镇痛药[1].ppt

第十七章阿片类镇痛药及其拮抗阿片类镇痛药及其拮抗(ji kn)(ji kn)药药 (AnalgesicsAnalgesics)主讲(zhjing)：张少卓第一页，共六十四页。第一节第一节 概述概述(i sh)q疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反响，伴有紧张、不安的主产生的一种防御反响，伴有紧张、不安的主观感觉。不仅使患者感受痛苦，而且可引起观感觉。不仅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊乱，甚至休克。是一种主观感受。生理功能紊乱，甚至休克。是一种主观感受。q疼痛是许多疾病的特异性病症，疼痛的部位疼痛是许多疾病的特异性病症，疼痛的部位(bwi)，性质是诊断疾病的重要依据之一。，性质是诊断疾病的重要依据之一。对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免对诊断未明的疼痛不宜先用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。对于诊断清楚的疼痛，掩盖病情，贻误诊断。对于诊断清楚的疼痛，也应合理用药。也应合理用药。第二页，共六十四页。疼痛疼痛(tngtng)分类分类按痛觉的发生部位按痛觉的发生部位，可分为，可分为(fn wi)：躯体痛躯体痛somatic pain 快痛锐痛快痛锐痛定位精确、发生快短定位精确、发生快短 慢痛钝痛慢痛钝痛定位不精、发生慢长定位不精、发生慢长 内脏痛内脏痛visceral pain 神经痛神经痛neuropathic pain第三页，共六十四页。与疼痛与疼痛(tngtng)有关的递质有关的递质q快递质：快递质：Glu v 释放后仅局限于突触间隙内释放后仅局限于突触间隙内 v 作用的发生和消除均很快作用的发生和消除均很快 q慢递质：慢递质：神经肽类神经肽类，如，如SP v 释放后扩散同时影响释放后扩散同时影响(yngxing)多个神经元的兴奋性而多个神经元的兴奋性而使疼痛信号扩散使疼痛信号扩散 v作用缓慢、持久作用缓慢、持久第四页，共六十四页。缓解疼痛缓解疼痛(tngtng)的药物分类的药物分类广义镇痛药：广义镇痛药：镇痛药：又称镇痛药：又称“阿片类镇痛药、阿片类镇痛药、“麻醉性镇痛药、麻醉性镇痛药、“成瘾性镇痛药、成瘾性镇痛药、“中枢性镇痛药中枢性镇痛药 解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药 局麻药局麻药 局部抗抑郁药局部抗抑郁药 对某些特殊疼痛状态对某些特殊疼痛状态(zhungti)有效的药物卡马西平有效的药物卡马西平第五页，共六十四页。镇痛药分类镇痛药分类(fn li)q镇痛镇痛(zhn tn)药：为一类作用于中枢神经系统，药：为一类作用于中枢神经系统，能选择性消除或缓解各种疼痛，但不影响意识及能选择性消除或缓解各种疼痛，但不影响意识及其它感觉的药物。镇痛其它感觉的药物。镇痛(zhn tn)作用强，用于作用强，用于剧痛。剧痛。q 阿片受体冲动药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太阿片受体冲动药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托啡、美沙酮尼、埃托啡、美沙酮 q局部冲动药：喷他佐辛、丁丙诺啡局部冲动药：喷他佐辛、丁丙诺啡 q其他镇痛药：强痛定、曲马多其他镇痛药：强痛定、曲马多第六页，共六十四页。阿片阿片(pin)受体受体v阿片受体在阿片受体在脑脑内分布广泛而不均匀，研究内分布广泛而不均匀，研究较较清楚的有三种清楚的有三种亚亚型：型：1、2、1、2和和 1、2、3型。型。还还可能可能(knng)存在存在和和 亚亚型。型。v丘丘脑脑内内侧侧、中、中脑导脑导水管周水管周围围灰灰质质、脊髓胶、脊髓胶质质区、区、边缘边缘系系统统、蓝蓝斑核、斑核、纹纹状体、下丘状体、下丘脑脑均有高密度的阿片受体。均有高密度的阿片受体。v中中脑脑盖前核、延盖前核、延脑脑孤束核、孤束核、脑脑干极后区干极后区 也有阿片受体。也有阿片受体。第七页，共六十四页。阿片受体阿片受体(0pioid receptors)：自自70年代以来，经过广泛的研究，年代以来，经过广泛的研究，已明确麻醉性镇痛药的作用部位是已明确麻醉性镇痛药的作用部位是位于中枢神经系统的立体特异性的位于中枢神经系统的立体特异性的阿片受体。阿片受体。阿片受体在中枢神经系统自脊髓阿片受体在中枢神经系统自脊髓至大脑皮层中广泛存在，在不同至大脑皮层中广泛存在，在不同的部位，阿片受体冲动后产生的效的部位，阿片受体冲动后产生的效果果(xiogu)不一样。不一样。