学术讨论—类风湿关节炎2.ppt

类风湿关节炎类风湿关节炎RheumatoidRheumatoid ArthritisArthritis 第一页，共三十七页。n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理(bngl)n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 第二页，共三十七页。概述概述概述概述(i sh)(i sh)l对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身慢性自身免疫性疾病。免疫性疾病。l病程：病程：持续、反复持续、反复发作发作(fzu)(fzu)过程。过程。l病理：病理：滑膜炎滑膜炎及血管炎及血管炎l患病率：患病率：0.32%0.32%0.36%0.36%l高发人群：高发人群：35355050岁，男岁，男:女女 1:31:3第三页，共三十七页。n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理(bngl)n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 第四页，共三十七页。病因与发病病因与发病病因与发病病因与发病(f bng)(f bng)机制机制机制机制一、感染因子一、感染因子(ynz)(ynz)分枝杆菌、肠道细菌、分枝杆菌、肠道细菌、EBEB病毒等和病毒等和RARA发病有关发病有关二、遗传倾向二、遗传倾向 HLAHLADR4DR4的人群发生的人群发生RARA的相对危险性较正常人群高的相对危险性较正常人群高3 34 4倍。倍。提示提示DR4DR4分子是本病易感的遗传基础。分子是本病易感的遗传基础。三、免疫紊乱三、免疫紊乱 T T、B B淋巴细胞淋巴细胞 巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞 细胞因子细胞因子 第五页，共三十七页。B B细胞细胞(xbo)(xbo)某种抗原某种抗原吞噬吞噬 消化消化 递呈递呈 T T细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞IL-1TNFIL-2 r-干扰素干扰素类风湿因子类风湿因子激活激活ILIL1 1 促进花生四烯酸代谢、激活促进花生四烯酸代谢、激活(j hu)(j hu)胶原酶和破骨细胞胶原酶和破骨细胞TNF TNF 直接参与炎症过程直接参与炎症过程r r干扰素和干扰素和ILIL2 2 促进巨噬细胞的增殖促进巨噬细胞的增殖 ILIL2 2 促进淋巴细胞的增殖促进淋巴细胞的增殖病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)与发病机制与发病机制与发病机制与发病机制第六页，共三十七页。n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制(jzh)n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 第七页，共三十七页。血管翳是造成血管翳是造成(zo chn)关节破坏的病关节破坏的病理基础。理基础。膜滑炎膜滑炎病理病理病理病理(bngl)(bngl)改变改变改变改变第八页，共三十七页。血管炎血管炎关节外表现关节外表现(bioxin)的病理基的病理基础础病理病理病理病理(bngl)(bngl)改变改变改变改变第九页，共三十七页。n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断和鉴别(jinbi)诊断诊断n 治疗治疗 第十页，共三十七页。关节表现关节表现 关节外表现关节外表现 晨僵晨僵 类风湿结节类风湿结节 痛与压痛痛与压痛 类风湿血管炎类风湿血管炎 关节肿胀关节肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)肺脏改变肺脏改变 关节畸形关节畸形 心脏受累心脏受累 关节功能障碍关节功能障碍 肾脏受累肾脏受累 神经及血液系统神经及血液系统临床表现临床表现临床表现临床表现第十一页，共三十七页。关节关节关节关节(gunji)(gunji)表表表表现现现现 关节功能障碍分级关节功能障碍分级级：能照常进行日常生活和各项工作。级：能照常进行日常生活和各项工作。极：可进性一般的日常生活和某种职业工极：可进性一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目作，但对参与其它项目(xingm)(xingm)活动受限。活动受限。级：可进性一般的日常生活，但对参与某种级：可进性一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或与其它项目活动受限。职业工作或与其它项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。第十二页，共三十七页。l胃肠道：胃肠道：上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪l肾肾 脏脏 ：少见，多为抗风湿药物引起的肾损害少见，多为抗风湿药物引起的肾损害l神经系统：脊髓受压、周围神经病变神经系统：脊髓受压、周围神经病变l血液血液(xuy)(xuy)系统：小细胞低色素性贫血系统：小细胞低色素性贫血 Felty Felty综和征综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中性：类风湿关节炎者伴有脾大、中性 粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少l干燥综合征：干燥综合征：30%30%40%40%合并干燥综合征合并干燥综合征关节关节关节关节(gunji)(gunji)外表现外表现外表现外表现第十三页，共三十七页。n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制(jzh)n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 第十四页，共三十七页。l血常规血常规 有轻中度贫血有轻中度贫血(pnxu)(pnxu)、疾病活动时血小板可、疾病活动时血小板可升高升高l血沉血沉 疾病活动时升高，无特异性疾病活动时升高，无特异性l类风湿因子（类风湿因子（RFRF）7070的的RARA阳性阳性l 特异性不高特异性不高l 可出现于其它结缔组织病可出现于其它结缔组织病l 某些感染性疾病如肝炎、结核等某些感染性疾病如肝炎、结核等 l 5 5的正常人的正常人 RF RF 阳性不一定是阳性不一定是RARA，RFRF阴性亦不能否定阴性亦不能否定RARA辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查检查检查第十五页，共三十七页。