第二十四讲-抗-心-绞-痛-药---内蒙古民族大学.ppt

第二十七章第二十七章 抗心绞痛药抗心绞痛药第一页，共三十一页。第一节第一节 概述概述(i sh)心绞痛的含义心绞痛的含义心绞痛的临床表现心绞痛的临床表现心绞痛的类型心绞痛的类型心绞痛的病理生理机制心绞痛的病理生理机制决定心肌耗氧及供氧的因素决定心肌耗氧及供氧的因素(yn s)治疗心绞痛的原则治疗心绞痛的原则药物分类药物分类第二页，共三十一页。一、心绞痛含义一、心绞痛含义(hny)心绞痛（心绞痛（angina pectoris）是是冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，由心（冠心病）的常见症状，由心肌急剧的，暂时性缺血和缺氧肌急剧的，暂时性缺血和缺氧(qu yn)所引起。所引起。第三页，共三十一页。二、临床表现：二、临床表现：病人胸骨后部病人胸骨后部(hu b)或左前胸出现阵发或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数端。发作一般持续数分钟，很少超过分钟，很少超过1015min，休息或，休息或用药物治疗后常可缓用药物治疗后常可缓解。解。第四页，共三十一页。三、心绞痛分型三、心绞痛分型 1 1劳累性心绞痛劳累性心绞痛 冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 斑块形成斑块形成特点特点：劳累、情绪激动等可诱发。：劳累、情绪激动等可诱发。硝酸甘油硝酸甘油可缓解。可缓解。包括包括(boku)(boku)：稳定型心绞痛稳定型心绞痛、初发型、恶化型心绞痛、初发型、恶化型心绞痛2 2自发性心绞痛自发性心绞痛 动脉粥样硬化斑块破裂出血形成动脉粥样硬化斑块破裂出血形成,不全不全 堵塞性堵塞性血栓伴有发作性血栓伴有发作性冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛特点特点：多发生于安静状态，症状重、时间长。：多发生于安静状态，症状重、时间长。硝酸甘油硝酸甘油不易缓解。不易缓解。包括包括：卧位型、：卧位型、变异型变异型、中间综合征和梗死后心绞痛中间综合征和梗死后心绞痛3 3混合性心绞痛混合性心绞痛 特点：特点：心肌需氧量增加或不增加都可能发生心肌需氧量增加或不增加都可能发生 临床常将初发型恶化型自发性心绞痛临床常将初发型恶化型自发性心绞痛称为称为不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 第五页，共三十一页。主要主要(zhyo)病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环病变：冠脉痉挛、冠脉狭窄、冠状循环 的小动脉病变。的小动脉病变。冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出冠状动脉横切面，显示一侧管壁明显增厚，向腔内突出(t ch)呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。呈月牙状，管腔明显狭窄，不规则。四、病理四、病理(bngl)(bngl)表现表现第六页，共三十一页。病因及病理病因及病理(bngl)机制机制 心心 绞绞 痛痛冠冠脉脉痉痉挛挛心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧(qu yn)心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加冠冠脉脉狭狭窄窄无氧代谢产物无氧代谢产物(chnw)：乳酸、丙酮酸、组：乳酸、丙酮酸、组胺、胺、k+等聚积，刺激神经末梢等聚积，刺激神经末梢心室肌张心室肌张力增加力增加冠冠脉脉粥粥样样硬硬化化或或血血栓栓心肌收缩心肌收缩力增加力增加心率加快心率加快第七页，共三十一页。心绞痛的病理心绞痛的病理(bngl)(bngl)生理机制生理机制冠脉血流量冠脉血流量动、静脉氧分压差动、静脉氧分压差心肌供氧心肌供氧心率、心室壁心率、心室壁张力（心室内压与张力（心室内压与容积）、收缩力容积）、收缩力 心肌耗氧心肌耗氧血氧供需血氧供需(n x)(n x)失衡失衡第八页，共三十一页。五、决定五、决定(judng)耗氧及供氧的因素耗氧及供氧的因素1、决定耗氧的因素、决定耗氧的因素心室壁张力心室壁张力（心室内压与容积）（心室内压与容积）心肌收缩力心肌收缩力心率心率2、决定供氧的因素、决定供氧的因素冠状动脉阻力冠状动脉阻力灌流压灌流压侧枝侧枝(czh)(czh)循环循环心室舒张时间心室舒张时间第九页，共三十一页。如何如何(rh)解决解决？1.舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循舒张冠脉，解除痉挛或促进侧枝循 环，则环，则冠脉供血增加冠脉供血增加。2.