第八页，共六十四页。阿片受体冲动阿片受体冲动(jdng)与效应的关与效应的关系系效应效应 受体受体 镇痛镇痛 +呼吸抑制呼吸抑制 +缩瞳缩瞳 +止咳止咳 +戒断病症戒断病症 +镇静镇静 +欣快欣快 +焦虑焦虑抑制胃肠推进性蠕动抑制胃肠推进性蠕动 +免疫抑制免疫抑制 +注：有作用，注：有作用，-无作用，无作用，可疑可疑第九页，共六十四页。药物对阿片受体的作用药物对阿片受体的作用药物药物 受体受体冲动冲动(jdng)药药 吗啡吗啡 +可待因可待因 +哌替啶哌替啶 +埃托啡埃托啡 +芬太尼芬太尼 +-美沙酮美沙酮 +局部冲动药局部冲动药 喷他佐辛喷他佐辛 +烯丙吗啡烯丙吗啡 +丁丙诺啡丁丙诺啡 +拮抗药拮抗药纳洛酮纳洛酮 納曲酮納曲酮 第十页，共六十四页。内源性阿片肽内源性阿片肽 内阿片内阿片样样肽：肽：作用与阿片生物碱相似的肽类作用与阿片生物碱相似的肽类,至今至今已发现有已发现有20余种。余种。v主要有：甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽、主要有：甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽、-内内啡肽、强啡肽。啡肽、强啡肽。v主要存在于中枢神经主要存在于中枢神经(zhngshshnjng)系统，也分布于系统，也分布于自主神经节、肾上腺、消化道等处。自主神经节、肾上腺、消化道等处。v在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受体结合产在脑内分布与阿片受体一致，与阿片受体结合产生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。生吗啡样作用，可被纳洛酮拮抗。第十一页，共六十四页。内阿片内阿片(pin)样肽样肽v在中枢和外周神经系统，内阿片在中枢和外周神经系统，内阿片(pin)样肽可能作为神经递质、神样肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素。经调质或神经激素。v调节心血管、胃肠、免疫、神经内分泌功能。调节心血管、胃肠、免疫、神经内分泌功能。v内阿片样肽内阿片样肽+阿片受体阿片受体机体的镇痛系统；机体的镇痛系统；第十二页，共六十四页。PainstimulationmorphiaanalgesiaE:脑啡肽脑啡肽 SP：P物质物质(wzh)中枢性镇痛药的作用(zuyng)机制第十三页，共六十四页。内阿片样肽及药物内阿片样肽及药物(yow)镇痛机制镇痛机制v内阿片样肽内阿片样肽(如脑啡肽如脑啡肽)可冲动感觉神经突触前、可冲动感觉神经突触前、后膜上的阿片受体后膜上的阿片受体,使突触前膜释放递质如使突触前膜释放递质如 P物物质减少，突触后膜超极化，减弱或阻止质减少，突触后膜超极化，减弱或阻止(zzh)痛觉冲动传入中枢痛觉冲动传入中枢镇痛。镇痛。v阿片类药物的作用机制：通过与脑内不同部位阿片类药物的作用机制：通过与脑内不同部位的阿片受体结合，模拟内阿片样肽发挥作用。的阿片受体结合，模拟内阿片样肽发挥作用。第十四页，共六十四页。第二节第二节 阿片阿片(pin)受体冲动受体冲动药药 指主要作用于指主要作用于受体的冲动受体的冲动(jdng)药，典型药，典型代表代表吗啡，临床麻醉应用最广泛的吗啡，临床麻醉应用最广泛的芬太尼及其同系物。麻醉性镇痛药主要指此芬太尼及其同系物。麻醉性镇痛药主要指此类。类。特点：特点：镇痛作用强大；镇痛作用强大；反复应用易成瘾；反复应用易成瘾；呼吸抑制。呼吸抑制。需按需按?麻醉药物管理条例麻醉药物管理条例?严加管理。严加管理。第十五页，共六十四页。第二节第二节 阿片阿片(pin)受体冲动受体冲动药药阿片生物碱：吗啡阿片生物碱：吗啡(ma fi)、可待因、可待因人工合成阿片受体冲动药：人工合成阿片受体冲动药：哌替啶度冷丁哌替啶度冷丁 美沙酮美沙酮 芬太尼芬太尼 fentanyl 二氢埃托啡二氢埃托啡 第十六页，共六十四页。一、阿片一、阿片(pin)阿片源于希腊文阿片源于希腊文opium-opium-意为意为“浆汁，浆汁，指罂粟指罂粟未成熟蒴果浆汁的枯燥物，内含未成熟蒴果浆汁的枯燥物，内含2020多种生物碱中，多种生物碱中，仅有吗啡、可待因、罂粟碱具有临床应用价值仅有吗啡、可待因、罂粟碱具有临床应用价值(jizh)(jizh)。古柯。古柯成份：成份：菲类菲类:吗啡吗啡10%10%-镇痛镇痛 异喹啉类异喹啉类:罂粟碱罂粟碱-平滑肌解痉平滑肌解痉 第十七页，共六十四页。图片图片(tpin)第十八页，共六十四页。阿片：阿片：罂粟罂粟papaver somniferum未成熟果浆汁未成熟果浆汁(jin zh)的枯燥的枯燥物物 第十九页，共六十四页。第二十页，共六十四页。