脑梗死诊疗.ppt

脑梗死的诊疗(zhnlio)齐少明第一页，共三十二页。概念概念(ginin)(ginin)因脑局部供血障碍导致的脑组织缺血、缺氧所引起的脑组织坏死软化，从而产生的相应的脑功能(gngnng)缺损的临床症状。第二页，共三十二页。临床临床(ln chun)(ln chun)分型分型第三页，共三十二页。病因病因(bngyn)(bngyn)病机病机第四页，共三十二页。血栓(xushun)形成性脑梗死第五页，共三十二页。栓塞栓塞(shuns)(shuns)性脑梗死性脑梗死各种栓子（以心源性栓塞最常见）脱落进入血管（以大脑中动脉(dngmi)多见）阻塞血流刺激眦管壁而发生脑动脉痉挛脑局部缺血、功能缺损症状第六页，共三十二页。腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死（指发生于大脑深部的小型软化灶）：高血压、血管炎、动脉硬化(dngmiynghu)玻璃样变、淀粉样血管变性微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死临床症状。第七页，共三十二页。分水岭梗死(n s)分水岭梗死：多见于颈内动脉严重狭窄或闭塞、栓塞(shuns)相邻血管供血区之间分水岭或边缘带局部缺血症状较轻的临床表现。第八页，共三十二页。病理病理(bngl)(bngl)及病理及病理(bngl)(bngl)生理变化生理变化第九页，共三十二页。超早期（发病I一6h内）细胞肿胀、线粒体肿胀空泡化；病灶中心缺血坏死、周围形成缺血半暗带（有侧支循环存在、损伤细胞有可逆性，治疗后可恢复功能，此期治疗是成功的关键，此6h内为有效(yuxio)再灌注时间窗，超过后可出现再灌注损伤，故超早期治疗非常关键）急性期（发病6-24h内）细胞肿胀、缺血改变坏死期（发病24-48h内）细胞变性坏死、脑组织肿胀软化期（发病3天-3周内）液化变软；恢复期（发病3-4周后）形成胶质瘢痕、中风囊。第十页，共三十二页。不同(b tn)亚型脑梗死的临床表现第十一页，共三十二页。血栓(xushun)形成性脑梗死 临床特点：多有高血压、糖尿病、心脏病、TIA或中风病史，多急性起病，在数小时内发展到高峰。大面积梗死者可出现对侧完全偏瘫、偏身感觉障碍、双眼向对侧凝视、头痛、意识障碍等、并可进行性加重等。诊断线索：发病年龄(ninlng)多较高；多有动脉硬化及高血压；发病前多有TIA；安静休息时发病较多、常在睡醒后出现症状；症状多在几小时或更长时间内逐渐加重；患者多意识清楚、偏瘫及失语等神经系统局灶体征明显；脑脊液多正常；CT检查早期正常，24-48小时后可出现低密度病灶。第十二页，共三十二页。栓塞栓塞(shuns)(shuns)性脑梗死性脑梗死常突然起病、症状迅速达到高峰；有风湿性心脏病或急性(jxng)心肌梗死等相关病史；心电图检查多有心房纤颤；颈动脉或主动脉超声检查可发现有不稳定斑块 等。第十三页，共三十二页。腔隙性脑梗死单纯运动性：多为新出现的累及一侧的颜面、上下肢无力、构音障碍。无感觉及共济失调。单纯感觉性：多为新出现的累及一侧2个部位以上的感觉缺失（或麻木感觉）。无运动及小脑异常表现。感觉运动性：在身体3个部位中至少有2个部位（面或上下肢）同时出现感觉及运动异常。可出现仲舌偏斜或构音障碍。共济失调轻偏瘫：同侧小脑共济失调及轻度偏瘫。构音不良(bling)手笨拙：严重的构音障碍、手笨拙及共济失调，面部无力、伸舌偏斜。同侧反射亢进及Babinski征阳性。第十四页，共三十二页。分水岭梗死(n s)部位：相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带的局部缺血。临床特点：症状轻、恢复快、无意识障碍。皮质前型：大脑前与中动脉供血区的分水岭梗死。上肢为主的中枢性偏瘫及感觉障碍，无面及舌瘫，可有情感障碍、强握反射及局灶癫痢，主侧有失语，双侧有四肢瘫等。皮质后型：大脑中、后动脉分水岭区域，位于顶、枕、颞交界区，偏盲常见，偏瘫轻微或无，情感淡漠、记忆力降低。皮质下型：大脑前、中、后动脉与大脑中动脉间的豆纹动脉间的分水岭区梗死。病灶在白质、壳、尾状核。出现纯运动型轻偏瘫或（和）感觉障碍、不自主运动等。诊断(zhndun)线索：包括：病史中有全身血压下降的证据；多在由坐位或卧位变为直立位时 起病；病史中反复出现一过性黑蒙；颈动脉检查发现有高度狭窄；影像学检查发现符合分水岭区梗死的表现。第十五页，共三十二页。不同血管分布区域(qy)脑梗死的症状第十六页，共三十二页。颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)闭塞综合征闭塞综合征病灶侧单眼一过性黑蒙或Homer综合征；三偏症状(zhngzhung)：对侧偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。