糖尿病视网膜病变1.ppt

糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)第一页，共一百四十页。l眼睑：麦粒肿眼睑：麦粒肿l结膜：毛细血管扩张，微血管瘤结膜：毛细血管扩张，微血管瘤l角膜：知觉减退，上皮剥脱角膜：知觉减退，上皮剥脱l虹膜：虹睫炎，新生虹膜：虹睫炎，新生(xnshng)(xnshng)血管血管 青光眼青光眼l晶体：白内障晶体：白内障l眼肌：糖尿病性眼肌麻痹眼肌：糖尿病性眼肌麻痹l屈光改变屈光改变l视神经：缺血性视神经病变视神经：缺血性视神经病变l玻璃体：玻璃体出血玻璃体：玻璃体出血视网膜：糖尿病视网膜病变视网膜：糖尿病视网膜病变糖尿病眼部并发症糖尿病眼部并发症糖尿病眼部并发症糖尿病眼部并发症第二页，共一百四十页。四个主要四个主要(zhyo)(zhyo)致盲眼病之一致盲眼病之一 糖尿病人群：视网膜病变占糖尿病人群：视网膜病变占51%51%，增殖性视网膜病变约，增殖性视网膜病变约6%6%糖尿病视网膜病变发病糖尿病视网膜病变发病与病程与病程 有关有关1 1型糖尿病：病程型糖尿病：病程7 7年，年，50%50%发病发病 17-2517-25年，年，90%90%发病发病 2 2型型糖尿病：糖尿病：10 年年 眼底大致正常眼底大致正常 15年年 63%与年龄与年龄/性别关系不大性别关系不大与全身情况与全身情况/血糖水平血糖水平关系密切关系密切流行病学流行病学(li xn bn xu)第三页，共一百四十页。糖网病的高危糖网病的高危(o wi)人群人群u糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间u血糖控制不好u同时伴有高血压（妊娠(rnshn)促进NPDR加重或发展为PDR）u已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）u高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积一种独立损害视力的危险第四页，共一百四十页。如何发现如何发现(fxin)糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变？眼底眼底(ynd)检查检查重要性重要性仪仪 器器第五页，共一百四十页。眼底(ynd)检查的重要性n眼底检查(jinch)是全身检查(jinch)中很重要的一环n除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借助眼底检查而了解病情n临床上有相当多的病例,是经由眼底检查才被发现患有全身性疾病(如高血压病、糖尿病等）第六页，共一百四十页。眼底(ynd)检查的重要性n许多全身性疾病,如高血压病、动脉硬化、糖尿病,会产生全身各部位小血管的变化。因为这种小血管在全身中,只有在视网膜上可以直接看到,所以透过眼底检查(jinch),可以检查出这些疾病是否已产生血管性的病变。并藉此检查结果做出病程研判及治疗之参考n脑瘤或其他原因引起颅内压升高,会引起视神经乳头水肿,也可经由眼底检查看出来第七页，共一百四十页。眼底(ynd)检查的重要性n眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师的基本(jbn)要求n眼底检查能有助于医师对全身疾病的病情估计及早期进行专科治疗，以防病情加重以及致盲的危险第八页，共一百四十页。检查手段检查手段(shudun)仪器仪器n眼底镜：简便易行n眼底照相：客观记录n眼底荧光血管造影：更清楚(qng chu)、更敏锐nOCT（光学相干断层扫描）第九页，共一百四十页。眼底检查(jinch)的仪器n借助一个简单的检眼镜（眼底镜），就能够大致看清眼底的结构，了解眼底概貌。近年来，由于检查眼底仪器越来越精密，如眼底摄影、眼底荧光摄影、眼底光学(gungxu)相干断层扫描等先进技术的应用，对眼底的了解就更多了第十页，共一百四十页。眼底检查(jinch)的仪器n直接检眼镜 能将眼底像放大约1516倍，所见为 正像(zhn xin)，可看到的眼底范围小，但较细致详尽，亦可方便地用于检查眼的屈光间质第十一页，共一百四十页。眼底检查(jinch)的仪器n间接检眼镜 间接检眼镜能将眼底放大4.5倍，可达2560，立体感强，景深宽，对视网膜脱离、皱襞等不在眼底同一平面上的病变，可以同时看清，一般需要(xyo)散瞳检查第十二页，共一百四十页。眼底(ynd)检查的仪器n眼底照相n眼底血管造影(zoyng)包括荧光素眼底血管造影(zoyng)(FFA)吲哚青绿血管造影(zoyng)(ICGA)n干涉光断层扫描仪(OCT)第十三页，共一百四十页。