学术讨论—缺血性脑血管病全科讲义.ppt

Page 1脑血管病的防治脑血管病的防治(fngzh)太原市中心医院神经内科 李伟荣太原市中心医院太原市中心医院第一页，共四十九页。Page 2脑血管病的定义脑血管病的定义(dngy)n在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的局限性在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。或弥漫性脑功能障碍。临床上可分为临床上可分为(fn wi)(fn wi)急性急性和慢性两大类。和慢性两大类。太原市中心医院太原市中心医院第二页，共四十九页。Page 3脑血管病的分类脑血管病的分类(fn li)n急性脑血管病急性脑血管病n（一）短暂性脑缺血发作（一）短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)（TIATIA）n（二）脑卒中（二）脑卒中 1.1.出血性出血性:(1):(1)脑出血脑出血 (2)(2)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 2.2.缺血性缺血性:(1):(1)动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死 (2)(2)脑栓塞脑栓塞 (3)(3)腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 (4)(4)分水岭梗死分水岭梗死n慢性脑血管病慢性脑血管病n脑动脉硬化症脑动脉硬化症n血管性痴呆血管性痴呆 太原市中心医院太原市中心医院第三页，共四十九页。Page 4n明确的和可改变的危险因素明确的和可改变的危险因素n高血压高血压n吸烟吸烟n糖尿病糖尿病n房颤房颤n其他心脏疾病其他心脏疾病n血脂紊乱血脂紊乱(wnlun)n镰状红细胞病镰状红细胞病n绝经后激素治疗绝经后激素治疗n缺乏锻炼缺乏锻炼n饮食和营养饮食和营养n肥胖和体脂分布肥胖和体脂分布太原市中心医院太原市中心医院脑血管病的危险脑血管病的危险(wixin)因素因素n不可改变的危险不可改变的危险(wixin)因素因素n年龄年龄n性别性别n种族种族n低出生体重低出生体重n遗传因素遗传因素n不明确的或潜在可改变的因素不明确的或潜在可改变的因素n代谢综合征代谢综合征n酗酒酗酒n滥用药物滥用药物n口服避孕药口服避孕药n睡眠障碍性呼吸睡眠障碍性呼吸n偏头痛偏头痛n高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症n脂蛋白质升高脂蛋白质升高n过高血液凝固性过高血液凝固性n脂蛋白质关联的磷脂酶脂蛋白质关联的磷脂酶A2A2升高升高n炎症炎症n感染感染第四页，共四十九页。Page 5脑血管病病因脑血管病病因(bngyn)n1.血管壁病变：血管壁病变：（1）高血压小A硬化：小A壁f素样坏死，中层(zhngcng)透明样变性，管腔狭窄、闭塞，及微动脉瘤。（2）脑A粥样硬化：大血管起始、分叉处易发生，内膜增厚、粥样硬化斑块，溃疡，血栓。（3）其他：先天性、遗传、炎症（感染及非感染）、外伤、中毒、代谢、肿瘤、放射性脑病的血管损伤等。太原市中心医院太原市中心医院第五页，共四十九页。Page 6脑血管病病因脑血管病病因(bngyn)n2.2.血管内各种栓子：心源性、非心源性、肿瘤血管内各种栓子：心源性、非心源性、肿瘤(zhngli)(zhngli)栓子、脂肪栓子栓子、脂肪栓子n3.3.促发因素：促发因素：（1）血流动力学改变：血压变化、血容量、心功能不全。（2）血液成分异常：血黏度、血小板、凝血及纤溶功能。太原市中心医院太原市中心医院第六页，共四十九页。Page 7缺缺 血血 性性 脑脑 卒卒 中中(cerebral ischemic stroke)脑梗死脑梗死(cerebral infarction)太原市中心医院太原市中心医院第七页，共四十九页。Page 8动脉动脉(dngmi)(dngmi)血栓性脑梗死血栓性脑梗死n动脉血栓(xushun)性脑梗死（arterothrombotic cerebral infarction）是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成血栓(xushun)，使该动脉供血区血流中断，局部脑组织缺血、缺氧，坏死，出现相应的神经系统症状。约占各类卒中的30太原市中心医院太原市中心医院第八页，共四十九页。Page 9临床临床(ln chun)类型类型n完全性卒中：发病后神经系统(shnjngxtng)症状较重且完全，数小时内达高峰。n进展性卒中：发病后神经系统症状在6小时至2周逐渐进展或阶梯式加重。