结直肠癌术后复发转移的外科处理.ppt

结直肠癌术后复发转移的结直肠癌术后复发转移的结直肠癌术后复发转移的结直肠癌术后复发转移的外科外科外科外科(wik)(wik)(wik)(wik)处理处理处理处理江西省肿瘤医院腹部江西省肿瘤医院腹部(f b)(f b)外一科外一科 吴昆吴昆第一页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移结直肠癌术后复发转移(zhuny)(zhuny)的的定义定义v定义：定义：结直肠癌根治术后，又长出和原发癌病理结直肠癌根治术后，又长出和原发癌病理性质相同的病灶性质相同的病灶(bngzo)(bngzo)。v复发通常是指手术后原发肿瘤部位或手术野范围复发通常是指手术后原发肿瘤部位或手术野范围局部再出现的肿瘤，而转移则是指远处器官出现局部再出现的肿瘤，而转移则是指远处器官出现的肿瘤，是肿瘤复发的一种表现，转移与局部复的肿瘤，是肿瘤复发的一种表现，转移与局部复发常同时存在。发常同时存在。v 不包括非根治术切除（不包括非根治术切除（R R1 1R R2 2）或姑息性切除病例）或姑息性切除病例。第二页，共四十三页。结直肠癌术后复发结直肠癌术后复发(f f)(f f)状况状况v I、II期结肠癌术后复发率为期结肠癌术后复发率为40%，III期结肠癌术后期结肠癌术后复发率高达复发率高达70%。v直肠癌术后总体复发率为直肠癌术后总体复发率为10%40%，随着全直肠系，随着全直肠系膜切除（膜切除（TME）的普及，术前新辅助和术后辅助治疗）的普及，术前新辅助和术后辅助治疗的应用的应用(yngyng)，局部复发率明显下降，为，局部复发率明显下降，为3%11%。v 60%80%的局部复发在术后的局部复发在术后2年以内，绝大多数复年以内，绝大多数复发时间在术后发时间在术后822个月。个月。第三页，共四十三页。结直肠癌术后复发结直肠癌术后复发(f f)(f f)形式形式1.结肠癌术后依据复发结肠癌术后依据复发(f f)部位分为部位分为:吻合口复发吻合口复发 结节性复发结节性复发 腹腔内复发以及混合型复发腹腔内复发以及混合型复发第四页，共四十三页。2.按复发(f f)途径分为 转移性复发：血行转移性复发转移性复发：血行转移性复发 淋巴淋巴(ln b)转移性复发转移性复发 播散性复发：腹膜播散性复发播散性复发：腹膜播散性复发 脏器播散性复发脏器播散性复发 肠道内播散性复发肠道内播散性复发 腹壁、盆壁浸润性复发腹壁、盆壁浸润性复发第五页，共四十三页。结直肠癌术后复发结直肠癌术后复发(f f)(f f)形式形式 3.直肠癌术后局部复发常见直肠癌术后局部复发常见 吻合口吻合口 会阴部会阴部 骨性盆部骨性盆部 盆腔内邻近盆腔内邻近(ln jn)脏器脏器 淋巴结淋巴结 腹膜和腹壁切口腹膜和腹壁切口 第六页，共四十三页。根据复发根据复发(f f)病灶与肠壁的关系分为病灶与肠壁的关系分为v 腔内型腔内型v 壁内型壁内型v 腔外型腔外型第七页，共四十三页。根据肿瘤(zhngli)的固定情况分为 v 活动活动(hu dng)型型v 一侧固定型一侧固定型v 两侧或多出固定型两侧或多出固定型 第八页，共四十三页。根据根据(gnj)肿瘤与骨盆的位置关系分肿瘤与骨盆的位置关系分为为 中央型中央型 中央型复发根治性切除率较高，疗中央型复发根治性切除率较高，疗 效较好效较好 前方前方(qinfng)型型 前方型复发次之前方型复发次之 后方型后方型 后方型复发疗效差后方型复发疗效差 侧方型侧方型 侧方型复发疗效差侧方型复发疗效差第九页，共四十三页。结直肠癌术后复发结直肠癌术后复发(f f)(f f)原因原因1.