二、吗二、吗 啡啡 morphine阿片中的主要生物碱，根本阿片中的主要生物碱，根本(jbn)骨架：氢化菲核骨架：氢化菲核 第二十一页，共六十四页。体内体内(t ni)过程过程n口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。吗啡肌口服首过消除明显；皮下、肌内注射吸收较好。吗啡肌注后，注后，1530min起效，作用持续时间可达起效，作用持续时间可达4h。n少量通过血脑屏障，但足以发挥少量通过血脑屏障，但足以发挥(fhu)药理作用。吗啡药理作用。吗啡与阿片受体的结合率很高。与阿片受体的结合率很高。n血浆蛋白结合率低约血浆蛋白结合率低约30%。n主要在肝脏代谢，大局部自肾排出主要在肝脏代谢，大局部自肾排出T1/2=2.5-3h。n可通过胎盘，也可经乳汁分泌。可通过胎盘，也可经乳汁分泌。第二十二页，共六十四页。药药 理理 作作 用用中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统系统 平滑肌平滑肌心血管系统心血管系统 第二十三页，共六十四页。阿片受体冲动与效应的关系阿片受体冲动与效应的关系(gun x)效应效应 受体受体 镇痛镇痛 +呼吸抑制呼吸抑制 +缩瞳缩瞳 +止咳止咳 +戒断病症戒断病症 +镇静镇静 +欣快欣快 +焦虑焦虑抑制胃肠推进性蠕动抑制胃肠推进性蠕动 +免疫抑制免疫抑制 +注：有作用，注：有作用，-无作用，无作用，可疑可疑第二十四页，共六十四页。中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系统系统 (1)镇痛：对各种躯体内脏疼痛均有效。镇痛：对各种躯体内脏疼痛均有效。在镇痛的同时，无意识消失，对视听觉无影响。在镇痛的同时，无意识消失，对视听觉无影响。2镇静、致欣快作用镇静、致欣快作用有明显镇静、致欣快作用。有明显镇静、致欣快作用。能消除由疼痛引起的紧张、焦虑和恐惧等情绪反响能消除由疼痛引起的紧张、焦虑和恐惧等情绪反响，提高患者对疼痛的耐提高患者对疼痛的耐受力。受力。安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒。局部病人可出现欣快感局部病人可出现欣快感euphoria。此作用与病人所处的状态此作用与病人所处的状态(zhungti)有关有关第二十五页，共六十四页。3呼吸呼吸(hx)抑制抑制降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对 CO2的敏感性的敏感性。使呼吸频率减慢，潮气量减少。使呼吸频率减慢，潮气量减少。抑制呼吸时，不伴随对血管运动中枢的抑制。抑制呼吸时，不伴随对血管运动中枢的抑制。呼吸抑制是吗啡中毒致死呼吸抑制是吗啡中毒致死(zh s)的主要原因。的主要原因。呼吸抑制为吗啡冲动延脑呼吸中枢的呼吸抑制为吗啡冲动延脑呼吸中枢的2阿片受体所致。阿片受体所致。大剂量收缩支气管。大剂量收缩支气管。第二十六页，共六十四页。4 4镇咳作用镇咳作用(zuyng)(zuyng)q 镇咳作用咳作用强，对各种各种剧咳均有效；易成咳均有效；易成瘾；q与冲与冲动延延脑孤束核阿片孤束核阿片(pin)受体有关。受体有关。第二十七页，共六十四页。5 5其他其他(qt)(qt)中枢作用中枢作用q缩瞳作用：冲动中脑盖前核阿片受体，缩瞳作用：冲动中脑盖前核阿片受体，q使动眼神经兴奋，瞳孔缩小。中毒：针尖样瞳孔。使动眼神经兴奋，瞳孔缩小。中毒：针尖样瞳孔。q催吐作用：催吐作用：q兴奋延脑催吐化学感受区兴奋延脑催吐化学感受区CTZ，引起恶心、呕吐。，引起恶心、呕吐。q抑制下丘脑释抑制下丘脑释GnRH,CRF,降低血浆降低血浆ACTH,LH,FSH等的浓等的浓度度(nngd)。q促进垂体后叶释放抗利尿激素、促进垂体后叶释放抗利尿激素、GH。GnRHGnRH促性腺激素释放促性腺激素释放促性腺激素释放促性腺激素释放(shfng)(shfng)激素激素激素激素,CRFCRF促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子促肾上腺皮质激素释放因子 ACTHACTH促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素,LHLH黄体生成素黄体生成素黄体生成素黄体生成素,FSHFSH卵泡刺激素卵泡刺激素卵泡刺激素卵泡刺激素第二十八页，共六十四页。平滑肌平滑肌q止泻致便秘止泻致便秘 v明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进明显提高胃肠道平滑肌张力，抑制推进(tujn)性蠕动。性蠕动。v回盲瓣及肛门括约肌张力提高；回盲瓣及肛门括约肌张力提高；v消化液分泌减少；消化液分泌减少；v中枢抑制，便意迟钝。