脑梗死的诊疗规范.doc

急性脑梗死诊疗规范一、评估和诊断：涉及：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1病史采集： 询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他涉及神经症状发生及进展特性；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2一般体格检查与神经系统检查： 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3用卒中量表评估病情严重限度。常用量表有： (1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。饮水实验。(3)MRS评分。Essen卒中风险评分量表：（ESRS） (二)脑病变与血管病变检查 1脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确辨认绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。(2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可辨认缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。(3)标准MRI：在辨认急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可辨认亚临床缺血灶(4)多模式MRI：涉及弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水克制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可初期拟定大小、部位与时间，对初期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提醒也许存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。 2血管病变检查： 颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查涉及颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、 MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。 (三)实验室检查及选择所有患者都应做的检查：平扫脑CT/MRI；血糖、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，涉及血小板计数； 凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)； 氧饱和度。部分患者必要时可选择的检查： 毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠实验动脉血气分析(若怀疑缺氧)；腰椎穿刺(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑卒中继发于感染性疾病)；脑电图(怀疑痫性发作)；胸部X线检查。(四)急性缺血性脑卒中的诊断标准 (1)急性起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征连续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或连续24 h以上(当缺少影像学责任病灶时)；(4)排除非血管性病因；(5)脑CT/MRI排除脑出血(五)病因分型 对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级防止措施。当前将缺血性脑卒中分为五型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型不明因素型。 (六)诊断流程： 急性缺血性脑卒中诊断流程应涉及如下5个环节： 第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。 第三步，卒中严重限度？根据神经功能缺损量表评估。 第四步，能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。第五步，病因分型？参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等影像检查资料拟定病因。 二、解决：1、急诊解决：(1)需紧急解决的情况：颅内压增高，严重血压异常、血糖异常和体温异常，癫痫等。(2)应避免： 非低血糖患者输含糖液体； 过度减少血压； 大量静脉输液。2、一般解决：(一)呼吸与吸氧 (1)必要时吸氧，应维持氧饱和度在94%。气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。(2)无低氧血症的患者不需常规吸氧。 (二)心脏监测与心脏病变解决： 脑梗死后24 h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行连续心电监护24 h或以上，以便初期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增长心脏承担的药物。 (三)体温控制 (1)对体温升高的患者应寻找和解决发热因素，如存在感染应给予抗生素治疗。(2)对体温38 的患者应给予退热措施。 (四)血压控制 1高血压： 约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高，因素重要涉及：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦急、卒中后应激状态等。多数患者在卒中后24 h内血压自发减少。病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h后血压水平基本可反映其病前水平。 推荐意见：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180 mmHg、舒张压100 mmHg以下。(2)缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎解决。应先解决紧张焦急、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压连续升高，收缩压200 mmHg或舒张压110 mmHg，或伴有严重心功能不全、积极脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观测血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。(3)卒中后若病情稳定，血压连续140 mmHg/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和解决因素，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，解决也许引起心输出量减少的心脏问题。 (五)血糖： 1高血糖： 约40%的患者存在卒中后高血糖，对预后不利。目前公认应对卒中后高血糖进行控制。 2低血糖： 卒中后低血糖发生率较低，但因低血糖直接导致脑缺血损伤和水肿加重而对预后不利，故应尽快纠正。意见：(1)血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710 mmol/L。(2)血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。目的是达成正常血糖。 (六)营养支持 卒中后由于呕吐、吞咽困难可引起脱水及营养不良，可导致神经功能恢复减慢。应重视卒中后液体及营养状况评估，必要时给予补液和营养支持。意见：(1)正常经口进食者无需额外补充营养。(2)不能正常经口进食者可鼻饲，连续时间长者经本人或家属批准可行经皮内镜下胃造瘘(PEG)管饲补充营养。三、特异性治疗 (一)改善脑血循环 1溶栓： 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。 意见：(1)对缺血性脑卒中发病3 h内和34.5 h的患者，应按照适应证和禁忌证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余连续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。(2)如没有条件使用rtPA，且发病在6 h内，适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，连续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护患者。(3)不推荐在临床实验以外使用其他溶栓药物。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始。溶栓治疗的适应症：A.年龄1880岁B发病45h以内(rtPA)或6h内(尿激酶)C脑功能损害的体征连续存在超过1 h，且比较严重D脑CT已排除颅内出血且无初期大面积脑梗死影像学改变E患者或家属签署知情批准书溶栓治疗的禁忌症：A：既往有颅内出血，涉及可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不涉及陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据E.已口服抗凝药INR1548h内接受过肝素治疗(APTT超过正常范围)F.血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHgH.妊娠I不合作监护及解决：A尽也许将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。B定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24h。C.巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。D定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6h内30min 1次，以后每小时1次，直至24h。E如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增长血压监测次数，并给予降压药物F鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安顿。