什么(shn me)是眼底n所谓眼底,指的是视网膜、视神经乳头及脉络膜。眼底检查可以看到脉络膜的色泽、视网膜的血管(xugun)、黄斑部的颜色、以及视神经乳头的形状、颜色、乳头凹陷的情形,有时可以看到脉络膜的大小血管。第十四页，共一百四十页。n插入(ch r)眼球第十五页，共一百四十页。正常(zhngchng)眼底图第十六页，共一百四十页。正常(zhngchng)眼底图第十七页，共一百四十页。海军(hijn)411医院 五官科第十八页，共一百四十页。19正常(zhngchng)静脉(jngmi)充盈视盘颞上支视网膜动脉(dngmi)颞上支视网膜静脉鼻上支视网膜动脉鼻上支视网膜静脉颞下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉鼻下支视网膜静脉颞下支视网膜动脉黄斑第十九页，共一百四十页。眼底(ynd)记录内容n视盘大小形状（是否先天发育异常）、颜色（有否视神经萎缩）、边界（有否视盘水肿、炎症）和病理凹陷（青光眼）n视网膜血管的管径大小是否均匀一致、颜色、动静脉比例(bl)（正常2:3）、形态、中心反射情况、有无搏动及交叉压迫征n黄斑部及中心凹反光情况n视网膜有否出血、渗出、色素增生或脱失，描写其大小形状、数量等第二十页，共一百四十页。正常眼底内容(nirng)的记录n视神经乳头边界清楚，呈橙红色，生理凹陷无扩大及隆起，血管行径清楚，视网膜动静脉比约2：3n黄斑中心凹反光(fngung)可见n视网膜平伏，未见出血、渗出第二十一页，共一百四十页。糖糖 尿尿 病病 视视 网网 膜膜 病病 变变Diabetic Retinopathy(DRP)第二十二页，共一百四十页。DR DR 发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制 微血管细胞(xbo)损害 微血管扩张(kuzhng)微动脉瘤、渗漏微血管闭塞无灌注区形成视网膜缺血缺氧增殖性病变（新生血管）第二十三页，共一百四十页。DR DR 临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分期分期病变严重程度病变严重程度眼底表现眼底表现 非增殖性非增殖性（NPDRNPDR）以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点出现黄白色硬性渗出及出血斑出现黄白色硬性渗出及出血斑出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿出现白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿 增殖性增殖性 (PDR)(PDR)眼底新生血管或并有玻璃体积血眼底新生血管或并有玻璃体积血眼底新生血管和纤维增殖眼底新生血管和纤维增殖眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离第二十四页，共一百四十页。眼底眼底(ynd)表现表现微血管瘤微血管瘤 (microaneurysm)(microaneurysm)出血出血(ch xi)(ch xi)斑斑 (hemorrhage spot)(hemorrhage spot)硬性渗出硬性渗出 (hard exudate)(hard exudate)棉絮斑棉絮斑 (cotton-wool spot)(cotton-wool spot)视网膜血管病变视网膜血管病变 (retinal vascular change)(retinal vascular change)黄斑病变黄斑病变 (diabetic maculopathy)(diabetic maculopathy)新生血管新生血管 (new vessel)(new vessel)玻璃体出血玻璃体出血 (vitreous hemorrhage)(vitreous hemorrhage)纤维组织增殖纤维组织增殖 (fibrosis)(fibrosis)牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离(traction retinal detachment)(traction retinal detachment)第二十五页，共一百四十页。糖尿病视网膜病变眼底(ynd)表现微血管瘤出血斑视网膜血管病硬性渗出黄斑病变棉絮斑玻璃体及视神经病变第二十六页，共一百四十页。27单纯(dnchn)型 I微動脈瘤數只第二十七页，共一百四十页。