中枢抑制，便意迟钝。q使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛(阿托阿托品可拮抗品可拮抗)。q提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难。q增加支气管平滑肌张力，诱发增加支气管平滑肌张力，诱发/加重哮喘。加重哮喘。q降低分娩期子宫的张力，延长产程。降低分娩期子宫的张力，延长产程。第二十九页，共六十四页。心血管系统心血管系统(xtng)q扩张阻力血管及容量血管扩张阻力血管及容量血管v常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。v大剂量可致心率减慢、体位性低血压。大剂量可致心率减慢、体位性低血压。机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交机制：促进组胺释放；作用于孤束核阿片受体，使中枢交感张力降低。感张力降低。q抑制呼吸，抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起(ynq)颅内压增高。颅内压增高。其他其他:免疫抑制免疫抑制知识扩展：知识扩展：第三十页，共六十四页。临床临床(ln chun)应用应用1.镇镇痛：痛：对对各种疼痛均有效各种疼痛均有效,短短时镇时镇痛。痛。用于其它用于其它镇镇痛痛药药无效的疼痛，如无效的疼痛，如严严重重(ynzhng)创伤创伤、烧伤烧伤等；等；血血压压正常的心肌堵塞引起的心正常的心肌堵塞引起的心绞绞痛痛。镇镇痛作用痛作用 镇镇静作用静作用 扩张扩张血管作用血管作用 内内脏绞脏绞痛，需加用解痛，需加用解痉药痉药 阿托品阿托品。用于晚期癌痛用于晚期癌痛 按照三按照三级级止痛的原那么止痛的原那么 第三十一页，共六十四页。2.2.心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)(xiochun)q左心衰竭引起急性左心衰竭引起急性(jxng)肺水肿致呼吸困难。肺水肿致呼吸困难。第三十二页，共六十四页。第三十三页，共六十四页。2.2.心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)(xiochun)q左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨左心衰竭引起急性肺水肿致呼吸困难，可在强心苷、氨茶碱及吸氧的同时茶碱及吸氧的同时(tngsh)，静注吗啡。，静注吗啡。q机制：机制：v 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；v 镇静作用，消除恐惧不安的情绪，减少耗氧量；镇静作用，消除恐惧不安的情绪，减少耗氧量；v 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解急促浅表的呼吸困难。的敏感性，缓解急促浅表的呼吸困难。*伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气伴休克、昏迷、痰液过多、严重肺部疾患者禁用，支气管哮喘者禁用。管哮喘者禁用。第三十四页，共六十四页。3.3.止泻止泻：q吗啡使推进性肠蠕动减弱，一般以含少量吗啡的吗啡使推进性肠蠕动减弱，一般以含少量吗啡的阿片酊配成复方制剂用于严重单纯性腹泻。阿片酊配成复方制剂用于严重单纯性腹泻。v *常用阿片酊、复方樟脑酊；常用阿片酊、复方樟脑酊；v *对细菌性痢疾，应合用抗生素。对细菌性痢疾，应合用抗生素。4.止咳止咳 吗啡止咳作用强大吗啡止咳作用强大(qingd)，但因成瘾性强，一般不用。必，但因成瘾性强，一般不用。必要时，以可待因代替用于干咳无痰的病人。要时，以可待因代替用于干咳无痰的病人。第三十五页，共六十四页。不不 良良 反反 应应1.一般不良反响：是其主要作用的延伸一般不良反响：是其主要作用的延伸。恶恶心，呕吐，眩心，呕吐，眩晕晕；嗜睡，偶嗜睡，偶见烦见烦躁不安；躁不安；便秘；便秘；排尿困排尿困难难，尿潴留；，尿潴留；胆胆绞绞痛；痛；呼吸抑制，呼吸抑制，颅颅内内压压升高升高(shn o)；体位性低血体位性低血压压。第三十六页，共六十四页。2.2.耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性 q连续连续(linx)应用吗啡可出现明显的耐受性应用吗啡可出现明显的耐受性3-5天最终天最终成瘾，一旦停药那么出现戒断病症。成瘾，一旦停药那么出现戒断病症。q戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、戒断表现：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。