糖尿病酮症酸中毒中西医诊治新进展.ppt

糖尿病酮症酸中毒诊治糖尿病酮症酸中毒诊治(zhnzh)新进展新进展Diabetic Keto Acidosis（DKA）马马 力力中国中国(zhn u)中医科学院广安门医院南区中医科学院广安门医院南区 内分泌科内分泌科第一页，共三十七页。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一可作为糖尿病的首发表现可作为糖尿病的首发表现是内科重要急症之一是内科重要急症之一要求迅速、合理的治疗要求迅速、合理的治疗对内科医师对内科医师(或全科医师或全科医师)专业知识的要求专业知识的要求对医师职业精神的高度要求对医师职业精神的高度要求对医师工作对医师工作(gngzu)(gngzu)锻炼和考验锻炼和考验第二页，共三十七页。DKA发病发病(f bng)主要主要(zhyo)(zhyo)发生在发生在T1DM一部分一部分T2DM以以DKA首发表现首发表现DKA患病率患病率37.2%酮酮症症倾倾向的向的T2DM占新占新诊诊断断DKA的的42%死亡率死亡率5%，老年人及，老年人及严严重并重并发发症症的死亡率仍较高的死亡率仍较高第三页，共三十七页。DKA酮症酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷(hnm)(hnm)第四页，共三十七页。酮体的生成酮体的生成(shn chn)(shn chn)酮体三种成份酮体三种成份乙酰乙酸最先生成乙酰乙酸最先生成丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物-羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物，酸性最强乙酰乙酸和乙酰乙酸和-羟丁酸是酮酸羟丁酸是酮酸酮体主要酮体主要(zhyo)(zhyo)在肝脏生成在肝脏生成第五页，共三十七页。酮体生成酮体生成(shn chn)(shn chn)的意义的意义酮体是供能物质酮体是供能物质是一种有效的代偿机制是一种有效的代偿机制酮体生成超过氧化能力，形成酮症酮体生成超过氧化能力，形成酮症大量消耗大量消耗(xioho)(xioho)碱储，引起碱储，引起DKA第六页，共三十七页。DKA 发病基本发病基本(jbn)(jbn)环节环节胰岛素胰岛素，糖的利用，糖的利用，肝内糖异生，肝内糖异生，脂肪酸生成酮体，脂肪酸生成酮体胰岛素反调节激素胰岛素反调节激素，周围组织，周围组织(zzh)(zzh)糖和酮体糖和酮体利用利用糖和脂肪代谢紊乱糖和脂肪代谢紊乱第七页，共三十七页。DKA 主要主要(zhyo)(zhyo)病理生理改变病理生理改变失水：高渗利尿、呕吐失水：高渗利尿、呕吐血浆渗透压血浆渗透压代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量代谢性酸中毒：脂肪分解加速，大量(dling)(dling)产生乙产生乙酰乙酸、酰乙酸、-羟丁酸羟丁酸电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷酸根丢电解质紊乱：渗透性利尿大量钠、钾、氯、磷酸根丢失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细胞外失；酸中毒时，钾离子由细胞内移向细胞外循环障碍：微循环障碍及脱水循环障碍：微循环障碍及脱水,引起低血容量引起低血容量 第八页，共三十七页。DKA 诱因诱因(yuyn)(yuyn)感染感染创伤创伤手术手术(shush)(shush)妊娠分娩妊娠分娩心肌梗塞心肌梗塞胰岛素治疗中断胰岛素治疗中断(zhngdun)(zhngdun)或或不足不足饮食失调饮食失调饮酒饮酒药物药物精神刺激精神刺激第九页，共三十七页。DKA 临床表现临床表现烦渴、多尿加重烦渴、多尿加重食欲食欲(shy)(shy)减退、恶心、呕吐减退、恶心、呕吐极度乏力、头痛、嗜睡极度乏力、头痛、嗜睡腹痛腹痛第十页，共三十七页。DKA 临床临床(ln chun)(ln chun)体征体征轻、中度脱水（皮肤干燥轻、中度脱水（皮肤干燥(gnzo)(gnzo)、眼眶下陷、舌绛红）、眼眶下陷、舌绛红）酸中毒（酸中毒（Kussmaul呼吸，烂苹果味）呼吸，烂苹果味）不同程度意识障碍、昏迷不同程度意识障碍、昏迷循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四肢厥冷）循环衰竭（尿量减少、脉细数、血压下降、四肢厥冷）第十一页，共三十七页。