糖尿病-(1).ppt

浅谈浅谈(qin tn)(qin tn)糖尿病治疗糖尿病治疗 第一页，共七十五页。糖尿病分类糖尿病分类(fn li)(Classification of DM)（1999，WHO）糖尿病糖尿病(DM)1型糖尿病型糖尿病(Type 1 diabetes)2型糖尿病型糖尿病(Type 2 diabetes)妊娠妊娠(rnshn)糖尿病糖尿病(Gestational diabetes)其它特殊其它特殊(tsh)类型糖尿病类型糖尿病(Other specific types of dibetes)第二页，共七十五页。糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)标准标准1 糖尿病症状加随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）或2 空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)（空腹状态指至少8小时没有进食热量）或3 75g葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L(200mg/dl)注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确注：无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确(mngqu)诊断诊断第三页，共七十五页。糖代谢糖代谢(dixi)的分类的分类WHO 1999(mmol/L)mmol/L)FBG2hPBG正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受损（IFG）*6.17.07.8糖耐量减低（IGT）*7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1IFG或IGT统称(tngchng)为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）第四页，共七十五页。糖尿病诊断糖尿病诊断(zhndun)试验前注意事项试验前注意事项 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现(chxin)暂时血糖增高，须在应激消除后复查可以筛查糖化血红蛋白（2010年ADA：HA1c 6.5%）第五页，共七十五页。口服口服(kuf)葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验(OGTT)n受试者过夜空腹（8-14小时），检测(jin c)于晨7-9时开始n无水葡萄糖粉75 g（1分子水葡萄糖 82.5g），溶于300 ml水，5分钟之内服完n儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75gn服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖第六页，共七十五页。n试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床(w chun)n血标本应尽早送检n试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150gn试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7天n询问有无正在服用激素第七页，共七十五页。n已达到糖调节受损的人群均应行 OGTT 检查nOGTT 不能用来(yn li)监测血糖控制的好坏nOGTT的两个作用：诊断糖尿病诊断糖尿病了解胰岛细胞功能了解胰岛细胞功能（用（用100g100g馒头餐）馒头餐）(OGTT+INS(OGTT+INS释放或释放或C-C-肽释放肽释放)第八页，共七十五页。2型糖尿病治疗(zhlio)根据体重和血糖水平(shupng)选择治疗方案第九页，共七十五页。发病机制发病机制:1.胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)的相对或绝对不足的相对或绝对不足2.胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)胰岛胰岛细胞细胞(xbo)2型糖尿病发病机制示意图累死累死了！了！