镇痛药1汇总.pptx

第十七章阿片类镇痛药及其拮抗药阿片类镇痛药及其拮抗药 (AnalgesicsAnalgesics)主讲：张少卓第一节第一节 概述概述q疼痛疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反应，伴有紧张、不安的主观感生的一种防御反应，伴有紧张、不安的主观感觉。不仅使患者感受痛苦，而且可觉。不仅使患者感受痛苦，而且可引起生理功引起生理功能紊乱，甚至休克能紊乱，甚至休克。是一种主观感受是一种主观感受。q疼痛疼痛是许多疾病的特异性症状，疼痛的部位，是许多疾病的特异性症状，疼痛的部位，性质是诊断疾病的重要依据之一。性质是诊断疾病的重要依据之一。对诊断未明对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。误诊断。对于诊断清楚的疼痛，也应合理用药。对于诊断清楚的疼痛，也应合理用药。疼痛分类疼痛分类按痛觉的发生部位按痛觉的发生部位，可分为：，可分为：q躯体痛躯体痛somatic pain v快痛（剧痛）快痛（剧痛）定位精确、发生快短定位精确、发生快短 v慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）定位不精、发生慢长定位不精、发生慢长 q内脏痛内脏痛visceral pain q神经痛神经痛neuropathic pain与疼痛有关的递质与疼痛有关的递质q快递质：快递质：Glu v 释放后仅局限于突触间隙内释放后仅局限于突触间隙内 v 作用的发生和消除均很快作用的发生和消除均很快 q慢递质：慢递质：神经肽类神经肽类，如，如SP v 释放后扩散同时影响多个神经元的兴奋性释放后扩散同时影响多个神经元的兴奋性而使疼痛信号扩散而使疼痛信号扩散 v作用缓慢、持久作用缓慢、持久缓解疼痛的药物分类缓解疼痛的药物分类广义镇痛药：广义镇痛药：v 镇痛药：又称镇痛药：又称“阿片类镇痛药阿片类镇痛药”、“麻醉性麻醉性镇痛药镇痛药”、“成瘾性镇痛药成瘾性镇痛药”、“中枢性镇中枢性镇痛药痛药”v 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 v 局麻药局麻药 v 部分抗抑郁药部分抗抑郁药 v 对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平）对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平）镇痛药分类镇痛药分类q镇痛药：为一类作用于中枢神经系统，能镇痛药：为一类作用于中枢神经系统，能选择性消除或缓解各种疼痛，但不影响意选择性消除或缓解各种疼痛，但不影响意识及其它感觉的药物。镇痛作用强，用于识及其它感觉的药物。镇痛作用强，用于剧痛。剧痛。v 阿片受体激动药阿片受体激动药：吗啡吗啡、可待因可待因、哌替啶、哌替啶、芬太尼芬太尼、埃托啡、埃托啡、美沙酮美沙酮 v部分激动药：部分激动药：喷他佐辛喷他佐辛、丁丙诺啡、丁丙诺啡 v其他镇痛药：强痛定、曲马朵其他镇痛药：强痛定、曲马朵 阿片受体阿片受体(0pioid receptors)：u自自70年代以来，经过广泛的研究，已明确麻醉性年代以来，经过广泛的研究，已明确麻醉性镇痛药的作用部位镇痛药的作用部位是位于中枢神经系统的是位于中枢神经系统的立体立体、专一性的专一性的阿片受体。阿片受体。u阿片受体在中枢神经系统中广泛存在，在不同的阿片受体在中枢神经系统中广泛存在，在不同的部位，阿片受体激动后产生的效果不一样。部位，阿片受体激动后产生的效果不一样。u外周神经也有阿片受体？外周神经也有阿片受体？阿片受体阿片受体v阿片受体在脑内分布广泛而不均匀，阿片受体在脑内分布广泛而不均匀，v主要分为主要分为、及及 型型v脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑脊髓胶质区、中央导水管周围灰质、丘脑内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状内侧、中缝核、边缘系统、蓝斑核、纹状体、下丘脑体、下丘脑均有高密度的阿片受体均有高密度的阿片受体内阿片内阿片样样肽肽内阿片内阿片样样肽：肽：作用与阿片生物碱相似的肽类作用与阿片生物碱相似的肽类,至今已发现有至今已发现有20余种余种v主要有：脑啡肽、主要有：脑啡肽、-内啡肽、强啡肽、亮内啡肽、强啡肽、亮啡肽、内吗啡肽啡肽、内吗啡肽v在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受体在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受体结合产生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。