腹泻、甚至虚脱、意识丧失等。q甚至造成社会危害。甚至造成社会危害。q停药停药6-10h出现戒断病症，出现戒断病症，36-48h最严重，最严重，5天大局部病症天大局部病症消失。消失。第三十七页，共六十四页。2.2.耐受性、成瘾性耐受性、成瘾性q耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关负反响机制。负反响机制。q戒断病症可能也与蓝斑核戒断病症可能也与蓝斑核NA能神经元活动增强有关。能神经元活动增强有关。可乐定拮抗可乐定拮抗(ji kn)q脱瘾治疗：脱瘾治疗：q脱毒替代递减疗法脱毒替代递减疗法美沙酮美沙酮 q康复康复 q回归社会回归社会第三十八页，共六十四页。3.3.急性急性(jxng)(jxng)中毒：中毒：用量过大引起。用量过大引起。中毒病症：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样中毒病症：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小呈针尖样两侧对称，严重缺氧时扩大；血压下降，紫绀、尿少、两侧对称，严重缺氧时扩大；血压下降，紫绀、尿少、体温下降。体温下降。呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因。抢救措施：抢救措施：纳洛酮可拮抗吗啡所致纳洛酮可拮抗吗啡所致(su zh)的呼吸抑制作用，如纳的呼吸抑制作用，如纳络酮无效那么络酮无效那么morphine中毒诊断可疑。中毒诊断可疑。对症治疗：给氧、人工呼吸、补液对症治疗：给氧、人工呼吸、补液第三十九页，共六十四页。禁忌症禁忌症q新生儿、婴儿；新生儿、婴儿；q禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。用，延长产程。q禁用于支气管哮喘及肺心病患者。禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩放使支气管收缩。q颅脑外伤、颅内压增高者禁用。颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张脑血管扩张)q肝功能不全者慎用。肝功能不全者慎用。q诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目(mngm)止痛。胆绞止痛。胆绞痛者不能单独使用。痛者不能单独使用。第四十页，共六十四页。为为为为morphinemorphine第第第第3 3位酚羟基的位酚羟基的位酚羟基的位酚羟基的甲基甲基甲基甲基取代物。口服吸取代物。口服吸取代物。口服吸取代物。口服吸 收，收，收，收，与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。与血浆蛋白结合，因脂溶性高易进入中枢。镇痛镇痛镇痛镇痛(zhn tn)(zhn tn)=1/10=1/10吗啡吗啡吗啡吗啡 镇咳镇咳=1/4=1/4吗啡吗啡 无痰干咳无痰干咳三、可待因三、可待因三、可待因三、可待因 CodeineCodeine第四十一页，共六十四页。药物对阿片受体的作用药物对阿片受体的作用药物药物 受体受体冲动药冲动药 吗啡吗啡(ma fi)+可待因可待因 +哌替啶哌替啶 +埃托啡埃托啡 +芬太尼芬太尼 +-美沙酮美沙酮 +局部冲动药局部冲动药 喷他佐辛喷他佐辛 +烯丙吗啡烯丙吗啡 +丁丙诺啡丁丙诺啡 +拮抗药拮抗药纳洛酮纳洛酮 納曲酮納曲酮 第四十二页，共六十四页。四、哌替啶四、哌替啶 Pethidine,dolantinPethidine,dolantin药理作用药理作用q1.中枢神经中枢神经(zhngshshnjng)系统系统:v与吗啡相似，作用于与吗啡相似，作用于CNS 的的阿片受体，产生镇静及镇痛阿片受体，产生镇静及镇痛作用。镇痛效力为吗啡的作用。镇痛效力为吗啡的1/10，持续时间仅，持续时间仅 24 小时。少数小时。少数患者有欣快感。患者有欣快感。v成瘾性较吗啡慢而轻；呼吸抑制作用较弱；对咳嗽中枢抑成瘾性较吗啡慢而轻；呼吸抑制作用较弱；对咳嗽中枢抑制较轻，无明显的中枢性止咳作用；有较弱阿托品样作用，制较轻，无明显的中枢性止咳作用；有较弱阿托品样作用，故无缩瞳作用。故无缩瞳作用。第四十三页，共六十四页。哌替啶药理作用哌替啶药理作用q 2.平滑肌平滑肌 v中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少中度提高胃肠道平滑肌及括约肌张力，减少(jinsho)推进性蠕推进性蠕动，因持续时间短不易引起便秘也无止泻作用。