，伴畏光或突然严重头痛，伴畏光或突然严重头痛，伴畏光或突然严重头痛，伴畏光或晕厥晕厥晕厥晕厥 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 急诊急诊急诊急诊CTCT，如果，如果，如果，如果CTCT阴性做腰穿。阴性做腰穿。阴性做腰穿。阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脑血管造影除外动脉瘤或动静脑血管造影除外动脉瘤或动静脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形脉畸形脉畸形脉畸形 意识模糊，昏迷，其他脑意识模糊，昏迷，其他脑意识模糊，昏迷，其他脑意识模糊，昏迷，其他脑干症状干症状干症状干症状 椎基底动脉缺血椎基底动脉缺血椎基底动脉缺血椎基底动脉缺血 考虑考虑考虑考虑MRAMRA或或或或DSADSA，如基底动，如基底动，如基底动，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓脉有血栓，考虑动脉溶栓脉有血栓，考虑动脉溶栓脉有血栓，考虑动脉溶栓 脑水肿，脑疝脑水肿，脑疝脑水肿，脑疝脑水肿，脑疝 即刻头部即刻头部即刻头部即刻头部CTCT，如果，如果，如果，如果CTCT阳性，阳性，阳性，阳性，急诊手术急诊手术急诊手术急诊手术 无明显卒中危险因素无明显卒中危险因素无明显卒中危险因素无明显卒中危险因素 隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房隐匿性卒中，卵圆孔未闭，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变 考虑脑血管造影，经食道超声考虑脑血管造影，经食道超声考虑脑血管造影，经食道超声考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查心动图，高凝状态相关检查心动图，高凝状态相关检查心动图，高凝状态相关检查 第二十一页，共三十四页。（二）治疗决策建议（二）治疗决策建议（二）治疗决策建议（二）治疗决策建议建议针对不同的病因建议针对不同的病因(bngyn)(bngyn)进行分层，采用不同的治进行分层，采用不同的治疗决策。疗决策。1 1、内科治疗、内科治疗、内科治疗、内科治疗 第二十二页，共三十四页。1 1）心源性栓塞性）心源性栓塞性）心源性栓塞性）心源性栓塞性TIATIA 持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性的）心房颤动的持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性的）心房颤动的持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性的）心房颤动的持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性的）心房颤动的TIATIA患者，建议长期患者，建议长期患者，建议长期患者，建议长期(chngq)(chngq)口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INRINR值为值为值为值为2.5(2.5(范围范围范围范围为为为为2.0 3.0)2.0 3.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)(75 mg/d)。窦性节律的。窦性节律的。窦性节律的。窦性节律的TIATIA患者患者患者患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病心肌病心肌病心肌病EF20%EF20%）10,16-201