28单纯(dnchn)型 I微動脈瘤及出血(ch xi)點第二十八页，共一百四十页。29出血增多(zn du)及黄白色硬性渗出增多单纯(dnchn)型 II第二十九页，共一百四十页。30单纯(dnchn)型 II出血(ch xi)增多且陳舊及黄白色大片硬性渗出增多第三十页，共一百四十页。31单纯(dnchn)型 III黄白色棉絮(minx)樣軟性渗出第三十一页，共一百四十页。32黄白色大片棉絮(minx)樣軟性渗出及出血斑单纯(dnchn)型 III第三十二页，共一百四十页。33增I新生(xnshng)血管增殖(zngzh)型 IV新生血管(xugun)及出血點第三十三页，共一百四十页。34增殖(zngzh)型 IV新生血管(xugun)及出血點第三十四页，共一百四十页。35增殖(zngzh)型 IV新生(xnshng)血管及玻璃體出血第三十五页，共一百四十页。36增殖(zngzh)型 IV新生血管及玻璃(b l)體出血第三十六页，共一百四十页。37增殖(zngzh)型 IV新生(xnshng)血管黃斑水腫及玻璃體出血第三十七页，共一百四十页。38增II新生血管出血纤维(xinwi)增殖新生(xnshng)血管玻璃體出血纖維增殖增殖(zngzh)型 V第三十八页，共一百四十页。39增殖(zngzh)型 V新生血管玻璃體出血(ch xi)纖維增殖第三十九页，共一百四十页。40增殖(zngzh)型 V新生血管網玻璃體出血(ch xi)纖維增殖黃斑水腫第四十页，共一百四十页。41增II新生血管(xugun)网纤维增殖增殖(zngzh)型 V新生血管網玻璃(b l)體出血纖維增殖黃斑水腫第四十一页，共一百四十页。42增殖(zngzh)型 V新生(xnshng)血管網纖維增殖視網膜脫離第四十二页，共一百四十页。单纯(dnchn)型糖尿病视网膜病变第四十三页，共一百四十页。增殖性糖尿病视网膜病变(bngbin)PDR4PDR5PDR6第四十四页，共一百四十页。增殖期糖尿病视网膜病变荧光增殖期糖尿病视网膜病变荧光(ynggung)造影造影第四十五页，共一百四十页。视乳头视乳头(rtu)新生血管新生血管视网膜新生视网膜新生(xnshng)血管血管增殖增殖(zngzh)期糖尿病视网膜病变荧光造影期糖尿病视网膜病变荧光造影第四十六页，共一百四十页。临床表现、分期(fn q)临床表现：微动脉瘤第四十七页，共一百四十页。NPDR微血管瘤 microaneurysmn视网膜微循环障碍最早的体征视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失周细胞丧失(sngsh)，管壁薄弱，局部膨出呈囊样，管壁薄弱，局部膨出呈囊样n眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点病理：视网膜毛细血管前小动脉病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管毛细血管、毛细血管后小动脉、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆管壁呈球形或卵圆形侧膨隆nFFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光：点状高荧光nMicroaneurysm 是是DR出现出现n多少和变化反映了病变轻重和进展多少和变化反映了病变轻重和进展n并非糖尿病所特有并非糖尿病所特有第四十八页，共一百四十页。临床表现、分期(fn q)临床表现：出血(ch xi)第四十九页，共一百四十页。NPDR 出血(ch xi)n出血：出血：位于位于retina 各层各层n小点状或圆形出血小点状或圆形出血n多位于视网膜深层多位于视网膜深层n条状条状(tio zhun)或火焰状的出血或火焰状的出血n浅层浅层n大片的内界膜下出血大片的内界膜下出血n视网膜前出血视网膜前出血nFFAn低荧光低荧光n出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光n而微血管瘤则多为高荧光而微血管瘤则多为高荧光第五十页，共一百四十页。临床表现、分期(fn q)临床表现：渗出第五十一页，共一百四十页。视网膜渗出视网膜渗出1视网膜硬性渗出视网膜硬性渗出 眼底眼底眼底眼底(ynd)(ynd)表现表现表现表现 为视网膜有为视网膜有边界边界边界边界清晰清晰清晰清晰的黄白色小点。其形态的黄白色小点。其形态和大小不一，有时可融合成和大小不一，有时可融合成片状，亦可呈环状或弧形排片状，亦可呈环状或弧形排列；位于黄斑区者，可顺列；位于黄斑区者，可顺Hen1e纤维的排列而呈星芒状或扇形，纤维的排列而呈星芒状或扇形，严重者在黄斑区可形成较厚的斑块。