较少引起尿动，因持续时间短不易引起便秘也无止泻作用。较少引起尿潴留。潴留。v可引起胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱。可引起胆道括约肌痉挛，但比吗啡弱。v大剂量时可收缩支气管平滑肌。治疗量无效大剂量时可收缩支气管平滑肌。治疗量无效。v不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用，故不延长产程。不对抗催产素对子宫平滑肌的兴奋作用，故不延长产程。q3.心血管系统心血管系统 v扩张血管，引起体位性低血压；扩张血管，引起体位性低血压；v抑制呼吸，导致抑制呼吸，导致 CO2 蓄积，脑血管扩张，颅内压升高。蓄积，脑血管扩张，颅内压升高。第四十四页，共六十四页。哌替啶临床哌替啶临床(ln chun)应用应用1.镇痛镇痛(zhn tn)：q用于各种剧痛。用于各种剧痛。q对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等。对内脏绞痛应合用解痉药阿托品等。q因哌替啶能通过胎盘，且新生儿对哌替啶的呼因哌替啶能通过胎盘，且新生儿对哌替啶的呼吸抑制作用极敏感；吸抑制作用极敏感；v故产妇临产前故产妇临产前2 4 小时内小时内不宜使用不宜使用。第四十五页，共六十四页。哌替啶临床哌替啶临床(ln chun)应用应用q2.心源性哮喘：可替代吗啡心源性哮喘：可替代吗啡 q 扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷；q 消除恐惧不安情绪，减少消除恐惧不安情绪，减少(jinsho)耗氧量；耗氧量；q 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解呼吸困难。的敏感性，缓解呼吸困难。q3.麻醉前给药、静脉复合全麻及人工冬眠：麻醉前给药、静脉复合全麻及人工冬眠：q哌替啶的镇静作用可消除患者术前的紧张、恐惧哌替啶的镇静作用可消除患者术前的紧张、恐惧情绪，并减少麻醉药用量。情绪，并减少麻醉药用量。q哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂。哌替啶、氯丙嗪和异丙嗪组成冬眠合剂。第四十六页，共六十四页。哌替啶不良反响哌替啶不良反响1 一般不良反响：一般不良反响：眩眩晕晕，恶恶心，呕吐，体位性低血心，呕吐，体位性低血压压，呼吸抑制，心悸。，呼吸抑制，心悸。很少引起便秘和尿潴留；很少引起便秘和尿潴留；不不缩缩瞳；反出瞳；反出现现瞳孔散大、口干、心瞳孔散大、口干、心动过动过速等阿托品速等阿托品样样表表现现。2 特殊不良反响：特殊不良反响：久用可成久用可成瘾瘾和依和依赖赖，偶致中枢，偶致中枢兴奋兴奋如震如震颤颤、肌肉、肌肉痉挛痉挛、反射、反射亢亢进进及惊厥。中毒出及惊厥。中毒出现现的的兴奋兴奋病症病症纳纳洛洛酮酮使其加重，只能使其加重，只能用地西泮或巴比妥用地西泮或巴比妥类类解除。解除。禁忌症同禁忌症同吗吗啡，禁用啡，禁用(jn yn)于支气管哮喘及肺心病患者，于支气管哮喘及肺心病患者，颅脑颅脑外外伤伤、颅颅内内压压增高者禁用增高者禁用(jn yn)。第四十七页，共六十四页。五、美沙酮五、美沙酮q与吗啡相似，作用于与吗啡相似，作用于CNS 的的阿片受体，产生镇静及镇痛阿片受体，产生镇静及镇痛作用。镇痛效价强度与吗啡相当。欣快感作用。镇痛效价强度与吗啡相当。欣快感(kuign)不如不如吗啡。成瘾性产生较吗啡慢；戒断病症出现较迟，程度较吗啡。成瘾性产生较吗啡慢；戒断病症出现较迟，程度较轻。用于各种剧痛，亦用于吗啡和海洛因脱毒。轻。用于各种剧痛，亦用于吗啡和海洛因脱毒。q镇痛作用是吗啡的镇痛作用是吗啡的5001000倍。用于吗啡和哌替啶等无倍。用于吗啡和哌替啶等无效的疼痛，晚期癌症疼痛。效的疼痛，晚期癌症疼痛。六、二氢埃托啡六、二氢埃托啡六、二氢埃托啡六、二氢埃托啡 第四十八页，共六十四页。七、芬太尼七、芬太尼q蛋白结合率高。蛋白结合率高。qT1/23.7小时，但镇痛作用强、作用时间长；效价强度是小时，但镇痛作用强、作用时间长；效价强度是吗啡的吗啡的80倍。倍。q也产生明显的欣快、呼吸抑制和成瘾性。也产生明显的欣快、呼吸抑制和成瘾性。q心血管抑制轻：心血管抑制轻：突出突出(t ch)优点优点 v心肌收缩力心肌收缩力()；BP()；v芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；芬太尼引起心动过缓，可用阿托品对抗；q可引起胸壁和腹壁肌肉僵直，影响通气可引起胸壁和腹壁肌肉僵直，影响通气 肌松药或阿片受体拮抗药处理。肌松药或阿片受体拮抗药处理。第四十九页，共六十四页。