学术讨论—第九节-消化道大出血.pptx

第九节第九节 消化道大出血消化道大出血临床(ln chun)系 杨羽副主任医师第一页，共六十九页。上和下消化道出血(ch xi)是怎样划分的？是以是以Treitz为界，为界，Treitz以上以上的称上消化道出血的称上消化道出血(ch xi)；Treitz以以下的来自消化道的出血为下消化道出血下的来自消化道的出血为下消化道出血。总称：总称：消化道出血消化道出血一、概一、概 述述第二页，共六十九页。上和下消化道出血(ch xi)是怎样划分的？是以是以Treitz为界，为界，Treitz以上以上(yshng)的称上消化道出的称上消化道出血；血；Treitz以以下的来自消化道的出血为下消化道出血下的来自消化道的出血为下消化道出血。总称：总称：消化道出血消化道出血第三页，共六十九页。定义定义(dngy)(Definition)上消化道出血：系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠(kngchng)吻合术后的空肠上段病变出血。下消化道出血：屈氏韧带以下的出血 消化道大出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。第四页，共六十九页。二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血(ch xi)1、食管疾病食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门(bnmn)粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。第六页，共六十九页。食管癌食管癌第七页，共六十九页。食管(shgun)溃疡第八页，共六十九页。食管(shgun)贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss Mallory-weiss 综合征综合征）第九页，共六十九页。食管(shgun)胃底静脉曲张第十页，共六十九页。食管静脉曲张破裂(pli)出血第十一页，共六十九页。二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血(ch xi)1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺(yxin)疾病：胰腺(yxin)癌、急性胰腺(yxin)炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。第十二页，共六十九页。急性(jxng)糜烂性胃炎第十三页，共六十九页。胃癌(wi i)第十四页，共六十九页。二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血(ch xi)1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂(s li)、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。第十五页，共六十九页。胆道出血(ch xi)第十六页，共六十九页。二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血(ch xi)1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流(ynli)造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。第十七页，共六十九页。胃动脉(dngmi)出血第十八页，共六十九页。胃血管(xugun)增生不良第十九页，共六十九页。常见(chn jin)上消化道出血四大病因1、消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。2、食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。3、急性(jxng)胃粘膜病变4、胃癌第二十页，共六十九页。附：食管静脉曲张破裂呕血(u xu)与非食管曲张呕血(u xu)的区别食管v曲张非食管v曲张出血量大一般不大颜色鲜红伴血块咖啡色、暗红伴食物病史慢性肝病周期性上腹痛 慢性肝病体征及肝功能受损（+）（-）第二十一页，共六十九页。下消化道出血的主要病因(bngyn)：结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。（二）下消化道出血（二）下消化道出血(ch xi)第二十二页，共六十九页。结肠癌并出血(ch xi)第二十三页，共六十九页。三、三、临床表现临床表现(Clinical Manifestation)主要取决于病变的主要取决于病变的性质性质(xngzh)(xngzh)，出血的，出血的部位部位、量量与与速度速度，病人出血前的全身状态。，病人出血前的全身状态。第二十四页，共六十九页。（一）呕血(u xu)与黑便（特征性表现）上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕血者一般均有黑粪。幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸作用，呕出的则仅为鲜红或伴血块(xu kui)，如食管胃底静脉曲张破裂出血。