肿瘤相关因素：肿瘤相关因素：包括肿瘤部位、分期、组织学类型及分子生包括肿瘤部位、分期、组织学类型及分子生物学特性、淋巴结转移、脉管神经侵犯、是否物学特性、淋巴结转移、脉管神经侵犯、是否合并梗阻或穿孔等合并梗阻或穿孔等。2.病人相关因素：病人相关因素：如性别、年龄、免疫功能如性别、年龄、免疫功能(gngnng)状态等。状态等。3.新辅助放化疗、辅助放化疗新辅助放化疗、辅助放化疗第十页，共四十三页。3.手术相关因素：包括手术医生经验及技术水平、手术相关因素：包括手术医生经验及技术水平、手术方式及操作、切除范围和淋巴结清扫范围等。手术方式及操作、切除范围和淋巴结清扫范围等。3.1 无瘤操作技术：如由远及近全面探查，不接无瘤操作技术：如由远及近全面探查，不接触隔离技触隔离技 术，先高位离断相应肠管的供养血管，术，先高位离断相应肠管的供养血管，肿瘤两端肿瘤两端(lin dun)肠管结扎，先清扫远处淋巴结，肠管结扎，先清扫远处淋巴结，然后清扫临近淋巴结，整块切除，避免肠壁损然后清扫临近淋巴结，整块切除，避免肠壁损伤破裂，肿瘤切除后更换手套、器械等。伤破裂，肿瘤切除后更换手套、器械等。第十一页，共四十三页。3.2 手术方式选择：严格掌握局部手术方式选择：严格掌握局部(jb)切除、保切除、保 肛手术适应症、腹腔镜手术与开腹手术的选肛手术适应症、腹腔镜手术与开腹手术的选择。择。3.3 肿瘤近远端切缘肿瘤近远端切缘 3.4 肿瘤环周切缘肿瘤环周切缘 3.5 肿瘤距离肛缘距离肿瘤距离肛缘距离 3.6 直肠系膜切除范围直肠系膜切除范围 3.7 侧方淋巴结清扫侧方淋巴结清扫第十二页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移结直肠癌术后复发转移(zhuny)(zhuny)的预防的预防1.1.重视结直肠癌初始治疗前的分期重视结直肠癌初始治疗前的分期(fn q)(fn q)和评估和评估2.2.合理选择治疗方案和术式合理选择治疗方案和术式3.3.重视手术操作规范重视手术操作规范4.4.重视结直肠癌规范化治疗原则，制定合理的重视结直肠癌规范化治疗原则，制定合理的个体化多学科综合治疗方案。个体化多学科综合治疗方案。5.5.定期复查随访定期复查随访第十三页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移结直肠癌术后复发转移(zhuny)(zhuny)的术前的术前评估评估1.1.病史病史:了解首次手术的具体情况、术前分期了解首次手术的具体情况、术前分期(fn(fn q)q)、术前辅助治疗；了解有无淋巴结转移、术前辅助治疗；了解有无淋巴结转移、肿瘤的位置、大小、局部浸润、远处转移情肿瘤的位置、大小、局部浸润、远处转移情况、吻合方法等；术后临床病理分期况、吻合方法等；术后临床病理分期(fn q)(fn q)，术后辅助治疗及随访情况。，术后辅助治疗及随访情况。2.2.临床表现临床表现第十四页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移(zhuny)的术前评估 3.检查方法：检查方法：目的在于评估肿瘤目的在于评估肿瘤目的在于评估肿瘤目的在于评估肿瘤 v 是否复发、复发类型和部位、复发是否复发、复发类型和部位、复发是否复发、复发类型和部位、复发是否复发、复发类型和部位、复发 肿瘤与周围脏器关系肿瘤与周围脏器关系肿瘤与周围脏器关系肿瘤与周围脏器关系vv 是否有其他部位的转移是否有其他部位的转移是否有其他部位的转移是否有其他部位的转移vv 复发肿瘤实施复发肿瘤实施复发肿瘤实施复发肿瘤实施(shsh)(shsh)综合治疗后疗效综合治疗后疗效综合治疗后疗效综合治疗后疗效v 判断复发肿瘤能否行根治性切除判断复发肿瘤能否行根治性切除判断复发肿瘤能否行根治性切除判断复发肿瘤能否行根治性切除第十五页，共四十三页。