DKA 几个几个(j)(j)特殊表现特殊表现腹痛腹痛 急腹症急腹症低体温及异常的低体温及异常的“正常体温正常体温”外周血管扩张外周血管扩张(kuzhng)(kuzhng)白细胞数白细胞数 25 109高度提示感染高度提示感染血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶血淀粉酶、转氨酶、肌酸激酶第十二页，共三十七页。DKA 实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)血糖升高血糖升高16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)血酮体增高，尿酮体阳性血酮体增高，尿酮体阳性(yngxng)酸中毒酸中毒(血气分析血气分析)轻度：轻度：pH 7.3，HCO3-15mmol/L 中度：中度：pH 7.2，HCO3-10mmol/L 重度：重度：pH 7.1，HCO3-5mmol/L电解质、血电解质、血CRE、WBC异常异常 血钠（校正）血钠（校正）=1.6【（GLU-5.6）/5.6】+Na 第十三页，共三十七页。DKA 诊诊 断断血糖血糖(xutng)11mmol/L血酮体血酮体 5mmol/L、尿酮体（、尿酮体（+）糖尿病酮症：糖尿病酮症：pH正常，无酸中毒表现正常，无酸中毒表现糖尿病酮症酸中毒：糖尿病酮症酸中毒：pH 7.3 或或 HCO3-15mmol/L第十四页，共三十七页。DKA鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断DKA:高血糖、酮症和酸中毒高血糖、酮症和酸中毒高血糖高渗透高血糖高渗透(shntu)(shntu)状态状态 （Hyperosmolar hyperglycemic state，HHS）乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒（Lactic acidosis，LA）其他原因引起的酸中毒其他原因引起的酸中毒饥饿饥饿性性酮酮症症第十五页，共三十七页。HHS血糖血糖 33.3mmol/L血气：血气：pH 7.3，HCO3-15mmol/L小量小量酮酮尿、微量或无尿、微量或无酮酮血症血症有效有效(yuxio)血血浆浆渗透渗透压压 320mOsm/L意识障碍或昏迷意识障碍或昏迷与与DKA并存：并存：pH 7.3，尿酮体（尿酮体（+）血酮体升高）血酮体升高第十六页，共三十七页。LA口服苯乙双胍或二甲双胍、有心口服苯乙双胍或二甲双胍、有心肾肾肺疾病、肺疾病、近期近期(jn q)使用造影使用造影剂剂病史病史血血LA 5mmol/LDKA可与可与LA合并合并第十七页，共三十七页。其他其他(qt)原因原因伴阴离子间隙增加伴阴离子间隙增加(zngji)(zngji)的酸中毒肾功能不全、乙的酸中毒肾功能不全、乙醇性和甲醇性酸中毒等醇性和甲醇性酸中毒等相应病史相应病史血糖不高血糖不高第十八页，共三十七页。饥饿饥饿(j)性酮症性酮症进进食不足造成脂肪分解食不足造成脂肪分解(fnji)加加强强血血酮酮体增高体增高尿糖（尿糖（-）血糖不高）血糖不高无酸中毒，无酸中毒，HCO3-18mmol/L第十九页，共三十七页。特殊(tsh)类型DKA正常正常(zhngchng)血糖性血糖性DKA10%起病起病时时血糖可正常或血糖可正常或轻轻度升高（度升高（11.1-16.7mmol/L）年年轻轻空腹空腹时间长时间长、DKA发发生后仍在使用胰生后仍在使用胰岛岛素治素治疗疗、合并妊娠、合并妊娠正常正常pH性性DKA43-50%混合性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱呼吸性或代呼吸性或代谢谢性碱中毒部分抵消代性碱中毒部分抵消代谢谢性酸中毒性酸中毒AG=Na-(CL+HCO3-)第二十页，共三十七页。DKA 治疗治疗(zhlio)(zhlio)目的：目的：纠正急性代谢纠正急性代谢(dixi)(dixi)紊乱紊乱 防治并发症防治并发症 降低病死率降低病死率原则：原则：及时及时 合理合理 个别化个别化第二十一页，共三十七页。DKA 治疗治疗(zhlio)(zhlio)准备准备 立即测血糖、血酮体、尿酮体立即测血糖、血酮体、尿酮体 立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮立即取静脉血测血糖、电解质、肌酐、尿素氮 和动脉血气分析和动脉血气分析(fnx)(fnx)血、尿常规，胸片，心电图血、尿常规，胸片，心电图 开放静脉开放静脉第二十二页，共三十七页。