第十页，共七十五页。格华止的多个格华止的多个(du)降糖机制是强效降糖的基础降糖机制是强效降糖的基础 FryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-233.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-1301.KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.KirpichnikovD,etal.InMolecularandCellBiologyofType2DiabetesanditsComplications.1998;14:161163二甲双胍二甲双胍减少肠内葡萄糖吸收减少肠内葡萄糖吸收提高活性提高活性GLP-1水平水平改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性改善改善 细胞对葡萄细胞对葡萄糖的应答糖的应答通过抑制糖异通过抑制糖异生和糖原分生和糖原分解，降低肝糖解，降低肝糖输出输出提高外周组织提高外周组织葡葡葡萄糖利用葡萄糖利用降低游离脂降低游离脂 肪酸水平肪酸水平降低基础肝糖输降低基础肝糖输出以达到减低空出以达到减低空腹血糖腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖降低血糖第十一页，共七十五页。二甲双胍作为二甲双胍作为(zuwi)核心用药核心用药,与多种药物联合使用与多种药物联合使用第十二页，共七十五页。适应症(1)肥胖/超重T2D患者经运动及食疗,血糖控制不良者为首选药物；(2)在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲类降糖药失效者与双胍类联合用药,可能获得良效；(3)T2D患者在应用胰岛素治疗过程(guchng)中，如胰岛素用量较大或伴有胰岛素抵抗，加用双胍类药物可以稳定血糖,改善胰岛素的敏感性,减少胰岛素用量;血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情；(4)二甲双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。第十三页，共七十五页。禁忌症1、糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒等;2、重度感染、手术、外伤等应激状态时,应暂时停用,改用胰岛素治疗为宜;T1D不宜单独使用;3、在肝肾功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺气肿、休克)时，可引起该类药物蓄积，乳酸生成(shnchn)增多，引起乳酸酸中毒;4、慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营养不良者，不宜适用本药；5、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增强降糖作用，并使血乳酸增高。6、使用造影剂后48小时内或肾功能恢复正常前不能使用第十四页，共七十五页。不良反应消化道反应消化道反应 主要表现为腹部(f b)不适、胃肠功能紊乱、腹泻、恶心、呕吐、食欲不振等。小量渐增，饭中服用可以减轻不良反应；乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 在肝肾功能不全、心肺疾病、贫血及老年人中多见；过敏反应过敏反应第十五页，共七十五页。促进促进(cjn)(cjn)胰岛素分泌的药物胰岛素分泌的药物葡萄糖葡萄糖转运蛋白葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流磺脲类作用磺脲类作用(zuyng)部位部位钾离子通道钾离子通道磺脲类药物作用磺脲类药物作用(zuyng)(zuyng)机理机理 通过与胰岛通过与胰岛细胞膜上磺脲类受体细胞膜上磺脲类受体(SUR)结合结合,关闭关闭KATP,细胞膜去极化细胞膜去极化,增加钙离增加钙离子内流，从而促使胰岛素分泌。子内流，从而促使胰岛素分泌。故故故故降糖降糖作用有赖于上存在相当数量有功能的胰作用有赖于上存在相当数量有功能的胰岛岛细胞。细胞。第十六页，共七十五页。