学术讨论—上消道大量出血-精选文档.ppt

上消化道出血上消化道出血(ch xi)下消化道出血下消化道出血第一页，共九十页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常出血，常表现为呕血和便血。表现为呕血和便血。食管食管 胃胃 肝胆肝胆(gndn)(gndn)上消化道出血上消化道出血 胰腺胰腺十二指肠十二指肠第二页，共九十页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)常表现常表现(bioxin)为便血为便血小肠小肠结肠结肠 下消化道出血下消化道出血直肠直肠肛管肛管第三页，共九十页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)讲述内容讲述内容 一、概述一、概述 二、病因二、病因 三、临床表现三、临床表现 四、诊断与鉴别四、诊断与鉴别(jinbi)诊断诊断 五、治疗五、治疗 六、护理六、护理七、思考题七、思考题 第四页，共九十页。教教 学学 目目 的的与与 要要 求求掌握掌握(zhngw)：定义、定义、临床表现、出血临床表现、出血量量 的估计、出血再出血的判断、的估计、出血再出血的判断、行三腔双囊管的护理行三腔双囊管的护理 熟悉：熟悉：病因病因 诊断诊断 治疗治疗 要点要点 了解：了解：病理病理 实验室检查实验室检查第五页，共九十页。概念概念(ginin)上消化道大量出血：上消化道大量出血：一般指在短期内的一般指在短期内的失血量超出失血量超出10001000mLmL或循或循环(xnhun)(xnhun)血量的血量的20%20%。上消化道大量出血上消化道大量出血为临床常床常见急症，主急症，主要要临床表床表现为呕血和黑呕血和黑粪，常伴有血容，常伴有血容量减少而引起急性周量减少而引起急性周围循循环(xnhun)(xnhun)衰竭，衰竭，病情病情严重者致失血性休克。重者致失血性休克。第六页，共九十页。出血部位出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病合术后空肠病大量出血大量出血：短期内超过：短期内超过1000ml或循环或循环(xnhun)血血 量的量的20%。临床表现：临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周呕血、黑粪、急性失血性周 围循环衰竭围循环衰竭。第七页，共九十页。病因病因(bngyn)1、上胃肠道疾病、上胃肠道疾病 （1）食管）食管(shgun)疾病：食管疾病：食管(shgun)炎、食管炎、食管(shgun)癌、食癌、食管管(shgun)消化性溃疡、食消化性溃疡、食 管损伤管损伤 （2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变。术后病变。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。第八页，共九十页。2、门静脉高静脉高压(goy)食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压门静脉高压(goy)门脉高压性胃病门脉高压性胃病第九页，共九十页。食管食管(shgun)静脉曲静脉曲张第十页，共九十页。胃底静脉曲胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第十一页，共九十页。门脉高脉高压(goy)性胃病性胃病图第十二页，共九十页。3、上消化道、上消化道邻近器官近器官或或组织(zzh)的疾病的疾病1、胆道出血、胆道出血(ch xi)2、胰腺、胰腺(yxin)疾病疾病第十三页，共九十页。3、主、主动脉瘤破入食管脉瘤破入食管(shgun)、胃或十二、胃或十二指指肠4、纵隔隔肿瘤或瘤或脓肿破入食管破入食管第十四页，共九十页。4、全身性疾病、全身性疾病(jbng)1、血管性疾病、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等3、急性、急性(jxng)感染：流行性出血热、钩体病等感染：流行性出血热、钩体病等4、尿毒症、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎 应激性溃疡应激性溃疡6、结缔组织病、结缔组织病7、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等第十五页，共九十页。常常见(chn jin)的出血病因：的出血病因：消化性溃疡消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 急性急性(jxng)糜烂出血性胃炎糜烂出血性胃炎 胃癌胃癌 第十六页，共九十页。食食管管炎炎第十七页，共九十页。食管食管(shgun)溃疡第十八页，共九十页。食食管管癌癌第十九页，共九十页。食食管管异异物物(yw)损损伤伤第二十页，共九十页。胃胃角角溃溃疡疡(kuyng)第二十一页，共九十页。胃胃体体溃溃疡疡(kuyng)射射血血第二十二页，共九十页。十二指十二指肠(sh rzhchng)球部球部溃疡出血出血第二十三页，共九十页。十二指十二指肠球部球部溃疡(kuyng)出血出血第二十四页，共九十页。十十二二指指肠(sh rzhchng)球球部部溃疡第二十五页，共九十页。十十二二指指肠(sh rzhchng)球球 部部对吻吻溃疡第二十六页，共九十页。胃癌胃癌(wi i)第二十七页，共九十页。胃胃平平滑滑肌肌瘤瘤第二十八页，共九十页。胃胃息息肉肉(xru)第二十九页，共九十页。十二指十二指肠降部降部溃疡(kuyng)出血出血第三十页，共九十页。急急性性(jxng)胃胃粘粘膜膜病病变第三十一页，共九十页。胃胃毛毛细血血 管管扩张(kuzhng)症症第三十二页，共九十页。临床表现临床表现 Clinical presentation第三十三页，共九十页。临床表现临床表现 取决于病变性质、部位、出血量与速度，取决于病变性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况有关并与病人出血前的全身状况有关 1、呕血与黑粪：、呕血与黑粪：特征性表特征性表现 一般为：一般为：恶心恶心呕血呕血黑粪黑粪 食管食管(shgun)、胃出血、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度 慢，亦可无呕血。慢，亦可无呕血。十二指肠出血十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速：多仅有黑粪。