七、芬太尼七、芬太尼临临 床床 应应 用用对心血管影响对心血管影响(yngxing)小，几乎取代吗啡在心小，几乎取代吗啡在心血管手术麻醉中的应用血管手术麻醉中的应用平安性好平安性好。芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。芬太尼是当前临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药。复合全麻的组成局部。复合全麻的组成局部。型神经安定镇痛术型神经安定镇痛术(NLA):芬太尼芬太尼+氟哌利多氟哌利多氟芬合剂氟芬合剂。第五十页，共六十四页。药物对阿片受体的作用药物对阿片受体的作用药物药物 受体受体冲动冲动(jdng)药药 吗啡吗啡 +可待因可待因 +哌替啶哌替啶 +埃托啡埃托啡 +芬太尼芬太尼 +-美沙酮美沙酮 +局部冲动药局部冲动药 喷他佐辛喷他佐辛 +烯丙吗啡烯丙吗啡 +丁丙诺啡丁丙诺啡 +拮抗药拮抗药纳洛酮纳洛酮 納曲酮納曲酮 第五十一页，共六十四页。第三节第三节 阿片阿片(pin)受体局部冲受体局部冲动药动药n此类药物此类药物(yow)主要冲动主要冲动受体，但对受体，但对受体有一定的拮抗作受体有一定的拮抗作用用-受体的局部冲动剂。由于对阿片受体亚型的作用不同，受体的局部冲动剂。由于对阿片受体亚型的作用不同，与纯粹的阿片受体冲动剂有一些区别：与纯粹的阿片受体冲动剂有一些区别：n镇痛作用弱镇痛作用弱n呼吸抑制作用轻呼吸抑制作用轻n成瘾性小成瘾性小n可引起烦躁不安可引起烦躁不安第五十二页，共六十四页。第三节第三节 阿片阿片(pin)受体局部冲受体局部冲动药动药喷他佐辛喷他佐辛pentazocine(镇痛新镇痛新)可冲动可冲动受体，但对受体，但对受体有一定的拮抗作用受体有一定的拮抗作用-受体的局部冲动剂。受体的局部冲动剂。镇痛作用为镇痛作用为morphine的的1/3，呼吸抑制作用、对平滑，呼吸抑制作用、对平滑肌兴奋作用较肌兴奋作用较morphine弱；弱；心血管作用不同于吗啡，可提高心血管作用不同于吗啡，可提高NA水平水平加快心加快心率、升高血压，不用于心绞痛。率、升高血压，不用于心绞痛。可减弱可减弱(jinru)morphine 的镇痛作用。成瘾性很小，的镇痛作用。成瘾性很小，属非麻醉性镇痛药。能促进吗啡戒断病症的产生。属非麻醉性镇痛药。能促进吗啡戒断病症的产生。大剂量时可产生焦虑、烦躁不安。大剂量时可产生焦虑、烦躁不安。用于慢性中度疼痛和麻醉前给药。用于慢性中度疼痛和麻醉前给药。第五十三页，共六十四页。第三节第三节 阿片受体局部阿片受体局部(b fen)冲冲动药动药v成瘾性比较成瘾性比较(bjio)：v阿片受体冲动药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托啡、阿片受体冲动药：吗啡、可待因、哌替啶、芬太尼、埃托啡、美沙酮美沙酮 v局部冲动药：喷他佐辛、丁丙诺啡局部冲动药：喷他佐辛、丁丙诺啡第五十四页，共六十四页。第四节第四节 其他镇痛药其他镇痛药 曲马多曲马多 tramadol：机制：机制：未明未明其镇痛、镇咳作用比吗啡弱，呼吸抑制其镇痛、镇咳作用比吗啡弱，呼吸抑制(yzh)弱、便秘；弱、便秘；耐受性、依赖性轻。耐受性、依赖性轻。用于术后、创伤、晚期癌痛等中、重度疼痛。用于术后、创伤、晚期癌痛等中、重度疼痛。不能作为吗啡类代用品用于脱毒。不能作为吗啡类代用品用于脱毒。第五十五页，共六十四页。第四节第四节 其他其他(qt)镇痛药镇痛药n 布桂嗪布桂嗪n镇痛镇痛(zhn tn)=morphine的的1/3，呼吸抑制弱。呼吸抑制弱。n偏头痛、炎症性、外伤性疼痛。偏头痛、炎症性、外伤性疼痛。个别人成瘾。个别人成瘾。n 罗通定罗通定n机制：与机制：与阿片受体无关，无明显成瘾性。阿片受体无关，无明显成瘾性。n镇静、安定、镇痛、中枢性肌肉松弛。镇静、安定、镇痛、中枢性肌肉松弛。n痛经、分娩止痛。痛经、分娩止痛。第五十六页，共六十四页。第五节第五节 阿片阿片(pin)受体拮抗药受体拮抗药 纳洛酮纳洛酮naloxone和纳曲酮和纳曲酮naltrexone与吗啡结构极相似，为阿片受体完全、竞争性阻断药，与吗啡结构极相似，为阿片受体完全、竞争性阻断药，对阿片受体的拮抗作用强度依次为对阿片受体的拮抗作用强度依次为 能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼吸抑制和血压能快速对抗阿片类药物过量中毒所致的呼吸抑制和血压下降下降(xijing)等。拮抗麻醉性镇痛药的剩余作用；对等。拮抗麻醉性镇痛药的剩余作用；对各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、各种应激状态下内源性阿片系统激活所产生的休克、呼吸抑制、循环衰竭等系列病症亦有明显逆转作用。呼吸抑制、循环衰竭等系列病症亦有明显逆转作用。