黑便呈柏油样，是Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。粘稠发亮，是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液，附着在表面所致。但当出血量大，肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色，似下消化道出血。第二十五页，共六十九页。（二）便 血下消化道出血(ch xi)多为血便或暗红色大便，不伴呕血；但如果血在肠道内停留时间较长也可成黑便，多见于高位小肠出血。上消化道出血，如果出血量大、排出速度快，也可为暗红色大便。第二十六页，共六十九页。（三）失血性周围(zhuwi)循环障碍(Circulatory failure due to blood loss)出血量大，速度快，循环血容量回心血 心排血量 表现：出汗(ch hn)、头晕、心悸、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、HR、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量 第二十七页，共六十九页。（四）发 热一般病人在休克控制后发热，38.0，持续35天。机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。可能原因：1)肠内血液分解蛋白吸收(xshu)基础代谢率 2)周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍第二十八页，共六十九页。（五）血象(xuxing)变化1)失血性贫血 出血早期，脾脏收缩RBC、Hb、HCT正常。34小时以后(yhu)，抗利尿激素、Ald分泌组织间液进入血管内血液稀释贫血。早期为正细胞正色素性贫血，其后转为大细胞性贫血，慢性失血则为小细胞低色素性贫血。贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。第二十九页，共六十九页。（五）血象(xuxing)变化2)网织红细胞 24小时内，出血后47天可达515，然后下降。如出血未止，网织红细胞持续。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续(jx)。3)WBC、BPC 大出血后，由于应激反应，大多数情况WBC可达12万/mm3，血止后23天正常。如不正常，可能有继发感染。肝硬化伴脾功能亢进，WBC、BPC不高。第三十页，共六十九页。（六）氮质血症1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质分解产NH3，吸收后血中NH3，在肝脏合成尿素。一次出血后数小时开始升高，2448小时达高峰(5ml/日 黑便：50-100ml/日 呕血：胃内积血量250300ml出血量0.5ml。第四十页，共六十九页。（五）预后(yhu)大部分患者可在短期内出血停止。以下情况(qngkung)死亡率较高：1.高龄，65岁；2.合并严重疾病；3.特殊部位和病因所致出血；4.出血量大或短期内反复出血；5.消化性溃疡伴内镜下活动出血，或近期出血征象。第四十二页，共六十九页。五、治 疗补充血容量、抗休克；补充血容量、抗休克；止血止血(zh xu)治疗；治疗；病因治疗。病因治疗。第四十六页，共六十九页。（一）一般急救(jji)措施 体位、吸氧、镇静、监测呼吸、血压体位、吸氧、镇静、监测呼吸、血压(xuy)及心率及心率 立即开放静脉，建立输液通道立即开放静脉，建立输液通道 备血、查血型、备血、查血型、Hb第四十七页，共六十九页。关于(guny)禁食 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天天进食进食(jnsh)。溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食小时进食 无呕血者，一般不禁食无呕血者，一般不禁食 第四十八页，共六十九页。（二）补充(bchng)血容量Fluid replacement and Transfuse with blood 补液和输血补液和输血，维持，维持(wich)组织灌注组织灌注主要是补充血容量，其次才是应用升压药主要是补充血容量，其次才是应用升压药(否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收否则不但不能改善循环衰竭，且使血管收缩，液体不能进入缩，液体不能进入)。第四十九页，共六十九页。补液量是否充分(chngfn)的判断临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈临床表现：血压、心率、尿量、口渴、颈静脉充盈 补足补足 颈静脉充盈良好颈静脉充盈良好(lingho)不足不足 颈静脉完全塌陷颈静脉完全塌陷中心静脉压：正常中心静脉压：正常812cm H2O 15 输液过量输液过量尿量：正常人尿量尿量：正常人尿量2550ml/小时。小时。达到达到 液体入量足够液体入量足够 仍少仍少 补液不足补液不足第五十页，共六十九页。紧急(jnj)输血的指征1.改变体位时出现晕厥，收缩压改变体位时出现晕厥，收缩压30mmhg;2.HR120bpm；3.HCT25%或或Hb70g/L。输血的目标使血红蛋白达到输血的目标使血红蛋白达到70g/L70g/L左右。左右。肝硬化病肝硬化病人宜输新鲜血（库存血含氨量人宜输新鲜血（库存血含氨量高）。