第二节--心脏瓣膜病.ppt

第二节第二节 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病 第一页，共七十一页。学习重点：心脏(xnzng)瓣膜病病人的体征；常见并发症；药物治疗的方法；预防和健康指导。学习难点：风湿性心瓣膜病变的血液动力学改变。学习重点(zhngdin)与难点第二页，共七十一页。心脏瓣膜病指由于风湿性心肌炎引起单个或多个瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常，导致瓣口狭窄或关闭不全，产生血流动力学显著(xinzh)改变的一组疾病。定义(dngy)疾 病 概 述一第三页，共七十一页。风湿性心脏瓣膜病，是由风湿性 炎症过程所致的瓣膜(bnm)损害主要累及40岁以下人群最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣第四页，共七十一页。二尖瓣狭窄(xizhi)二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄多瓣膜病变 第五页，共七十一页。第六页，共七十一页。一、二尖瓣狭窄(xizhi)最常见病因为风湿热常有反复常有反复(fnf)关节肿痛史或扁桃体炎史关节肿痛史或扁桃体炎史2年。第七页，共七十一页。【病理(bngl)生理】正常(zhngchng)二尖瓣口面积约46cm2。n当瓣口面积减小n为1.5cm2以上时为轻度狭窄。n1.01.5cm2时为中度狭窄。n1.0cm2时为重度狭窄。第八页，共七十一页。第九页，共七十一页。肺循环肺循环右心室右心室肺动脉肺动脉肺泡壁的毛细血管肺泡壁的毛细血管(mo x xu un)网网肺静脉肺静脉左心房左心房第十页，共七十一页。n左房至左室受阻(shu z)左房扩大 n主要累及：左房，右室大第十一页，共七十一页。第十二页，共七十一页。二狭二狭病理病理(bngl)(bngl)生理生理 左房压力左房压力(yl)三三部部曲曲肺循环压力肺循环压力(yl)右心室压力右心室压力LVRVRALAPALung第十三页，共七十一页。二尖瓣狭窄(xizhi)主要表现为肺瘀血症状(zhngzhung)。呼吸困难：最常见的早期症状；早期症状；症 状第十四页，共七十一页。二狭二狭临床临床(ln chun)(ln chun)症状症状n咯血咯血：1 1）鲜血）鲜血(支气管静脉破裂支气管静脉破裂)2 2）血性痰）血性痰(微血管破裂微血管破裂)3 3）粉红色泡沫痰）粉红色泡沫痰(急性急性(jxng)肺水肿肺水肿)4 4）暗红色血暗红色血(肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血)n咳嗽：咳嗽：支气管粘膜淤血和左房增大支气管粘膜淤血和左房增大n声嘶：少见，声嘶：少见，扩大左房压迫左喉返神经扩大左房压迫左喉返神经 第十五页，共七十一页。视诊：二尖瓣面容（双颧绀红）触诊：心尖(xnjin)部舒张期震颤体 征第十六页，共七十一页。叩诊(ku zhn)：心浊音界呈梨形第十七页，共七十一页。心心脏脏(xnzng)听听诊诊区区听诊：心尖部舒张期隆隆样杂音(懂得了)心尖第一心音(xnyn)亢进,开瓣音,p2亢进，Graham-Steell杂音 第十八页，共七十一页。第十九页，共七十一页。第二十页，共七十一页。第二十一页，共七十一页。第一心音(xnyn)亢进n常见于二尖瓣狭窄 二尖瓣位置(wi zhi)低 心腔内压迅速上升第二十二页，共七十一页。其他(qt)：心房颤动、右心衰竭的体征第二十三页，共七十一页。nGraham Steell杂音(zyn)：二尖瓣狭窄-肺动脉高压-肺动脉扩大-肺动脉瓣关闭不全严重肺动脉高时，可在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早中期杂音，（graham-steell杂音）记忆窍门：二狭哥第二十四页，共七十一页。房颤：就诊的首发病症 血栓栓塞：至脑最多 肺部感染感染性心内膜炎：少见心力衰竭(xn l shui ji)：最严重并 发 症第二十五页，共七十一页。房颤原因(yunyn)：n是由于左心房压力增高及风湿性心房肌炎症后左心房壁纤维化，致左心房肌束排列混乱，引起心房肌，心房传导束在不应期长短(chngdun)及传导速度上的显著不一致，产生折返激动所致，第二十六页，共七十一页。【辅助(fzh)检查】一、X线检查(jinch)左心房弧度明显大，肺动脉主干突出，梨型心梨型心。病变严重时，左心房和右心室明显增大，后前位片示心影右缘呈双重阴影，肺门阴影加深，主动脉弓较小。左心室一般不大。第二十七页，共七十一页。梨形心梨形心第二十八页，共七十一页。影像学表现影像学表现(bioxin)(bioxin)n心脏如梨状。心尖(xnjin)位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。n左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。