主要检查主要检查(ji(jinch)nch)方法有方法有3.1 直肠直肠(zhchng)指诊、阴道内诊指诊、阴道内诊 3.2 纤维结肠镜检查和病理活检纤维结肠镜检查和病理活检 3.3 钡灌肠检查钡灌肠检查 3.4 超声检查、内镜超声检查超声检查、内镜超声检查 第十六页，共四十三页。主要主要(zh(zhyo)yo)检查方法有检查方法有3.5 胸部胸部(xin b)x线检查线检查 3.6 CT或或MRI检查：检查：MRI诊断的敏感性、诊断的敏感性、特异性和精确性优于特异性和精确性优于CT 3.7 肿瘤标志物检查肿瘤标志物检查 3.8 PET-CT检查检查第十七页，共四十三页。结直肠癌术后复发结直肠癌术后复发(f f)(f f)转移的外科转移的外科治疗治疗 应采取以手术为主的多学科综合治疗，再次应采取以手术为主的多学科综合治疗，再次手术是结直肠癌术后复发转移手术是结直肠癌术后复发转移(zhuny)唯一可能唯一可能治愈的方法。治愈的方法。再次手术的目的：再次手术的目的：结合其他综合治疗，通过再次手术达到根治，结合其他综合治疗，通过再次手术达到根治，延长病人的生存时间；延长病人的生存时间；缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛苦，缓解肿瘤复发引起的症状，减轻病人的痛苦，提高生存质量。提高生存质量。第十八页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移结直肠癌术后复发转移(zhuny)(zhuny)的外科的外科治疗治疗 常用手术方式有常用手术方式有 v根治性切除根治性切除 v扩大扩大(kud)(kud)根治性切除根治性切除v姑息性手术姑息性手术 第十九页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移的外科结直肠癌术后复发转移的外科(wik)(wik)治疗治疗1、结肠癌术后局部、结肠癌术后局部(jb)复发：根治性切除、复发：根治性切除、联合脏器切除。联合脏器切除。2、结肠癌术后局部复发伴肠梗阻，全身及、结肠癌术后局部复发伴肠梗阻，全身及腹部情况不能切除，可行肠造口或短路腹部情况不能切除，可行肠造口或短路手术，解除梗阻。手术，解除梗阻。第二十页，共四十三页。3、结直肠癌术后、结直肠癌术后50%70%的晚的晚 期病人期病人(bngrn)会出现肝转移。会出现肝转移。结直肠癌术后复发转移结直肠癌术后复发转移(zhuny)(zhuny)的外科治的外科治疗疗第二十一页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移的外科结直肠癌术后复发转移的外科(wik)(wik)治疗治疗 结直肠癌术后肝转移行肝切除适应证结直肠癌术后肝转移行肝切除适应证 肝转移灶局限肝转移灶局限(jxin)，转移灶能全部完整切除；，转移灶能全部完整切除；除肝转移外，没有其他血行转移、腹膜转移和远处淋巴转移；除肝转移外，没有其他血行转移、腹膜转移和远处淋巴转移；肝功能良好，没有严重的全身疾病；肝功能良好，没有严重的全身疾病；根治术后无局部复发；根治术后无局部复发；异时性肝转移切除后的残肝能维持在异时性肝转移切除后的残肝能维持在30%以上。以上。第二十二页，共四十三页。