DKA 治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则 补液纠正脱水补液纠正脱水 小剂量胰岛素持续静脉滴注小剂量胰岛素持续静脉滴注 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱(wnlun)(wnlun)纠正酸中毒纠正酸中毒 祛除诱因祛除诱因第二十三页，共三十七页。输液是首要输液是首要(shuyo)(shuyo)的治疗措施的治疗措施恢复血容量恢复血容量重建器官有效灌注重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用利于胰岛素发挥作用降低降低(jingd)(jingd)血糖血糖降低血酮降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度降低胰岛素对抗激素浓度第二十四页，共三十七页。补补 液液补液量按体重的补液量按体重的10%估算估算24h内纠正，前内纠正，前4h补充计算所得失水量的补充计算所得失水量的1/3，前前8h补充到补充到1/2，余下的，余下的1/2在后在后16h补足补足(b z)开始开始NS，血糖，血糖13.9mmol/L改改5%GS/5%GNS先快后慢先快后慢第二十五页，共三十七页。胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)小剂量胰岛素小剂量胰岛素 0.1u/kg/h，每，每2h测血糖一次测血糖一次血糖下降幅度每小时血糖下降幅度每小时 2.8-4.2mmol/L为好为好 2h血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液血糖下降不理想，重新评估脱水程度，充分补液 补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍补液充分血糖下降不理想，胰岛素计量加倍(ji bi)当血糖当血糖13.9mmol/L 改改 5%GS 或或 5%GNS GS（g）：RI（U）=2 4：1血糖达血糖达11.1mmol/L，尿酮体转阴可停输液，尿酮体转阴可停输液停液前停液前1h可皮下可皮下RI 8 U第二十六页，共三十七页。纠正纠正(jizhng)(jizhng)电解质紊乱电解质紊乱 肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾肾功能不全、无尿或高血钾时暂缓补钾 血钾血钾 3.3mmol/L，立即补钾，立即补钾20-30mmol/L(KCL1.5-2g)暂不予胰岛素暂不予胰岛素 血钾血钾 3.3-5.2mmol/L，尿量，尿量 40ml/h以上，同时补钾以上，同时补钾 尿量尿量 30ml/h暂缓补钾，尿量增加后补钾暂缓补钾，尿量增加后补钾 血钾血钾 5.2mmol/L,暂不补钾暂不补钾 每小时补钾量限每小时补钾量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10g KCL/日日 目标：血钾维持目标：血钾维持(wich)在在4-5mmol/L 恢复饮食后继续口服恢复饮食后继续口服KCL1-3g/d,1周周 第二十七页，共三十七页。纠正纠正(jizhng)(jizhng)酸中毒酸中毒轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正轻、中度酸中毒随输液胰岛素治疗后纠正快速快速(kui s)补碱后，血补碱后，血pH，CSFpH仍低，易发生脑水肿仍低，易发生脑水肿补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧缺氧快速补碱后，易引起低钙血症快速补碱后，易引起低钙血症第二十八页，共三十七页。纠正纠正(jizhng)(jizhng)酸中毒酸中毒重度酸中毒的治疗重度酸中毒的治疗(zhlio)(zhlio)如血如血pH 7.1，HCO3-5 mmol/L给碱性液给碱性液等渗碳酸氢钠等渗碳酸氢钠1.25-1.4%50mmol/L （5NaHCO3 84ml+注射用水注射用水300ml）1-2次次当当pH 7.2或或HCO3-10 mmol/L时停止补碱时停止补碱禁输乳酸钠溶液禁输乳酸钠溶液第二十九页，共三十七页。其其 它它消除诱因消除诱因(yuyn)(yuyn)积极控制并发症积极控制并发症第三十页，共三十七页。ADA 2004 推荐治疗推荐治疗(zhlio)流程流程静脉静脉(jngmi)补液补液评估评估(pn)脱水脱水低血容量休克心源性休克轻度低血压0.9%盐水或血浆代用品盐水或血浆代用品血液动力学监测下补液使用升压药l低Na：0.9%盐水4-14ml/kg/h ivgttl血Na正常或升高0.45%盐水4-14ml/kg/h监测血糖第1hGLU下降是否达到2.8-3.9mmol/L/h?