学术讨论—第三十八章-阑尾炎.ppt

急性急性(jxng)(jxng)阑尾炎阑尾炎第一页，共四十七页。发病发病(f bng)(f bng)情况情况n发病率发病率 1/1000/年，外科年，外科(wik)急腹症首急腹症首位位n年龄年龄 青少年多见青少年多见(20-30岁为发病高峰岁为发病高峰)n性别性别 男男女女(23:1)n发病与职业、地区和季节无关发病与职业、地区和季节无关 第二页，共四十七页。急性急性(jxng)(jxng)阑尾炎阑尾炎 一、病因和发病机理一、病因和发病机理 二、临床二、临床(ln chun)(ln chun)病理分型病理分型 三、临床诊断三、临床诊断 四、鉴别诊断四、鉴别诊断 五、治疗五、治疗 六、并发症及处理六、并发症及处理第三页，共四十七页。阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)的大体解剖的大体解剖位于右髂窝，外形似蚯蚓，位于右髂窝，外形似蚯蚓，一般长约一般长约6-8cm6-8cm，短者仅，短者仅为一痕迹为一痕迹(hnj)(hnj)，长者可达，长者可达30cm30cm，外径，外径0.5-1cm0.5-1cm。90%90%以上的阑尾起自于盲肠以上的阑尾起自于盲肠后内侧壁、三条结肠带的汇后内侧壁、三条结肠带的汇合点。合点。因此，沿盲肠的三条结肠带因此，沿盲肠的三条结肠带顶端追踪可寻到阑尾基底部。顶端追踪可寻到阑尾基底部。第四页，共四十七页。阑尾(lnwi)先天性畸形n阑尾缺如 十分罕见n阑尾全部或部分(b fen)重复或多阑尾n阑尾腔节段性闭锁 后两者也不多见第五页，共四十七页。阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)的体表投影的体表投影脐与右髂前上棘连线脐与右髂前上棘连线(lin xin)(lin xin)中外中外1/31/3交界处，交界处，称为麦氏点称为麦氏点(McBurney(McBurney点点)。麦氏点是选择阑尾手术麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。切口的标记点。第六页，共四十七页。阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)位置位置腹膜内器官腹膜内器官与盲肠与盲肠(mng chng)(mng chng)关系恒关系恒定，随盲肠定，随盲肠(mng chng)(mng chng)位位置而变异置而变异 右下腹右下腹(多见多见)高至肝下方高至肝下方 低至盆腔低至盆腔 左侧左侧(少见少见)第七页，共四十七页。阑尾的尖端类型阑尾的尖端类型(lixng)(lixng)置的变异置的变异阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)尖端以其根部为尖端以其根部为中心，可在中心，可在360360范围内范围内的任何位置。的任何位置。1.1.回肠前位回肠前位(约占约占28%)28%)2.2.盆位盆位 (约约26%)26%)3.3.盲肠后位盲肠后位(约约24%)24%)4.4.盲肠下位盲肠下位(约约6%)6%)5.5.盲肠外侧位盲肠外侧位6.6.回肠后位回肠后位(约约8%)8%)尖端位置决定病人(bngrn)腹痛、肌紧张及压痛的部位。第八页，共四十七页。阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)的血管的血管阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。因此，因此，有有血运障碍时易致阑尾坏死血运障碍时易致阑尾坏死(hui s)。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时可可引起门静脉炎和肝脓肿。引起门静脉炎和肝脓肿。第九页，共四十七页。阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)的淋巴及神经的淋巴及神经淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流至回淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流至回 结肠淋巴结。结肠淋巴结。神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经神经：由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传传 入第入第10、11脊髓胸节，所以急性阑尾炎脊髓胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常表现发病开始时，常表现(bioxin)为脐周的牵涉痛，为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛属内脏性疼痛。