主侧半球受累可有失语。第十七页，共三十二页。中动脉(dngmi)闭塞综合征主干闭塞：三偏症状；可有意识障碍；主侧受累有失语。皮层支：上分支闭塞对侧偏瘫、感觉缺失，面及上肢重于下肢(xizh)；下分支闭塞失语、行为障碍、无偏瘫。深穿支：对侧中枢性上下肢均等性偏瘫及失语。第十八页，共三十二页。大脑前动脉(dngmi)闭塞综合征主干闭塞：对侧中枢性面、舌瘴及偏瘫，上肢轻；尿潴留或尿急；精神障碍、强握及吸吮反射；失语(sh y)。皮层支：对侧下肢远靖为主的中枢瘫伴感觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状等。深穿支：对侧中枢性面、舌瘫及上肢近端轻瘫。第十九页，共三十二页。大脑后动脉(dngmi)闭塞综合征主干闭塞：三偏症状、失读症及丘脑综合征（表现为对僦感觉(gnju)障碍、自发性疼痛、感觉(gnju)过敏、轻偏瘫、舞蹈、手足徐动、震颤等锥体外系表现）。皮层支：同向偏盲或象限盲。深穿支：红核丘脑综合征（病侧小脑性共济失调、意向性震颤、舞蹈样运动、对侧感觉障碍）或丘脑综合征；Weber综合征（同侧动眼神经麻痹、对侧中枢性偏瘫）；Benedikt综合征（同侧动眼神经麻痹、对侧不自主运动）。第二十页，共三十二页。椎基动脉(dngmi)闭塞综合征主干闭塞：脑干广泛梗死，出现脑神经、锥体束征、小脑症状（如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、肺水肿、消化道出血、昏迷、高热等）。基底动脉尖综合征：以中脑损害为主要表现的综合征如眼球运动及瞳孔异常（动眼神经麻痹、眼球不能上视、盛孔调节迟钝等）；意识障碍；对侧偏盲或皮质盲；严重记忆障碍等。中脑支闭塞：中脑腹侧综合征(Webers syndmme)或Benedikt综合征；脑桥内侧部综合征(Fovilles Syndmme)：同侧凝视麻痹、周围性面瘫(min tn)、对侧偏瘫；脑桥外侧部综合征(Millard-GuNer syndrome)：展、面神经麻痹、对侧H芰体瘫。脑桥支闭塞：展、面神经麻痹，对侧肢瘫。第二十一页，共三十二页。小脑后下动脉(dngmi)或椎动脉(dngmi)闭塞综合征延髓外侧部综合（Wallenbergsyndrome）：表现(bioxin)为眩晕、呕吐、跟震；同侧面部及对侧半身感觉障碍；共济失调；暗哑、吞咽困难、咽反射消失；同侧霍纳氏征。闭锁综合征（双侧脑桥基底部梗死）：意识清楚、四肢瘫痪、不能讲话及吞咽、能以目示意。第二十二页，共三十二页。小脑梗死 因小脑上、下动脉闭塞所致。眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、站立不稳、肌张力降低等。也可出现脑干受压及颅内压增高(znggo)症状。第二十三页，共三十二页。辅助(fzh)检查血液生化检查：可发现血糖、血脂等异常情况。心电图、超声心动图：检查心畦情况有无栓子及其病变情况。脑CT或MRI:可明确卒中性质(xngzh)及部位等相关情况。第二十四页，共三十二页。诊断(zhndun)要点突然起病；脑局灶症状、体征并持续24h以上；有TIA、中风病史、高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、吸烟等高危(o wi)因素；CT:24-48h后显示低密度病灶(2-3周出现“模糊效应”不能显示，需强化后才可显示)，MRI可早期显示病灶及小病灶、后颅凹病灶。第二十五页，共三十二页。鉴别(jinbi)诊断第二十六页，共三十二页。急性期治疗(zhlio)原则超早期(zoq)治疗：溶栓。针对阿灌注损伤综合保护治疗。个体化治疗原则。整体化治疗观点及早期康复治疗。对卒中危险因素的干预性处理。第二十七页，共三十二页。各类型脑梗死的特殊(tsh)治疗方法血栓形成(xngchng)性脑梗死：苜选溶栓治疗（发病6小时内），不适合溶栓者首选抗血小板制剂。栓塞性脑梗死：首选抗凝治疗。腔隙性脑梗死：首选改善红细胞变形能力的药物如己酮可可喊等。分水岭梗死：禁用降压药物、慎用钙拮抗剂。首选提高灌注压药物如扩容药物、中药 等。其他原因：首选针对病因治疗。第二十八页，共三十二页。谢谢(xi xie)第二十九页，共三十二页。第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结脑梗死的诊疗。超早期（发病I一6h内）细胞肿胀、线粒体肿胀空泡化。软化期（发病3天-3周内）液化变软。恢复期（发病3-4周后）形成胶质瘢痕、中风囊。心电图、超声心动图：检查心畦情况有无栓子及其病变情况。整体化治疗观点及早期康复治疗。血栓形成性脑梗死：苜选溶栓治疗（发病6小时内），不适合溶栓者首选抗血小板制剂。首选提高灌注(gunzh)压药物如扩容药物、中药。谢谢第三十二页，共三十二页。