类风湿关节炎的主要自身抗体类风湿关节炎的主要自身抗体 RFRF (类风湿因子类风湿因子(ynz)(ynz)APF APF (抗核周因子抗核周因子)AKA AKA (抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体)AFA AFA （抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）（抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）抗抗CCPCCP（环瓜氨酸肽）（环瓜氨酸肽）意义：用于类风湿关节炎的早期诊断意义：用于类风湿关节炎的早期诊断辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查检查检查第十六页，共三十七页。关节关节X X线检查线检查 ：期期 可见关节周围软组织的肿胀阴影可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松关节端的骨质疏松 期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期期 关节面出现关节面出现(chxin)(chxin)虫凿样破坏性改变虫凿样破坏性改变 期期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查检查检查第十七页，共三十七页。lCTCT：可以显示在：可以显示在X X线片上看不出的骨破坏线片上看不出的骨破坏lMRIMRI：可以显示关节软组织早期病变：可以显示关节软组织早期病变l类风湿结节的活检类风湿结节的活检(hu jin)(hu jin)：典型的病理改变有助于本病的诊典型的病理改变有助于本病的诊断断辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查检查检查第十八页，共三十七页。n 概述概述n 病因病因(bngyn)与发病机制与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n 治疗治疗 第十九页，共三十七页。1987年美国年美国(mi u)风湿病学会风湿病学会晨僵持续晨僵持续1 1小时（小时（6 6周）周）有三个或三个以上关节关节肿胀（有三个或三个以上关节关节肿胀（6 6周）周）腕、掌指和近端指间关节肿（腕、掌指和近端指间关节肿（6 6周周)对称性关节肿（对称性关节肿（6 6周）周）有皮下结节有皮下结节X X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性类风湿因子阳性符合符合4 4项者即可诊断项者即可诊断诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准标准标准第二十页，共三十七页。强直性脊柱炎强直性脊柱炎 u 青年男性多见青年男性多见u 主要侵犯骶髂关节及脊柱主要侵犯骶髂关节及脊柱u 外周关节受累多以下肢外周关节受累多以下肢(xizh)(xizh)不对称关节受累为主不对称关节受累为主u 90%90%95%95%患者患者 HLA HLAB27B27阳性阳性u 类风湿因子阴性类风湿因子阴性u 骶髂关节及脊柱的骶髂关节及脊柱的X X线改变对诊断极有帮助线改变对诊断极有帮助鉴别鉴别鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断诊断诊断第二十一页，共三十七页。银屑病关节炎银屑病关节炎|多发生皮肤银屑病变多发生皮肤银屑病变|30 30%50%50%的患者表现为对称性多关节炎的患者表现为对称性多关节炎|累及远端指关节累及远端指关节(gunji)(gunji)处更明显，且表现为该关节处更明显，且表现为该关节(gunji)(gunji)的附的附 着端炎和手指炎着端炎和手指炎|同时有骶髂关节炎及脊柱炎同时有骶髂关节炎及脊柱炎|类风湿因子阴性类风湿因子阴性鉴别鉴别鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断诊断诊断第二十二页，共三十七页。骨关节炎骨关节炎l发病年龄多在发病年龄多在5050岁以上岁以上l主要累及膝、脊柱主要累及膝、脊柱(jzh)(jzh)等负重关节等负重关节l骨关节炎通常无游走性疼痛骨关节炎通常无游走性疼痛l大多数患者血沉正常大多数患者血沉正常l类风湿因子阴性或低滴度阳性类风湿因子阴性或低滴度阳性lX X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成鉴别鉴别鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断诊断诊断第二十三页，共三十七页。风湿性关节炎风湿性关节炎l是风湿热的临床表现之一，多见于青少年是风湿热的临床表现之一，多见于青少年l其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形形l关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节(ji ji)(ji ji)、环、环性红斑等性红斑等l血清抗链球菌溶血素血清抗链球菌溶血素O O滴度升高，滴度升高，RFRF阴性阴性鉴别鉴别鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断诊断诊断第二十四页，共三十七页。n 概述概述n 病因与发病机制病因与发病机制n 病理病理n 临床表现临床表现n 实验室和其他检查实验室和其他检查n 诊断诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)n 治疗治疗 第二十五页，共三十七页。1.1.病人教育病人教育2.2.早期早期(zoq)(zoq)治疗治疗3.3.联合用药联合用药4.4.方案个体化方案个体化5.5.功能活动功能活动治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则原则原则第二十六页，共三十七页。迅速给予迅速给予NSAIDsNSAIDs缓解疼痛和炎症缓解疼痛和炎症尽早使用尽早使用DMARDsDMARDs，以减少或延缓骨破坏，以减少或延缓骨破坏防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者 的生活质量的生活质量(zhling)(zhling)，是最高目标，是最高目标治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则原则原则原则第二十七页，共三十七页。