严重者在黄斑区可形成较厚的斑块。第五十二页，共一百四十页。形成(xngchng)硬性渗出系因硬性渗出系因视网膜毛细血管病变视网膜毛细血管病变，当，当渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜渗出的液体逐渐被吸收后，在视网膜外丛状外丛状层层遗留下一些较难吸收的遗留下一些较难吸收的脂质脂质及变性的及变性的巨噬巨噬细胞细胞等沉着物所组成。等沉着物所组成。荧光造影荧光造影 临床上利用眼底荧光血管造影可清临床上利用眼底荧光血管造影可清 楚显现楚显现(xinxin)其毛细血管的损害情况。其毛细血管的损害情况。第五十三页，共一百四十页。第五十四页，共一百四十页。2软性渗出（棉绒斑）软性渗出（棉绒斑）眼底眼底(ynd)(ynd)表现表现为视网膜为视网膜有形态不规则、大小有形态不规则、大小不一的灰白色的不一的灰白色的边界边界不清不清的棉花或绒毛状的棉花或绒毛状斑块。如果毛细血管斑块。如果毛细血管重新开放，可以完全重新开放，可以完全消退。消退。第五十五页，共一百四十页。形成形成(xngchng)实实际际上上这这种种病病变变不不是是渗渗出出，而而是是因因为为视视网网膜膜毛毛细细管管前前小小动动脉脉阻阻塞塞，致致使使该该支支小小动动脉脉所所供供应应(gngyng)的的视视网网膜膜发发生生局局部部缺缺血血，引引起起视视网网膜膜神神经经纤纤维维的的微微小小梗梗塞塞，使使神神经经纤纤维维的的轴轴浆浆运运输输发发生生阻阻断断，轴轴浆浆及及变变性性的的细细胞胞器器在在此此聚聚积积而而形形成成。因因而而，“软软性性渗渗出出”一一词词是是不不正正确确的的，应应该该称称之之棉棉绒绒斑斑（cotton一一wool spot）。）。第五十六页，共一百四十页。临床表现、分期(fn q)临床表现：微血管闭塞(bs)第五十七页，共一百四十页。临床表现、分期(fn q)临床表现：新生(xnshng)血管第五十八页，共一百四十页。右眼非增殖性视网膜病变右眼非增殖性视网膜病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)以后以后(yhu)(yhu)极极部为中心，出部为中心，出现微动脉瘤和现微动脉瘤和小出血点小出血点第五十九页，共一百四十页。左眼非增殖性视网膜病变左眼非增殖性视网膜病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)出现黄白出现黄白色硬性色硬性(yngxng)(yngxng)渗渗出及出血斑出及出血斑 （黄斑区）（黄斑区）第六十页，共一百四十页。非增殖性视网膜病变非增殖性视网膜病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)出现出现(chxin)(chxin)白色棉絮白色棉絮斑和出血斑、视网膜水肿斑和出血斑、视网膜水肿 第六十一页，共一百四十页。左眼增殖性视网膜病变左眼增殖性视网膜病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)眼底眼底(ynd)(ynd)有新生血管有新生血管或并有玻璃体积血或并有玻璃体积血 眼底新生血管和纤维增眼底新生血管和纤维增殖殖 眼底新生血管和纤维眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视增殖，并发牵拉性视网膜脱离网膜脱离第六十二页，共一百四十页。左眼增殖性视网膜病变左眼增殖性视网膜病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)视网膜散在出血视网膜散在出血和黄斑和黄斑(hungbn)(hungbn)区区硬性渗出，下血硬性渗出，下血管弓下方可见视管弓下方可见视网膜前出血。网膜前出血。第六十三页，共一百四十页。视网膜水肿视网膜水肿 1.1.细胞性水肿细胞性水肿 视网膜的血管为终末血管，彼此间无吻视网膜的血管为终末血管，彼此间无吻合支，因而一旦视网膜的动脉血流突然中断，合支，因而一旦视网膜的动脉血流突然中断，该动脉所供应的区域必然发生缺血、缺氧，引该动脉所供应的区域必然发生缺血、缺氧，引起视网膜内层的双极细胞、神经节细胞以及神起视网膜内层的双极细胞、神经节细胞以及神经纤维层产生混浊经纤维层产生混浊(hnzhu)、水肿。水肿的范围取、水肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位。决于血管阻塞的部位。第六十四页，共一百四十页。