对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断病症。对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断病症。本身对正常人无药理活性及毒性；本身对正常人无药理活性及毒性；第五十七页，共六十四页。第五节第五节 阿片阿片(pin)受体拮抗药受体拮抗药纳洛酮纳洛酮naloxone和纳曲酮和纳曲酮naltrexone 用于麻醉性镇痛药急性中毒的抢救。用于麻醉性镇痛药急性中毒的抢救。手术后阿片类引起的中枢抑制的拮抗手术后阿片类引起的中枢抑制的拮抗(ji kn)。小剂量用于对阿片成瘾患者的诊断。小剂量用于对阿片成瘾患者的诊断。镇痛药研究的重要工具药。镇痛药研究的重要工具药。纳洛酮半衰期短，持续时间纳洛酮半衰期短，持续时间1.1h，需屡次给药。，需屡次给药。纳曲酮纳曲酮naltrexone 只有口服制剂。只有口服制剂。第五十八页，共六十四页。第六节、恶性肿瘤第六节、恶性肿瘤(xng zhng li)(xng zhng li)所致疼痛的阶梯所致疼痛的阶梯治疗治疗 为为减减轻轻晚期晚期恶恶性性肿肿瘤病人因瘤病人因剧剧痛而痛而带带来的来的痛苦，目前国内外推崇晚期痛苦，目前国内外推崇晚期肿肿瘤疼痛的三瘤疼痛的三阶阶梯治梯治疗疗方法。其治方法。其治疗疗原那么是根据患者疼原那么是根据患者疼痛原因、程度痛原因、程度(chngd)(chngd)、发发生生频频率和持率和持续时续时间间，选选择单择单一一药药物、或多物、或多药药物或物或药药物加其他方法物加其他方法进进行治行治疗疗。第五十九页，共六十四页。第六节、恶性肿瘤所致疼痛第六节、恶性肿瘤所致疼痛(tngtng)(tngtng)的阶梯治的阶梯治疗疗 第一第一阶阶梯治梯治疗疗 适用适用(shyng)(shyng)于于轻轻度疼痛病人。度疼痛病人。阿司匹林、醋氨酚、布洛芬和阿司匹林、醋氨酚、布洛芬和萘萘普生等非普生等非甾体甾体类类解解热镇热镇痛抗炎痛抗炎药药最常最常选选用；用；采用采用规规律性定律性定时给药时给药而不是按需痛而不是按需痛时时给药给药，直至用到最大，直至用到最大剂剂量仍无效方可量仍无效方可转转入入第二第二阶阶梯治梯治疗疗。第六十页，共六十四页。第六节、恶性肿瘤所致第六节、恶性肿瘤所致(su zh)(su zh)疼痛的阶梯治疗疼痛的阶梯治疗 第二阶梯治疗第二阶梯治疗 适用于中度疼痛病人。多项选择用醋氨酚适用于中度疼痛病人。多项选择用醋氨酚或阿司匹林加弱阿片类镇痛药治疗；根据或阿司匹林加弱阿片类镇痛药治疗；根据(gnj)(gnj)情况可给予辅助治疗药，如三环类情况可给予辅助治疗药，如三环类抗抑郁药阿米替林抗抑郁药阿米替林amitriptylineamitriptyline、米、米帕明帕明imipramineimipramine、多塞平、多塞平doxepinedoxepine，甾体激素强的松，抗癫痫药卡马西平等。严甾体激素强的松，抗癫痫药卡马西平等。严重骨肿瘤疼痛者尚可采用放射治疗。重骨肿瘤疼痛者尚可采用放射治疗。第六十一页，共六十四页。第六节、恶性肿瘤所致疼痛第六节、恶性肿瘤所致疼痛(tngtng)(tngtng)的阶梯治疗的阶梯治疗 n第三阶梯治疗第三阶梯治疗 n适适用用于于重重度度疼疼痛痛病病人人。多多项项选选择择用用吗吗啡啡、哌哌替替啶啶、芬芬太太尼尼和和美美沙沙酮酮等等强强阿阿片片类类镇镇痛痛药药治治疗疗，并并辅辅以以非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药、三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药以以及及抗抗癫癫痫痫药药等等以以减减少少阿阿片片类类药药物物用用量量和和阻阻遏遏其其用用量量的的不不断断(bdun)(bdun)增增加加。必要时配合放疗、化疗或手术治疗。必要时配合放疗、化疗或手术治疗。第六十二页，共六十四页。本章本章(bn zhn)重点内容重点内容q吗啡吗啡(ma fi)的药理作用、临床用途及不良反的药理作用、临床用途及不良反响响 q度冷丁的药理作用及临床应用度冷丁的药理作用及临床应用 第六十三页，共六十四页。内容(nirng)总结第十七章阿片类镇痛药及其拮抗药。在中枢和外周神经系统，内阿片样肽可能作为神经递质、神经调质或神经激素。GnRH促性腺激素释放激素,CRF促肾上腺皮质激素释放因子。扩张阻力血管及容量血管。*常用阿片酊、复方樟脑酊。连续应用吗啡可出现(chxin)明显的耐受性3-5天最终成瘾，一旦停药那么出现(chxin)戒断病症。耐受性、成瘾性与内源性阿片肽生成与释放减少有关负反响机制。戒断病症出现(chxin)较迟，程度较轻。度冷丁的药理作用及临床应用第六十四页，共六十四页。