降糖特点降糖特点剂量范围剂量范围作用时间作用时间半衰期半衰期适用范围适用范围格列苯脲格列苯脲（优降糖）（优降糖）作用最强，时作用最强，时间最长间最长低血糖风险最低血糖风险最大大2.5-15mg2.5-15mg16-2416-2410-1610-16空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列齐特格列齐特中等中等80-320mg80-320mg10-2010-206-126-12空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖格列吡嗪格列吡嗪强，起效快，强，起效快，2.5-30mg2.5-30mg8-128-122-42-4餐后血糖餐后血糖格列喹酮格列喹酮(糖适平糖适平)缓和，持续短缓和，持续短9595从肝脏代从肝脏代谢谢30-180mg30-180mg8 81.51.5餐后血糖餐后血糖轻度肾功能不轻度肾功能不全患者全患者传统传统(chuntng)(chuntng)磺脲类磺脲类建议每一种药物不可建议每一种药物不可(bk)用足量，最大剂量为足量用足量，最大剂量为足量2/3第十七页，共七十五页。降糖特点降糖特点剂量范围剂量范围作用时间作用时间半衰期半衰期适用范围适用范围格列齐特缓格列齐特缓释片（达美释片（达美康缓释片）康缓释片）降糖作用逐渐衰减降糖作用逐渐衰减30-120mg30-120mg1616空腹血糖空腹血糖格列吡嗪控格列吡嗪控释片（瑞易释片（瑞易宁）宁）双层膜药物释放技术双层膜药物释放技术5-20mg5-20mg2424空腹血糖空腹血糖格列美脲格列美脲（亚莫利）（亚莫利）葡萄糖浓度依赖效葡萄糖浓度依赖效应，减少低血糖事件应，减少低血糖事件胰外作用：改善胰岛胰外作用：改善胰岛素抵抗素抵抗1-8mg1-8mg24245 5空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖传统传统(chuntng)(chuntng)磺脲类磺脲类建议每一种药物建议每一种药物(yow)不可用足量，最大剂量为足量不可用足量，最大剂量为足量2/3第十八页，共七十五页。使用条件：尚存一定胰岛功能2型糖尿病患者不适用磺脲类药物的情况：（1）1型糖尿病（2）2型糖尿病患者发生以下情况：各种急性并发症 发生某些应激状态，（3）已经出现严重的慢性(mn xng)并发症，晚期糖尿病肾病、心力衰竭、严重脑卒中、心肌梗塞、糖尿病足第十九页，共七十五页。磺脲类药物的不良反应磺脲类药物的不良反应：低血糖：低血糖：最常见最常见(chn jin)(chn jin)，老年人老年人尤为常见。尤为常见。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。肾功能不全，或老年患者使用需慎重。其他的副作用：其他的副作用：很少见，消化道反应，皮疹，粒很少见，消化道反应，皮疹，粒细胞减少，肝功能损害。细胞减少，肝功能损害。第二十页，共七十五页。促进促进(cjn)(cjn)胰岛素分泌的药物胰岛素分泌的药物那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）Kir 6.2格格列列奈奈类类药药物物与与受受体体的的结结合合位位点点与与SU不不同同(b tn)，其其结结合合和和解解离离速速度度更更快快、作用时间更短、亲和力更强。作用时间更短、亲和力更强。格列奈类药物格列奈类药物第二十一页，共七十五页。格列奈类作用(zuyng)特点n 口服给药后能迅速经胃肠道吸收入血,15分钟起效,1小时内达峰值浓度,半衰期仅1小时左右,约经4小时基本代谢(dixi)清除，两餐之间不刺激胰岛素释放。起效快，作用时间起效快，作用时间(shjin)短，短，作用强度强作用强度强第二十二页，共七十五页。时间时间(shjin)(shjin)0600100014001800220002000600800600400200胰岛素分泌胰岛素分泌(fnm)(fnm)(pmol/min)正常正常(zhngchng)(zhngchng)2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式Polonsky KS et al.N Engl J Med 1996;334:7770格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显格列奈类药物恢复餐后早期胰岛素分泌时相的作用更显著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、发生低血糖的机会更低低血糖的机会更低低血糖的机会更低低血糖的机会更低第二十三页，共七十五页。