第六十五页，共一百四十页。（1）主干阻塞者）主干阻塞者 视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节视网膜神经上皮水肿显著（后极部神经节细胞层较厚）细胞层较厚）中心凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及中心凹水肿较轻（该处没有神经节细胞及神经纤维层）神经纤维层）（2）毛细血管前小动脉阻塞者）毛细血管前小动脉阻塞者 该区产生该区产生(chnshng)灰白色边界不清的棉绒斑。灰白色边界不清的棉绒斑。第六十六页，共一百四十页。第六十七页，共一百四十页。2.细胞外水肿细胞外水肿 视网膜毛细血管的内皮细胞如果视网膜毛细血管的内皮细胞如果(rgu)受损，使血一视网膜屏障受到破坏，受损，使血一视网膜屏障受到破坏，血浆经管壁的损害处渗漏于血浆经管壁的损害处渗漏于视网膜神视网膜神经上皮层经上皮层，从而引起视网膜水肿。，从而引起视网膜水肿。第六十八页，共一百四十页。表现表现：（1）视网膜模糊，失去正常光泽）视网膜模糊，失去正常光泽(gungz)。（2）眼底荧光血管造影可以见到视网膜眼底荧光血管造影可以见到视网膜毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染色，毛细管管壁有荧光素渗漏，后期管壁染色，其附近视网膜显强烈荧光。其附近视网膜显强烈荧光。（3）黄斑区形成特殊的花瓣状外观，）黄斑区形成特殊的花瓣状外观，称为囊样水肿。称为囊样水肿。第六十九页，共一百四十页。视网膜水肿视网膜水肿(shuzhng)第七十页，共一百四十页。老老年年黄黄斑斑(hungbn)变变性性第七十一页，共一百四十页。72黄斑(hungbn)病变n黄斑区是眼内中心部位视物最敏感的部位,只有1.5mm大小(dxio),人们阅读,辨色,做精细工作全仰仗此区n在糖尿病视网膜病变中,约有9%-10%有不同程度的黄斑病变,如进入增殖期,则70%可见黄斑病变n黄斑区一有病变,必然会影响视力第七十二页，共一百四十页。COATSCOATS病病第七十三页，共一百四十页。视视网网膜膜血血管管瘤瘤第七十四页，共一百四十页。微血管瘤、出血斑、微血管瘤、出血斑、静脉扩张、硬性渗出、静脉扩张、硬性渗出、棉絮斑、毛细血管无灌注棉絮斑、毛细血管无灌注 黄斑病变黄斑病变:水肿、水肿、硬性渗出、硬性渗出、缺血缺血,视力视力(shl)(shl)下降下降非增殖性糖尿病性视网膜病变非增殖性糖尿病性视网膜病变(bngbin)Background diabetic retinopathy,BDR第七十五页，共一百四十页。视网膜新生视网膜新生(xnshng)(xnshng)血管血管NVENVE 视乳头新生血管增生视乳头新生血管增生NVDNVD 易渗漏及出血易渗漏及出血 纤维组织增生形成条带纤维组织增生形成条带 收缩牵拉可致视网膜脱离收缩牵拉可致视网膜脱离增殖性糖尿病性视网膜病变增殖性糖尿病性视网膜病变(bngbin)proliferative diabetic retinopathy,PDR第七十六页，共一百四十页。临床临床(ln chun)过程（一）过程（一）微血管瘤微血管瘤(micro-aneurysm)(micro-aneurysm)毛细血管壁囊样膨出毛细血管壁囊样膨出顿挫顿挫(dncu)(dncu)型新生血管型新生血管非增殖非增殖(zngzh)(zngzh)(zngzh)(zngzh)期糖尿病期糖尿病视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（I I期）期）第七十七页，共一百四十页。微血管瘤微血管瘤毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)(mo x xu un)闭闭闭闭锁锁锁锁-无灌注无灌注视网膜内微循环异常视网膜内微循环异常拱环扩大拱环扩大拱环扩大拱环扩大非增殖非增殖(zngzh)期糖尿病视网膜病变荧光造影期糖尿病视网膜病变荧光造影第七十八页，共一百四十页。早期早期早期早期 后极部局限充盈迟缓区，后极部局限充盈迟缓区，后极部局限充盈迟缓区，后极部局限充盈迟缓区，程度程度程度程度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)不等局限性高渗漏不等局限性高渗漏不等局限性高渗漏不等局限性高渗漏 晚期晚期晚期晚期 弥漫性高渗漏弥漫性高渗漏弥漫性高渗漏弥漫性高渗漏 涡静脉分支扩张涡静脉分支扩张涡静脉分支扩张涡静脉分支扩张,纡曲纡曲纡曲纡曲(8.92%)(8.92%)(8.92%)(8.92%)非增殖非增殖(zngzh)期糖尿病视网膜病变脉络膜血管造影期糖尿病视网膜病变脉络膜血管造影第七十九页，共一百四十页。