结合产生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。v各种内阿片样肽对不同类型的阿片受体各种内阿片样肽对不同类型的阿片受体亲亲和力不同和力不同内阿片内阿片样样肽肽v亮啡肽亮啡肽 受体内源性配体受体内源性配体v强啡肽强啡肽受体内源性配体受体内源性配体v内吗啡肽内吗啡肽受体内源性配体受体内源性配体v 受体内源性配体未明确受体内源性配体未明确这类物质主要存在于中枢神经系统，但也可以由免疫细胞（这类物质主要存在于中枢神经系统，但也可以由免疫细胞（T、B淋巴细胞，单核细胞等）产生且不能通过血脑屏障淋巴细胞，单核细胞等）产生且不能通过血脑屏障阿片受体功能阿片受体功能v在中枢和外周神经系统，内阿片在中枢和外周神经系统，内阿片样样肽可能作为神肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素经递质、神经调质或神经激素v内阿片内阿片样样肽肽+阿片受体阿片受体机体的镇痛系统；机体的镇痛系统；v 调节心血管、胃肠、免疫、内分泌功能。调节心血管、胃肠、免疫、内分泌功能。PainstimulationmorphiaanalgesiaE:脑啡肽脑啡肽 SP：P物质物质中枢性镇痛药的作用机制作用机制作用机制v阿片类药物的作用机制：通过与不同部位阿片类药物的作用机制：通过与不同部位的阿片受体结合，的阿片受体结合，模拟内阿片样肽模拟内阿片样肽发挥作发挥作用。用。v 内阿片样肽内阿片样肽(如脑啡肽如脑啡肽)可激动感觉神经突可激动感觉神经突触前后膜上的阿片受体触前后膜上的阿片受体,使突触使突触前膜释放递前膜释放递质如质如 P物质物质减少减少,突触突触后膜超极化后膜超极化,减弱或阻减弱或阻止痛觉冲动止痛觉冲动传入中枢传入中枢镇痛镇痛中枢痛觉传导及阿片类的镇痛作用痛觉传导及阿片类的镇痛作用脊髓接受神经元 脊髓后根痛觉传入神经元 脊髓中间神经元 P P物质物质 脑啡肽脑啡肽 第二节第二节 阿片受体激动药阿片受体激动药 指指主要作用于主要作用于受体受体的激动药，典型的激动药，典型代表代表吗啡吗啡，临床临床麻醉麻醉应用最广应用最广泛的泛的芬芬太尼太尼及其衍生物及其衍生物。麻醉性镇痛药主要指此。麻醉性镇痛药主要指此类。类。q特点：特点：v镇痛作用强大，镇痛作用强大，v反复应用易成瘾，反复应用易成瘾，v呼吸抑制。呼吸抑制。q需按需按麻醉药物管理条例麻醉药物管理条例严加管理。严加管理。一、阿片一、阿片 阿片源于希腊文阿片源于希腊文opium-opium-意为意为“浆浆汁汁”，指指罂粟未成熟蒴果粟未成熟蒴果浆汁汁的干燥物的干燥物，内含，内含2020多种生物碱中，仅有吗啡、可多种生物碱中，仅有吗啡、可待因、罂粟碱具有临床应用价值。（古待因、罂粟碱具有临床应用价值。（古柯）柯）成份：成份：菲类菲类:吗啡（吗啡（10%10%）-镇痛镇痛 异喹啉类异喹啉类:罂粟碱罂粟碱-平滑肌解痉平滑肌解痉 图片图片阿片：阿片：罂粟（罂粟（papaver somniferum）未成熟果浆汁的干燥物）未成熟果浆汁的干燥物 吗吗 啡啡morphine吗吗 啡啡 morphine是阿片中的主要生物碱，是阿片中的主要生物碱，基本骨架：氢化菲核基本骨架：氢化菲核 体内过程体内过程口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。吗啡肌注后吸收良好，吗啡肌注后吸收良好，1530min起效，起效，4590min作用最强，作用最强，肌注吗啡的作用持续时肌注吗啡的作用持续时间可达间可达4h。q少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。吗少量通过血脑屏障，但足以发挥药理作用。