切除切除(qich)(qich)原则原则 距肿瘤边缘至少距肿瘤边缘至少1cm切除全部肿瘤组切除全部肿瘤组织，多行肝楔形切除，或行肝段、肝叶切织，多行肝楔形切除，或行肝段、肝叶切除，也可行肿瘤不规则切除。术中应用超除，也可行肿瘤不规则切除。术中应用超声检查可明确转移声检查可明确转移(zhuny)灶部位、数目以灶部位、数目以及与周围血管的关系。及与周围血管的关系。行根治性肝切除术后行根治性肝切除术后5年生存率可达年生存率可达25%40%。第二十三页，共四十三页。v4、结直肠癌术后肺转移、结直肠癌术后肺转移 多发生在肝转移之后，手术切除多发生在肝转移之后，手术切除机会不多。对少数机会不多。对少数(shosh)不伴肝转移不伴肝转移的肺转移，转移灶为单个或虽为多的肺转移，转移灶为单个或虽为多个但局限，能完全切除者，可行肺个但局限，能完全切除者，可行肺的区域切除或肺叶切除。的区域切除或肺叶切除。第二十四页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移(zhuny)的外科治疗 5、直肠癌术后局部复发根治术式、直肠癌术后局部复发根治术式v复发肿瘤切除术复发肿瘤切除术 v直肠直肠(zhchng)(zhchng)切除术切除术v后盆腔脏器切除术后盆腔脏器切除术 v全盆腔脏器切除术全盆腔脏器切除术 v经腹骶直肠切除术经腹骶直肠切除术 第二十五页，共四十三页。再次再次(zi c)(zi c)手术适应症手术适应症 病人全身情况良好，无重要器官功能病人全身情况良好，无重要器官功能不全；不全；仅有盆腔会阴部复发而没有无法切除仅有盆腔会阴部复发而没有无法切除的远处的远处(yun ch)转移；转移；会阴部复发肿瘤局限，未侵犯盆壁，会阴部复发肿瘤局限，未侵犯盆壁，无下肢水肿、坐骨神经痛等表现。无下肢水肿、坐骨神经痛等表现。第二十六页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移的外科结直肠癌术后复发转移的外科(wik)(wik)治疗治疗5.1 首次手术为经肛门局部切除或前切除术，复首次手术为经肛门局部切除或前切除术，复发局限在直肠吻合口或吻合口附近，即中央型发局限在直肠吻合口或吻合口附近，即中央型复发，可行前切除术或经腹会阴联合复发，可行前切除术或经腹会阴联合(linh)切切除术，必要时加骶尾骨切除。除术，必要时加骶尾骨切除。5.2 首次手术为首次手术为miles术，会阴部复发，可行经会阴术，会阴部复发，可行经会阴或经腹会阴切除术。或经腹会阴切除术。第二十七页，共四十三页。5.3 直肠癌术后局部复发侵犯卵巢、子宫及阴道，即直肠癌术后局部复发侵犯卵巢、子宫及阴道，即前方型复发，可行后盆腔脏器切除术。前方型复发，可行后盆腔脏器切除术。5.4 直肠癌术后局部复发侵犯膀胱直肠癌术后局部复发侵犯膀胱(png gung)、输尿管、输尿管、前列腺、精囊腺，亦即前方型复发，可行全盆腔前列腺、精囊腺，亦即前方型复发，可行全盆腔脏器切除术。脏器切除术。5.5 经腹骶直肠切除术适用于后方型复发，将受侵犯经腹骶直肠切除术适用于后方型复发，将受侵犯的骶骨连同肿瘤整块切除。的骶骨连同肿瘤整块切除。第二十八页，共四十三页。结直肠癌术后复发转移结直肠癌术后复发转移(zhuny)(zhuny)的外科的外科治疗治疗 6、直肠癌术后复发转移，肿瘤无法直肠癌术后复发转移，肿瘤无法(wf)切除切除 如伴有肠梗阻，可行肠造口术。如伴有肠梗阻，可行肠造口术。第二十九页，共四十三页。第三十页，共四十三页。病例病例(bngl)1 张张xx，男，男，49岁。岁。