临床临床(ln chun)过程（二）过程（二）非增殖非增殖非增殖非增殖(zngzh)(zngzh)(zngzh)(zngzh)期糖尿病期糖尿病期糖尿病期糖尿病视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（IIIIIIII期）期）期）期）硬性硬性(yngxng)渗出环渗出环第八十页，共一百四十页。AA 临床临床(ln chun)过程（三）过程（三）非增殖非增殖(zngzh)(zngzh)(zngzh)(zngzh)期糖尿病期糖尿病视网膜病变（视网膜病变（IIIIII期）期）期）期）棉絮棉絮(minx)斑斑第八十一页，共一百四十页。眼底出血眼底出血(ch xi)(ch xi)4 4象限、棉絮斑增多象限、棉絮斑增多 静脉不规则静脉不规则 扩张至少扩张至少2 2象限象限 IRMA IRMA至少见于至少见于1 1象限象限 FA FA毛细血管无灌注区毛细血管无灌注区5PD5PD 此期患者将迅速发展为增殖期，此期患者将迅速发展为增殖期，需紧密随诊需紧密随诊,可予光凝治疗可予光凝治疗增殖前期增殖前期(qinq)糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变第八十二页，共一百四十页。ABA A 视盘新生视盘新生视盘新生视盘新生(xnshng)(xnshng)(xnshng)(xnshng)血管血管血管血管 neovascularizationneovascularization of the disc(NVD)of the disc(NVD)of the disc(NVD)of the disc(NVD)B B B B 视网膜新生视网膜新生视网膜新生视网膜新生(xnshng)(xnshng)(xnshng)(xnshng)血管血管血管血管 neovascularization neovascularization elsewhere(NVE)elsewhere(NVE)临床临床(ln chun)过程（四）过程（四）增殖期糖尿病增殖期糖尿病视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（IVIV期）期）第八十三页，共一百四十页。临床临床(ln chun)过程（五）过程（五）增殖增殖增殖增殖(zngzh)(zngzh)(zngzh)(zngzh)期糖尿病期糖尿病期糖尿病期糖尿病视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（V V V V期）期）期）期）第八十四页，共一百四十页。ABB B B B 牵拉牵拉牵拉牵拉(qin l)(qin l)(qin l)(qin l)孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离孔源性视网膜脱离 临床临床(ln chun)过程（六）过程（六）增殖增殖增殖增殖(zngzh)(zngzh)(zngzh)(zngzh)期糖尿病期糖尿病期糖尿病期糖尿病视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（视网膜病变（VIVI期）期）期）期）A A A A 牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离牵拉性视网膜脱离第八十五页，共一百四十页。第八十六页，共一百四十页。视网膜脱离视网膜脱离 概念概念(ginin):视网膜神经上皮层视网膜神经上皮层 分离分离 视网膜色素上皮层视网膜色素上皮层 分类分类:裂孔性（原发性）视网膜脱离：常见 非裂孔性视网膜脱离：脉络膜炎症、肿瘤 牵引性视网膜脱离：PDR、PVR第八十七页，共一百四十页。裂孔性视网膜脱离裂孔性视网膜脱离(tul)(tul)好发 中老年人 高度近视眼 无晶状体眼 外伤者于第八十八页，共一百四十页。病因病因1 视网膜变性：周边部，黄斑部，锯齿缘2 玻璃体变性：液化、后脱离 支持力减弱、活动度增加(zngji)牵引视网膜（周边、黄斑）3 诱因：外伤第八十九页，共一百四十页。关键关键(gunjin)(gunjin)：视网膜视网膜裂孔（洞）第九十页，共一百四十页。机机 理理第九十一页，共一百四十页。临床表现临床表现1.视野缺损视野缺损:幕状黑影遮盖幕状黑影遮盖、闪光感、闪光感2.视力下降视力下降3.