第十页，共四十七页。阑尾的组织阑尾的组织(zzh)(zzh)结构结构阑尾的结构与结肠阑尾的结构与结肠(jichng)相延续分为：相延续分为：黏膜层：由结肠上皮组成，可分黏膜层：由结肠上皮组成，可分 泌粘液。所含嗜银细胞泌粘液。所含嗜银细胞 是阑尾类癌的组织基础是阑尾类癌的组织基础黏膜下层：有丰富的淋巴参与黏膜下层：有丰富的淋巴参与 淋巴细胞的产生和成熟淋巴细胞的产生和成熟肌肌 层：分层：分布不均，可有局部布不均，可有局部 缺如，易发生穿孔缺如，易发生穿孔(chunkng)浆浆 膜膜 层：层：属腹膜的一部分，如未属腹膜的一部分，如未 完全覆盖阑尾，则形成完全覆盖阑尾，则形成 浆膜下阑尾浆膜下阑尾第十一页，共四十七页。阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)的生理功能的生理功能n免疫功能：参与免疫功能：参与B淋巴细胞淋巴细胞产生和成熟。产生和成熟。阑尾淋巴组织出生后出现阑尾淋巴组织出生后出现(chxin)，1220岁岁 达高峰，达高峰，30岁明显减少，岁明显减少，60岁消失。岁消失。n阑尾粘膜深部有阑尾粘膜深部有嗜银细胞嗜银细胞，是发生，是发生阑尾类癌阑尾类癌的病理学基础。的病理学基础。第十二页，共四十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)1.阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 最常见病因。淋巴滤泡增生最常见病因。淋巴滤泡增生(60%)，年，年轻人多见；粪石轻人多见；粪石(35%)；异物；炎性狭窄；食物残渣；异物；炎性狭窄；食物残渣；蛔虫；肿瘤。蛔虫；肿瘤。.细菌入侵细菌入侵 革兰阴性杆菌和厌氧菌。革兰阴性杆菌和厌氧菌。损伤黏膜上皮，使损伤黏膜上皮，使阑尾壁间质压力阑尾壁间质压力(yl)升高妨碍动脉血流，造成阑尾升高妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗塞和坏疽。缺血，最终造成梗塞和坏疽。n两个因素相互影响，互相促进两个因素相互影响，互相促进第十三页，共四十七页。发病发病(f bng)(f bng)机理机理Wangensteen根据解剖学研究提出假说，认为阑尾开口部位的粘膜(zhn m)皱襞和括约肌样排列的肌纤维使阑尾易于阻塞，提出阑尾炎发生以下过程：n粪石和阑尾根部粘膜及粘膜淋巴结组织水肿，导致阑尾官腔闭塞n阑尾粘膜分泌的液体，由于官腔闭塞，导致阑尾腔内压力增高n当阑尾壁内压力增高，超过毛细压时，引起粘膜缺血n当阑尾内细菌过度繁殖，并穿过阑尾壁而移位，导致炎症、水肿，最终发生坏死第十四页，共四十七页。临床临床(ln chun)病理分型病理分型n急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎n病变局限于黏膜和黏膜下病变局限于黏膜和黏膜下n阑尾轻度肿胀、少量渗出阑尾轻度肿胀、少量渗出n轻型、病程早期轻型、病程早期(zoq)n症状和体征较轻症状和体征较轻第十五页，共四十七页。n急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎n病变累及阑尾壁的全层病变累及阑尾壁的全层n阑尾肿胀明显，有脓性渗出阑尾肿胀明显，有脓性渗出n病程进展病程进展(jnzhn)期期n症状和体征较重症状和体征较重第十六页，共四十七页。n坏疽及穿孔性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎n病变病变(bngbin)致阑尾管壁坏死或部分坏死致阑尾管壁坏死或部分坏死n阑尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔阑尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔n重型、病程急重期重型、病程急重期n可引起急性弥漫性腹膜炎可引起急性弥漫性腹膜炎第十七页，共四十七页。阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 急性阑尾炎坏急性阑尾炎坏疽或穿孔，如病程疽或穿孔，如病程进展缓慢，大网膜进展缓慢，大网膜可移至右下腹粘连可移至右下腹粘连包裹包裹(bogu)，形成，形成炎性肿块或阑尾周炎性肿块或阑尾周围脓肿围脓肿。第十八页，共四十七页。