学术讨论—第五版急性腹膜炎介绍.ppt

福建医科大学护理学院福建医科大学护理学院(xuyun)外科护理学教外科护理学教研室刘敦研室刘敦第一页，共三十七页。l了解：了解：腹膜的解剖腹膜的解剖(jipu)生理；生理；腹膜炎腹膜炎的分类及病理生理变化。的分类及病理生理变化。l熟悉：熟悉：急性腹膜炎的处理原则；急性腹膜炎的处理原则；腹腹腔脓肿的种类和临床表现。腔脓肿的种类和临床表现。l掌握：掌握：继发性腹膜炎的病因、临床表继发性腹膜炎的病因、临床表现；现；急性腹膜炎的护理。急性腹膜炎的护理。教学(jio xu)(jio xu)目标第二页，共三十七页。解剖(jipu)(jipu)生理 腹腹膜膜分分成成(fn(fn chn)chn)互互相相连连续续的的壁壁腹腹膜膜和和脏脏腹腹膜膜，前前者者贴贴附附于于腹腹壁壁横横膈膈脏脏面面和和盆盆壁壁内内面面，后后者者贴贴附附于于内内脏脏表表面面，将将内内脏脏悬悬垂垂或或固固定定在在膈膈肌肌、腹腹后后壁壁或或盆盆腔腔壁壁，形形成成网网膜膜系膜和韧带。系膜和韧带。第三页，共三十七页。二层腹膜间形成腹膜二层腹膜间形成腹膜腔，男性封闭，女性腔，男性封闭，女性则经输卵管阴道与外则经输卵管阴道与外界相通界相通(xingtng)(xingtng)。正常。正常情况下内仅有情况下内仅有100ml100ml液体起润滑作用。液体起润滑作用。第四页，共三十七页。腹腹膜膜腔腔分分腹腹腔腔(fqing)和和网网膜膜囊囊两两部部份份，在在盆盆底底于于膀膀胱胱、子子宫宫、直直肠肠间间反反折折形形成成凹凹陷陷，如如直直肠肠膀膀胱胱陷陷凹凹，直直肠肠子子宫宫陷陷凹凹，子子宫宫直直肠肠陷陷凹凹为为腹腹膜膜腔腔最最低低位。位。第五页，共三十七页。血供动脉动脉(dngmi)肋间动脉和腹主动脉分支肋间动脉和腹主动脉分支静脉静脉(jngmi)门静脉和下腔静脉门静脉和下腔静脉第六页，共三十七页。脏壁腹膜脏壁腹膜(fm)的异同点的异同点覆覆 盖盖 神经支配神经支配 痛觉敏感痛觉敏感 定定 位位 壁腹膜壁腹膜腹腔内面腹腔内面 体神经体神经 敏敏 感感 准准 确确 脏腹膜脏腹膜内脏表面，内脏表面，并形成网并形成网膜、系膜膜、系膜和各种韧和各种韧带带 自主神经自主神经对切割不对切割不敏感，但敏感，但对膨胀、对膨胀、牵拉刺激牵拉刺激敏感敏感 不准确不准确 第七页，共三十七页。生理(shngl)(shngl)润滑作用润滑作用(zuyng)(zuyng)：7575100ml100ml草黄色清液草黄色清液 吸吸收收和和渗渗出出作作用用：膈膈下下腹腹膜膜比比其其他他部部位位吸吸收收力力强强，盆盆腔腔腹腹膜膜吸吸收收力力最最低低（半半卧卧位位）大量渗出液稀释大量渗出液稀释 防御作用防御作用：淋巴细胞、巨噬细胞吞噬；：淋巴细胞、巨噬细胞吞噬；修修复复作作用用：纤纤维维蛋蛋白白粘粘连连、局局限限炎炎症症（粘连性肠梗阻）粘连性肠梗阻）第八页，共三十七页。腹膜炎是发生于腹膜是发生于腹膜(fm)腔壁腹膜腔壁腹膜(fm)与脏腹膜与脏腹膜(fm)的炎的炎症，可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）症，可由细菌、化学性（如胃液、胆汁、血液）或物理性等因素引起。或物理性等因素引起。peritonitis第九页，共三十七页。分类分类(fn li)(fn li)按临床过程分按临床过程分急性急性(jxng)(jxng)腹膜炎腹膜炎亚急性腹膜炎亚急性腹膜炎慢性腹膜炎慢性腹膜炎按病机分按病机分原发性腹膜炎原发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎按病变按病变(bngbin)范围分范围分弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎按病因分按病因分细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎非细菌性腹膜炎非细菌性腹膜炎第十页，共三十七页。