2010年年10月月12日在某省级三甲医院开腹行日在某省级三甲医院开腹行Dixon术，术后病理报告直肠腺癌术，术后病理报告直肠腺癌II-III级，侵出外膜，侵及级，侵出外膜，侵及神经，脉管见癌栓，浸润性，两切缘阴性，淋巴结神经，脉管见癌栓，浸润性，两切缘阴性，淋巴结5/5阳阳性。术后行性。术后行FOLFOX方案化疗方案化疗4周期。术后一直周期。术后一直(yzh)感肛门疼感肛门疼痛，大便次数多达十余次痛，大便次数多达十余次/天，不易控制，常解少量鲜血便。天，不易控制，常解少量鲜血便。2011年年2月月10日到复旦大学附属肿瘤医院做肠镜检查及病理报告肛日到复旦大学附属肿瘤医院做肠镜检查及病理报告肛管溃疡。因大便无法控制，大便次数每天管溃疡。因大便无法控制，大便次数每天10余次到余次到20次，体重减次，体重减轻轻15kg，病人非常痛苦，强烈要求切除肛门，于，病人非常痛苦，强烈要求切除肛门，于2011年年3月月11日日在我科行在我科行Miles术，期间术，期间CEA,CA19-9正常，术后病理报告直肠正常，术后病理报告直肠炎性组织，脉管内见癌栓，切缘阴性。术后转入内科行炎性组织，脉管内见癌栓，切缘阴性。术后转入内科行FOLFOX化疗。化疗。第三十一页，共四十三页。病例病例(bngl)2 肖肖xx，女，女，50岁。岁。2007年年9月出现腹痛，肠镜报告结肠溃疡月出现腹痛，肠镜报告结肠溃疡恶变，恶变，CEA、CA19-9正常，于正常，于2007年年10月月24日在我科因升日在我科因升结肠癌行右半结肠切除术。术后病理报告右半结肠低分化结肠癌行右半结肠切除术。术后病理报告右半结肠低分化腺癌，侵及浆膜，两切缘阴性，淋巴结腺癌，侵及浆膜，两切缘阴性，淋巴结1/22阳性。临床阳性。临床病理诊断病理诊断Dukes C期，术后转内科予以期，术后转内科予以CAPOX方案化疗方案化疗7周周期。期。2009年年5月月22日遵医嘱来本院复查，日遵医嘱来本院复查，CT报告肝多发转报告肝多发转移，胆囊结石，移，胆囊结石，CEA、CA19-9正常。正常。于于2009年年6月月2日行肝右叶部分切除加胆囊切除术。术日行肝右叶部分切除加胆囊切除术。术中见中见2枚肿瘤位于枚肿瘤位于VII段，大小分别约段，大小分别约3.5cm3cm2.5cm，3cm2.5cm2cm。术后病理报告右肝管状腺癌伴大片坏死。术后病理报告右肝管状腺癌伴大片坏死(hui s)。术后予以希罗达化疗。术后予以希罗达化疗1周期。定期复查至今无异常。周期。定期复查至今无异常。第三十二页，共四十三页。病例病例(bngl)3 李李xx，男，男，46岁。岁。2010年年7月因腹泻右腹部包块，经月因腹泻右腹部包块，经B超、肠超、肠镜等检查诊断结肠肝曲癌，在某市医院行伊立替康镜等检查诊断结肠肝曲癌，在某市医院行伊立替康+CF+5-Fu方案化疗方案化疗1周期。周期。2010年年9月月14日在该院行根治性右半结肠切除术。术后病理日在该院行根治性右半结肠切除术。术后病理报告右半结肠浸润性溃疡性管状腺癌，中分化，肠周淋巴结报告右半结肠浸润性溃疡性管状腺癌，中分化，肠周淋巴结无转移无转移(zhuny)。术后予以伊立替康。术后予以伊立替康+CF+5-Fu方案化疗方案化疗4周期及周期及FOLFOX6方案化疗方案化疗1周期。周期。第三十三页，共四十三页。病例病例(bngl)3 2010年年12月出现肛门下坠感，解粘液便，体重下降月出现肛门下坠感，解粘液便，体重下降4kg。2011年年4月月15日住入本院内科，日住入本院内科，CT报告肝、胆、胰、脾、双肾未见明报告肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。