非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：传统传统NSAIDsNSAIDs、倾向性、倾向性COX-2COX-2抑制剂、抑制剂、选择性抑制剂选择性抑制剂 改变病情抗风湿药：改变病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹、甲氨蝶呤等、羟氯喹、甲氨蝶呤等 环磷酰胺、爱诺华环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素糖皮质激素 免疫及生物治疗免疫及生物治疗 1.1.靶分子免疫治疗靶分子免疫治疗 (HLA(HLA、TCRTCR疫苗疫苗(ymio)(ymio)及基因治疗及基因治疗)2.2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附）免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附）3.3.外周血干细胞抑制外周血干细胞抑制植物药植物药外科手术治疗外科手术治疗治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)第二十八页，共三十七页。l机制：机制：环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂l具有具有 退热退热、止痛、抗炎止痛、抗炎、消肿消肿 作用作用l不良反应：不良反应：胃肠反应、胃肠反应、外周血细胞减少外周血细胞减少(jinsho)(jinsho)、出血、肾、肝、出血、肾、肝损害、哮喘等损害、哮喘等l选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂与传统与传统NSAIDsNSAIDs比，能明显减少胃肠道不良比，能明显减少胃肠道不良反应反应l避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用同时服用l对症治疗对症治疗不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs）第二十九页，共三十七页。糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素l抗炎抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。l适应证适应证.改善生活质量（小剂量泼尼松每日改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg10-15mg）.严重血管炎严重血管炎.高热、大量关节腔或心包积液等高热、大量关节腔或心包积液等l桥梁桥梁 可作为可作为DMARDsDMARDs起效前的起效前的“桥梁桥梁”作用，或疗效不满意作用，或疗效不满意(mny)(mny)时的短期措施时的短期措施l重视副作用重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用第三十页，共三十七页。l较较NSAIDsNSAIDs发挥作用慢，临床发挥作用慢，临床(ln chun)(ln chun)症状的明显改善大约需症状的明显改善大约需1 16 6个月，故又称慢作用药个月，故又称慢作用药(SAARD)(SAARD)l目前目前控制控制RARA的主要药物，的主要药物，有改善和延缓病情进展作用有改善和延缓病情进展作用改变改变(gibin)(gibin)病情抗风湿药病情抗风湿药（DMARDsDMARDs）第三十一页，共三十七页。l 联合用药优于单一用药联合用药优于单一用药l MTX MTX用于所有联合用药方案用于所有联合用药方案(fng n)(fng n)l MTX+SASP+MTX+SASP+羟氯喹、羟氯喹、MTX+SASPMTX+SASP、MTX+MTX+羟氯喹得到肯定羟氯喹得到肯定 l MTX+MTX+生物制剂联合前景可喜生物制剂联合前景可喜第三十二页，共三十七页。DMARDsDMARDsDMARDsDMARDs联合联合联合联合(linh)(linh)(linh)(linh)用药方案用药方案用药方案用药方案lMTX+MTX+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(bdng)(bdng)lMTX+MTX+羟氯喹（或氯喹）羟氯喹（或氯喹）lMTX+MTX+青霉胺青霉胺lMTX+MTX+金诺芬金诺芬lMTX+MTX+硫唑嘌呤硫唑嘌呤lMTX+MTX+植物药植物药lMTX+MTX+生物制剂生物制剂第三十三页，共三十七页。生物制剂生物制剂生物制剂生物制剂mTNFTNF抑制剂：抑制剂：Infliximab Infliximab 英夫利西单抗（人英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗鼠嵌合抗TNFTNF单抗）单抗）Adalimumab Adalimumab 阿达木单抗（人抗阿达木单抗（人抗TNFTNF单抗）单抗）Etamercept Etamercept 依那西普（依那西普（TNFTNF受体与受体与IgG-FcIgG-Fc区的融合区的融合(rngh)(rngh)蛋白）蛋白）mIl-1Il-1受体拮抗剂受体拮抗剂 阿达那白滞素阿达那白滞素m抗抗CD20CD20单抗单抗 利妥昔单抗利妥昔单抗第三十四页，共三十七页。植物植物植物植物(zhw)(zhw)(zhw)(zhw)制剂制剂制剂制剂青藤碱青藤碱雷公藤雷公藤 白芍白芍(bi sho)(bi sho)总甙总甙第三十五页，共三十七页。手术手术手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)治治治治疗疗疗疗v 腕管松解术腕管松解术v 滑膜切除术滑膜切除术v 人工关节置换术人工关节置换术v 其他软组织手术其他软组织手术(shush)(shush)v 关节融合术关节融合术第三十六页，共三十七页。内容(nirng)总结类风湿关节炎。巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞。r干扰素和IL2 促进(cjn)巨噬细胞的增殖。粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少。RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施。较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需16个月，故又称慢作用药(SAARD)。联合用药优于单一用药第三十七页，共三十七页。