适应症适用(shyng)(shyng)于：n以餐后血糖升高为主的T2D患者，也可用于不能使用二甲双胍或胰岛素增敏剂的肥胖或超重患者。n可用于老年糖尿病患者第二十四页，共七十五页。禁忌(jnj)n1、T1D患者；n2、T2D患者合并严重感染(gnrn)、酮症酸中毒、高渗性昏迷、创伤及大手术者；n3、严重肝肾功能不全者；n4、妊娠或哺乳期患者；n5、对格列奈类药物过敏者。第二十五页，共七十五页。延缓葡萄糖吸收延缓葡萄糖吸收(xshu)(xshu)的药物：的药物：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（包括阿卡波糖（Acarbose,Acarbose,Acarbose,Acarbose,拜糖平）、伏格列波糖拜糖平）、伏格列波糖拜糖平）、伏格列波糖拜糖平）、伏格列波糖（Voglibose,Voglibose,Voglibose,Voglibose,倍欣）和米格列醇（倍欣）和米格列醇（倍欣）和米格列醇（倍欣）和米格列醇（MiglitolMiglitolMiglitolMiglitol）。）。）。）。AGIAGIAGIAGI主要主要主要主要降低餐后葡萄糖水平降低餐后葡萄糖水平降低餐后葡萄糖水平降低餐后葡萄糖水平，如果饮食中碳水化合，如果饮食中碳水化合，如果饮食中碳水化合，如果饮食中碳水化合物的热能占物的热能占物的热能占物的热能占50%50%50%50%以上，以上，以上，以上，AGIAGIAGIAGI的降糖效果更为明显。长期的降糖效果更为明显。长期的降糖效果更为明显。长期的降糖效果更为明显。长期使用使用使用使用(shyng)(shyng)(shyng)(shyng)则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹则通过减轻葡萄糖毒性作用而轻度降低空腹血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温血糖，不影响或轻度降低血胰岛素水平。降糖作用温和，效果持续。和，效果持续。和，效果持续。和，效果持续。第二十六页，共七十五页。作用机理：作用机理：淀粉淀粉(dinfn)胰淀粉酶胰淀粉酶 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双糖，蔗糖双糖，蔗糖 寡多糖寡多糖 (-)-葡萄糖苷酶葡萄糖苷酶 葡萄糖葡萄糖 吸收入血（血糖）吸收入血（血糖）延缓延缓-糖苷酶将淀粉糖苷酶将淀粉(dinfn)、寡、寡糖、双糖分解为葡萄糖，从而减糖、双糖分解为葡萄糖，从而减慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。糖高峰低平，降低餐后血糖。对空腹血糖无直接作用，但可通过对空腹血糖无直接作用，但可通过降低降低(jingd)餐后高血糖、减轻葡萄餐后高血糖、减轻葡萄糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而糖的毒性作用，改善胰岛素抵抗而轻度降低轻度降低(jingd)空腹血糖。空腹血糖。与磺脲类比较：与磺脲类比较：在降血糖时不刺激胰岛在降血糖时不刺激胰岛素分泌素分泌与双胍类药物不同的是与双胍类药物不同的是:延缓而不是抑制小肠内延缓而不是抑制小肠内延缓而不是抑制小肠内延缓而不是抑制小肠内糖的吸收糖的吸收糖的吸收糖的吸收AGI除降糖作用外除降糖作用外,甘油三酯含量也可下降甘油三酯含量也可下降,可能通过纠正餐后血糖可能通过纠正餐后血糖,抑制碳水化合诱导肝脏合成抑制碳水化合诱导肝脏合成甘油三酯甘油三酯第二十七页，共七十五页。适应症-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂餐后血糖升高为主的餐后血糖升高为主的餐后血糖升高为主的餐后血糖升高为主的T2DT2D患者，患者，患者，患者，是单独使用是单独使用是单独使用是单独使用AGIAGI的最佳适应症的最佳适应症的最佳适应症的最佳适应症T1DT1D患者患者患者患者,与胰岛素合用与胰岛素合用与胰岛素合用与胰岛素合用,助于使血糖保持平稳助于使血糖保持平稳助于使血糖保持平稳助于使血糖保持平稳治疗糖耐量低减（治疗糖耐量低减（治疗糖耐量低减（治疗糖耐量低减（IGTIGT）患者，）患者，）患者，）患者，可延缓或减少可延缓或减少可延缓或减少可延缓或减少T2DT2D发生。发生。发生。发生。空腹、餐后血糖均升高的患者，空腹、餐后血糖均升高的患者，空腹、餐后血糖均升高的患者，空腹、餐后血糖均升高的患者，与其它口服降糖药或胰岛素合用。