腹腔及腹膜后无肿大淋巴结，盆腔内直肠前方一显异常。腹腔及腹膜后无肿大淋巴结，盆腔内直肠前方一7.5cm7cm不规则软组织肿块，与直肠前列腺分界不清，与不规则软组织肿块，与直肠前列腺分界不清，与精囊腺间隙消失，膀胱未见异常。精囊腺间隙消失，膀胱未见异常。CEA：56.30ng/ml，CA19-9：802.80u/ml。请外科医师会诊，考虑结肠癌术后盆腔复。请外科医师会诊，考虑结肠癌术后盆腔复发，手术复杂，切除困难而转入放疗科住院。放疗科住院后再请我发，手术复杂，切除困难而转入放疗科住院。放疗科住院后再请我科会诊，虽手术困难，但仍有手术价值，于科会诊，虽手术困难，但仍有手术价值，于2011年年5月月12日行日行Miles术加盆腔肿瘤切除术。术中探查肿瘤侵犯精囊腺，与前列腺及术加盆腔肿瘤切除术。术中探查肿瘤侵犯精囊腺，与前列腺及膀胱致密膀胱致密(zhm)粘连，完整切除肿瘤及精囊腺。术后病理报告粘连，完整切除肿瘤及精囊腺。术后病理报告直肠浆膜面一灰白肿块，约直肠浆膜面一灰白肿块，约11cm8cm9cm，直肠中分化腺癌，直肠中分化腺癌，侵出外膜，精囊腺阳性，膀胱后壁阴性，侵出外膜，精囊腺阳性，膀胱后壁阴性，16枚淋巴结均阴性。枚淋巴结均阴性。2011年年6月月16日复查日复查CEA：2.8ng/ml，CA12-5：16.67u/ml，CA19-9:65.54u/ml。第三十四页，共四十三页。病例病例(bngl)4 陈陈xx，女，女，70岁。岁。2006年年12月发现右下腹包块，未就医。月发现右下腹包块，未就医。2007年年10月月4日因诊断急性阑尾炎而手术，术中发现回盲部肿块，行回盲日因诊断急性阑尾炎而手术，术中发现回盲部肿块，行回盲部肿瘤部肿瘤(zhngli)及右输卵管切除术。术后病理报告回盲部中分化腺及右输卵管切除术。术后病理报告回盲部中分化腺癌，部分为粘液腺癌，侵入肌层，两切缘阴性，淋巴结癌，部分为粘液腺癌，侵入肌层，两切缘阴性，淋巴结0/4阳性，阳性，右输卵管未见癌转移。术后行右输卵管未见癌转移。术后行FOLFOX方案化疗方案化疗6周期。周期。2008年年7月肠月肠镜病理报告吻合口慢性炎。镜病理报告吻合口慢性炎。2008年年8月右下腹扪及一包块，复查月右下腹扪及一包块，复查CA19-9：161.20u/ml，CEA：5.63ng/ml，再化疗，再化疗3周期。周期。2008年年11月月4日在中国医学科学院日在中国医学科学院肿瘤医院行肿瘤医院行PET-CT检查报告：右盆腔软组织影考虑局部有明显肿瘤检查报告：右盆腔软组织影考虑局部有明显肿瘤残存，肠系膜结节考虑转移，局部肿瘤残余。不考虑外科治疗。后又残存，肠系膜结节考虑转移，局部肿瘤残余。不考虑外科治疗。后又再次到北京，先后到北京大学肿瘤医院、再次到北京，先后到北京大学肿瘤医院、307医院就诊，均因手术医院就诊，均因手术困难而未收入住院。困难而未收入住院。第三十五页，共四十三页。病例病例(bngl)4 2008年年11月月14日住入我科，日住入我科，11月月18日手术，术中探查无腹日手术，术中探查无腹水水(fshu)，肝无转移灶，肿块位于右卵巢，约，肝无转移灶，肿块位于右卵巢，约8cm6cm4cm大小，部分回肠与之粘连并受侵犯，与右侧腹大小，部分回肠与之粘连并受侵犯，与右侧腹壁及腹膜后组织浸润固定，并包绕右髂外动静脉，回肠系膜一壁及腹膜后组织浸润固定，并包绕右髂外动静脉，回肠系膜一肿大淋巴结。手术分离过程中发现肿块侵犯右髂外静脉壁长约肿大淋巴结。手术分离过程中发现肿块侵犯右髂外静脉壁长约2cm，约，约1/3周。行双卵巢切除，部分回肠切除，右髂外静脉壁部分周。行双卵巢切除，部分回肠切除，右髂外静脉壁部分切除修补术。