吗啡与阿片受体的结合啡与阿片受体的结合 率很高率很高q血浆蛋白结合率低（约血浆蛋白结合率低（约30%）q主要在肝脏代谢，大部分自肾排出主要在肝脏代谢，大部分自肾排出T1/2=2.5-3h q可通过胎盘，也可经乳汁分泌可通过胎盘，也可经乳汁分泌药药 理理 作作 用用中枢神经系统中枢神经系统 平滑肌平滑肌心血管系统心血管系统 中枢神经系统中枢神经系统(1)镇痛：镇痛：对各种躯体内脏疼痛均有效对各种躯体内脏疼痛均有效 q在镇痛的同时，无意识消失，对视听觉无影响。在镇痛的同时，无意识消失，对视听觉无影响。（2）镇静、致欣快作用镇静、致欣快作用q有明显镇静、致欣快作用。有明显镇静、致欣快作用。q能消除由疼痛引起的紧张、焦虑和恐惧等情能消除由疼痛引起的紧张、焦虑和恐惧等情绪反应绪反应，提高患者对疼痛的耐受力提高患者对疼痛的耐受力 安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒 部分病人可出现欣快感（部分病人可出现欣快感（euphoria）（此作用与病人所处的状态有关）（此作用与病人所处的状态有关）（3）呼吸抑制呼吸抑制降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对 COCO2 2的敏感性的敏感性 使呼吸频率减慢，潮气量减少使呼吸频率减慢，潮气量减少 抑制呼吸时，不伴随对血管运动中枢抑制呼吸时，不伴随对血管运动中枢的抑制的抑制 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因 v呼吸抑制为吗啡激动延脑呼吸中枢的呼吸抑制为吗啡激动延脑呼吸中枢的2阿片阿片受体所致受体所致 q大剂量收缩支气管大剂量收缩支气管.（4 4）镇咳作用）镇咳作用q 镇咳作用强，对各种剧咳均有效；易成镇咳作用强，对各种剧咳均有效；易成瘾；瘾；q与激动与激动延脑孤束核延脑孤束核阿片受体有关。阿片受体有关。（5 5）其他中枢作用）其他中枢作用q缩瞳作用：激动中脑盖前核阿片受体，缩瞳作用：激动中脑盖前核阿片受体，v使动眼神经兴奋，引起瞳孔缩小。使动眼神经兴奋，引起瞳孔缩小。v针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一.（5 5）其他中枢作用）其他中枢作用q催吐作用：催吐作用：兴奋延脑催吐化学感受区（兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ），引起恶心、呕吐。），引起恶心、呕吐。q抑制下丘脑释抑制下丘脑释GnRH,CRF,GnRH,CRF,降低血浆降低血浆ACTH,LH,FSHACTH,LH,FSH等的等的浓度度 q促进垂体后叶释放抗利尿激素。促进垂体后叶释放抗利尿激素。GnRHGnRH促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素,CRFCRF促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子 ACTHACTH促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素,LHLH黄体生成素黄体生成素黄体生成素黄体生成素,FSHFSH卵泡刺激素卵泡刺激素卵泡刺激素卵泡刺激素 平滑肌平滑肌q止泻致便秘止泻致便秘 v明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进性蠕动 v回盲瓣及肛门括约肌张力提高；回盲瓣及肛门括约肌张力提高；v消化液分泌减少；消化液分泌减少；v中枢抑制，便意迟钝。中枢抑制，便意迟钝。q使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛绞痛(阿托品可拮抗阿托品可拮抗)q提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。q增加支气管平滑肌张力，诱发增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。加重哮喘。q对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。心血管系统心血管系统q扩张阻力血管及容量血管扩张阻力血管及容量血管v常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。