与其它口服降糖药或胰岛素合用。与其它口服降糖药或胰岛素合用。与其它口服降糖药或胰岛素合用。第二十八页，共七十五页。不适合(shh)用-糖苷酶抑制剂的情况n不能单独应用治疗T1D和重型T2D;n严重的胃肠功能紊乱、慢性腹泻、慢性胰腺炎、结肠炎者;n低体重、营养不良、患有消耗性疾病、消化(xiohu)营养不良、均不宜应用本药;n由于肠胀气而可能恶化的情况，如严重疝气、肠梗阻等。n严重肾功能损害（肌酐清除率25ml/分钟）的患者禁用。n妊娠及哺乳期妇女;n在使用帮助消化的药物第二十九页，共七十五页。注意事项n胃肠道副反应：腹胀不适、腹泻、胃肠排气增多等。小剂量开始,逐渐增量,23周后腹胀症状即可好转或消失,仅个别人因不能耐受而停药;n联合用药时注意低血糖反应：单独使用AGI不会引起低血糖。当与SU、格列奈类药物或胰岛素合用时出现低血糖，只能用葡萄糖口服或静脉注射，口服其它糖类或淀粉无效。nAGI的最佳服药时间：宜于进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服。应避免与抗酸药、消胆胺、肠道吸附剂和消化酶制品同时服用，因为(ynwi)它们可能会降低阿卡波糖的作用。第三十页，共七十五页。增强增强(zngqing)(zngqing)胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类胰岛素作用的药物：噻唑烷二酮类胰岛素抵抗胰岛素抵抗;Ins分泌分泌(fnm)功能降功能降低低(约约54%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng);Ins分泌功能正常分泌功能正常(约约29%)胰岛素敏感胰岛素敏感;Ins分泌功能正常分泌功能正常(约约1%)胰岛素敏感胰岛素敏感;Ins分泌功能降低分泌功能降低(约约16%)新发2型糖尿病:胰岛素抵抗广泛存在Haffner SM,et al.Circulation 2000;101:975980.圣安东尼心脏研究圣安东尼心脏研究 n=1,734 随访随访7年，年，195人进展为人进展为2型糖尿病型糖尿病 83%第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物第一个针对胰岛素抵抗而发明的药物噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目早期产品曲格列酮因为严重的肝脏毒性而被淘汰，目前临床应用的包括罗格列酮前临床应用的包括罗格列酮前临床应用的包括罗格列酮前临床应用的包括罗格列酮(文迪雅文迪雅文迪雅文迪雅)和吡格列酮和吡格列酮和吡格列酮和吡格列酮(艾艾艾艾丁丁丁丁)。第三十一页，共七十五页。临床(ln chun)应用n胰岛素抵抗为突出表现的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。n1.单独使用的疗效略逊二甲双胍和SUn2.与双胍类联用:虽同为促进胰岛素作用的药物，二甲双胍的主要作用部位是肝脏，而TZD则是骨骼肌，两者合用显示良好的效果。n3.与胰岛素联用:治疗(zhlio)肥胖的T2D患者时，TZD在进一步降低血糖的同时，减少外源性胰岛素的用量。第三十二页，共七十五页。n4糖耐量减低(IGT)的治疗。IGT的特点为轻度高血糖,常伴有高胰岛素血症和胰岛素抵抗,从病理生理角度来说此类药会有良好的效果;n5非糖尿病胰岛素抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征等常伴有胰岛素抵抗,使用本类药也有益(yuy)。n6目前没有临床证据表明能与胰岛素一起用于治疗1型糖尿病。临床(ln chun)应用第三十三页，共七十五页。副作用n水肿、水潴留和体重增加：水肿可能与增加某些血管内皮生长因子，导致血管壁通透性升高(shno)有关。体重增加，与水潴留、脂肪含量增加有关。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰岛素合用或使用大剂量时。n骨质疏松n肝功能异常者慎用第三十四页，共七十五页。选用选用(xunyng)口服降糖药的技巧口服降糖药的技巧要有空腹血糖要有空腹血糖(xutng)和餐后血糖和餐后血糖(xutng)的概念的概念熟知哪些药物降空腹血糖，哪些降餐后血糖熟知哪些药物降空腹血糖，哪些降餐后血糖把降低空腹血糖放在优先考虑的位置把降低空腹血糖放在优先考虑的位置根据糖化血红蛋白判断是空腹血糖升高为主还是根据糖化血红蛋白判断是空腹血糖升高为主还是餐后血糖为主，结合餐后血糖为主，结合血糖控制目标血糖控制目标和和每种降糖药每种降糖药的降糖效力的降糖效力选择合理的口服降糖药选择合理的口服降糖药第三十五页，共七十五页。