急性急性(jxng)(jxng)继发性腹膜炎继发性腹膜炎l（一一）病病原原菌菌：主主要要(zhyo)为为肠肠道道内内常常驻驻菌菌群群，如如大大肠肠杆杆菌菌最最多多见见，其其次次是是厌厌氧氧拟拟杆菌及链球菌，多为混合感染。杆菌及链球菌，多为混合感染。l（二二）病病因因：腹腹腔腔内内脏脏器器穿穿孔孔损损伤伤、破破裂裂；腹腹腔腔内内脏脏器器缺缺血血、渗渗出出及及炎炎症症扩扩散散；术中污染、吻合口瘘等。术中污染、吻合口瘘等。病因病因(bngyn)第十一页，共三十七页。第十二页，共三十七页。急性急性(jxng)(jxng)原发性腹膜炎原发性腹膜炎（一一）定定义义：腹腹腔腔内内无无原原发发病病症症或或病病因因不不明明之之腹腹膜膜炎炎称原发性腹膜炎称原发性腹膜炎病原菌进入腹腔途径：病原菌进入腹腔途径：血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散血行播散：如肺炎泌尿系感染通过血性播散上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹透透壁壁性性感感染染：肠肠腔腔内内细细菌菌在在机机体体抵抵抗抗力力下下降降时时直直接接穿穿透透(chun tu)肠壁进入腹膜腔肠壁进入腹膜腔（二二）病病原原菌菌：视视原原发发病病而而异异，多多为为溶溶血血性性链链球球菌菌肺肺炎炎双双球菌大肠杆菌。球菌大肠杆菌。第十三页，共三十七页。病理病理(bngl)(bngl)与转与转归归l1 1病理病理l2 2转归：取决于两个方面转归：取决于两个方面l其其一一：病病人人(bngrn)(bngrn)全全身身及及腹腹膜膜局局部部防防御御能能力力l其二：致病病原菌的性质数量和时间其二：致病病原菌的性质数量和时间l转归：转归：l1 1炎炎症症扩扩散散中中毒毒严严重重引引起起多多器器官官功功能能障障碍加重休克死亡碍加重休克死亡l2 2炎症一般局限形成脓肿炎症一般局限形成脓肿l3 3治愈后腹腔遗留轻重不等之治愈后腹腔遗留轻重不等之粘连粘连第十四页，共三十七页。第十五页，共三十七页。临床表现临床表现急性腹膜炎急性腹膜炎l根据病因不同，腹腔根据病因不同，腹腔(fqing)(fqing)炎症状出现可急可缓。炎症状出现可急可缓。l1 1腹腹痛痛：最最主主要要的的临临床床表表现现。部部位位、性性质质、程程度度视视原发病而异。原发病而异。l2 2恶恶心心呕呕吐吐：腹腹膜膜受受到到刺刺激激引引起起的的反反射射性性恶恶心心呕呕吐吐多多为为胃胃内内容容物物，剧剧烈烈呕呕吐吐时时可可有有胆胆汁汁，若若出出现现麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻则可能吐肠内容物。阻则可能吐肠内容物。第十六页，共三十七页。l3 3体温脉搏变化体温脉搏变化l4 4 感染中毒症状：感染中毒症状：l如如体体温温升升高高，脉脉搏搏加加快快，表表情情淡淡漠漠，呼吸加快。呼吸加快。l发热、呕吐可引起水与电解质紊乱发热、呕吐可引起水与电解质紊乱l出现出现(chxin)(chxin)休克休克第十七页，共三十七页。体征体征一般表现：一般表现：急性病容，喜仰卧位，双下肢屈曲，急性病容，喜仰卧位，双下肢屈曲，不愿变动体位，腹部拒按。不愿变动体位，腹部拒按。腹部：腹部：（1 1）视视诊诊：腹腹膨膨隆隆（腹腹胀胀），腹腹式式呼呼吸吸减减弱弱或消失，皮肤干燥。或消失，皮肤干燥。（2 2）触触诊诊：腹腹部部压压痛痛可可为为局局限限性性亦亦可可为为全全腹腹。