高）。第五十一页，共六十九页。（三）止血（三）止血(zh xu)措施措施第五十二页，共六十九页。1.食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血的止血措施药物止血药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油扩血管药物：硝酸甘油生长抑素拟似物：奥曲肽生长抑素拟似物：奥曲肽联合用药：血管加压素联合用药：血管加压素+硝酸甘油硝酸甘油气囊压迫止血气囊压迫止血内镜治疗内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗外科治疗介入治疗：介入治疗：经颈静脉经颈静脉(jngmi)(jngmi)肝内门体静脉肝内门体静脉(jngmi)(jngmi)分流术分流术第五十三页，共六十九页。器械(qxi)治疗三腔二囊管三腔二囊管内镜下治疗内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光(jgung)止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入第五十四页，共六十九页。先先后后第五十五页，共六十九页。气囊(qnng)压迫止血三腔二囊管三腔二囊管优点优点:止血止血(zh xu)(zh xu)确实确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性吸入性肺炎肺炎,窒息窒息,食管粘食管粘膜膜(zhn m)(zhn m)坏死坏死,心律心律失常等失常等)早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施第五十六页，共六十九页。三腔二囊三腔二囊管使用注意事项：管使用注意事项：气囊充气加压，用气囊充气加压，用1kg1kg拉力牵引，拉力牵引，2424小时小时应放松牵引，放气应放松牵引，放气15-3015-30分钟再充气，以分钟再充气，以免压迫过久造成食管下段和胃底粘膜糜免压迫过久造成食管下段和胃底粘膜糜烂。烂。拔管指征：拔管指征：放气并保留管道放气并保留管道(gundo)(gundo)继续观继续观察察2424小时，未再出血可考虑拔管。小时，未再出血可考虑拔管。第五十七页，共六十九页。内镜治疗内镜治疗硬化剂注射硬化剂注射(zhsh)(zhsh)皮圈套扎皮圈套扎硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎优点优点:止血确实止血确实可有效防止早期可有效防止早期(zoq)(zoq)再出血再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的要手段是治疗食管胃底静脉曲张的要手段并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕瘢痕(bn hn)(bn hn)狭窄等狭窄等时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定第五十八页，共六十九页。套扎治疗套扎治疗(zhlio)(zhlio)第五十九页，共六十九页。硬化(ynghu)治疗第六十页，共六十九页。经颈静脉肝内门体分流（经颈静脉肝内门体分流（TIPS）食管静脉曲张TIPS治疗(zhlio)，其价值如同外科分流术。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点，因此现在有人提出了“急诊TIPS”的概念。适用于准备肝移植的患者 介入(jir)治疗第六十一页，共六十九页。2.2.非食管胃底静脉曲张破裂出血：非食管胃底静脉曲张破裂出血：（1 1）抑制胃酸分泌药物）抑制胃酸分泌药物：常用：常用H H2 2受体拮抗剂或质受体拮抗剂或质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等。子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替丁、奥美拉唑等。（2 2）去甲）去甲(q ji)(q ji)肾上腺素肾上腺素8ml8ml加入冷生理盐水加入冷生理盐水100ml,100ml,分次鼻饲或口服。分次鼻饲或口服。（3 3）内镜治疗：注射药物、电凝、止血夹等内镜治疗：注射药物、电凝、止血夹等。（4 4）介入治疗：血管栓塞胃十二指肠动脉。）介入治疗：血管栓塞胃十二指肠动脉。（5 5）手术治疗。）手术治疗。第六十二页，共六十九页。3.下消化道出血(ch xi)主要针对病因治疗（1）炎症及免疫性疾病：激素、生长抑素等。（2）动脉性出血：生长抑素、血管加压素、介入栓塞治 疗等。（3）血管畸形性出血：部分可自行停止(tngzh)，内镜下治疗、止血药灌肠。（4）痔疮和肠息肉：（5）不明原因反复大出血：保守治疗无效，手术治疗。第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结第九节 消化道大出血。第九节 消化道大出血。上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血。有呕血者一般均有黑粪。尿量：正常人尿量2550ml/小时。3.HCT25%或Hb70g/L。拔管指征：放气并保留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕(bn hn)狭窄等。（4）痔疮和肠息肉：第六十九页，共六十九页。