以控制空腹血糖为主以控制空腹血糖为主：二甲二甲(r ji)(r ji)双胍：格华止，倍顺，立克糖双胍：格华止，倍顺，立克糖磺脲类：达美康缓释片磺脲类：达美康缓释片(格列齐特格列齐特)瑞易宁（格列吡嗪控释片）瑞易宁（格列吡嗪控释片）亚莫利亚莫利(格列美脲格列美脲)噻唑烷二酮类药物：噻唑烷二酮类药物：罗格列酮罗格列酮(文迪雅，罗力，爱能文迪雅，罗力，爱能)吡咯列酮（瑞彤）吡咯列酮（瑞彤）DPP抑制剂：抑制剂：捷诺维（西格列汀）捷诺维（西格列汀）以控制以控制(kngzh)(kngzh)餐后血糖为主餐后血糖为主：糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹，卡博平）糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖苹，卡博平）米格列醇片米格列醇片(奥恬苹奥恬苹)伏格列波糖伏格列波糖(倍欣倍欣)米格列奈钙片米格列奈钙片格列奈类：瑞格列奈格列奈类：瑞格列奈 （诺和龙，孚来迪）（诺和龙，孚来迪）那格列奈（唐力）那格列奈（唐力）磺脲类：格列喹酮（糖适平）磺脲类：格列喹酮（糖适平）格列吡嗪格列吡嗪 （秦苏，美吡哒）（秦苏，美吡哒）第三十六页，共七十五页。随着随着HbA1C的升高，空腹血糖对的升高，空腹血糖对HbA1C的贡献率逐渐增加，达标的贡献率逐渐增加，达标(d bio)意义意义大于餐后血糖大于餐后血糖Diabetes care2003;26(3):8815100050贡献率贡献率(%)10.2 70%30%HbA1c(%)HbA1c达标达标(d bio):空腹和餐后血糖贡献率空腹和餐后血糖贡献率50%55%60%空腹(kngf)血糖餐后血糖N=290第三十七页，共七十五页。口服口服(kuf)降糖药的降糖效力降糖药的降糖效力干预措施干预措施预期预期HbA1c降低降低(%)生活方式生活方式(降低体重和增加活动降低体重和增加活动)1-2 二甲双胍二甲双胍1-2 磺脲类磺脲类1-2 格列奈类格列奈类0.5-1.5 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类0.5-1.4 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰高血糖素样肽胰高血糖素样肽1类似物类似物0.5-1.0DPP-4抑制剂抑制剂0.5-0.8DAVIDM.NATHAN,etal.DiabetesCare.2009,32:111.联合联合联合联合(linh)(linh)用药也不会使用药也不会使用药也不会使用药也不会使HbA1c HbA1c 下降下降下降下降 超过超过超过超过3%3%第三十八页，共七十五页。2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)7.5根据年龄，糖尿病病程，并发症，预期寿命，低血糖的发生根据年龄，糖尿病病程，并发症，预期寿命，低血糖的发生(fshng)频率等选频率等选择合理的控制目标择合理的控制目标80岁以上初发糖尿病；70-80岁糖尿病病程长且并发症较多空腹 8.0；非空腹10.0；HbA1c 7.5-8%70-80初发糖尿病；60-70糖尿病病程长且并发症较多空腹 68；非空腹710；HbA1c 7.5%小于60岁糖尿病患者，空腹 4.46.1非空腹4.48.0；HbA1c 6.5-7%对于预期寿命较长的患者，在极少发生低血糖的情况下，尽量向对于预期寿命较长的患者，在极少发生低血糖的情况下，尽量向理想理想(lxing)水平靠拢水平靠拢举举例例(j l)第三十九页，共七十五页。HbA1c与平均血糖与平均血糖(xutng)水平的关系水平的关系HbA（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.5第四十页，共七十五页。饮食、运动、控制体重+二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类加用胰岛素超超重重肥肥胖胖(fipng)患患者者3个月后HbA1c7.0%3个月后HbA1c7.0%BMI24（1）第四十一页，共七十五页。