学术讨论—脑梗死诊治.ppt

脑梗死的诊治(zhnzh)(zhnzh)镇原县第一人民(rnmn)(rnmn)医院第一页，共三十三页。一、概 述1、概念：脑梗死又称缺血性卒中指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类(y li)临床综合征。n2第二页，共三十三页。2、脑卒中流行病学(li xn bn xu)脑卒中为临床(ln chun)常见病和多发病。死亡率约占所有疾病的10%。存活者致残率约80%复发率为41%。发病年龄;45岁以后明显增加，75岁以上发病率是45-55岁组的5-8倍。我国每年新增病例多于200万，平均发病率为130/10万。n3第三页，共三十三页。我国卒中负担沉重：卒中高居我国居民死因首位，且患病率和死亡率仍呈一路(yl)攀升态势n死亡率（1/10万）n20032014年中国居民n脑血管病死亡率变化趋势n中国(zhn u)心血管病报告2015n 患病率（）n（年）n 1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势n（年）第四页，共三十三页。男女发病比例约为1.3-1.7：1我国脑卒中发病总体呈北高南低、西高东低的特征全国(qun u)脑卒中患者：600-700万n5第五页，共三十三页。我国卒中患者(hunzh)中近70%为缺血性卒中 医疗费用呈快速增长趋势1.Wang Y,et al.Int J Stroke.2011 Aug;6(4):355-612.中国(zhn u)心血管病报告20123.中国心血管病报告20134.中国心血管病报告20145.中国心血管病报告2015n研究(ynji)纳入中国国家卒中登记（NSR）数据库的21902例急性卒中患者。n结果显示：在卒中亚型中，缺血性卒中为主，占66.4%1n缺血性卒中带来的医疗费用呈增长趋势，2014年支出高达470.35亿元2-5第六页，共三十三页。3、分型(1)根据缺血时间分型根据缺血时间分型短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作症状、体征持续时间24h，3周。小卒中小卒中：症状、体征持续1周。n7第七页，共三十三页。3、分型(2)根据影像学改变分型根据影像学改变分型腔隙性梗死：梗死灶面积5cm。阴性：CT检查未见相应的低密度改变者。多发性梗死：多个中、小及腔隙梗塞。n8第八页，共三十三页。3、分型(3)临床分型（临床分型（OCSP分型）分型）完全前循环梗死(TACI)：表现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现，大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等)；同向偏盲；对侧三个部位(面、上肢和下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。部分前循环梗死(PACI)：有以上三联征中的两个、或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支闭塞引起的中、小梗死。后循环梗死(POCI)：表现为各种不同程度的椎一基底动脉综合征，可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征及视野缺损等。为椎一基底动脉及其分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。腔隙性梗死(LACI)：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫(pintn)、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫(pintn)、手笨拙一构音不良综合征等。大多是基底核或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。牛津郡社区(sh q)卒中研究分型(OCSP)n9第九页，共三十三页。3、分型n10(4)病因分型（病因分型（TOAST分型）分型）大动脉粥样硬化型：大动脉粥样硬化型：具有颅内、颅外大动脉或其皮质分支因粥样硬化所致的明显狭窄(50)，或有血管堵塞的临床表现或影像学表现。