第二十九页，共七十一页。二、心电图检查(jinch)二尖瓣型P波（左房肥大），P波增宽有切迹，呈双峰型 右室肥大：第三十页，共七十一页。二尖瓣狭窄引起的左心二尖瓣狭窄引起的左心房肥大房肥大 P时间时间0.11秒秒P双峰、峰距双峰、峰距0.04秒秒常后峰前峰常后峰前峰PV1终末电势超过终末电势超过-0.04毫米毫米秒秒 该类型该类型P波常见于二尖波常见于二尖瓣狭窄，又称瓣狭窄，又称“二尖瓣二尖瓣P波波”第三十一页，共七十一页。总结(zngji)：右房大：肺性P-P高左房大：二尖瓣P-P宽第三十二页，共七十一页。心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律波消失，心律(xn l)(xn l)绝对不规整绝对不规整心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示MSMS的可能性大的可能性大 Xiangya-3 ECG第三十三页，共七十一页。三、超声心动图检查(jinch)是最可靠的检查方法。M型：城墙样改变。M型：二尖型：二尖瓣前叶活动瓣前叶活动双峰消失双峰消失(xiosh)，舒张，舒张早期形成早期形成E峰，峰，形成形成城墙样改城墙样改变，变，二尖瓣前二尖瓣前后叶同向运动后叶同向运动第三十四页，共七十一页。左房、左心耳(xn r)血栓第三十五页，共七十一页。n二维超声：可显示(xinsh)前后叶瓣膜状态（增厚、缩短、钙化等），并测量二尖瓣口面积。多普勒超声：根据测得的流速计算跨膜压差，判断狭窄的严重程度。第三十六页，共七十一页。第三十七页，共七十一页。二狭的二狭的诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)n诊断诊断(zhndun)心尖部舒张心尖部舒张(shzhng)期期隆隆样杂音隆隆样杂音X线线/心电图心电图示左心房增大示左心房增大超声心动图特征超声心动图特征第三十八页，共七十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n一、一般治疗：防止链球菌感染和风湿活动。n应坚持至患者40岁甚至终身(zhngshn)应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次n二、治疗并发症：n预防栓塞：华法林n心力衰竭：n心律失常：n肺部感染：第三十九页，共七十一页。n三、介入和手术(shush)治疗：有效。经皮二尖瓣球囊扩张术二尖瓣分离术、人工瓣膜替换术。第四十页，共七十一页。何谓何谓(hwi)二尖瓣球囊二尖瓣球囊扩张术？扩张术？第四十一页，共七十一页。扩张扩张(kuzhng)前前扩张扩张(kuzhng)后后第四十二页，共七十一页。外科(wik)治疗n闭式分离术已较少用，为球囊成形术所取代。n直视分离术或瓣膜修复术可使二尖瓣形态(xngti)更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显；可以分开融合的腱索和乳头肌，清除瓣叶钙质；可纠正轻度甚至中度二尖瓣关闭不全。但部分患者瓣膜病变较重，不适于分离术，须行瓣膜置换术。n有报导，接受分离术患者的10年生存率可达95%，每年再次手术比率为1.7%，20年以上生存率75%。第四十三页，共七十一页。二尖瓣关闭不全（Mitral insuffciency）n以瓣膜(bnm)增厚变硬，卷曲缩短，腱索亦增粗、缩短为主。第四十四页，共七十一页。第四十五页，共七十一页。二尖瓣狭窄(xizhi)病理病理病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理生理生理 ：左房、左室容量左房、左室容量左房、左室容量左房、左室容量(rngling)(rngling)负荷过重负荷过重负荷过重负荷过重二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿主A内受血 体循环供血不足第四十六页，共七十一页。二尖瓣关闭不全早期无症状严重反流时心排血量减少首发症状为疲乏无力，代偿期长，代偿期长，代偿期长，代偿期长，呼吸困难等肺瘀血症状出现较晚（可发生(fshng)左心衰竭的症状）一般无咯血症 状第四十七页，共七十一页。心尖(xnjin)搏动呈抬举型，向左下移位。心尖部第一心音减弱，可闻及全收缩期粗糙高调的吹风样杂音（夫-答），向左腋下、左肩胛下传导。体 征第四十八页，共七十一页。并并 发发 症症与二尖瓣狭窄相似(xin s)感染性心内膜炎的发生率比二尖瓣狭窄高体循环栓塞比二尖瓣狭窄少见 第四十九页，共七十一页。胸正位胸正位(zhn wi)（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主脏以左心室扩大为主.心尖下沉侧位（右图）示食道心尖下沉侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。