n可逆性缺血性神经功能缺损：脑缺血所致的神经症状和体征在3周内完全恢复。太原市中心医院太原市中心医院第九页，共四十九页。Page 10临床表现临床表现1.1.颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)2.2.大脑中动脉大脑中动脉3.3.大脑前动脉大脑前动脉4.4.椎基底动脉椎基底动脉5.5.小脑后下动脉小脑后下动脉6.6.小脑前下动脉小脑前下动脉7.7.小脑上动脉小脑上动脉8.8.基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征9.9.大脑后动脉大脑后动脉 太原市中心医院太原市中心医院第十页，共四十九页。Page 11检查检查(jinch)手段手段1.1.物诊极为重要物诊极为重要2.2.辅助检查辅助检查n血常规:红细胞压积、体积，血小板数量(shling)及体积，血红蛋白、血沉n血生化:血糖、血脂（低密度脂蛋白、脂蛋白A）、血纤维蛋白原、CRP、半胱氨酸、抗磷脂抗体、蛋白C及蛋白S的活性n血流变学:血浆粘度、全血粘度、血小板聚集率3.3.经颅超声多普勒检查（经颅超声多普勒检查（TCDTCD）太原市中心医院太原市中心医院第十一页，共四十九页。Page 12检查检查(jinch)手段手段4.4.头颅头颅(tul)(tul)CTCT5.5.头颅头颅CTA+CTPCTA+CTP6.6.头颅头颅MAI+MRAMAI+MRA7.DSA7.DSA8.SPECT8.SPECT9.9.头颅头颅PETPET太原市中心医院太原市中心医院第十二页，共四十九页。Page 13诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)1.1.诊断要点：诊断要点：1）发病年龄较高，多有高血压、动脉硬化病史(bn sh)。2）静态起病，病前可有TIA。3）症状在数小时至数天逐渐加重。4）多数患者偏瘫、失语等神经系统体征明显，而全脑症状不重。5）CSF多正常，CT可见低密度病灶。2.2.鉴别诊断鉴别诊断 1）脑出血：起病更急，活动起病，常有全脑症状，头颅CT可见高密度影。2）脑栓塞：起病急骤，数秒钟发病，常有心脏病史。太原市中心医院太原市中心医院第十三页，共四十九页。Page 14治疗治疗(zhlio)急性急性期期目的：目的：防止血栓进展防止血栓进展(jnzhn)(jnzhn)，减少梗死范围和半暗带。，减少梗死范围和半暗带。预防和治疗可能发生的并发症和伴随疾病。预防和治疗可能发生的并发症和伴随疾病。1.1.一般治疗：一般治疗：卧床休息，防治感染、下肢静脉血栓形成，维持水、电解质平衡。保证入量及营养。正确使用降血压药物。太原市中心医院太原市中心医院第十四页，共四十九页。Page 15治疗治疗(zhlio)急性急性期期2.2.溶栓治疗：溶栓治疗：n超早期(zoq)及进展型卒中。发病36小时之内。n方法：n 尿激酶：100150万u静滴，国内认可。n 重组的组织型纤溶酶原激活剂（r-TPA）：0.9mg/kg,最大90mg。n 动脉溶栓太原市中心医院太原市中心医院第十五页，共四十九页。Page 163.抗血小板聚集抗血小板聚集(jj)1对于不符合溶栓适应症且对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病患者应在发病(f bng)后后尽早给予口服阿司匹林尽早给予口服阿司匹林150300mgd(急性期后可改为预防剂量急性期后可改为预防剂量(50150mgd)2溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)者，者，阿司匹林等抗血小板药阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓物应在溶栓24 h后开始后开始使用使用3对不能耐受阿司匹林者，对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗血小板治疗治疗急性期治疗急性期太原市中心医院太原市中心医院第十六页，共四十九页。Page 174.抗凝治疗抗凝治疗(zhlio)1对大多数急性缺血性脑卒中对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期患者，不推荐无选择地早期进行进行(jnxng)抗凝治疗抗凝治疗2关于关于(guny)少数特殊少数特殊患者的抗凝治疗，可在患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比谨慎评估风险、效益比后慎重选择后慎重选择3特殊情况下溶栓后还需特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂后使用抗凝剂治疗急性期治疗急性期太原市中心医院太原市中心医院第十七页，共四十九页。