术后病理报告小肠粘液腺癌，侵犯全层，左卵巢阴性，切除修补术。术后病理报告小肠粘液腺癌，侵犯全层，左卵巢阴性，右卵巢阳性。右髂外静脉外膜见肿瘤组织，小肠系膜淋巴结右卵巢阳性。右髂外静脉外膜见肿瘤组织，小肠系膜淋巴结1/2阳阳性，右髂外淋巴结性，右髂外淋巴结0/1阳性。术后阳性。术后CEA、CA19-9正常，化疗正常，化疗3周期。周期。第三十六页，共四十三页。病例病例(bngl)4 2009年年9月出现下腹胀痛，大小便正常。月出现下腹胀痛，大小便正常。2009年年10月月CT报告子宫右报告子宫右前上方一前上方一3.6cm3.9cm囊实性肿块，考虑术后复发。囊实性肿块，考虑术后复发。2009年年11月月1日日住入我科，住入我科，CT检查肝胆胰脾双肾及膀胱无异常。检查肝胆胰脾双肾及膀胱无异常。CEA：8.54ng/ml，CA19-9：742.50u/ml，肠镜报告乙状结肠距肛门，肠镜报告乙状结肠距肛门20cm处一处一2cm3cm肿物，病理报告慢性炎症。肿物，病理报告慢性炎症。2009年年11月月6日手术日手术(shush)，术中探查无腹水，直乙交界处，术中探查无腹水，直乙交界处后壁可及一后壁可及一5cm4cm3cm肿块，肠壁受侵，与子宫致密粘连，右肿块，肠壁受侵，与子宫致密粘连，右输尿管与肿块粘连，行输尿管与肿块粘连，行Dixon术加全子宫切除术。术后病理报告直术加全子宫切除术。术后病理报告直肠粘液腺癌，两切缘阴性，子宫浆膜转移性腺癌，阴道残端、宫肠粘液腺癌，两切缘阴性，子宫浆膜转移性腺癌，阴道残端、宫颈、两宫旁、右盆壁组织、右输尿管表面组织均阴性。术后未行颈、两宫旁、右盆壁组织、右输尿管表面组织均阴性。术后未行化疗，恢复良好。但病人拒绝定期复查。化疗，恢复良好。但病人拒绝定期复查。第三十七页，共四十三页。病例病例(bngl)5 喻喻xx，女，女，38岁。岁。2005年年6月月7日出现肠梗阻，在某市医院急诊手术，日出现肠梗阻，在某市医院急诊手术，诊断降结肠癌行左半结肠癌根治术。术后病理报告降结肠高分化诊断降结肠癌行左半结肠癌根治术。术后病理报告降结肠高分化(fnhu)乳头状乳头状-管状腺癌，侵出浆膜，肠旁淋巴结阴性。术后到我管状腺癌，侵出浆膜，肠旁淋巴结阴性。术后到我院内科完成院内科完成FOLFOX4方案方案6周期化疗。周期化疗。2007年年1月出现下腹胀痛，右下腹触及一肿块，并进行性增月出现下腹胀痛，右下腹触及一肿块，并进行性增大，大，2月月26日到我院门诊日到我院门诊CT检查报告盆腔检查报告盆腔13cm9.2cm巨大囊实性巨大囊实性肿块，肿块，CEA：21.20ng/ml，CA19-9:9.5u/ml。3月月2日在我科行右日在我科行右卵巢肿瘤切除术，术后病理报告右卵巢转移性腺癌，术后未化疗。卵巢肿瘤切除术，术后病理报告右卵巢转移性腺癌，术后未化疗。第三十八页，共四十三页。病例病例(bngl)5 2007年年8月月9日我院门诊日我院门诊(mnzhn)肠镜检查报告结肠癌术后直肠糜肠镜检查报告结肠癌术后直肠糜烂性炎症，烂性炎症，CT报告降结肠癌术后右卵巢转移术后，肠系膜淋巴结转报告降结肠癌术后右卵巢转移术后，肠系膜淋巴结转移？子宫右后方小结节，淋巴结可能。于移？子宫右后方小结节，淋巴结可能。于8月月13日开始在我院内科行日开始在我院内科行FOLFIRI方案方案6周期化疗。期间多次复查周期化疗。期间多次复查CEA、CA19-9均正常。均正常。2007年年12月月17日日CT报告骶前结节影，大小约报告骶前结节影，大小约2.0cm1.8cm，直肠受压变窄。直肠受压变窄。CEA、CA19-9正常。彩超报告左卵巢正常。