腹腹肌肌紧紧张张(jnzhng)(jnzhng)；按按压压腹腹部部时时腹腹部部肌肌肉肉强强直直。压压痛痛、反反跳跳痛痛、腹腹肌肌紧紧张张为为腹腹膜膜炎炎标标志志性性体体征。征。第十八页，共三十七页。（3 3）叩叩诊诊：鼓鼓音音增增强强，肝肝浊浊音音(zhuyn)(zhuyn)界界缩缩小小（消消失失），若若有有渗渗液液可可叩叩出出移移动动性性浊浊音音(zhuyn)(zhuyn)（4 4）听诊：肠鸣音减弱或消失）听诊：肠鸣音减弱或消失（5 5）直肠指诊）直肠指诊第十九页，共三十七页。实验室检查实验室检查l血象：血象：WBCWBC、NNl血血生生化化：早早期期(zoq)(zoq)无无明明显显变变化化，以以后后可可出出现现水电解质紊乱，酸中毒等。水电解质紊乱，酸中毒等。影像学检查影像学检查l1 1腹部平片腹部平片l2 2B B超、超、CTCT其它其它l诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。诊断性腹腔穿刺或直肠、阴道后穹隆穿刺。第二十页，共三十七页。第二十一页，共三十七页。第二十二页，共三十七页。处理(chl)(chl)原则 l1 1非手术治疗非手术治疗l适应证适应证l病病情情较较轻轻或或病病程程超超过过一一天天且且腹腹部部症症状状体征有所缓解体征有所缓解l原原发发性性腹腹膜膜炎炎，且且一一般般情情况况尚尚可可(shn(shn k)k)，腹部体征轻，腹部体征轻l亦可能为术前准备亦可能为术前准备第二十三页，共三十七页。方法方法体体位位：一一般般取取半半卧卧位位，使使脓脓液液积积聚聚于于下下腹腹部及盆腔，减少中毒反应和利于部及盆腔，减少中毒反应和利于(ly)引流引流禁食胃肠减压禁食胃肠减压纠正水电解质紊乱，注意补充热量和能量纠正水电解质紊乱，注意补充热量和能量治疗抗生素治疗抗生素对症处理及物理治疗对症处理及物理治疗第二十四页，共三十七页。l2 2手术治疗手术治疗l适应证适应证l经非手术治疗，症状、体征继续加重者经非手术治疗，症状、体征继续加重者l腹腔内原发病严重腹腔内原发病严重l腹腹腔腔炎炎症症较较重重，出出现现严严重重的的肠肠麻麻痹痹或或中中毒症状毒症状l原原因因(yunyn)(yunyn)不不明明（原原发发性性腹腹膜膜炎炎）者者，但但症状体征无明显局限趋势者症状体征无明显局限趋势者第二十五页，共三十七页。l方法方法l手术原则手术原则l处理原发病处理原发病(f bng)l清理腹腔清理腹腔l放置必要的腹腔引流放置必要的腹腔引流第二十六页，共三十七页。（一）术前护理（一）术前护理/非手术治疗护理非手术治疗护理1 1、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适、减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适（1 1）体位）体位(t wi)(t wi)（2 2）禁食、胃肠减压）禁食、胃肠减压（3 3）对症处理）对症处理护理(hl)(hl)第二十七页，共三十七页。2 2、控制感染，支持治疗和护理、控制感染，支持治疗和护理（1 1）合理应用抗菌药）合理应用抗菌药（2 2）降温）降温（3 3）支持治疗）支持治疗3 3、维持体液平衡和生命体征平稳、维持体液平衡和生命体征平稳（1 1）遵医嘱静脉）遵医嘱静脉(jngmi)(jngmi)输液输液（2 2）记录液体出入量）记录液体出入量（3 3）治疗休克）治疗休克4 4、做好病情监测和记录、做好病情监测和记录5 5、心理护理、心理护理第二十八页，共三十七页。