学术讨论—糖尿病低血糖症.ppt

糖尿病糖尿病低血糖低血糖症症第一页，共十七页。低血糖诊断低血糖诊断(zhndun)标准标准n n对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可对具体患者来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步以不同步以不同步以不同步n n当血糖小于当血糖小于当血糖小于当血糖小于2.82.82.82.8mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L，可诊断为低血糖症可诊断为低血糖症可诊断为低血糖症可诊断为低血糖症n n一般患者发生低血糖时出现低血糖（一般患者发生低血糖时出现低血糖（一般患者发生低血糖时出现低血糖（一般患者发生低血糖时出现低血糖（WhippleWhippleWhippleWhipple）三联征，即：低血糖三联征，即：低血糖三联征，即：低血糖三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平(shupng)(shupng)(shupng)(shupng)时时时时症状消失或显著减轻症状消失或显著减轻症状消失或显著减轻症状消失或显著减轻第二页，共十七页。n n胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量胰岛素使用不当或过量n n口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量n n食物摄入不足食物摄入不足食物摄入不足食物摄入不足n n过量运动过量运动(时间过长、突然时间过长、突然)n n肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低n n糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳(b r)(b r)(b r)(b r)时时n n饮酒过量饮酒过量 n n肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)发生低血糖的常见原因发生低血糖的常见原因第三页，共十七页。药源性低血糖事件药源性低血糖事件(shjin)胰岛素水平过高胰岛素水平过高胰岛素敏感性胰岛素敏感性增强增强食物摄入量过少食物摄入量过少其它原因其它原因药物剂量过高药物剂量过高胰岛素生物胰岛素生物利用度升高利用度升高 患患者者、医医生生、药药剂剂师师错错误误与与患患者者的的需需要要或或者者生生活活方方式式不不相相匹匹配配蓄蓄意意的的用用药药过过量量(虚假低血糖虚假低血糖)忘忘记记进进餐餐、延延误误进进餐或者进食量过少餐或者进食量过少节食节食神经性厌食神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫呕吐，包括胃轻瘫哺乳哺乳饮饮食食量量不不能能满满足足运运动动的的需需要要(运运动动时时，较较早早发发生生低低血血糖糖，或或者者运运动动结结束束后后，延缓发生的低血糖延缓发生的低血糖)加速吸收运动加速吸收运动(yndng)(yndng)胰岛素注射到腹部胰岛素注射到腹部动物胰岛素转换为动物胰岛素转换为 人胰岛素人胰岛素(如果人胰岛如果人胰岛素剂量未减少素剂量未减少)胰岛素抗体胰岛素抗体(释放结合释放结合的胰岛素的胰岛素23)23)肾功能衰竭肾功能衰竭(降低胰降低胰岛素清除岛素清除)蜜月期蜜月期(细胞功细胞功能部分恢复能部分恢复)拮抗激素不足拮抗激素不足阿狄森病阿狄森病垂体功能低下垂体功能低下(dxi)(dxi)甲状腺功能低下甲状腺功能低下体重下降体重下降体育运动体育运动产后产后月经期变异月经期变异运动运动即刻：加速吸收即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原晚期：消耗肌肉糖原酒精酒精(抑制肝糖产生抑制肝糖产生)药物药物加强磺脲类药物作用加强磺脲类药物作用(水杨酸、磺水杨酸、磺胺类药物胺类药物)阻断拮抗激素分泌阻断拮抗激素分泌(非选择性非选择性 阻滞剂阻滞剂)第四页，共十七页。急性急性(jxng)(jxng)低血糖时的生理反应低血糖时的生理反应n n增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖n n使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运间的转运间的转运间的转运n n产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速(xn s)(xn s)(xn s)(xn s)纠正低血纠正低血糖糖第五页，共十七页。血糖血糖(xutng)(xutng)水平及生理应答反应水平及生理应答反应(1)(1)n n血糖水平降低至血糖水平降低至血糖水平降低至血糖水平降低至 4.6 4.6 4.6 4.6 mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l时时时时,胰岛素分泌受抑制胰岛素分泌受抑制胰岛素分泌受抑制胰岛素分泌受抑制n n血糖水平在血糖水平在血糖水平在血糖水平在 3.8 3.8 3.8 3.8mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释时，胰高血糖素、肾上腺素开始释时，胰高血糖素、肾上腺素开始释时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放放放放n n血糖水平在血糖水平在 3.0 3.0mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l时，开始出现低血糖症状时，开始出现低血糖症状时，开始出现低血糖症状时，开始出现低血糖症状n n血糖水平低于血糖水平低于血糖水平低于血糖水平低于2.82.82.82.8mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l时，患者出现进行性认知能力下时，患者出现进行性认知能力下时，患者出现进行性认知能力下时，患者出现进行性认知能力下降降降降(xijing)(xijing)(xijing)(xijing)n n血糖低于血糖低于血糖低于血糖低于1.01.01.01.0mmol/lmmol/l时，患者出现昏迷时，患者出现昏迷时，患者出现昏迷时，患者出现昏迷第六页，共十七页。血糖水平血糖水平(shupng)(shupng)及生理应答反应及生理应答反应(2)(2)5.04.03.0 2.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2.0mmol/L严重的低血糖严重的低血糖患者发生意识障碍、患者发生意识障碍、惊厥及昏迷惊厥及昏迷1.5mmol/L第七页，共十七页。低血糖时拮抗激素低血糖时拮抗激素(j s)(j s)和交感神经反应和交感神经反应低血糖A细胞下丘脑垂体+胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素 ACTH ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生葡萄糖异生 糖原分解糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管收缩(1)升高血糖水平升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺胰腺(yxin)第八页，共十七页。