舒张静脉，回心血量减少，则前负荷舒张静脉，回心血量减少，则前负荷 降低，心肌降低，心肌氧需求减少氧需求减少；3.舒张动脉，外周阻力舒张动脉，外周阻力(zl(zl)降低，血压降降低，血压降 低，后负荷降低，心肌低，后负荷降低，心肌氧需求减少氧需求减少；4.心率减少，每分射血时间减少及心肌心率减少，每分射血时间减少及心肌 收缩力降低，心肌收缩力降低，心肌氧需求减少。氧需求减少。第十页，共三十一页。六、药物治疗原则六、药物治疗原则扩张冠状动脉扩张冠状动脉改善侧枝循环改善侧枝循环降低室壁张力降低室壁张力减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力减慢心率减慢心率(xn l)七、药物分类七、药物分类硝酸酯类及亚硝酸酯类硝酸酯类及亚硝酸酯类受体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药其他其他增加增加(zngji)供氧供氧减少减少(jinsho)耗氧耗氧供需平衡供需平衡第十一页，共三十一页。第二节第二节 硝酸酯类硝酸酯类硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）功能基团：功能基团：-O-NO2【体内过程】【体内过程】给药：给药：口服时口服时“首过效应首过效应”明显（生物利用度为明显（生物利用度为8%）舌下含化可避免舌下含化可避免“首过效应首过效应”的影响（生物利用度为的影响（生物利用度为80%）。含服后）。含服后12分钟起效，持分钟起效，持续续2030分钟。分钟。硝酸甘油也可经皮肤吸收，用硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。续较长的有效浓度。消除：消除：硝酸甘油在硝酸甘油在肝肝内经有机内经有机(yuj)硝酸酯硝酸酯还原还原酶作用，生成易水溶的二硝酸或单硝酸盐，酶作用，生成易水溶的二硝酸或单硝酸盐，最后与葡萄糖醛酸最后与葡萄糖醛酸结合结合由由肾肾排出。排出。【药理作用】【药理作用】基本作用：松弛平滑肌基本作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌作用明显，尤其是血管平滑肌作用明显 第十二页，共三十一页。抗心绞痛药理作用的机制抗心绞痛药理作用的机制(jzh)(jzh)降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量扩张扩张(kuzhng)(kuzhng)容量血管而降低前负荷、缩小心室容积；容量血管而降低前负荷、缩小心室容积；扩张小动脉而降低后负荷，降低动脉压。扩张小动脉而降低后负荷，降低动脉压。（注意：扩张小动脉，使动脉（注意：扩张小动脉，使动脉压降低，可反射兴奋交感神经，心率加快，心肌收缩力加强，使耗氧量增加）压降低，可反射兴奋交感神经，心率加快，心肌收缩力加强，使耗氧量增加）舒张冠状血管、促进侧支循环，增加缺血区的血流量舒张冠状血管、促进侧支循环，增加缺血区的血流量 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性 降低心室壁张力；降低心室壁张力；降低心室内压力。降低心室内压力。保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 NONOPGI2、CGRP心外膜向心内膜有效心外膜向心内膜有效(yuxio)灌注压灌注压第十三页，共三十一页。抗心绞痛作用抗心绞痛作用(zuyng)机机制制降低心肌降低心肌(xnj)耗氧，改善心肌耗氧，改善心肌(xnj)血液供应。血液供应。防防治治心心绞绞痛痛硝硝酸酸甘甘油油静脉静脉(jngmi)扩张扩张冠脉血流重新分配冠脉血流重新分配血血管管心肌供血心肌供血冠脉侧枝循环开放冠脉侧枝循环开放动脉扩张动脉扩张冠脉扩张冠脉扩张回心血量回心血量外周阻力外周阻力冠脉阻力冠脉阻力前负荷前负荷心室容积心室容积后负荷后负荷动脉压动脉压耗氧耗氧第十四页，共三十一页。主动脉主动脉BA缺血区非缺血区主动脉主动脉BA缺血区非缺血区给硝酸甘油后给硝酸甘油后心肌心肌(xnj)局部缺血局部缺血第十五页，共三十一页。促进促进(cjn)(cjn)侧支循环增加缺血区的血流量侧支循环增加缺血区的血流量扩张较大的输送血管及侧支血管，扩张较大的输送血管及侧支血管，对阻力血管作用弱；对阻力血管作用弱；阻力血管的阻力大小取决于心肌耗氧量，耗氧量增加时，阻力血管的阻力大小取决于心肌耗氧量，耗氧量增加时，阻力降低。否则相反。但是缺血区的阻力血管对此调节不阻力降低。否则相反。但是缺血区的阻力血管对此调节不敏感敏感(mngn)(mngn)，仍处于代偿性扩张状态。，仍处于代偿性扩张状态。第十六页，共三十一页。硝酸甘油舒张血管硝酸甘油舒张血管(xugun)的作用机制的作用机制Ca2+MLCK-MLCKPSMC舒张舒张(shzhng)prodrug抑制血小板聚集抑制血小板聚集(jj)和粘和粘附附 NOcGMP依赖的依赖的PKSMC or EC中鸟苷酸环化酶（中鸟苷酸环化酶（GC）cGMP 硝酸酯类药物硝酸酯类药物第十七页，共三十一页。