眼底眼底:视网膜灰白色隆起，呈波浪状视网膜灰白色隆起，呈波浪状 血管血管(xugun)随视网膜波浪状起伏随视网膜波浪状起伏 裂孔裂孔(扩瞳查扩瞳查)：颞上方多、红色：颞上方多、红色第九十二页，共一百四十页。裂孔裂孔第九十三页，共一百四十页。糖尿病黄斑糖尿病黄斑(hungbn)病变病变非增殖非增殖(zngzh)(zngzh)期糖尿病视网膜病变期糖尿病视网膜病变临床有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿临床有意义的黄斑水肿生物显微镜下中心凹至周围生物显微镜下中心凹至周围500 m网膜网膜(wngm)增厚，增厚，或中心凹至周围或中心凹至周围1PD视网膜视网膜增厚伴中心凹至周围增厚伴中心凹至周围500 m范围内硬渗范围内硬渗第九十四页，共一百四十页。糖尿病性黄斑糖尿病性黄斑(hungbn)(hungbn)病变病变糖尿病视力减退的常见糖尿病视力减退的常见(chnjin)原因原因发生率随病情而异发生率随病情而异BDR-PDR：3%-70%平均：平均：9%第九十五页，共一百四十页。局部局部(jb)黄斑水肿黄斑水肿弥漫性弥漫性/囊样黄斑水肿囊样黄斑水肿缺血性黄斑水肿缺血性黄斑水肿PDR对黄斑的影响对黄斑的影响糖尿病性黄斑糖尿病性黄斑(hungbn)(hungbn)病变病变第九十六页，共一百四十页。第九十七页，共一百四十页。第九十八页，共一百四十页。黄斑视网膜增厚黄斑视网膜增厚 环性硬性渗出环性硬性渗出 黄斑微血管瘤黄斑微血管瘤扩张扩张(kuzhng)的毛细血的毛细血管管 局部黄斑局部黄斑(hungbn)(hungbn)水肿水肿第九十九页，共一百四十页。黄斑水肿黄斑水肿(shuzhng)(shuzhng)-荧光血管造影荧光血管造影囊样黄斑水肿：囊样黄斑水肿：渗漏液体大量积存至中心凹辐射排列的Henle纤维之间，形成许多积液小囊，FAFA表现为拱环外花瓣(hubn)状环形强荧光第一百页，共一百四十页。后极部视网膜水肿后极部视网膜水肿,增厚增厚;无硬性渗出无硬性渗出FA:FA:毛细血管扩张毛细血管扩张,间隙增宽间隙增宽,常伴无常伴无 灌注区渗漏增加灌注区渗漏增加,视网膜视网膜MULLERSMULLERS 细胞内聚集了大量液体，常有囊细胞内聚集了大量液体，常有囊 样变性样变性,晚期染料积存晚期染料积存(jcn)(jcn)RPERPE屏障不良屏障不良,泵功能失常泵功能失常DMDM长期控制不良长期控制不良合并心合并心,肾功能衰竭肾功能衰竭,弥漫性黄斑弥漫性黄斑(hungbn)水肿水肿第一百零一页，共一百四十页。黄斑区毛细血管闭锁黄斑区毛细血管闭锁,毛毛细血管扩张细血管扩张,间隙增宽，间隙增宽，拱环扩大，严重者末梢小拱环扩大，严重者末梢小动脉闭琐，缺血常伴水肿动脉闭琐，缺血常伴水肿视力损坏视力损坏(snhui)早且更严重早且更严重缺血缺血性性糖尿病黄斑糖尿病黄斑(hungbn)病变病变第一百零二页，共一百四十页。缺血缺血性性糖尿病黄斑糖尿病黄斑(hungbn)病变病变黄斑黄斑(hungbn)拱环破坏，扩大拱环破坏，扩大第一百零三页，共一百四十页。PDRPDR机化膜机化膜牵拉牵拉(qin l)(qin l)出血出血PDRPDR所致所致(su zh)(su zh)黄斑病变黄斑病变第一百零四页，共一百四十页。小动脉硬化小动脉硬化(dngmiynghu)(dngmiynghu)，多见中老年病，多见中老年病程长者程长者.有动脉静脉交叉征，动脉纤细，有动脉静脉交叉征，动脉纤细，可无高血压史可无高血压史 小动脉闭塞，多见于晚期糖尿病，小动脉闭塞，多见于晚期糖尿病，小动脉呈白线，视网膜水肿，病情小动脉呈白线，视网膜水肿，病情 发展至较大血管发展至较大血管.数周后新生血管形成数周后新生血管形成糖尿病视网膜动脉糖尿病视网膜动脉(dngmi)(dngmi)改变改变第一百零五页，共一百四十页。早期静脉充盈、扩张，管径粗细早期静脉充盈、扩张，管径粗细(cx)(cx)不均，迂不均，迂曲，呈串珠状，伴有血管白鞘曲，呈串珠状，伴有血管白鞘 晚期静脉全部或部分阻塞晚期静脉全部或部分阻塞,出血增多出血增多 糖尿病视网膜静脉糖尿病视网膜静脉(jngmi)(jngmi)改变改变第一百零六页，共一百四十页。糖尿病视网膜血管改变如何与 高血压性视网膜血管病变(bngbin)相鉴别？第一百零七页，共一百四十页。高血压性视网膜病变(bngbin)(HRP)高血压病的发生一般都伴有全身血管的改变，视网膜血管是唯一(wi y)可以直接观察到的人体血管。高血压性视网膜病变是全身性病变在眼部的表现，通过眼底血管的检查，可以了解全身血管的改变，有助于对高血压病的诊断及预后提供参考性的意见。第一百零八页，共一百四十页。