在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥在发生急性低血糖时，拮抗激素所发挥(fhu)(fhu)的主要代谢效的主要代谢效应应脂肪组织甘油三酯脂肪分解肾上腺素生长激素+FFA葡萄糖异生糖原分解糖原胰高血糖素肾上腺素胰高血糖素肾上腺素+肝脏肾上腺素糖皮质激素蛋白质蛋白质分解+丙氨酸乳酸葡萄糖葡萄糖分解糖原分解糖原肌肉肾上腺素+丙氨酸乳酸肝脏葡萄糖输出 血糖水平血糖水平第九页，共十七页。低血糖的临床表现低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括低血糖症状主要由神经组织缺糖引起包括n n神经源性（自主神经）症状神经源性（自主神经）症状神经源性（自主神经）症状神经源性（自主神经）症状 肌肉颤抖、心悸肌肉颤抖、心悸肌肉颤抖、心悸肌肉颤抖、心悸(xnj)(xnj)(xnj)(xnj)、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等常等常等常等n n神经组织糖缺乏症状神经组织糖缺乏症状神经组织糖缺乏症状神经组织糖缺乏症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷等迷等迷等迷等第十页，共十七页。夜间夜间(y jin)(y jin)(y jin)(y jin)发生的低血糖：夜间发生的低血糖：夜间(y jin)(y jin)(y jin)(y jin)血糖血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间(y jin)(y jin)(y jin)(y jin)经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间(y jin)(y jin)(y jin)(y jin)低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于糖水平低于6.0-7.0 6.0-7.0 mmol/L,mmol/L,则表明患者有则表明患者有可能在睡前需要加餐可能在睡前需要加餐低血糖及一些需要注意低血糖及一些需要注意(zh y)(zh y)的问题的问题(1)(1)第十一页，共十七页。n n“Somogyi”“Somogyi”“Somogyi”“Somogyi”效应：患者在夜间发生低血糖后效应：患者在夜间发生低血糖后效应：患者在夜间发生低血糖后效应：患者在夜间发生低血糖后,可以在第可以在第可以在第可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激二天早晨出现严重的高血糖。原因为：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了者出现了者出现了者出现了“反弹反弹反弹反弹”性高血糖性高血糖性高血糖性高血糖n n“黎明现象黎明现象黎明现象黎明现象”：患者血糖水平于早晨：患者血糖水平于早晨：患者血糖水平于早晨：患者血糖水平于早晨5 5 5 5：00-800-800-800-8：00 00 00 00 之间之间之间之间显著上升显著上升显著上升显著上升(shngshng)(shngshng)(shngshng)(shngshng)。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高导致胰岛素抵抗，继而血糖升高导致胰岛素抵抗，继而血糖升高导致胰岛素抵抗，继而血糖升高低血糖及一些需要低血糖及一些需要(xyo)(xyo)注意的问题注意的问题(2)(2)第十二页，共十七页。低血糖及一些低血糖及一些(yxi)(yxi)需要注意的问题需要注意的问题(3)(3)早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖早期糖尿病性反应性低血糖多见于多见于多见于多见于2 2 2 2型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期，型糖尿病患者早期，细胞早期分泌反应迟钝，细胞早期分泌反应迟钝，细胞早期分泌反应迟钝，细胞早期分泌反应迟钝，引起高血糖引起高血糖引起高血糖引起高血糖,高血糖又刺激高血糖又刺激高血糖又刺激高血糖又刺激B B B B细胞，引起高胰岛素血细胞，引起高胰岛素血细胞，引起高胰岛素血细胞，引起高胰岛素血症，在进食症，在进食症，在进食症，在进食4 4 4 45 5 5 5小时出现小时出现小时出现小时出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)低血糖反应低血糖反应低血糖反应低血糖反应患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖患者多超重或肥胖治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重治疗上一般为限制热量。肥胖者减轻体重第十三页，共十七页。无意识性低血糖无意识性低血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)：1 1型糖尿病患者病程超过型糖尿病患者病程超过2020年后，有年后，有5050的患者可以出现无意识性低血糖的患者可以出现无意识性低血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)。严格的血糖。严格的血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)控制、以往的急性低血糖控制、以往的急性低血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖、睡眠期间以及饮酒，均可以诱发无意识性低血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，的发生。当糖尿病患者合并自主神经病变时，也容易发生反复的低血糖也容易发生反复的低血糖(xutng)(xutng)(xutng)(xutng)低血糖及一些低血糖及一些(yxi)(yxi)需要注意的问题需要注意的问题(4)(4)第十四页，共十七页。无意识性低血糖的产生无意识性低血糖的产生(chnshng)(chnshng)机理机理糖糖 尿尿 病病胰岛素治疗(zhlio)胰高血糖素应答(yngd)降低严格的血糖控制无意识性低血糖低血糖症状消失反复发作的严重低血糖自主神经中枢功能失常拮抗反应功能降低肾上腺素分泌应答降低各种其他致各种其他致低血糖因素低血糖因素第十五页，共十七页。低血糖的治疗低血糖的治疗(zhlio)(zhlio)口服(kuf)葡萄糖(20-30g)口服蔗糖进食物患者(hunzh)有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复胶质的口服葡萄糖通常对缓解低血糖无效如果短期重复使用胰高糖素有可能使之失效磺脲类降糖药物引起低血糖时，小心使用胰高血糖素磺脲类降糖药物引起的低血糖持续时间较长注意第十六页，共十七页。内容(nirng)总结糖尿病低血糖症。对具体患者(hunzh)来说，个体的低血糖标准可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。一般患者(hunzh)发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征。糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时。患者(hunzh)、医生、药剂师错误与患者(hunzh)的需要或者生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖)。胰岛素抗体(释放结合的胰岛素23)。产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖。注意第十七页，共十七页。