临床表现临床表现n1、症状、症状 (1)腹痛腹痛 转移性右下腹痛转移性右下腹痛（过程长短取决于病变发展的程度和阑尾位置，快则约2小时，慢则需1天或更长），典型典型(dinxng)表现表现(70-80%)a、不同类型阑尾炎腹痛有异、不同类型阑尾炎腹痛有异 单纯性单纯性轻度隐痛轻度隐痛 化脓性化脓性阵发性胀痛和剧痛阵发性胀痛和剧痛 穿孔性穿孔性腹痛暂减轻，穿孔后持续加剧腹痛暂减轻，穿孔后持续加剧 b、不同位置阑尾炎疼痛部位有别、不同位置阑尾炎疼痛部位有别 盲肠后位盲肠后位右腰部右腰部 盆位盆位耻骨上区耻骨上区 肝下区肝下区右上腹右上腹 左下腹左下腹左下腹左下腹第十九页，共四十七页。(2)胃肠道症状胃肠道症状 厌食，恶心、呕吐，腹胀，腹泻。厌食，恶心、呕吐，腹胀，腹泻。弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻表现麻痹性肠梗阻表现(腹胀、排气减少腹胀、排气减少)(3)全身症状全身症状 发热，乏力，脉快等。发热，乏力，脉快等。门静脉炎门静脉炎寒战寒战(hnzhn)、高热、轻度黄疸。、高热、轻度黄疸。第二十页，共四十七页。2、体征、体征 (1)右下腹压痛右下腹压痛(ytng)：最常见。：最常见。位置固定位置固定，麦氏点。，麦氏点。(2)腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张。为腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示病为腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示病 情重，情重，出现化脓、坏疽或穿孔可能。出现化脓、坏疽或穿孔可能。小儿、老年、孕妇、肥胖、虚弱者不明显。小儿、老年、孕妇、肥胖、虚弱者不明显。(3)右下腹包块：阑尾脓肿可能。右下腹包块：阑尾脓肿可能。第二十一页，共四十七页。诊断性试验诊断性试验n(1)结肠充气试验结肠充气试验（Rovsing sign）n 患者仰卧位，右手压患者仰卧位，右手压迫左下腹，左手挤压近侧迫左下腹，左手挤压近侧结肠，结肠内气体传至盲结肠，结肠内气体传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼肠和阑尾，引起右下腹疼痛痛(tngtng)者为阳性。提示者为阳性。提示炎症重。炎症重。第二十二页，共四十七页。(2)腰大肌试验腰大肌试验(shyn)（Psoas sign）患者左侧卧，右大腿后伸，患者左侧卧，右大腿后伸，引起右下引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位前方、盲肠后位或腹膜后位。第二十三页，共四十七页。(3)闭孔内肌试验闭孔内肌试验(shyn)(obturator sign)患者仰卧位，右髋和右大腿屈曲，被动向内旋转，患者仰卧位，右髋和右大腿屈曲，被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位于靠近闭引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位于靠近闭孔内肌。孔内肌。第二十四页，共四十七页。(4)肛门指检肛门指检）压痛常在直肠右前方压痛常在直肠右前方 阑尾穿孔阑尾穿孔直肠前壁压痛广泛直肠前壁压痛广泛 阑尾周围阑尾周围(zhuwi)脓肿脓肿有时可触及痛性有时可触及痛性肿块肿块第二十五页，共四十七页。辅助辅助(fzh)(fzh)检查检查3、实验室检查、实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例升高白细胞计数及中性粒细胞比例升高4、影像学检查、影像学检查 腹部立位平片：盲肠扩展腹部立位平片：盲肠扩展(kuzhn)和液气平，和液气平，偶见偶见 钙化粪石。钙化粪石。超声：有时见肿大的阑尾或脓肿。超声：有时见肿大的阑尾或脓肿。CT：与：与B超效果相似。超效果相似。腹腔镜腹腔镜第二十六页，共四十七页。临床临床(ln chun)(ln chun)诊断诊断诊断(zhndun)转移性右下腹痛+固定性压痛+体温、白细胞升高注意：虽然现代医学发展迅速，辅助检查手段多样，但阑注意：虽然现代医学发展迅速，辅助检查手段多样，但阑尾炎的诊断仍以病史和查体为依据，诊断准确率受医生水尾炎的诊断仍以病史和查体为依据，诊断准确率受医生水平影响较大。平影响较大。第二十七页，共四十七页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 第二十八页，共四十七页。外科(wik)急腹症的特点1、先有腹痛，而后出现其他症状2、腹痛作为主要症状，持续于病程的始终3、腹痛伴有停止(tngzh)排便、排气或伴有黄疸4、腹痛部位固定（与病变部位一致）5、腹部有固定性压痛或有腹部包块6、出现腹膜刺激征7、腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重第二十九页，共四十七页。