（二）术后护理（二）术后护理1 1、卧位和活动、卧位和活动2 2、禁食、胃肠减压、禁食、胃肠减压3 3、加强病情观察、加强病情观察4 4、维持生命体征稳定和体液平衡、维持生命体征稳定和体液平衡5 5、营养支持治疗、营养支持治疗(zhlio)(zhlio)并发症的预防和护并发症的预防和护理理6 6、并发症的预防和护理、并发症的预防和护理（2 2）保证有效引流）保证有效引流（3 3）保持切口干燥）保持切口干燥（4 4）合理使用抗生素）合理使用抗生素第二十九页，共三十七页。腹腔腹腔(fqing)(fqing)脓肿脓肿l（一）膈下脓肿（一）膈下脓肿(nngzhng)特点特点1 1、淋巴、淋巴(ln b)(ln b)网丰富，平卧时膈下部位最低，网丰富，平卧时膈下部位最低，脓液易积聚脓液易积聚2 2、脓肿的位置常与原发病有关、脓肿的位置常与原发病有关3 3、可经淋巴途径蔓延至胸腔引起胸膜炎、胸、可经淋巴途径蔓延至胸腔引起胸膜炎、胸水，亦可穿破胸腔；穿透消化道可引起反复水，亦可穿破胸腔；穿透消化道可引起反复出血或内瘘；感染扩散可引发脓毒症出血或内瘘；感染扩散可引发脓毒症第三十页，共三十七页。临床表现与诊断临床表现与诊断1 1、全身症状：弛张热、全身症状：弛张热 持续高热或中等持续高热或中等(zhngdng)(zhngdng)发热，脉快发热，脉快 乏力，盗汗、厌食、消乏力，盗汗、厌食、消瘦瘦2 2、局部症状：肋缘下或剑突下持续性钝痛，、局部症状：肋缘下或剑突下持续性钝痛，咳嗽、深呼吸时加重，可放射至肩、颈部。咳嗽、深呼吸时加重，可放射至肩、颈部。另可出现顽固性呃逆。影响到胸膜、肺时，另可出现顽固性呃逆。影响到胸膜、肺时，可出现相应表现。可出现相应表现。第三十一页，共三十七页。（二）盆腔脓肿（二）盆腔脓肿(nngzhng)特点特点1 1、立位时处腹腔最低位、立位时处腹腔最低位2 2、面积小，吸收能力弱全身、面积小，吸收能力弱全身(qun shn)(qun shn)中毒症状中毒症状较轻较轻3 3、有利于感染局限、减轻中毒症状、有利于感染局限、减轻中毒症状第三十二页，共三十七页。临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)1 1、腹部手术后体温下降后又升高，脉速，而、腹部手术后体温下降后又升高，脉速，而腹部检查常无阳性发现腹部检查常无阳性发现2 2、典型直肠或膀胱刺激症状、典型直肠或膀胱刺激症状3 3、直肠指诊有触痛、脓肿形成时有波动感，、直肠指诊有触痛、脓肿形成时有波动感，肛门括约肌松弛肛门括约肌松弛第三十三页，共三十七页。第三十四页，共三十七页。l人有了知识，就会具备各种分析能力，l明辨是非的能力。l所以我们要勤恳读书，广泛阅读，l古人说“书中自有黄金屋。l”通过(tnggu)阅读科技书籍，我们能丰富知识，l培养逻辑思维能力；l通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，l培养文学情趣；l通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。l有许多书籍还能培养我们的道德情操，l给我们巨大的精神力量，l鼓舞我们前进。第三十五页，共三十七页。第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结化脓性腹膜炎病人的护理(hl)。肋间动脉和腹主动脉分支。门静脉和下腔静脉。对切割不敏感，但对膨胀、牵拉刺激敏感。吸收和渗出作用：膈下腹膜比其他部位吸收力强，盆腔腹膜吸收力最低（半卧位）大量渗出液稀释。修复作用：纤维蛋白粘连、局限炎症（粘连性肠梗阻）。上行感染：如女性通过泌尿生殖系感染。直接扩散：如泌尿系感染可通过腹膜直接进腹。（2）触诊：腹部压痛可为局限性亦可为全腹。按压腹部时腹部肌肉强直。鼓舞我们前进第三十七页，共三十七页。