否是GLU降到降到12.9mmol/Ll改GNS或GS150-250ml/h ivgttlINS:0.05-0.1u/kg/h ivgtt 或5-10u/2h ih 使GLU维持8.3-12.9mmol/LINS 4-6u/h增加INS 8-10u/h补钾补钾l成人3.3mmol/L;20岁2.5mmol/L暂不补INS;静脉补K40mEq/h,直至K3.3mmol/L监监 测测l每2-4h查1次BUN CRE 电解质和GLU直至稳定lDKA纠正后：如无法进食，继iv予INS；进食后INS分次ih Iv给予INS需持续到ih INS开始1-2h以后l寻找DKA诱因治疗监测血钾每1-2h1次lK3.3-5mmol/L *继续补K浓度20-30mEq/L *维持K4.0-5mmol/LlK5mmol/L 停止补K，每2h复查1次纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡lpH7,监测血Na（不应高于155mEq/L）l pH6.9-7：上述剂量减半 pH7:停止SB第三十一页，共三十七页。DKA 中医中医(zhngy)(zhngy)治疗治疗气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症气阴两虚、湿热中阻型：酮症酸中毒早期或酮症证候证候 烦渴引饮，乏力倦怠，恶心烦渴引饮，乏力倦怠，恶心(xn)(xn)呕吐，呕吐，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，纳呆头晕，舌暗红，苔薄黄或黄厚腻，脉细数或濡滑脉细数或濡滑治法治法 益气养阴，清热化湿益气养阴，清热化湿方剂方剂 生脉饮合白虎汤生脉饮合白虎汤 太子参太子参30 30 麦冬麦冬10 10 五味子五味子10 10 生石膏生石膏30 30 生甘草生甘草5 5第三十二页，共三十七页。DKA 中医中医(zhngy)(zhngy)治疗治疗胃肠热盛、津液亏损胃肠热盛、津液亏损(ku sn)(ku sn)型：酮症酸中毒中期型：酮症酸中毒中期证候证候 唇干舌燥，口渴饮水无度，皮肤干燥，唇干舌燥，口渴饮水无度，皮肤干燥，恶心呕吐，口中异味，大便不通，或恶心呕吐，口中异味，大便不通，或 腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥，腹痛腹胀，舌绛红，苔黄腻或黄燥，脉数或濡滑脉数或濡滑治法治法 养阴生津，清热导滞养阴生津，清热导滞方药方药 增液承气汤增液承气汤 生军生军10 10 芒硝芒硝10 10 枳实枳实10 10 生地生地1010 麦冬麦冬10 10 玄参玄参1010第三十三页，共三十七页。DKA 中医中医(zhngy)(zhngy)治疗治疗阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期阴脱阳亡型：酮症酸中毒后期证候证候 皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁皮肤干瘪皱褶，目光呆滞，或烦躁 不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，不安，或昏睡或昏迷，呼吸深快，四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或四肢厥逆，舌暗红无苔或少苔，脉细数或 脉微欲绝脉微欲绝治法治法 回阳回阳(hu yn)(hu yn)固脱，益气养阴固脱，益气养阴方药方药 生脉散合参附汤生脉散合参附汤 人参人参10 10 麦冬麦冬10 10 五味子五味子10 10 制附子制附子1010第三十四页，共三十七页。DKA 预防预防(yfng)(yfng)糖尿病教育糖尿病教育坚持正规坚持正规(zhnggu)(zhnggu)系统治疗系统治疗严格控制血糖严格控制血糖发生感染等应激情况时早期治疗发生感染等应激情况时早期治疗第三十五页，共三十七页。谢谢 谢谢第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结糖尿病酮症酸中毒诊治新进展Diabetic Keto Acidosis（DKA）。循环障碍：微循环障碍及脱水,引起低血容量。10%起病时血糖可正常或轻度升高（11.1-16.7mmol/L）。呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒。尿量30ml/h暂缓补钾，尿量增加(zngji)后补钾。每小时补钾量限20mmol/L(KCL1.5g)，6-10g KCL/日。20岁2.5mmol/L暂不补INS。谢 谢第三十七页，共三十七页。