学术讨论—脑桥中央髓鞘溶解.ppt

渗透性髓鞘脱失综合症渗透性髓鞘脱失综合症（Osmotic DemyelinationSyndrome,ODS）第一页，共二十七页。概述(i sh)渗透性髓鞘脱失综合症是一种发生在中枢神经系统的特殊脱髓鞘疾病。脑桥中央髓鞘溶解(rngji)症（central pontine myelinolysis,CPM）：脑桥基底部出现对称性的髓鞘溶解病灶。桥外髓鞘溶解症（extrapontine myelinolysis,EPM）：累及脑桥以外的其他部位，如基底节,丘脑，皮质下白质等。第二页，共二十七页。病因(bngyn)及发病机制病因和发病机制尚不明确首位病因是各种原因导致的水、电解质平衡紊乱，快速纠正的低钠血症最容易诱发其他病因包括慢性酒精中毒、败血症、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭、严重烧伤、产后大出血伴垂体机能不全、持续癫痫(dinxin)发作后、肝移植手术等第三页，共二十七页。病因及发病(f bng)机制发病机制与颅内渗透压失衡相关血钠下降时，水进入细胞内导致脑水肿，当低钠血症被快速纠正时，细胞外渗透压迅速增高，细胞内外渗透压差过大，导致脑细胞皱缩。少突胶质细胞在细胞容积缩小时，容易死亡，出现髓鞘脱失、溶解；另外(ln wi)，这些对细胞的渗透性刺激因素，使血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放，最终导致神经髓鞘脱失。第四页，共二十七页。病因(bngyn)及发病机制其他因素ODS继发于高血糖症和氮质血症，认为是血渗透压升高引起了脱髓鞘细胞凋亡假说与营养不良相关，最主要为维生素B1、维生素B12缺乏(quf)免疫机制异常第五页，共二十七页。临床表现原发病引起的全脑症状（如低钠血症）原发病引起的全脑症状（如低钠血症）随治疗而改善随治疗而改善出现髓鞘溶解而引起的神经症出现髓鞘溶解而引起的神经症第六页，共二十七页。临床表现CPM：意识(y sh)障碍、脑神经功能障碍、四肢瘫、闭锁综合征EPM：常导致锥体外系的症状，如共济失调、肌张力障碍、帕金森综合征等。基底节区损坏还可导致精神行为异常、谵妄。第七页，共二十七页。影像学特征(tzhng)CT显示脑桥中央(zhngyng)和脑桥外对称性低密度区，常呈阴性第八页，共二十七页。影像学特征(tzhng)MRI诊断价值优于CT，急性期及亚急性期显示病变部位长T1、长T2信号(xnho)改变，FIAIR像为高信号。DWI对早期脱髓鞘病变最敏感，可以显示双侧脑桥、中脑、基底节、丘脑等部位的高信号，表观弥散（ADC)减低。有文献报道，MRI往往在临床表现出现1-2周后才显示病变，在2-3周异常信号显示最清楚一般不伴强化，或表现为轻度均一或周边强化第九页，共二十七页。其他(qt)辅助检查脑干诱发电位典型表现为-波或-波间脑潜伏的异常延长PET-CT显示脑桥病灶(bngzo)区早期高代谢，晚期低代谢脑电图检查可见弥漫性低波幅慢波，无特征性脑脊液检查蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高第十页，共二十七页。低钠血症低钠血症发生速度：急性、慢性血钠浓度：轻度（血钠120-135mmol/L）中度（血钠115-120mmol/L）重度（血钠低于115mmol/L）治疗总体原则是：先快后慢，分次输入(shr)总量缺钠总量计算公式：缺钠量（mmol）=0.6(女性0.5)体重（Kg）血钠正常值（mmol/L）-血钠实测值（mmol/L）。第十一页，共二十七页。低钠血症急性或者重度低钠血症：补钠速度以每小时血钠升高1-2mmol/L为宜，在开始治疗时刻给予3%的浓氯化钠以每小时15-50ml速度静滴。慢性低钠血症：补钠速度以每小时血钠浓度升高不超过(chogu)0.5mmol/L为宜。第一个24小时血钠升高应控制在8-12mmol/L，48小时内血钠升高应控制在20-25mmol/L。第十二页，共二十七页。低钠血症治疗过程(guchng)应密切监测血钠浓度，开始每小时监测血钠，根据监测结果调整补钠速度先较快的将钠离子浓度纠正到125mmol/L，之后可缓慢补充至正常。