Page 18降纤降纤扩容扩容(ku rn)对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗如分水岭梗死可考虑扩容治疗扩血管扩血管(xugun)对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗治疗5.降纤、扩容降纤、扩容(ku rn)及血管扩张剂的及血管扩张剂的应用应用治疗急性期治疗急性期太原市中心医院太原市中心医院第十八页，共四十九页。Page 19神经神经神经神经(shnjng)(shnjng)保护保护保护保护 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实质量临床试验进一步证实6.脑保护剂的应用脑保护剂的应用(yngyng)自由基清除剂：VitC、E、甘露醇、地塞米松钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平兴奋性氨基酸受体拮抗剂：神经营养因子：拮抗EAA毒性、稳定细胞内钙浓度、增强抗氧化酶活性、抗细胞凋亡、修复(xif)神经元。神经生长因子：促进轴突及髓鞘再生。亚低温：体温升高一度，代谢率升高6%-7%。治疗急性期治疗急性期太原市中心医院太原市中心医院第十九页，共四十九页。Page 20中中成成药药和和针针刺刺治治疗疗急急性性脑脑梗梗死死的的疗疗效效尚尚需更多高质量需更多高质量RCT进一步证实进一步证实建建议议根根据据具具体体情情况况结结合合患患者者意意愿愿决决定定是是否选用针刺或中成药治疗否选用针刺或中成药治疗7.中医中药中医中药治疗治疗(zhlio)急性急性期期太原市中心医院太原市中心医院第二十页，共四十九页。Page 21颈动脉内膜剥脱术（颈动脉内膜剥脱术（CEACEA）动脉内支架动脉内支架(zhji)(zhji)血管成形术（血管成形术（CAS)CAS)手术手术(shush)(shush)治疗治疗太原市中心医院太原市中心医院第二十一页，共四十九页。Page 22六、治疗六、治疗(zhlio)恢复期恢复期n积极康复治疗，功能积极康复治疗，功能(gngnng)锻炼锻炼n针灸、理疗、神经营养药针灸、理疗、神经营养药n预防再发预防再发太原市中心医院太原市中心医院第二十二页，共四十九页。Page 23Antiplatelet抗血小板抗血小板Statins 他汀他汀Antihypertensive降压降压Stroke.2007;38:1110-1112ASA、ESO、中国指南、中国指南(zhnn)联合推荐联合推荐太原市中心医院太原市中心医院ASAASA治疗策略治疗策略(cl)(cl)：卒中二级预防的基石：卒中二级预防的基石第二十三页，共四十九页。Page 24脑脑 栓栓 塞塞 由于血液中各种栓子（异常由于血液中各种栓子（异常(ychng)(ychng)的固体、的固体、液体、气体）随血循环进入液体、气体）随血循环进入脑动脉，造成血流阻塞而产生脑梗死，称脑栓塞。约占脑动脉，造成血流阻塞而产生脑梗死，称脑栓塞。约占15152020。太原市中心医院太原市中心医院第二十四页，共四十九页。Page 25一、病因一、病因(bngyn)和发病机制和发病机制：n1.心源性：是脑栓塞最常见的原因。风心病二尖瓣狭窄合并房颤、亚急性细菌性心内膜炎、二间瓣脱垂、心肌梗死(xn j n s)及心肌病、心律失常。n2.非心源性：空气栓塞，脂肪栓塞，脓栓，癌栓，寄生虫卵栓塞等。脑栓塞多见于颈内动脉系统，特别是大脑中A。病理改变与动脉粥样硬化性脑梗死相似，出血性梗塞更为常见，约占50。太原市中心医院太原市中心医院第二十五页，共四十九页。Page 26二、临床表现二、临床表现 起病年龄不一，发病急骤。可有短暂的程度不同的意识障碍，部分病人有头痛，癫痫发作。颈内动脉系统栓塞(shuns)可出现三偏征及失语。椎基底A系统可出现眩晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪等。不同栓子来源的脑栓塞(shuns)有相应的原发病的症状和体征。太原市中心医院太原市中心医院第二十六页，共四十九页。Page 27三、诊断三、诊断(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)根据骤然起病，突然偏瘫，伴有一过性意识障碍、抽搐发作，有心脏病史及其它部位栓塞应考虑。中老年患者需与脑血栓及脑出血鉴别(jinbi)。抽搐发作应与癫痫鉴别(jinbi)。太原市中心医院太原市中心医院第二十七页，共四十九页。Page 28 四、治疗四、治疗(zhlio)(zhlio)n 脑栓塞的治疗原则:同动脉血栓性脑梗死n 感染性栓塞禁用溶栓和抗凝治疗n 同时应积极治疗原发病n 心脏附壁血栓(xushun)应长期抗凝或抗血小板聚集治疗 太原市中心医院太原市中心医院第二十八页，共四十九页。