v大剂量可致心率减慢、体位性低血压。大剂量可致心率减慢、体位性低血压。v 机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低。使中枢交感张力降低。q抑制呼吸，抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。张，引起颅内压增高。临床应用临床应用1.镇痛：对各种疼痛均有效镇痛：对各种疼痛均有效 q用于用于其它镇痛药无效的疼痛其它镇痛药无效的疼痛，如严重创伤、烧，如严重创伤、烧伤等；伤等；q血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛血压正常的心肌梗塞引起的心绞痛 v镇痛作用镇痛作用 v镇静作用镇静作用 v扩张血管作用扩张血管作用 q内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）内脏绞痛，需加用解痉药（阿托品）q用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则）用于晚期癌痛（按照三级止痛的原则）2.2.心源性哮喘心源性哮喘q左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。心苷、氨茶碱及吸氧的同时，静注吗啡。q机制：机制：v 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；v 镇静作用，消除恐惧不安的情绪，减少耗氧量；镇静作用，消除恐惧不安的情绪，减少耗氧量；v 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表的的敏感性，缓解急促浅表的呼吸困难。呼吸困难。*伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。用，支气管哮喘者禁用。3.3.止泻止泻：q吗啡使推进性肠蠕动减弱，一般以含少量吗啡使推进性肠蠕动减弱，一般以含少量吗啡的阿片酊配成复方制剂用于严重单纯吗啡的阿片酊配成复方制剂用于严重单纯性腹泻。性腹泻。v *常用阿片酊、复方樟脑酊；常用阿片酊、复方樟脑酊；v *对细菌性痢疾，应合用抗生素。对细菌性痢疾，应合用抗生素。4.止咳止咳 吗啡止咳作用强大，但因成瘾性强，一般不用。吗啡止咳作用强大，但因成瘾性强，一般不用。必要时，以可待因代替用于干咳无痰的病人。必要时，以可待因代替用于干咳无痰的病人。不不 良良 反反 应应1.一般不良反应：是其主要作用的延伸一般不良反应：是其主要作用的延伸 v 恶心，呕吐，眩晕；恶心，呕吐，眩晕；v嗜睡，偶见烦躁不安；嗜睡，偶见烦躁不安；v便秘；便秘；v排尿困难，尿潴留；排尿困难，尿潴留；v胆绞痛；胆绞痛；v呼吸抑制，颅内压升高；呼吸抑制，颅内压升高；v体位性低血压。体位性低血压。2.2.耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性 q连续应用吗啡可出现明显的耐受性（连续应用吗啡可出现明显的耐受性（3-5天）最天）最终成瘾，一旦停药则出现终成瘾，一旦停药则出现戒断症状戒断症状。q戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。q甚至造成社会危害。甚至造成社会危害。q停药停药6-10h出现戒断症状，出现戒断症状，36-48h最严重，最严重，5天天大部分症状消失。大部分症状消失。2.2.耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性q耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关（负反馈机制）。少有关（负反馈机制）。q戒断症状可能也与戒断症状可能也与蓝斑核蓝斑核NA能神经元活动增能神经元活动增强有关。强有关。可乐定可乐定拮抗拮抗 q脱瘾治疗：脱瘾治疗：v脱毒（替代递减疗法）脱毒（替代递减疗法）美沙酮美沙酮 v康复康复 v回归社会回归社会3.3.急性中毒：急性中毒：用量过大引起。用量过大引起。