第十三页，共二十七页。ODS的治疗(zhlio)尚无有效的针对性治疗办法可能有效的办法包括：促甲状腺素释放激素的使用(shyng)血浆置换 单用皮质类固醇或联用血浆置换 静脉应用免疫球蛋白第十四页，共二十七页。预后(yhu)预后与临床表现严重程度、原发病及影像学结果均无关患者如果未出现并发症，并及时处理，有生存的希望大多数生存者遗留永久性的神经系统损害，延髓麻痹和痉挛性瘫痪最常见有的患者经过适当治疗后甚至(shnzh)可完全恢复是一种自限性疾病，应积极救治第十五页，共二十七页。病例(bngl)回顾张XX，男，58岁主因“肝癌术后一过性恶心、呕吐26天，发音困难(kn nn)、四肢无力14天”于2012-11-12 入院。第十六页，共二十七页。现病史(bn sh)2012年10月15日因“肝右叶占位”在我院肝胆外科行手术治疗10月17日患者出现恶心、呕吐10月19日查血钠113.2mmol/L，对症治疗10月21日血钠101.6mmol/L，给予10%氯化钠注射液50ml静滴；10月22日患者出现淡漠、不愿言语，给予10%氯化钠注射液100ml静滴；10月23日查血钠100.1mmol/L，给予10%氯化钠注射液80ml静滴；10月24日给予10%氯化钠60ml静滴 每日2次继续纠正低钠血症；10月25日复查血钠126.9mmol/L，给予10%氯化钠80ml静滴；10月26日给予10%氯化钠50ml静滴。10月29日后(rhu)开始出现四肢无力，语音低沉，发音困难第十七页，共二十七页。查体 血压：140/89mmHg，右上腹可见一长约20cm呈“L”型手术瘢痕。余内科查体未见明显异常。神经系统：神志清楚，构音障碍，高级皮层功能(gngnng)正常，额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。示齿口角无歪斜，伸舌居中。四肢肌力5-级，双上肢肌张力增高，双下肢肌张力正常，双侧指鼻试验欠稳准、跟膝胫试验欠稳准,双侧反击征阳性。深浅感觉无异常，腱反射均活跃，踝阵挛阳性，双侧病理征阳性。颈软，克氏征阴性。第十八页，共二十七页。影像学头颅CT平扫未见明显异常。头颅磁共振平扫（庆云县人民医院，2014-11-10）：脑桥、双侧丘脑、双侧豆状核、尾状核见片状、斑点状等T1稍长T2异常信号，FLAIR及DWI呈稍高信号。磁共振检查（2012-11-20,2012-12-04）：双侧尾状核、壳核、丘脑及脑桥可见多发对称性长T1长T2信号影，DWI显示(xinsh)双侧丘脑及脑桥病变呈高信号影,增强扫描病变未见确切强化。第十九页，共二十七页。第二十页，共二十七页。第二十一页，共二十七页。第二十二页，共二十七页。第二十三页，共二十七页。病例(bngl)回顾脑脊液检查：脑脊液白细胞数12106/L、脑脊液蛋白(dnbi)527.8mg/L、脑脊液葡萄糖3.2mmol/L、脑脊液氯化物123.2mmol/L、脑脊液IgG测定5.27mg/dl，脑脊液肿瘤标志物：血清铁蛋白6.74ng/ml，余未见明显异常。动态脑电图检查示：界限性脑电图，波调幅调节欠佳，频率减慢至8Hz。第二十四页，共二十七页。治疗(zhlio)及预后甲泼尼龙 80mg 10天，甲泼尼龙40mg 5天，后改为(i wi)醋酸泼尼松片 20mg 口服，逐渐减停营养神经、改善循环等治疗出院时声音低沉较前有缓解，其他症状改善不明显。第二十五页，共二十七页。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结渗透性髓鞘脱失综合症（Osmotic DemyelinationSyndrome,ODS）。CT显示脑桥中央和脑桥外对称性低密度区，常呈阴性。一般不伴强化，或表现为轻度(qn d)均一或周边强化。脑脊液检查蛋白及髓鞘碱性蛋白可增高。患者如果未出现并发症，并及时处理，有生存的希望。10月29日后开始出现四肢无力，语音低沉，发音困难。动态脑电图检查示：界限性脑电图，波调幅调节欠佳，频率减慢至8Hz第二十七页，共二十七页。