饮食、运动、保持理想体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂加用胰岛素非非超超重重(cho zhng)患患者者3个月后HbA1c7.0%BMI16.6mmol/L16.6mmol/L时，初始剂量约为时，初始剂量约为30-30-40U/d40U/d。HbA（%）平均血浆葡萄糖水平mg/dlmmol/L61267.071548.6818310.2921211.81024013.41126914.91229816.5第五十八页，共七十五页。胰岛素的降糖效力胰岛素的降糖效力(xio l)敏感(mngn)系数 （x)=定义：注射1单位胰岛素25小时 BG降低的数值为x（mmol/L)胰岛素敏感(mngn)(mngn)系数 1500 每日总量 18注：影响因素：DKA、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体 重的显著变化、体力活动Skyler JS et，Diabetes Care 1982第五十九页，共七十五页。胰岛素补充(b(bchng)chng)剂量计算n补充量补充量=nBG=BG=实际血糖实际血糖(xutng)(xutng)nY=Y=理想血糖理想血糖n胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数 X=1500/X=1500/每日胰岛素用量每日胰岛素用量BGYX第六十页，共七十五页。举例举例(j(j l)l)n根据1500法则，胰岛素敏感系数X=1500/(胰岛素总量18)n假设(jish)某患者胰岛素总量为30个单位，X=1500(30 18）=2.8mmol/L,指一个单位胰岛素在25小时可降低2.8mmol/L血糖n加6个单位餐前剂量，餐后血糖为12mmol/L，餐后血糖的理想值是 8mmol/Ln少加胰岛素=(12mmol/L-8mmol/L)2.8mmol/L=1.4n即表示该餐前剂量可调整为（61.4）6.4个单位 第六十一页，共七十五页。谨防谨防(jnfng)低血糖低血糖低血糖症状：低血糖症状：全身软弱，饥饿感，出冷汗，心慌，手抖，头晕。全身软弱，饥饿感，出冷汗，心慌，手抖，头晕。处理：处理：意识清楚者意识清楚者：口服：口服15-20g15-20g糖类食品（葡萄糖为佳），每糖类食品（葡萄糖为佳），每1515分钟监测血糖一次，分钟监测血糖一次，血糖仍小于血糖仍小于3.93.9再给予再给予15g15g葡萄糖口服；葡萄糖口服；若血糖升到若血糖升到3.93.9以上以上(yshng)(yshng)但距离下一次就餐时间在但距离下一次就餐时间在1h1h以上，可给以上，可给予含淀粉或蛋白质食物。予含淀粉或蛋白质食物。意识障碍者（不讲了）意识障碍者（不讲了）第六十二页，共七十五页。区分黎明区分黎明(lmng)现象和苏木杰（现象和苏木杰（Somogyi）现象）现象苏木杰现象常见于苏木杰现象常见于1 1型糖尿病患者，型糖尿病患者，2 2型糖尿病很少见。而且型糖尿病很少见。而且是睡前使用中效胰岛素的是睡前使用中效胰岛素的1 1型糖尿病患者。型糖尿病患者。询问病史（有无夜间询问病史（有无夜间(y jin)(y jin)低血糖）低血糖）查看血糖记录，尤其是晚餐后血糖。常表现为晚餐后血糖较低，查看血糖记录，尤其是晚餐后血糖。常表现为晚餐后血糖较低，而晨起血糖明显升高的现象。而晨起血糖明显升高的现象。处理：测处理：测睡前血糖睡前血糖（胰岛素注射前）和（胰岛素注射前）和凌晨两三点凌晨两三点血糖血糖苏木杰现象确定后要减少睡前胰岛素注射剂量苏木杰现象确定后要减少睡前胰岛素注射剂量黎明现象要增加黎明现象要增加控制空腹血糖的胰岛素剂量控制空腹血糖的胰岛素剂量另外：注意识别另外：注意识别(shbi)无知觉性低血糖（主要是老年人）无知觉性低血糖（主要是老年人）第六十三页，共七十五页。案例案例(n l)男性，男性，5555岁，诊断岁，诊断2 2型糖尿病型糖尿病6 6年，近年，近1 1年开始睡前加用年开始睡前加用来得时来得时12u12u，三餐前口服降糖药控制，三餐前口服降糖药控制(kngzh)(kngzh)血糖（拜糖苹）血糖（拜糖苹），最近监测空腹血糖在，最近监测空腹血糖在12mmol/L12mmol/L左右，自觉最近消瘦左右，自觉最近消瘦明显（饮食如常），现身高明显（饮食如常），现身高172cm172cm，体重，体重65kg65kg。第六十四页，共七十五页。