第十七章-抗心绞痛药.ppt

第十七章第十七章 抗心绞痛药抗心绞痛药一、概述一、概述1.1.定义定义:心绞痛是心绞痛是冠冠A A供血不足供血不足，引起，引起血氧供血氧供需失衡需失衡心肌暂时缺血缺氧心肌暂时缺血缺氧代谢产物蓄积代谢产物蓄积（无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺和缓（无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺和缓激肽等）激肽等）刺激心肌传入刺激心肌传入(chun r)(chun r)神经末梢至神经末梢至中枢中枢引发胸痛引发胸痛。第一页，共二十七页。2.2.分型：分型：可分为可分为3 3种。种。(1)(1)劳累性心绞痛劳累性心绞痛：多在体力活动时发病，：多在体力活动时发病，有明显诱因有明显诱因(yuyn)(yuyn)（过劳、激烈运动、情绪激（过劳、激烈运动、情绪激动）。动）。（2）自发性心绞痛：）自发性心绞痛：心绞痛的发生与心肌心绞痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系，而与冠脉血流量降需氧量增加无明显关系，而与冠脉血流量降低低(jingd)有关。疼痛时间长而重，包括卧位型有关。疼痛时间长而重，包括卧位型（休息或熟睡时发生）、变异型（冠脉痉挛（休息或熟睡时发生）、变异型（冠脉痉挛所诱发）所诱发）。(3)(3)混合性心绞痛：混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞为劳累性和自发性心绞痛混合痛混合(h(h nhnh)出现。特点是在心肌耗氧量增加出现。特点是在心肌耗氧量增加或无明显增加时都有可能发生。或无明显增加时都有可能发生。第二页，共二十七页。3.3.影响心肌耗氧的因素影响心肌耗氧的因素(yn s)(yn s)：(1)(1)心心率率和和收收缩缩力力：心心率率，心心力力 ，耗耗氧氧增加。增加。(2)(2)心心室室壁壁肌肌张张力力：影影响响最最大大。与与心心室室容容积积和和室室腔腔内内压压力力成成正正比比，张张力力越越高高耗耗氧氧越越大。大。(3)(3)每每分分钟钟射射血血时时间间：是是每每搏搏射射血血时时间间与与心心率率的的乘乘积积。每每搏搏射射血血时时间间延延长长及及心心率率加加快快均均可可使心肌耗氧量增加。使心肌耗氧量增加。第三页，共二十七页。血氧供需失衡血氧供需失衡(sh hn)和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。凡凡具具有有下下列列(xili)(xili)作作用用的的药药物物，均均具具有有抗抗心心绞绞痛痛的的作作用。用。(1)(1)舒张冠舒张冠A A或促进侧枝循环形成而增加供血。或促进侧枝循环形成而增加供血。(2)(2)舒舒张张动动静静脉脉，降降低低心心脏脏前前后后负负荷荷，降降低低室室壁壁张张力。力。(3)(3)减慢心率和减弱收缩力。减慢心率和减弱收缩力。(4)(4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。抑制血小板聚积和抗血栓形成。第四页，共二十七页。第五页，共二十七页。4.4.药物分类药物分类(fn li)(fn li)：（1 1）硝酸酯类：硝酸甘油）硝酸酯类：硝酸甘油（2）受体阻断药：普萘洛尔受体阻断药：普萘洛尔（3）钙拮抗药：硝苯地平）钙拮抗药：硝苯地平第六页，共二十七页。二二、常常见见(chn(chn(chn(chn jin)jin)jin)jin)抗抗心心绞绞痛痛的的药药物物（一）（一）硝酸酯类硝酸酯类药物：药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时快慢和维持时间间(shjin)(shjin)不同，其中以不同，其中以硝酸甘油硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。最为常用。第七页，共二十七页。体内过程体内过程 口服首关消除大。舌下含服口服首关消除大。舌下含服易经易经(y jn)口口腔腔粘膜迅速吸收，维持粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。从尿排出。第八页，共二十七页。1.降低降低(jingd)心肌耗氧量心肌耗氧量扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量心室容积缩小心室容积缩小 心室容心室容积积 心室壁张力心室壁张力；扩张动脉扩张动脉射血阻力射血阻力心脏后负荷心脏后负荷 左室内左室内压下降压下降 心室壁张力心室壁张力。【药理作用】硝酸酯类抗心绞痛机制主要硝酸酯类抗心绞痛机制主要是松弛血管是松弛血管(xugun)(xugun)平滑肌，从而平滑肌，从而舒张血管舒张血管(xugun)(xugun)作用有关，特别作用有关，特别是扩张静脉血管是扩张静脉血管(xugun)(xugun)作用最显作用最显著。著。第九页，共二十七页。2.2.改善缺血心肌的供血改善缺血心肌的供血 增加心内膜下的血液。扩张静脉，降低回心增加心内膜下的血液。扩张静脉，降低回心血量，从而血量，从而降低左心室舒张末期降低左心室舒张末期(mq)压力，增压力，增加对心肌的供血加对心肌的供血。选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。膜向心内膜下缺血区供血供氧。扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。血液供应。第十页，共二十七页。第十一页，共二十七页。侧枝循环：在冠状动脉及其分支之间存在着许多侧支或吻合支，它是一种潜在的管道，平时在冠状动脉供血良好的生理情况(qngkung)下，这些侧支或吻合支并不参予冠状动脉的循环，只有当冠脉主干发生狭窄或阻塞，而侧支血管两端出现压力差时，或某些足够强的刺激出现时(如严重缺氧)，它们才开放并得以发展。第十二页，共二十七页。3保护缺血的心肌细胞保护缺血的心肌细胞:硝酸酯类释放硝酸酯类释放NO，促，促进内源性进内源性PGI2（依前列醇）（依前列醇）、降钙素基因、降钙素基因(jyn)(jyn)相相关肽（关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。胞具有保护作用。4.4.抗抗血血栓栓形形成成(xngchng)(xngchng):NONO还还能能抑抑制制血血小小板板聚聚集集和和黏黏附附，具具有有抗抗血血栓栓形形成成的的作作用用，有有利利于于ASAS（动脉粥样硬化）引起的心绞痛的治疗。（动脉粥样硬化）引起的心绞痛的治疗。第十三页，共二十七页。舒血管机理舒血管机理 硝酸甘油是硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO（经谷胱甘肽转移酶催化），后者与（经谷胱甘肽转移酶催化），后者与Fe2+结合，激结合，激活鸟苷酸环化酶，增加活鸟苷酸环化酶，增加cGMP（环磷酸鸟苷）的含量，（环磷酸鸟苷）的含量，进而激活进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释释放和细胞外内流而降低放和细胞外内流而降低(jingd)细胞内细胞内CaCa浓度，松弛血浓度，松弛血管平滑肌。管平滑肌。第十四页，共二十七页。1.防治各型心绞痛防治各型心绞痛预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂制剂(zhj)。重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。为口服给药。【临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用】第十五页，共二十七页。2.急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期应用可缩小心室早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞容积，缩小梗塞(gngs)面积。面积。3.3.心功能不全：心功能不全：急性左心衰急性左心衰i.v，CHF需与需与强心苷合用。强心苷合用。第十六页，共二十七页。不良反应不良反应1.血管扩张血管扩张(kuzhng)效应：搏动性头痛、皮肤潮红、效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压（都（都由扩血管引起）。由扩血管引起）。2.加重心绞痛发作加重心绞痛发作（剂量大反射性（剂量大反射性心率心率）3.高铁血红蛋白血症（超剂量）高铁血红蛋白血症（超剂量）4.连续用药产生耐受性，与生成连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭过程中巯基耗竭有关有关(yugun)。（。（与与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。）。第十七页，共二十七页。药物药物(yow)：普萘洛尔普萘洛尔（心得安）（心得安）、美托洛美托洛尔尔、阿替洛尔等、阿替洛尔等（二）（二）受体阻断受体阻断(z dun)药药【药理作用药理作用】心心绞绞痛痛时时，交交感感神神经经活活性性增增强强，心心肌肌(xnj)局局部部和和血血中中儿儿茶茶酚酚胺胺释释放放量量增增多多，激激动动心心脏脏受受体体，心力心力，心率，心率，耗氧量，耗氧量，心肌缺血缺氧。，心肌缺血缺氧。第十八页，共二十七页。1.降低降低(jingd)心肌耗氧量：心肌耗氧量：阻断心肌阻断心肌1R 心肌收缩力心肌收缩力心率心率心心肌耗氧量肌耗氧量；2.2.改善心肌代谢改善心肌代谢(dixi)(dixi)：拮抗拮抗3 3受体，抑受体，抑制脂肪分解酶，减少脂肪分解产生的游制脂肪分解酶，减少脂肪分解产生的游离脂肪酸，从而减少心肌对游离脂肪酸离脂肪酸，从而减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。）摄取，使心肌耗氧量降低。第十九页，共二十七页。3.改善心肌缺血区供血：改善心肌缺血区供血：因用药后使心因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对肌耗氧量减少，非缺血区血管阻力相对(xingdu)增高，促使血液向缺血区已舒张的增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动（增加侧枝循环）。阻力血管流动（增加侧枝循环）。4.促进氧合血红蛋白促进氧合血红蛋白(xuhng dnbi)解离，增加心肌供解离，增加心肌供氧。氧。第二十页，共二十七页。