硝酸甘油扩张硝酸甘油扩张(kuzhng)血管的机制血管的机制 硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生硝酸酯类药物能在平滑肌细胞和内皮细胞中被生物降解产生物降解产生NO，通过，通过NO拟内源性血管内皮舒张因拟内源性血管内皮舒张因子子而起作用。也有人而起作用。也有人(yu rn)认为，硝酸甘油可与平滑认为，硝酸甘油可与平滑肌细胞膜内（肌细胞膜内（SH）结合，形成）结合，形成NO产生作用。产生作用。第十八页，共三十一页。临床应用临床应用各型心绞痛各型心绞痛急性心梗急性心梗：减少：减少(jinsho)耗氧量、耗氧量、缩小梗塞面积缩小梗塞面积心衰心衰急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭第十九页，共三十一页。不良反应不良反应血管舒张所继发：血管舒张所继发：治疗量治疗量：短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高：短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高大剂量大剂量：体位性低血压及晕厥：体位性低血压及晕厥剂量过大剂量过大：加重心绞痛发作：加重心绞痛发作超剂量超剂量：高铁血红蛋白症：高铁血红蛋白症 耐受性耐受性连续用药连续用药：耐受，：耐受，巯基耗竭巯基耗竭 血管扩张血管扩张(kuzhng)血管内压血管内压力力 交感神经交感神经 NA释放释放、RAS激活激活存在交叉耐受存在交叉耐受第二十页，共三十一页。硝酸硝酸异山梨酯异山梨酯（isosorbide dinitrate 消心痛）消心痛）起效慢起效慢 1530min 维持维持(wich)时间长时间长h心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗心绞痛的预防和心梗后心衰的长期治疗 单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 作用及应用与硝酸异山梨酯相似作用及应用与硝酸异山梨酯相似第二十一页，共三十一页。第三节第三节 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药【抗心绞痛作用】【抗心绞痛作用】1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 抑制心脏，心率抑制心脏，心率,心肌收缩力心肌收缩力（注意：抑制心肌收缩而（注意：抑制心肌收缩而增大心室容积增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量氧量)2.2.改善心肌缺血区供血改善心肌缺血区供血 心率心率心舒张期心舒张期 心肌耗氧心肌耗氧非缺血区阻力非缺血区阻力缺血区血流缺血区血流3.3.改善心肌代谢改善心肌代谢 促进组织促进组织(zzh)中氧与血红蛋白分离中氧与血红蛋白分离心肌组织心肌组织(zzh)供氧供氧 改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧。改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧。第二十二页，共三十一页。【临床应用临床应用】主要用于主要用于稳定型心绞痛稳定型心绞痛治疗治疗 对兼患高血压或心律失常者更适用对兼患高血压或心律失常者更适用心肌梗塞：心肌梗塞：缩小梗塞范围缩小梗塞范围 因抑制心肌收缩力，慎用因抑制心肌收缩力，慎用注意：与注意：与冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)痉挛有关的痉挛有关的变异型心绞痛不变异型心绞痛不宜用宜用 由于阻断冠状血管由于阻断冠状血管2 2受体，受体，受体占优势受体占优势 ，引起冠状血管收缩，引起冠状血管收缩 +硝酸酯类：协同作用硝酸酯类：协同作用 硝酸酯类：反射性心率加快硝酸酯类：反射性心率加快受体阻断受体阻断(z dun)(z dun)药：增大心室容积，延长射血时间药：增大心室容积，延长射血时间 +维拉帕米：严重的心脏抑制维拉帕米：严重的心脏抑制第二十三页，共三十一页。抗心绞痛药物的联合抗心绞痛药物的联合(linh)应用应用 能减少各自的应用剂量能减少各自的应用剂量 互相取长补短互相取长补短 能抵消能抵消(dxio)(dxio)各自所产生的不良反应各自所产生的不良反应，如硝酸甘油通过扩张，如硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能缩小普萘洛尔所引起的心室容积扩大；普萘洛外周血管减少回心血量能缩小普萘洛尔所引起的心室容积扩大；普萘洛尔通过尔通过 受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。