左心房段有明显压迹及后移。第五十页，共七十一页。第五十一页，共七十一页。治疗(zhlio)n1、内科n无症状：防治风湿活动、预防感染性心内膜炎n有体循环栓塞者、心房血栓：长期抗凝n2、外科n瓣膜(bnm)修补术和人工瓣膜(bnm)置换术第五十二页，共七十一页。主动脉瓣狭窄(xizhi)病理(bngl)生理第五十三页，共七十一页。（二）病理(bngl)生理 左室排血受阻 左室肥大 左房肥大 左室衰竭 主动脉内受血减少(jinsho)全身组织供血不足主动脉(dngmi)瓣狭窄第五十四页，共七十一页。主动脉瓣狭窄(xizhi)中、重度狭窄病人(bngrn)有呼吸困难、心绞痛和晕厥典型三联征。症 状主窄三联征：1.呼吸困难（肺淤血(yxu)）2.心绞痛（心肌缺血）3.晕厥或晕厥先兆（脑缺血）第五十五页，共七十一页。心尖搏动相对局限、呈抬举性。心尖搏动相对局限、呈抬举性。主动脉瓣第一听诊区可触及主动脉瓣第一听诊区可触及(ch j)(ch j)收缩收缩期吹风样杂音。期吹风样杂音。常伴收缩期震颤常伴收缩期震颤体 征第五十六页，共七十一页。第五十七页，共七十一页。第五十八页，共七十一页。并并 发发 症症心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)心源性猝死心源性猝死第五十九页，共七十一页。主动脉瓣关闭不全 主A关闭不全 返流至左心室左心室接受左房和主A的血液(xuy)，扩大机制(jzh)第六十页，共七十一页。心瓣膜(bnm)示意图n 第六十一页，共七十一页。主动脉瓣关闭不全 早期无症状，或仅有心悸(xnj)、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时出现劳力性呼吸困难等左心衰竭的表现。症 状第六十二页，共七十一页。心尖心尖(xnjin)(xnjin)搏动向搏动向左下移位左下移位。呈。呈靴型靴型胸骨第二听诊区（左缘第胸骨第二听诊区（左缘第3 3、4 4肋间）可肋间）可闻及闻及舒张期叹气样杂音舒张期叹气样杂音，向心尖部传导。，向心尖部传导。AustinFlint杂音杂音严重时可出现周围血管征严重时可出现周围血管征。体 征第六十三页，共七十一页。在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄(xizhi)，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。第六十四页，共七十一页。小结：几种(j zhn)重要的脉名称表现提示疾病交替脉脉搏强弱交替严重左心衰奇脉吸停脉心脏压塞（大量心包积液）短绌脉脉率小于心率房颤水冲脉脉象似潮起潮落脉压增大（主动脉瓣关闭不全，甲亢）第六十五页，共七十一页。影像学表现影像学表现(bioxin)(bioxin)小结：几种(j zhn)心型左室大，左下移位靴形（主动脉瓣关闭不全，高血压）左房、肺动脉扩大，心腰部饱满呈梨形心脏（二尖瓣狭窄）心包积液烧瓶状第六十六页，共七十一页。并 发 症左心衰竭左心衰竭(shuiji)(shuiji)亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎室性心律失常室性心律失常其他：与二尖瓣狭窄相似其他：与二尖瓣狭窄相似第六十七页，共七十一页。多瓣膜病变 简 介同时同时(tngsh)(tngsh)累及二个或二个以上瓣累及二个或二个以上瓣膜损害时，又称联合瓣膜病。膜损害时，又称联合瓣膜病。临床主要以临床主要以二尖瓣狭窄合并主动二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全脉关闭不全最为常见。最为常见。第六十八页，共七十一页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)原则为预防风湿热和感染性原则为预防风湿热和感染性心内膜炎心内膜炎,改善心功能、减轻症状及预改善心功能、减轻症状及预防并发症，控制病情进展。防并发症，控制病情进展。q 治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)要点要点第六十九页，共七十一页。第七十页，共七十一页。内容(nirng)总结第二节 风湿性心瓣膜病。最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主动脉瓣。心尖第一心音亢进,开瓣音,p2亢进，Graham-Steell杂音。肺动脉段及左心耳段均膨出。二维超声：可显示前后叶瓣膜状态（增厚、缩短、钙化等），并测量二尖瓣口面积。多普勒超声：根据测得的流速计算跨膜压差，判断狭窄的严重程度。二狭的诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun)。直视分离术或瓣膜修复术可使二尖瓣形态更大程度上得到修复，瓣口面积增加更明显。goodbye第七十一页，共七十一页。