原发性高血压病可以视网膜动脉的硬化和眼 底的改变(gibin)，由轻到重分为4级：级 视网膜动脉痉挛期：动脉变细 粗细不匀 级 视网膜动脉硬化期：动静脉交叉压迹 动脉反光增强 铜(银)丝样改变级 视网膜病变期：出血、渗出级 视乳头水肿期：视乳头水肿第一百零九页，共一百四十页。安徽省中医院 内分泌科第一百一十页，共一百四十页。高血压及动脉硬化性视网膜病变眼底(ynd)改变临床分为四期：（1）第一期-视网膜动脉痉挛期 视网膜动脉管径普遍(pbin)变细或呈节段不匀现象。第一百一十一页，共一百四十页。（2）第二期-视网膜动脉硬化期 视网膜动脉管壁反光增强(zngqing)，动静脉管径之比为1：2，1：3或1：4，动静脉出现交叉压迹现象，重者动脉呈铜丝状或银丝状。第一百一十二页，共一百四十页。（3）第三期-视网膜病变期 除上述改变外，出现(chxin)视网膜水肿、出血和渗透等改变。第一百一十三页，共一百四十页。（4）第四期-视网膜视乳头病变期 除上述(shngsh)改变外，还伴有视乳头水肿。此期预后不良。第一百一十四页，共一百四十页。慢性高血压病上述四期缓慢发展，但急进型高血压病因舒张压持续在高水平（130毫米汞柱）时，视网膜小动脉和全身小动脉病情(bngqng)发展迅速，眼部主要改变为视盘水肿及视网膜水肿，还可见视网膜火焰状出血、棉绒斑，硬性渗出等。第一百一十五页，共一百四十页。第一百一十六页，共一百四十页。视乳头水肿视乳头水肿(shuzhng)视乳头缺血视乳头缺血视乳头新生血管生成视乳头新生血管生成 糖尿病视乳头糖尿病视乳头(rtu)病变病变第一百一十七页，共一百四十页。视乳头轻水肿视乳头轻水肿(shuzhng)(shuzhng)(shuzhng)(shuzhng)微血管瘤微血管瘤出血出血硬性渗出硬性渗出棉絮斑棉絮斑 糖尿病视乳头糖尿病视乳头(rtu)病病变变第一百一十八页，共一百四十页。鉴别诊断鉴别诊断 视乳头炎视乳头炎 视乳头水肿视乳头水肿 视力视力 早期早期 早期不变早期不变 视视野野(shy)中中心心暗暗点点 生生理理盲盲点点扩大扩大 向心缩小向心缩小视盘边界糊视盘边界糊 轻轻 显显 隆隆 起起 3D 色色 红红 显显 轻轻（充血）（充血）第一百一十九页，共一百四十页。第一百二十页，共一百四十页。糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变(bngbin)(bngbin)的的治治疗疗如何如何(rh)治疗？治疗？可防、可治可防、可治第一百二十一页，共一百四十页。基础基础(jch)治疗治疗-病因治疗病因治疗擒贼擒王，治病治本擒贼擒王，治病治本u控制血糖控制血糖(xutng)u控制血压控制血压第一百二十二页，共一百四十页。在控制在控制(kngzh)血糖、血压的基础上血糖、血压的基础上u无、无、期、期、期期 眼科定期观察眼科定期观察u期期 眼底激光治疗眼底激光治疗u期、期、期、期、期期 激光激光(jgung)+手术手术u药物治疗药物治疗第一百二十三页，共一百四十页。内科内科(nik)(nik)治治疗疗n控制好血糖可减慢控制好血糖可减慢(jinmn)非增殖期病程进展非增殖期病程进展 Hb A1c31岁 确诊时 每年一次 妊娠前 早孕三个月内 每三个月 第一百三十七页，共一百四十页。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(bngbin)(bngbin)眼科随诊眼科随诊 视网膜状况视网膜状况 随诊时间随诊时间n眼底正常或几个眼底正常或几个(j)血管瘤血管瘤 每年一次每年一次n轻度轻度NPDR 每每9个月个月n中度中度NPDR 每每6个月个月n重度重度NPDR 每每4个月个月*n视网膜病变合并有意义的黄斑水肿视网膜病变合并有意义的黄斑水肿 每每2-4个月个月*nPDR 每每2-3个月个月*考虑激光治疗考虑激光治疗第一百三十八页，共一百四十页。第一百三十九页，共一百四十页。内容(nirng)总结糖尿病视网膜病变。玻璃体：玻璃体出血。糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间。眼底检查。除了可查出眼疾外,某些全身性疾病可借助眼底检查而了解病情。眼底检查是眼科医师或非专业眼科医师的基本要求。眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐。多少和变化反映了病变轻重和进展。眼底有新生血管或并有玻璃体积血。生物显微镜下中心(zhngxn)凹至周围500m网膜增厚，或中心(zhngxn)凹至周围1PD视网膜增厚伴中心(zhngxn)凹至周围500m范围内硬渗。谢谢第一百四十页，共一百四十页。