彩超报告左卵巢2.5cm2.4cm，并探及一，并探及一3.9cm3.2cm无回声暗区。无回声暗区。第三十九页，共四十三页。病例病例(bngl)5 2007年年12月月25日在我科手术，术中见有腹水约日在我科手术，术中见有腹水约300ml，小，小肠浆膜可见两枚肠浆膜可见两枚1cm大小质硬结节，直肠子宫陷凹左侧盆壁大小质硬结节，直肠子宫陷凹左侧盆壁一一4cm3cm2cm结节，侵犯上段直肠，盆底腹膜挛缩，肠结节，侵犯上段直肠，盆底腹膜挛缩，肠腔受压变窄，子宫底可见一腔受压变窄，子宫底可见一3cm2cm灰白色质硬结节，左卵灰白色质硬结节，左卵巢巢5cm3cm2cm囊肿，行囊肿，行Dixon术加全子宫左附件切除术。术术加全子宫左附件切除术。术后病理报告后病理报告(bogo)直肠中分化腺癌，子宫平滑肌瘤，直肠切缘直肠中分化腺癌，子宫平滑肌瘤，直肠切缘阴性，子宫结节阳性，左卵巢转移性腺癌。小肠结节、阴道残端、阴性，子宫结节阳性，左卵巢转移性腺癌。小肠结节、阴道残端、两附件残端、两宫旁均阴性。术后予以希罗达化疗两附件残端、两宫旁均阴性。术后予以希罗达化疗6周期。周期。第四十页，共四十三页。病例病例(bngl)5 2010年年3月月16日日CT报告肝报告肝-右肾间右肾间1.0cm1.4cm结节，肝、胆、结节，肝、胆、胰、脾、肾、膀胱无异常，腹盆腔未见明显占位，无肿大淋巴结。胰、脾、肾、膀胱无异常，腹盆腔未见明显占位，无肿大淋巴结。CEA、CA19-9、CA12-5正常。正常。2010年年11月下腹触及一质硬肿月下腹触及一质硬肿块块(zhn kui)，无其他不适，未就医。，无其他不适，未就医。2011年年2月月23日日CT报告报告盆腔一盆腔一5cm4.5cm肿块，邻近小肠及膀胱受压改变，盆腔内局肿块，邻近小肠及膀胱受压改变，盆腔内局部复发可能。部复发可能。第四十一页，共四十三页。病例病例(bngl)(bngl)5 5 2011年年3月月5日在我科手术日在我科手术(shush)，术中见无腹水，小肠广，术中见无腹水，小肠广泛粘连，右盆腔不规则质硬肿块，约泛粘连，右盆腔不规则质硬肿块，约9cm6cm5cm大小，侵犯大小，侵犯膀胱底右后壁，侵犯三段小肠浆肌层，共长约膀胱底右后壁，侵犯三段小肠浆肌层，共长约150cm，呈，呈“W”形形扭曲受侵，侵犯回盲部，原右侧子宫圆韧带残端一扭曲受侵，侵犯回盲部，原右侧子宫圆韧带残端一5cm2cm1cm质硬肿块，右肾门下腔静脉表面腹膜一质硬肿块，右肾门下腔静脉表面腹膜一5cm4cm扁平扁平肿块，余腹膜无结节。行小肠大部切除，回盲部切除，膀胱部分肿块，余腹膜无结节。行小肠大部切除，回盲部切除，膀胱部分切除，腹膜后肿块切除，盆腔肿块切除术。术后病理报告回盲部、切除，腹膜后肿块切除，盆腔肿块切除术。术后病理报告回盲部、小肠、膀胱壁、后腹膜、右侧子宫圆韧带转移性粘液腺癌。术后小肠、膀胱壁、后腹膜、右侧子宫圆韧带转移性粘液腺癌。术后出现大便次数多、尿路感染，经抗炎等治疗后好转出院。出现大便次数多、尿路感染，经抗炎等治疗后好转出院。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结结直肠癌术后复发转移的外科(wik)处理。4.重视结直肠癌规范化治疗原则，制定合理的个体化多学科综合治疗方案。3.4 超声检查、内镜超声检查。多发生在肝转移之后，手术切除机会不多。手术分离过程中发现肿块侵犯右髂外静脉壁长约2cm，约1/3周。2009年10月CT报告子宫右前上方一3.6cm3.9cm囊实性肿块，考虑术后复发。术后出现大便次数多、尿路感染，经抗炎等治疗后好转出院第四十三页，共四十三页。