G给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。2、血管内介入治疗： 涉及动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术。1)动脉溶栓： 动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险减少。然而其益处也许被溶栓启动时间的延迟所抵消。 2)桥接、机械取栓、血管成形和支架术研究进展可参见急性期脑梗死介入指南。推荐意见：(1)静脉溶栓是血管再通的首选方法，静脉溶栓或血管内治疗都应尽也许减少时间延误。(2)发病6 h内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，通过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。(3)由后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，通过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓，虽目前有在发病24 h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误。(4)机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用也许对血管再通有效，但临床效果还需更多随机对照实验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓也许是合理的。(5)对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓(发病8 h内)也许是合理的。(6)紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床实验的环境下使用。 2抗血小板： 推荐意见：(1)不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300 mg/d。急性期后可改为防止剂量(50325 mg/d)。 (2)溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。 3抗凝：推荐意见：(1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地初期进行抗凝治疗(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24 h后使用抗凝剂(4)对缺血性卒中同侧颈内动脉有严重狭窄者，使用急性抗凝的疗效尚待进一步研究证实。(5)凝血酶克制剂治疗急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究进一步证实。目前这些药物只在临床研究环境中或根据具体情况个体化使用。 4降纤：推荐意见：对不适合溶栓并通过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗。 5扩容： 推荐意见：(1)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容 (2)对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意也许加重脑水肿、心功能衰竭等并发症，此类患者不推荐使用扩血管治疗。 6扩张血管：推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗。 7其他改善脑血循环药物： (1)丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的类新药，重要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增长缺血区脑血流 (2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年国内开发的另一个类新药，具有改善脑动脉循环的作用(二)神经保护 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物(神经保护剂)可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。 依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，提醒依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。 胞二磷胆碱 吡拉西坦 他汀类药物除具有减少低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。缺血性脑卒中起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀治疗。(三)其他疗法 高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的随机对照实验证实。 (四)中医中药 推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量随机对照实验进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺或中成药治疗。 四、急性期并发症的解决 (一)脑水肿与颅内压增高： 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的重要因素之一。 推荐意见：(1)卧床，床头可抬高至2045度，避免和解决引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。(2)可使用甘露醇静脉滴注；必要时也可用甘油果糖或速尿等。(3)对于发病48 h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术。60岁以上患者手术减压可减少死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种也许结局的价值观来选择是否手术。(4)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助解决。(二)梗死后出血(出血转化) 脑梗死出血转化发生率约为8.5%30%，其中有症状的约为1.5%5%。 推荐意见：(1) 症状性出血转化：停用抗栓(抗血小板、抗凝)治疗等致出血药物。 (2)何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10 d数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林 (三)癫痫 ：缺血性脑卒中后癫痫的初期发生率为2%33%，晚期发生率为3%67%。目前缺少卒中后是否需防止性使用抗癫痫药或治疗卒中后癫痫的证据。 推荐意见：(1)不推荐防止性应用抗癫痫药物。(2)孤立发作一次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。(3)卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗。(4)卒中后癫痫连续状态，建议按癫痫连续状态治疗原则解决(四)吞咽困难 约50%的卒中患者入院时存在吞咽困难，3个月时降为15%左右。为防治卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与解决。 推荐意见：(1)建议于患者进食前采用饮水实验进行吞咽功能评估。(2)吞咽困难短期内不能恢复者可初期安鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造口进食。 (五)肺炎 约5.6%的卒中患者合并肺炎，误吸是重要因素。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的重要危险因素，其他涉及呕吐、不活动等。肺炎是卒中患者死亡的重要因素之一，15%25%卒中患者死于细菌性肺炎。 推荐意见：(1)初期评估和解决吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意防止肺炎。(2)疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐防止性使用抗生素。 (六)排尿障碍与尿路感染 排尿障碍在卒中初期很常见，重要涉及尿失禁与尿潴留。住院期间40%60%中重度卒中患者发生尿失禁，29%发生尿潴留。尿路感染重要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约5%出现败血症，与卒中预后不良有关。 推荐意见：(1)建议对排尿障碍进行初期评估和康复治疗，记录排尿日记。(2)尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定期使用便盆或便壶，白天每2 h 1次，晚上每4 h 1次。(3)尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿。(4)有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐防止性使用抗生素。(七)深静脉血栓形成和肺栓塞 深静脉血栓形成的危险因素涉及静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。推荐意见：(1)鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢(特别是瘫痪侧)静脉输液。(2)对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗。(3)可联合加压治疗(长筒袜或交替式压迫装置)和药物防止DVT，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性卒中患者，推荐单独应用加压治疗防止DVT和肺栓塞。4)对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，一方面建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。五、初期康复 卒中后在病情稳定的情况下应尽早开始坐、站、走等活动。卧床者病情允许时应注意良姿位摆放。应重视语言、运动和心理等多方面的康复训练，目的是尽量恢复平常生活自理能力。六、初期开始二级防止 急性期卒中复发的风险很高，卒中后应尽早开始二级防止。