q中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩中毒症状：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；小呈针尖样（两侧对称，严重缺氧时扩大）；血压下降，紫绀、尿少、体温下降血压下降，紫绀、尿少、体温下降 q呼吸抑制呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。是吗啡中毒致死的主要原因。q抢救措施：抢救措施：v纳洛酮（纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用，如纳络酮无效则用，如纳络酮无效则morphine中毒诊断可疑。中毒诊断可疑。v对症治疗：给氧、人工呼吸、补液对症治疗：给氧、人工呼吸、补液禁忌症禁忌症q新生儿、婴儿；新生儿、婴儿；q禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。宫的兴奋作用，延长产程。q禁用于支气管哮喘及肺心病患者。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩用和组胺释放使支气管收缩 q颅脑外伤、颅内压增高者禁用。颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张脑血管扩张)q肝功能不全者慎用。肝功能不全者慎用。q诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。胆绞痛者不能单独使用。痛者不能单独使用。二、常用阿片生物碱类镇痛药 为为为为morphinemorphine第第第第3 3位酚羟基的甲基取代物。口服吸位酚羟基的甲基取代物。口服吸位酚羟基的甲基取代物。口服吸位酚羟基的甲基取代物。口服吸收，与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。收，与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。收，与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。收，与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。其镇痛作用约为其镇痛作用约为其镇痛作用约为其镇痛作用约为morphinemorphine的的的的1/101/10 1/121/12，但镇咳作，但镇咳作，但镇咳作，但镇咳作用为用为用为用为morphinemorphine的的的的1/41/4可待因可待因可待因可待因 CodeineCodeine二、常用阿片生物碱类镇痛药 药理作用与药理作用与药理作用与药理作用与morphinemorphinemorphinemorphine相似，但作用较弱，对呼吸相似，但作用较弱，对呼吸相似，但作用较弱，对呼吸相似，但作用较弱，对呼吸中枢抑制也较轻，无明显的镇静作用。中枢抑制也较轻，无明显的镇静作用。中枢抑制也较轻，无明显的镇静作用。中枢抑制也较轻，无明显的镇静作用。临床上用于中等程度疼痛的止痛和剧烈临床上用于中等程度疼痛的止痛和剧烈临床上用于中等程度疼痛的止痛和剧烈临床上用于中等程度疼痛的止痛和剧烈干咳干咳。无明显便秘、尿潴留及直立性低血压等不良反应，无明显便秘、尿潴留及直立性低血压等不良反应，无明显便秘、尿潴留及直立性低血压等不良反应，无明显便秘、尿潴留及直立性低血压等不良反应，欣快感及成瘾性的发生率也低于欣快感及成瘾性的发生率也低于欣快感及成瘾性的发生率也低于欣快感及成瘾性的发生率也低于morphinemorphinemorphinemorphine。可待因可待因可待因可待因 CodeineCodeine可待因可待因镇痛=1/10吗啡镇咳=1/4吗啡无痰干咳第三节第三节 人工合成镇痛药人工合成镇痛药q哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁 pethidine,dolantin）q芬太尼芬太尼 fentanyl q美沙酮美沙酮 哌替啶（哌替啶（pethidine），度冷丁（），度冷丁（dulantin）Pethidine与吗啡的不同点：与吗啡的不同点：uPethidine的镇痛作用只有吗啡的的镇痛作用只有吗啡的1/10，等效剂量：，等效剂量：10mg morphine =100mg dolantinuPethidine对心肌有奎尼丁样作用：对心肌有奎尼丁样作用：a、直接抑制心肌收缩力、直接抑制心肌收缩力 b、抑制心肌的传导系统、抑制心肌的传导系统 使用使用pethidine后特别容易发生低血压。