0分钟分钟30分钟分钟120分钟分钟血糖血糖(mmol/L)12.518.625.4C-肽肽(nmmol/L)小于正常下限小于正常下限（0.449）小于正常下限小于正常下限（0.524）小于正常下限小于正常下限（1.11）1、OGTT+C-P释放释放(shfng)试验：试验：2 2、糖化、糖化(tnghu)(tnghu)血红蛋白血红蛋白 11.5%11.5%3 3、尿常规：尿糖（、尿常规：尿糖（4+4+），尿酮（），尿酮（）4 4、肝肾功血脂正常、肝肾功血脂正常5 5、尿蛋白肌酐比值：正常、尿蛋白肌酐比值：正常 如何如何(rh)治治疗？疗？第六十五页，共七十五页。制定血糖制定血糖(xutng)控制目标：控制目标：空腹：空腹：餐后：餐后：第六十六页，共七十五页。案例案例(n l)来得时来得时 14u，诺和灵，诺和灵R 6u tid用药后第一天空腹血糖用药后第一天空腹血糖(xutng)8.3mmol/L，三，三餐后餐后2h血糖分别血糖分别9.2-14.4-16.5mmol/L 如何如何(rh)调整调整？第六十七页，共七十五页。来得时来得时18u，诺和灵，诺和灵R 三餐前三餐前 6-6-6u次日空腹次日空腹(kngf)血糖血糖 5.9，三餐后，三餐后2h血糖血糖12.5-13.6-8.9mmol/L 如何如何(rh)调调整？整？第六十八页，共七十五页。n来得时来得时18u，诺和灵，诺和灵R 三餐前三餐前 8-6-6un次日空腹次日空腹(kngf)血糖血糖 6.2，三餐后，三餐后2h血糖血糖7.414.59.3mmol/L 如何如何(rh)调整调整？第六十九页，共七十五页。n来得来得(li de)时时18u，诺和灵，诺和灵R 三餐前三餐前 8-8-6un次日空腹血糖次日空腹血糖 7.6，三餐后，三餐后2h血糖血糖6.511.811.4mmol/L 如何如何(rh)调整调整？第七十页，共七十五页。来得来得时剂量周量周调整整(tiozhng)方案（方案（2468方案）方案）前两天自我监测的前两天自我监测的FPG平均值平均值10.0mmol/L (180mg/dL)7.8-9.9mmol/L (140-179mg/dL)6.7-7.7mmol/L (120-139mg/dL)5.6-6.6mmol/L (100-119mg/dL)调整剂量调整剂量（IU/日）日）+8+6+4+2每周调整来得时剂量直至患者FPG5.6mmol/L(100mg/dL)以下情况除外：1)如之前一周内任何(rnh)时段的血糖4.0mmol/L(72mg/dl)，不应再增加剂量；2)如之前一周发生严重低血糖*或血糖值3.1mmol/L(56mg/dl)时，应减少来得时日剂量2-4IU*严重低血糖：有低血糖症状且需要他人(trn)帮助RiddleMetal.Diabetes Care.2003;26:3080-3086.FPG 5.6mmol/L(100mg/dL)第七十一页，共七十五页。对于初诊的对于初诊的2 2型糖尿病患者，选择口服降糖型糖尿病患者，选择口服降糖药起始还是胰岛素起始的依据：药起始还是胰岛素起始的依据：根据糖化血红蛋白根据糖化血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)（HbA1cHbA1c）有无急性并发症有无急性并发症血糖控制目标血糖控制目标第七十二页，共七十五页。无法无法(wf)(wf)进食或饮食不固定的患者或手术进食或饮食不固定的患者或手术病人如何控制血糖？病人如何控制血糖？第七十三页，共七十五页。基础和进餐时的胰岛素分泌基础和进餐时的胰岛素分泌(fnm)模式模式时时 间间10108 86 60 07 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1 12 2 3 3 4 4 5 56 6 7 7 8 8 9 9A.M.A.M.P.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(mu/L)(mu/L)血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌(fnm)(fnm)第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结浅谈糖尿病治疗。了解胰岛细胞功能（用100g馒头餐）(OGTT+INS释放或C-肽释放)。根据体重和血糖水平选择治疗方案。(4)二甲(r ji)双胍延缓糖耐量减低（IGT）向糖尿病发展，可用于IGT患者。建议每一种药物不可用足量，最大剂量为足量2/3。格列齐特缓释片（达美康缓释片）。短效胰岛素：诺和灵R,优泌林R（优泌林-常规），甘舒霖R。中效胰岛素：诺和林N，优泌林N（优泌林-中效）,甘舒霖N。餐时胰岛素分泌第七十五页，共七十五页。