优点：优点：减慢心率减慢心率 缺点：缺点：对心肌抑制导致心室排血部完全使对心肌抑制导致心室排血部完全使心室容积增大，射血心室容积增大，射血时间延长时间延长(ynchng)，而增加耗氧量，但综合作用的结果仍是减少心肌，而增加耗氧量，但综合作用的结果仍是减少心肌耗氧量。耗氧量。硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因硝酸甘油与普萘洛尔合用可增效，原因 两药均可降低心肌耗氧量；两药均可降低心肌耗氧量；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；普萘洛尔可纠正硝酸甘油反射性引起的心率加快；硝硝酸酸甘甘油油可可纠纠正正普普萘萘洛洛尔尔引引起起的的心心室室容容积积增增大大和和心心室室射射血血时时间间延长。延长。注注意意：俩俩药药都都有有降降压压作作用用，如如果果降降压压过过多多，可可减减少少冠冠脉脉流流量量，不利于心绞痛治疗，合用要减少各药用量。不利于心绞痛治疗，合用要减少各药用量。第二十一页，共二十七页。临床应用临床应用 1.稳稳定定型型和和不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛，对对伴伴高高血血压压及及心心律律失失常常者者更更适适用用。对对心心梗梗能能缩缩小小(suxio)梗死范围。梗死范围。2.不不适适用用于于变变异异型型心心绞绞痛痛，因因冠冠A-R阻阻断，能使断，能使R占优势，易致冠占优势，易致冠A收缩。收缩。心心肌肌梗梗死死应应用用时时能能缩缩小小(suxio)梗梗死死范范围围,但但抑制心肌收缩力，应慎用。抑制心肌收缩力，应慎用。第二十二页，共二十七页。不良反应及注意事项不良反应及注意事项 注注意意对对心心血血管管方方面面的的抑抑制制作作用用。本本药药个个体体差差异异大大，宜宜从从小小剂剂量量开开始始，不不宜宜突突然然停停药药。心心动动(xn(xn dn)dn)过过缓缓、严严重重心心功功能能不不全全、低低血血压压、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。第二十三页，共二十七页。（三）钙通道阻滞（三）钙通道阻滞(z zh)(z zh)药药药物：药物：维拉帕米、硝苯地平、维拉帕米、硝苯地平、地地尔尔硫硫、普尼、普尼拉明、哌克昔林等。拉明、哌克昔林等。【药理作用药理作用】1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：机理：抑制机理：抑制CaCa2+2+内流内流 心肌心肌CaCa2+2+心收缩力心收缩力；血管血管(xugun)(xugun)平滑肌平滑肌CaCa2+2+血管扩张血管扩张心负荷心负荷。第二十四页，共二十七页。2.增加心肌的血液供应增加心肌的血液供应 冠脉冠脉CaCa2+2+冠脉扩张冠脉扩张冠脉流量冠脉流量缺血区供血缺血区供血、供氧、供氧。3.3.保护缺血的心肌细胞：保护缺血的心肌细胞：阻滞阻滞Ca2+内流而内流而减轻减轻(jinqng)(jinqng)“钙超载钙超载”.”.线粒体线粒体CaCa2+2+过多可妨过多可妨碍碍ATPATP的产生，导致细胞死亡。的产生，导致细胞死亡。4.4.抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：降低血小板内降低血小板内CaCa2+2+浓浓度。度。临床用途临床用途 变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）、稳定变异型心绞痛（冠状动脉痉挛）、稳定(wndng)(wndng)型心型心绞痛（心绞痛阈值稳定绞痛（心绞痛阈值稳定(wndng)(wndng)，主要是冠状动脉粥样，主要是冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定硬化斑块相对稳定(wndng)(wndng)）。）。第二十五页，共二十七页。临床上钙拮抗药与临床上钙拮抗药与 受体阻断药合用可以治疗心受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是绞痛，特别是硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全硝苯地平与普萘洛尔合用更为安全(nqun)，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。宜。原因是：原因是：1.两者合用对降低两者合用对降低(jingd)心肌耗氧量起协同作用；心肌耗氧量起协同作用；2.普普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；过速；3.硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结第十七章 抗心绞痛药。(3)每分钟射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积。控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。1.稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压及心律失常者更适用(shyng)。4.抑制血小板聚集：降低血小板内Ca2+浓度。2.普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速第二十七页，共二十七页。