后特别容易发生低血压。哌替啶哌替啶 Pethidine,dolantinPethidine,dolantinq1.中枢神经系统中枢神经系统:v与吗啡相似，作用于与吗啡相似，作用于CNS 的的阿片受体，产生阿片受体，产生镇静及镇痛作用。镇痛效力为吗啡的镇静及镇痛作用。镇痛效力为吗啡的1/10，持，持续时间仅续时间仅 24 小时。少数患者有欣快感。小时。少数患者有欣快感。v成瘾性较吗啡慢而轻；呼吸抑制作用较弱；易成瘾性较吗啡慢而轻；呼吸抑制作用较弱；易致眩晕、恶心、呕吐；对咳嗽中枢抑制较轻；致眩晕、恶心、呕吐；对咳嗽中枢抑制较轻；有较弱阿托品样作用，故无缩瞳作用。有较弱阿托品样作用，故无缩瞳作用。药理作用药理作用q 2.平滑肌平滑肌 v中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，因持续时间短不易引起便秘也无止泻作性蠕动，因持续时间短不易引起便秘也无止泻作用。较少引起尿潴留。用。较少引起尿潴留。v可引起胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱。可引起胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱。v大剂量时可收缩支气管平滑肌。治疗量无效大剂量时可收缩支气管平滑肌。治疗量无效 v不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用，故不延不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用，故不延长产程。长产程。q3.心血管系统心血管系统 v扩张血管，引起体位性低血压；扩张血管，引起体位性低血压；v抑制呼吸，导致抑制呼吸，导致 CO2 蓄积，脑血管扩张，颅内蓄积，脑血管扩张，颅内压升高。压升高。临床应用临床应用1.镇痛：镇痛：q用于各种剧痛用于各种剧痛.q对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等。对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等。q因哌替啶能通过胎盘，且新生儿对哌替因哌替啶能通过胎盘，且新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极敏感；啶的呼吸抑制作用极敏感；v故产妇临产前故产妇临产前2 4 小时内小时内不宜使用不宜使用.临床应用临床应用q2.心源性哮喘：（可替代吗啡）心源性哮喘：（可替代吗啡）v 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；v 消除恐惧不安情绪，减少耗氧量；消除恐惧不安情绪，减少耗氧量；v 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困的敏感性，缓解呼吸困难。难。q3.麻醉前给药、静脉复合全麻及人工冬眠：麻醉前给药、静脉复合全麻及人工冬眠：v哌替啶的镇静作用可消除患者术前的紧张、恐哌替啶的镇静作用可消除患者术前的紧张、恐惧情绪，并减少麻醉药用量。惧情绪，并减少麻醉药用量。v哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂。哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂。不良反应不良反应1 一般不良反应：一般不良反应：v眩晕，恶心，呕吐，体位性低血压，呼吸抑制，心悸。眩晕，恶心，呕吐，体位性低血压，呼吸抑制，心悸。v无便秘和尿潴留；无便秘和尿潴留；v不缩瞳；反出现瞳孔散大、口干、心动过速等阿托品样不缩瞳；反出现瞳孔散大、口干、心动过速等阿托品样表现。表现。2 特殊不良反应：特殊不良反应：v久用可成瘾和依赖，偶致震颤、肌肉痉挛、反射亢进及久用可成瘾和依赖，偶致震颤、肌肉痉挛、反射亢进及惊厥。中毒出现的兴奋症状纳洛酮使其加重，只能用地惊厥。