8、肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失9、腹痛伴休克或进行贫血10、X线提示膈下游离气体、肠梗阻等11、B超提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏破裂出现(chxin)等征象12、腹腔穿刺有阳性发现第三十页，共四十七页。内科(nik)急腹症的特点1、一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛2、腹痛部位不明显，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张3、通过对症治疗、腹痛多能(du nn)缓解第三十一页，共四十七页。妇科(fk)急腹症的特点1、腹痛多在中下腹，疼痛常向会阴骶骨部放射2、腹痛多与月经紊乱或生产史有关3、可伴有腹腔内出血(ch xi)或阴道出血(ch xi)4、妇科检查常有阳性发现第三十二页，共四十七页。外科外科(wik)(wik)疾病疾病1、胃十二指肠溃疡急性穿孔 有明显的溃疡病史2、急性胆囊炎 当胆囊肿胀下垂至有下腹，尤其体长瘦弱的病人，其腹痛与反跳痛可出现于右下腹，扪及肿大胆囊，Murphy征阳性，B超检查。3、右侧输尿管结石 以腰部酸痛或绞痛为主，可向会阴部放射痛，右肾叩击痛（+），肉眼或镜下血尿，B超检查肾、输尿管、膀胱X线平片（KUB）。4、其他：如回盲部肿瘤(zhngli)、阑尾肿瘤(zhngli)等第三十三页，共四十七页。内科(nik)疾病1、急性胃肠炎：有腹腹痛和全腹轻压痛，白细胞可升高，多有进食不洁食物史，病人呕吐、腹泻(fxi)症状较重。没有右下腹局限性压痛。2、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往发生在上呼吸道感染之后，起病时有腹痛，但是高热出现早，无转移腹痛，压痛靠经脐旁，也较广泛，无反跳痛和肌紧张。3、Meckei憩室炎：典型的憩室似指状，长约0.5-13cm，距回盲瓣2-200cm，平均80-85cm，半数的憩室含有异位组织，70%-80%为胃粘膜，憩室无系膜附着，在腹腔内无固定位置。憩室炎无转移性腹痛，压痛点在阑尾点之内，多见于儿童，病人可有黑便史，手术切除适应症为出血、梗阻、炎症、穿孔。第三十四页，共四十七页。5、胸部(xin b)疾病：如右下肺炎、右侧胸膜炎时可刺激第10、第11和第12肋间神经，出现反射性有下腹痛，但是这些疾病以呼吸系统功能改变为主。6、其他：如过敏紫癜、肠结核、肠伤寒，第三十五页，共四十七页。妇科疾病1、右侧宫外孕破裂:育龄妇女最易于急性阑尾炎相混淆的疾病，尤其是未婚怀孕女性，详细询问月经史，病前阴道不规则流血史。妊娠试验阳性。2、右侧输卵管扭转：急性扭转时疼痛剧烈而突然，有时可扪及肿大的囊肿，妇科双合诊或B超声可明确(mngqu)诊断。3、其他：如急性盆腔炎、右侧附件炎、右侧卵泡或黄体破裂等第三十六页，共四十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n手术治疗：原则上一经确诊，应尽早手术切除阑尾 早期手术既安全、简单，又可减少近期或远期并发症的发生，如发展到阑尾化脓(hu nng)、坏疽或穿孔时，手术操作困难且术后并发症显著，即使非手术治疗可使炎症消退，日后约3/4的病人还会复发。第三十七页，共四十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n非手术治疗非手术治疗（抗菌素补液）（抗菌素补液）仅适用于仅适用于n不同意手术的单纯性阑尾炎不同意手术的单纯性阑尾炎n接受接受(jishu)(jishu)手术治疗前后手术治疗前后n急性阑尾炎的诊断尚未确定急性阑尾炎的诊断尚未确定n发病已超过发病已超过7272小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证小时或已形成炎性肿块等有手术禁忌证者者第三十八页，共四十七页。手术(shush)方式 腹腔镜优点 开腹优点 诊断其他疾病 术后疼痛轻 手术(shush)时间缩短 住院时间缩短 手术室费用降低 伤口感染少见 腹腔内脓肿少见 日产活动恢复更快 住院成本降低 社会成本降低 术前诊断(zhndun)不明确、体型大或者肥胖者，选择腹腔镜更适合第三十九页，共四十七页。阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)切除术的要点切除术的要点切口选择n一般一般McBurney切口（切口（长5-6cm，脐与右髂前上棘连线上1/3、线下2/3）。