心源性栓塞型心源性栓塞型：临床表现和影像学表现同大动脉粥样硬化型。若患者于发病前有1根以上血管所支配区域的TIA或脑卒中，或存在系统性栓塞，则支持心源性栓塞型的诊断。小动脉闭塞型小动脉闭塞型：无明显临床表现或表现各种腔隙综合征，无大脑皮质受累(shu li)的表现。CT或MRI检查无异常发现，或脑干、皮质下梗死灶直径200/110mmHg或伴急性冠脉综合征、急性心衰、主动脉夹层先兆子痫/子痫者可酌情缓慢降血压处理(24h15%)。血糖控制在7.710mmol/L。（三）脱水降颅压 大面积梗塞脑水肿高峰期为发病后48h5d，可根据临床观察或颅内压监测，选用脱水剂，可用甘露醇、复方甘油、速尿，还可用七叶皂苷钠、白蛋白辅助治疗。n23第二十三页，共三十三页。四、治疗(zhlio)恢复缺血区的血供，改善微循环二、依据不同病情选择治疗方案：（一）静脉溶栓 适用(shyng)于超早期和进行性卒中。一般要求4.5小时以内，最好为3小时内。可选用尿激酶或其他rt-PA/t-Pa等。方法可用静脉或动脉法。（1）尿激酶：常用静脉滴注100150万。（2）rt-PA：0.9mg/kg，总量90mg，宜在发病后3h内应用。（二）动脉溶栓n24第二十四页，共三十三页。符合下列(xili)条件者不推荐溶栓治疗：n25第二十五页，共三十三页。n26第二十六页，共三十三页。四、治疗(zhlio)恢复缺血区的血供，改善微循环（三）机械取栓（四）抗凝治疗 主要用于防止(fngzh)血栓进展及新血栓形成，适用于进展性卒中。常用有低分子肝素等。（五）降纤治疗 主要是降低维蛋白原，增加纤溶活性而改善供血。应早期使用，对不宜溶栓、抗凝者可考虑选用，特别适用于高纤维蛋白原血症。药物有降纤酶、巴曲酶、安克洛酶等。（六）抗血小板聚集治疗 发病48h内给予阿司匹林150325mg/d（不要与溶栓及抗凝同时应用）；或氯吡格雷75mg/d。2周后二级预防方案。发病24h以内NIHSS评分3应尽早积液阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天（大动脉粥样硬化型不推荐）。（七）脑保护治疗：n27第二十七页，共三十三页。非心源性缺血性卒中：非心源性缺血性卒中：推荐推荐(tujin)(tujin)使用他汀使用他汀n缺血性卒中缺血性卒中n大动脉粥样硬大动脉粥样硬化化n心源心源性性n小动脉闭小动脉闭塞塞n其他其他病因病因n 病因病因不明不明n依据指南，依据指南，n除心源性卒中外的其他卒中亚型均应处方他汀除心源性卒中外的其他卒中亚型均应处方他汀nS.Gao,et al.Front Neuro.2011;2(6):1-5第二十八页，共三十三页。四、治疗恢复(huf)缺血区的血供，改善微循环（八）扩容治疗（九）其他(qt)药物：降纤药物、中药制剂、针灸、丁基苯酞等。n29第二十九页，共三十三页。康复医学(yxu)的早期介入使得各种(zhn)后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。n30 四、治疗四、治疗(zhlio)(zhlio)恢复期恢复期第三十页，共三十三页。n31n大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化n心源性心源性n穿支动脉疾病穿支动脉疾病n其他病因其他病因n 病因不确定病因不确定n多病因多病因n无确定病因无确定病因n动脉到动脉动脉到动脉n栓塞栓塞n载体动脉斑块载体动脉斑块n堵塞穿支堵塞穿支n低灌注低灌注/n栓子清除下降栓子清除下降n混合型混合型n主动脉弓主动脉弓n颅内外颅内外n大动脉大动脉n检查欠缺检查欠缺nCE二级预防：二级预防：OAC n非非CE二级预防：二级预防：A-S-A策略策略 缺血性卒中二级预防：缺血性卒中二级预防：分型分层为原则分型分层为原则(yunz)的干预策略的干预策略 第三十一页，共三十三页。谢谢(xi xie)大家 n32第三十二页，共三十三页。内容(nirng)总结脑梗死的诊治。我国每年新增病例多于200万，平均发病率为130/10万。短暂性脑缺血发作症状、体征持续时间24h，3周。(3)临床分型（OCSP分型）。级分支或大脑前动脉(ACA)及分支闭塞引起(ynq)的中、小梗死。大面积脑梗塞压力可增高，出血性脑梗塞脑脊液可见红细胞。2=轻度残障：不能完成所有以前能从事的活动，但能处理个人。32第三十三页，共三十三页。