中毒出现的兴奋症状纳洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥类解除。西泮或巴比妥类解除。v 禁忌症同吗啡禁忌症同吗啡.芬太尼芬太尼q蛋白结合率高蛋白结合率高qT1/23.7小时，但镇痛作用强、作用时间长；小时，但镇痛作用强、作用时间长；效价强度是效价强度是吗啡的吗啡的80倍。倍。q也产生明显的欣快、呼吸抑制和成瘾性。也产生明显的欣快、呼吸抑制和成瘾性。q心血管抑制轻：心血管抑制轻：突出优点突出优点 v心肌收缩力心肌收缩力()；BP()；v芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；临临 床床 应应 用用q对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻对心血管影响小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用醉中的应用安全性好安全性好。q芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药q复合全麻的组成部分。复合全麻的组成部分。q型神经安定镇痛术型神经安定镇痛术(NLA):芬太尼芬太尼+氟哌利多氟哌利多氟芬合剂氟芬合剂 不不 良良 反反 应应q芬太尼芬太尼q可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影响通气 肌松药或阿片受体拮抗药处理。肌松药或阿片受体拮抗药处理。美沙酮美沙酮v与吗啡相似，作用于与吗啡相似，作用于CNS 的的阿片受体，产生阿片受体，产生镇静及镇痛作用。镇痛效价强度与吗啡相当。镇静及镇痛作用。镇痛效价强度与吗啡相当。欣快感不如吗啡。成瘾性产生较吗啡慢；欣快感不如吗啡。成瘾性产生较吗啡慢；戒断戒断症状出现较迟，程度较症状出现较迟，程度较轻。用于各种剧痛，亦用轻。用于各种剧痛，亦用于吗啡和海洛因脱毒。于吗啡和海洛因脱毒。第四节第四节 阿片受体激动阿片受体激动-阻断药阻断药 阿片受体的部分激动剂是指对阿片受体兼有激动和阿片受体的部分激动剂是指对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物，此类药物主要激动拮抗作用的药物，此类药物主要激动受体，但对受体，但对 受体有一受体有一定的拮抗作用定的拮抗作用-受体的部分激动剂。由于对阿片受体亚型受体的部分激动剂。由于对阿片受体亚型的的作用不同，与纯粹的阿片受体激动剂有一些区别：的的作用不同，与纯粹的阿片受体激动剂有一些区别：u镇痛作用弱镇痛作用弱u呼吸抑制作用轻呼吸抑制作用轻u很少产生耐药性很少产生耐药性u可引起烦躁不安可引起烦躁不安第四节第四节 阿片受体激动阿片受体激动-阻断药阻断药喷他佐辛喷他佐辛pentazocine(镇痛新镇痛新)v可激动可激动 受体，但对受体，但对 受体有一定的拮抗作用受体有一定的拮抗作用-受体的部分激动剂受体的部分激动剂。v镇痛作用为镇痛作用为morphine的的1/3，呼吸抑制作用、对平，呼吸抑制作用、对平滑肌兴奋作用较滑肌兴奋作用较morphine弱，弱，v心血管作用不同于吗啡心血管作用不同于吗啡，可提高，可提高NA水平水平加快加快心率、升高血压心率、升高血压，不用于心绞痛。，不用于心绞痛。v可减弱可减弱morphine 的镇痛作用。的镇痛作用。成瘾性很小，属非成瘾性很小，属非麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药。能促进吗啡戒断症状的产生。能促进吗啡戒断症状的产生。大大剂量时可产生焦虑、烦躁不安剂量时可产生焦虑、烦躁不安v用于慢性中度疼痛和麻醉前给药。用于慢性中度疼痛和麻醉前给药。第五节第五节 非阿片类中枢镇痛药非阿片类中枢镇痛药 曲马多曲马多 tramadol：机制：机制：未明未明其镇痛、镇咳作用比吗啡弱，呼吸抑制弱、便秘其镇痛、镇咳作用比吗啡弱，呼吸抑制弱、便秘不抑制吗啡戒断，也不为纳洛酮所催瘾。不抑制吗啡戒断，也不为纳洛酮所催瘾。耐受性、依赖性轻。耐受性、依赖性轻。用于术后、创伤、晚期癌痛等中、重度疼痛。用于术后、创伤、晚期癌痛等中、重度疼痛。