n压痛部位压痛部位(bwi)远离麦氏点，切口则在压痛最明显处或肿块远离麦氏点，切口则在压痛最明显处或肿块的部位的部位(bwi)n诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹经直肌切口。诊断不明确或估计手术复杂，可选用右下腹经直肌切口。第四十页，共四十七页。阑尾阑尾(lnwi)(lnwi)切除术的要点切除术的要点1 1、寻找和暴露、寻找和暴露(bol)(bol)阑尾。阑尾。2 2、处理阑尾系膜、处理阑尾系膜、阑尾动脉。阑尾动脉。3 3、处理阑尾根部、处理阑尾根部。第四十一页，共四十七页。并发症及处理并发症及处理(chl)(chl)1 1、急性阑尾炎的并发症、急性阑尾炎的并发症 1)1)腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。可表现有麻痹性肠梗阻腹腔脓肿：是阑尾炎未经及时治疗的后果。可表现有麻痹性肠梗阻所致的腹胀、压痛性包块和全身中毒症状。一经诊断需行超声引导穿刺所致的腹胀、压痛性包块和全身中毒症状。一经诊断需行超声引导穿刺抽脓或置管，必要时手术切开引流。阑尾脓肿非手术治疗愈合其复发率抽脓或置管，必要时手术切开引流。阑尾脓肿非手术治疗愈合其复发率很高，因此在治愈很高，因此在治愈3 3个月左右择期阑尾切除。个月左右择期阑尾切除。2)2)内、外瘘形成：阑尾周围内、外瘘形成：阑尾周围(zhuwi)(zhuwi)脓肿如未及时引流；脓肿如未及时引流；X X线钡剂检查线钡剂检查或者经外瘘口置管造影明确瘘管走行，有助于选择相应的治疗方法。或者经外瘘口置管造影明确瘘管走行，有助于选择相应的治疗方法。3)3)化脓性门静脉炎化脓性门静脉炎:少见，表现为寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑少见，表现为寒战、高热、轻度黄疸、肝大、剑突下疼痛，可致全身感染，治疗延误可发展成细菌性肝脓肿。积极抗感突下疼痛，可致全身感染，治疗延误可发展成细菌性肝脓肿。积极抗感染、对症治疗。染、对症治疗。第四十二页，共四十七页。并发症及处理并发症及处理(chl)(chl)2 2、术后并发症、术后并发症 1)1)出血：紧急手术；出血：紧急手术；2)2)切口感染：最常见。换药，必要时拆除缝线再次缝合切口感染：最常见。换药，必要时拆除缝线再次缝合(fngh)(fngh)。3)3)粘连性肠梗阻：保守治疗为主。粘连性肠梗阻：保守治疗为主。4)4)阑尾残端炎：阑尾残端保留超过阑尾残端炎：阑尾残端保留超过1cm1cm，术后可发生残端炎。应，术后可发生残端炎。应形形X X线钡灌肠检查以明确诊断。症状重者需手术。线钡灌肠检查以明确诊断。症状重者需手术。5)5)粪瘘：很少见。多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病粪瘘：很少见。多发生于坏疽性阑尾炎、阑尾根部穿孔或盲肠病变严重者。变严重者。第四十三页，共四十七页。正常(zhngchng)阑尾临床上约有20%急性阑尾炎表现不典型，被认为是急性阑尾炎而术切除的阑尾中约有30%左右是正常阑尾。当诊断有疑问时，开腹或腹腔镜下发现没有炎症的阑尾，此时外科医生必须决定是否切除阑尾。建议阑尾切除：1、如果腹痛复发，而阑尾已北切除，鉴别诊断时就不再考虑阑尾炎2、如果将来患者又出现有下腹痛，而阑尾没有被切除，但是(dnsh)由于患者有经典的右下腹瘢痕，外科医生评价患者时可能假定阑尾切除术病史，而错误地排除阑尾炎的诊断。3、有充分的证据表明，外科医师对阑尾的大体判断可能是不准确的。第四十四页，共四十七页。当阑尾切除术中发现正常阑尾时，应寻找引起腹痛的其他原因1、直视下探查盲肠（排除结肠癌）2、应检查回肠末端，寻找末端回肠炎的证据，可能是感染性原因（结核）或克罗恩病3、检查至少60cm回肠是否存在Meckel憩室炎或穿孔，4、对于女性，还应探查卵巢、输卵管和子宫(zgng)，寻找病因。第四十五页，共四十七页。纸纸上上得得来来(d d d d l l l l i i i i)终终觉觉浅浅绝绝知知此此事事要要躬躬行行Thank you第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结急性阑尾炎。与盲肠关系恒定，随盲肠位置而变异。病变局限于黏膜和黏膜下。病变致阑尾管壁坏死或部分坏死。穿孔性腹痛暂减轻，穿孔后持续加剧。说明阑尾位于腰大肌前方、盲肠后位或腹膜后位。转移性右下腹痛+固定(gdng)性压痛+体温、白细胞升高。4、腹痛部位固定(gdng)（与病变部位一致）。可表现有麻痹性肠梗阻所致的腹胀、压痛性包块和全身中毒症状。Thank you第四十七页，共四十七页。