Page 29腔腔 隙隙 性性 脑脑 梗梗 死死 腔隙性脑梗死（lacunar infarction）是由高血压小动脉硬化所致的小灶性脑梗死。病变血管为深穿支，梗死灶的直径一般为 0.215mm。多位于大脑深部及脑干。少数可能与栓子(shun z)有关。太原市中心医院太原市中心医院第二十九页，共四十九页。Page 30腔腔 隙隙 性性 脑脑 梗梗 死死临床表现较轻，多种腔隙综合征。常见的有：n纯运动卒中 n纯感觉卒中 n感觉运动性卒中 n构音障碍手笨拙综合征 n共济失调轻偏瘫。如反复发作，出现多个(du)腔隙称腔隙状态，可表现为假性球麻痹，帕金森综合征等。太原市中心医院太原市中心医院第三十页，共四十九页。Page 31腔腔 隙隙 性性 脑脑 梗梗 死死 诊断需行CT扫描(somio)或MRI，显示效应部位小梗死灶。治疗与动脉血栓性脑梗死基本相同，但不用溶栓、抗凝等治疗。太原市中心医院太原市中心医院第三十一页，共四十九页。Page 32短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIAtransient ischemic attack,TIA）是脑动脉一）是脑动脉一过性供血不足过性供血不足(bz)(bz)，导致短暂发生的局灶性脑功能障碍，出现相应的症，导致短暂发生的局灶性脑功能障碍，出现相应的症状和体征，一般持续数秒钟至数十分钟，在状和体征，一般持续数秒钟至数十分钟，在2424小时之内完全恢复，但可反小时之内完全恢复，但可反复发作。复发作。太原市中心医院太原市中心医院第三十二页，共四十九页。Page 33一、病因和发病一、病因和发病(f bng)机制机制n微栓塞：动脉粥样硬化斑块及附壁血栓碎屑脱落造成(zo chn)微栓塞。n血流动力学改变：血压降低或心衰时，原代偿不能维持。n脑血管狭窄、痉挛或受压：如椎A硬化，颈椎骨质增生，转颈时椎A受压。n其它：盗血、血液成分改变等。太原市中心医院太原市中心医院第三十三页，共四十九页。Page 34二、临床表现二、临床表现n颈内A系统TIA：发作性偏瘫、偏身感觉障碍、失语。可有一过性的失明。n椎基底A系统：常见发作性眩晕、呕吐。可出现复视、共济失调、交叉性瘫痪及皮质性视野缺损。复发较多见。临床少见(sho jin)：n跌倒发作（drop attack）n短暂性全面遗忘症（transient global amnesia,TGA）太原市中心医院太原市中心医院第三十四页，共四十九页。Page 35三、辅助三、辅助(fzh)检查检查nCT、MRI、MRA：脑内无异常，动脉狭窄。nTCD、B超：颅内大动脉血流速度改变；颈部大血管狭窄，心脏附壁血栓。nDSA：明确血管狭窄情况(qngkung)nPET、SPECT：脑局部血流量减少、代谢率降低。太原市中心医院太原市中心医院第三十五页，共四十九页。Page 36四、诊断四、诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)nTIA的诊断(zhndun)主要根据病史。n鉴别诊断n局限性癫痫 n内耳眩晕症太原市中心医院太原市中心医院第三十六页，共四十九页。Page 37五、治疗五、治疗(zhlio)(zhlio)n未经治疗的患者约1/3发展成脑梗死，应积极进行治疗。n病因治疗：血压、心脏、血液异常等n药物治疗1.抗凝治疗：对发作频繁患者，无治疗禁忌症。肝素100mg加5001000ml液体静滴。次日改服华法林24mg/日。低分子肝素皮下注射。2.抗血小板聚集3.扩张血管4.钙离子拮抗剂5.中药6.颈内A严重狭窄可行狭窄动脉扩张，血管内放置支架(zhji)以及内膜剥除术等。太原市中心医院太原市中心医院第三十七页，共四十九页。Page 38脑出血（脑出血（Cerebral hemorrhageCerebral hemorrhage）n病因病因n发病机制发病机制n病理病理n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查n诊断及鉴别诊断及鉴别(jinbi)诊断诊断n治疗及预防治疗及预防n预后预后太原市中心医院太原市中心医院第三十八页，共四十九页。Page 39病因及发病病因及发病(f bng)机制机制n病因病因 n高血压-最常见n先天畸形n血液病n发病机制发病机制 n微动脉瘤假说 小动脉硬化，玻璃样变，微动脉瘤形成(xngchng)n血管痉挛假说 血管痉挛，小血管缺氧坏死、出血 太原市中心医院太原市中心医院第三十九页，共四十九页。