不能作为吗啡类代用品用于脱毒不能作为吗啡类代用品用于脱毒第五节第五节 非阿片类中枢镇痛药非阿片类中枢镇痛药 罗通定机制：与阿片受体无关，无明显阿片受体无关，无明显成成瘾性镇静、安定、镇痛、中枢性肌肉松弛痛经、分娩止痛第六节第六节 阿片受体阻断药阿片受体阻断药纳洛酮（纳洛酮（naloxone）和纳曲酮（）和纳曲酮（naltrexone）v与吗啡结构极相似，为阿片受体完全、竞争性阻断与吗啡结构极相似，为阿片受体完全、竞争性阻断药，对药，对阿片受体的拮抗作用阿片受体的拮抗作用强度依次为强度依次为 v能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼吸抑制和能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼吸抑制和血压下降等。血压下降等。拮抗拮抗麻醉性镇痛药的麻醉性镇痛药的残余作用残余作用；对各对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等系列症状亦有明显逆转作用呼吸抑制、循环衰竭等系列症状亦有明显逆转作用.v对吗啡对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状成瘾者可迅速诱发戒断症状。v本身对正常人无药理活性及毒性；本身对正常人无药理活性及毒性；第六节第六节 阿片受体阻断药阿片受体阻断药纳洛酮（纳洛酮（naloxone）和纳曲酮（）和纳曲酮（naltrexone）v用于麻醉性镇痛药急性中毒的用于麻醉性镇痛药急性中毒的抢救抢救v手术后阿片类引起的中枢抑制的拮抗手术后阿片类引起的中枢抑制的拮抗v小剂量用于对阿片成瘾患者的诊断。小剂量用于对阿片成瘾患者的诊断。v镇痛药研究的重要工具药镇痛药研究的重要工具药v纳洛酮纳洛酮半衰期短，持续时间半衰期短，持续时间1.1h，需多次给药。，需多次给药。纳曲酮（纳曲酮（naltrexone）只有口服制剂。只有口服制剂。恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗 为减轻晚期恶性肿瘤病人因剧痛而带来的为减轻晚期恶性肿瘤病人因剧痛而带来的痛苦，目前国内外推崇晚期肿瘤疼痛的三痛苦，目前国内外推崇晚期肿瘤疼痛的三阶梯治疗方法。其治疗原则是根据患者疼阶梯治疗方法。其治疗原则是根据患者疼痛原因、程度、发生频率和持续时间，选痛原因、程度、发生频率和持续时间，选择单一药物、或多药物或药物加其他方法择单一药物、或多药物或药物加其他方法进行治疗。进行治疗。第一阶梯治疗第一阶梯治疗 适用于适用于轻度疼痛轻度疼痛病人。病人。阿司匹林、醋氨酚、布洛芬和萘普生等阿司匹林、醋氨酚、布洛芬和萘普生等非非甾体类解热镇痛抗炎药最常选用；甾体类解热镇痛抗炎药最常选用；采用规律性定时给药而不是按需（痛时）采用规律性定时给药而不是按需（痛时）给药，直至用到最大剂量仍无效方可转入给药，直至用到最大剂量仍无效方可转入第二阶梯治疗。第二阶梯治疗。第二阶梯治疗第二阶梯治疗 适用于适用于中度疼痛中度疼痛病人。病人。多选用醋氨酚或多选用醋氨酚或阿司匹林加弱阿片类阿司匹林加弱阿片类镇镇痛药治疗；根据情况可给予辅助治疗药，痛药治疗；根据情况可给予辅助治疗药，如三环类抗抑郁药阿米替林如三环类抗抑郁药阿米替林（amitriptylineamitriptyline）、米帕明）、米帕明（imipramineimipramine）、多塞平（）、多塞平（doxepinedoxepine），），甾体激素强的松，抗惊厥药卡马西平等。甾体激素强的松，抗惊厥药卡马西平等。严重骨肿瘤疼痛者尚可采用放射治疗。严重骨肿瘤疼痛者尚可采用放射治疗。第第三三阶阶梯梯治治疗疗 适适用用于于重重度度疼疼痛痛病病人人。多多选选用用吗吗啡啡、哌哌替替啶啶、芬芬太太尼尼和和美美沙沙酮酮等等强强阿阿片片类类镇镇痛痛药药治治疗疗，并并辅辅以以非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药、三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药以以及及抗抗惊惊厥厥药药等等以以减减少少阿阿片片类类药药物物用用量量和和阻阻遏遏其其用用量量的的不不断断增增加加。必必要要时时配配合合放放疗疗、化化疗或手术治疗。疗或手术治疗。本章重点内容本章重点内容q吗啡的药理作用、临床用途及不良反应吗啡的药理作用、临床用途及不良反应 q度冷丁的药理作用及临床应用度冷丁的药理作用及临床应用