能提高抗心绞痛的疗效能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。硝酸甘油与普萘洛尔硝酸甘油与普萘洛尔第二十四页，共三十一页。【受体阻断药与硝酸酯类合用】受体阻断药与硝酸酯类合用】v 产生协同治疗作用产生协同治疗作用v 不良反应减轻不良反应减轻 冠状冠状冠状冠状A A 心率心率心率心率 心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 室壁肌张力室壁肌张力室壁肌张力室壁肌张力 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 解除痉挛解除痉挛 加快加快 增强增强 降低降低 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 张力升高张力升高 减慢减慢 减弱减弱 升高升高v 减少剂量减少剂量第二十五页，共三十一页。第四节第四节 钙拮抗药钙拮抗药常用药常用药：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明【抗心绞痛作用及机制】【抗心绞痛作用及机制】1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周 血管，减轻心脏负荷血管，减轻心脏负荷2.舒张冠脉舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；：扩张输送血管及小阻力血管；增加侧枝循环增加侧枝循环3.保护缺血心肌细胞：保护缺血心肌细胞：细胞坏死与细胞内细胞坏死与细胞内Ca2+过量过量(guling)有关，有关，抑制抑制Ca2+内流，可保护缺血心肌细胞内流，可保护缺血心肌细胞4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集:阻滞阻滞Ca2+内流内流,降低血小板内降低血小板内Ca2+浓度浓度,抑制血小板聚集。抑制血小板聚集。5.促进内源性促进内源性NO产生和释放产生和释放第二十六页，共三十一页。【临床应用】【临床应用】变异型心绞痛变异型心绞痛疗效最佳疗效最佳稳定型心绞痛稳定型心绞痛急性心梗急性心梗 促进侧枝循环，缩小梗塞面积促进侧枝循环，缩小梗塞面积 与与受体阻断药比较在应用方面有如下受体阻断药比较在应用方面有如下优点优点:更适合更适合(shh)心肌缺血伴支气管哮喘者心肌缺血伴支气管哮喘者 变异性心绞痛是最佳适应症变异性心绞痛是最佳适应症 较少诱发心衰较少诱发心衰 适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者适用于心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病患者第二十七页，共三十一页。硝苯地平与硝苯地平与受体阻滞药受体阻滞药 协同降低心肌耗氧协同降低心肌耗氧能抵消各自所产生能抵消各自所产生(chnshng)(chnshng)的不良反应的不良反应受体阻滞药可消除硝苯地平引起的反射心动过速受体阻滞药可消除硝苯地平引起的反射心动过速硝苯地平可抵消硝苯地平可抵消受体阻滞药收缩血管作用受体阻滞药收缩血管作用联合联合(linh)用药用药第二十八页，共三十一页。第五节第五节 其它其它(qt)(qt)抗心绞痛药抗心绞痛药卡维地洛卡维地洛 去甲肾上腺素能神经受体阻断药去甲肾上腺素能神经受体阻断药尼可地尔尼可地尔 释放释放NO NO 促进促进K K+外流外流 抑制抑制CaCa2+2+内流内流吗吗 多多 明明 释放释放NO NO 作用作用(zuyng)(zuyng)与硝酸酯类相似与硝酸酯类相似第二十九页，共三十一页。思考题思考题1 1、理解各类抗心绞痛药的作用、理解各类抗心绞痛药的作用(zuyng)(zuyng)机制。机制。2 2、比较各类抗心绞痛药作用的异同点。、比较各类抗心绞痛药作用的异同点。3 3、试分析抗心绞痛药合用的作用结果。、试分析抗心绞痛药合用的作用结果。应应如何正确合用？如何正确合用？4 4、变异性心绞痛应选用何药物治疗？、变异性心绞痛应选用何药物治疗？第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结第二十七章 抗心绞痛药。堵塞性血栓伴有发作性冠状动脉痉挛。4.心率减少，每分射血时间减少及心肌。硝酸酯类及亚硝酸酯类。功能基团：-O-NO2。含服后12分钟起效，持续(chx)2030分钟。基本作用：松弛平滑肌，尤其是血管平滑肌作用明显。保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 NOPGI2、CGRP。扩张较大的输送血管及侧支血管，对阻力血管作用弱。连续用药：耐受，巯基耗竭 血管扩张血管内压力第三十一页，共三十一页。