Page 40病理病理(bngl)n好发部位7080%发生于内囊底节区 按内囊与出血部位分n 外侧型(壳核出血)n 内侧型(丘脑(qino)出血)n 混合型 其次发生于脑叶、桥脑、小脑n血肿压迫，周围组织水肿，颅内压升高，脑组织移位，脑疝，死亡 急性期后血块溶解，吸收，胶质增生 瘢痕 太原市中心医院太原市中心医院第四十页，共四十九页。Page 41临床表现临床表现n有高血压病史n多在活动状态下急性发病,迅速进展n有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍n血压明显增高n有神经系统的定位体征n可有脑膜(nom)刺激征太原市中心医院太原市中心医院第四十一页，共四十九页。Page 42辅助辅助(fzh)检查检查n常规检查：血尿常规、血糖、肾功等n头部 CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室n腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性n血管造影：寻找出血(ch xi)原因太原市中心医院太原市中心医院第四十二页，共四十九页。Page 43诊断诊断(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)n诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征可做出诊断n鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷(hnm)鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征太原市中心医院太原市中心医院第四十三页，共四十九页。Page 44治疗治疗(zhlio)n急性期治疗原则:防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持(wich)生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗n恢复期治疗：促进神经机能恢复太原市中心医院太原市中心医院第四十四页，共四十九页。Page 451.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低5.手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过(chogu)10ml；壳核出血血肿超过(chogu)50ml，或向发展有脑疝迹象的；脑叶出血超过(chogu)40ml；阻塞性脑积水治疗治疗(zhlio)太原市中心医院太原市中心医院第四十五页，共四十九页。Page 46 脑出血和脑梗塞的鉴别脑出血和脑梗塞的鉴别(jinbi)(jinbi)要点要点 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上2.TIA史 多无 常有3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中 4.起病速度 急(分、时)较缓(时、日)5.血压 明显增高 正常或增高6.全脑症状 明显 多无7.意识障碍 较重 较轻或无8.颈强直(qingzh)可有 无9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明其中最重要的是2、3.两条。太原市中心医院太原市中心医院第四十六页，共四十九页。Page 47本课重点本课重点(zhngdin)nTIA的临床特点，颈内动脉和椎的临床特点，颈内动脉和椎-基底动脉基底动脉TIA的最常见的表现及特有症状的最常见的表现及特有症状n脑血栓形成的常见病因，好发部位脑血栓形成的常见病因，好发部位(bwi)，临床特点及治疗重点，临床特点及治疗重点n脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗n脑梗塞与脑出血的鉴别要点脑梗塞与脑出血的鉴别要点太原市中心医院太原市中心医院第四十七页，共四十九页。Page 48谢谢 谢谢太原市中心医院太原市中心医院第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结脑血管病的防治。太原市中心医院。进展性卒中：发病后神经系统症状在6小时至2周逐渐(zhjin)进展或阶梯式加重。(急性期后可改为预防剂量(50150mgd)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h后开始使用。亚低温：体温升高一度，代谢率升高6%-7%。腔隙性脑梗死（lacunar infarction）是由高血压小动脉硬化所致的小灶性脑梗死。病变血管为深穿支，梗死灶的直径一般为 0.215mm第四十九页，共四十九页。