但如出血量大，速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大则为鲜红或有血块。呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油黑粪呈柏油 样，样，粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。呕吐物及黑粪潜呕吐物及黑粪潜 血实验（血实验（+）第三十四页，共九十页。呕血呕血(u xu)多呈咖啡色多呈咖啡色 血红素血红素 胃酸胃酸 正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 肠内硫化物肠内硫化物 硫化铁硫化铁第三十五页，共九十页。2、失血性周围循环衰竭、失血性周围循环衰竭：其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异，一般表现一般表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等 组织缺血组织缺血 表现。表现。出血性休克早期体征出血性休克早期体征：脉细数、脉压变小，血压正常：脉细数、脉压变小，血压正常 甚至偏高，甚至偏高，血压迅速下降。血压迅速下降。休克表现休克表现：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤(p f)湿冷、湿冷、静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、血压下降、静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、血压下降、心率快、心率快、尿量尿量 减少。减少。第三十六页，共九十页。3 3、发热：大量大量(dling)(dling)出血后，出血后，2424h h内低内低热，385385CC，持持续3-53-5天天4 4、氮、氮质血症：血症：一般一次出血后数小一般一次出血后数小时血尿素氮开始升血尿素氮开始升高，高，约24-4824-48h h达高峰，达高峰，3-43-4天恢复正常。如病人尿天恢复正常。如病人尿素氮持素氮持续增高超增高超过3-43-4天，血容量已基本天，血容量已基本纠正，且正，且出血前出血前肾功正常，功正常，则提示有上消化道提示有上消化道继续出血或再出血或再次出血。次出血。如如 BUN34BUN34天：天：继续出血或再出血出血或再出血 休克休克时间过长 或原有或原有肾脏病病变肾衰竭衰竭第三十七页，共九十页。5、血象变化、血象变化：贫血程度取决于失血量、出血前有无：贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态贫血、出血后液体平衡状态(zhungti)等因素。等因素。出血出血24h内网织红细胞即见增高，至出血后内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可天可高达高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血未止，以后逐渐降至正常，如出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞网织红细胞可持续升高。白细胞2-5h升高，血止升高，血止后后2-3天正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞不高。天正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞不高。（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数网织红细胞数（3）WBC数数第三十八页，共九十页。注意：注意：出血出血(ch xi)后常有便意，上厕所时常发生后常有便意，上厕所时常发生晕厥。晕厥。第三十九页，共九十页。诊断断(zhndun)与与鉴别诊断断(zhndun)（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血量的估计（二）出血量的估计（三）出血是否（三）出血是否(sh fu)停止的判断停止的判断（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断第四十页，共九十页。（一）上消化道出血（一）上消化道出血诊断断(zhndun)的确立的确立1 1、诊断根据断根据(gnj)(gnj)（1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC 第四十一页，共九十页。2、鉴别(jinbi)诊断断（1 1）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血咯血咯血药物、食物引起的黑粪：药物、食物引起的黑粪：如动物如动物(dngw)血、炭粉、铁剂、铋剂、中血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。药等。第四十二页，共九十页。（2）上消化道大量出血）上消化道大量出血(ch xi)的早期识别的早期识别少数患者少数患者(hunzh)因出血速度快，早期可无因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出）区分上消化道出血与下消化道出 血血第四十三页，共九十页。（二）出血量的估（二）出血量的估计(gj)1、根据临床表现、根据临床表现粪便隐血（）出血量粪便隐血（）出血量 510ml/日日黑粪黑粪 出血量出血量 50100ml/日日呕血呕血 胃内积血胃内积血 250300ml/次次全身全身(qun shn)症状症状 出血量出血量 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 出血量出血量 1000ml第四十四页，共九十页。、根据根据Bp、P动态动态(dngti)观察观察、根据输血、输液后的患者病情、根据输血、输液后的患者病情(bngqng)稳定稳定 情况情况、体位变化：平卧、体位变化：平卧坐位坐位 1520mmHg、P10 次次/分分 示血容量明显不足，需紧急输血。示血容量明显不足，需紧急输血。120次次/分，伴分，伴 休克表现示严重大量出血，需积极抢救。休克表现示严重大量出血，需积极抢救。、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出变化：但不能反应早期急性出 血，且受出血前有无贫血的影响。血，且受出血前有无贫血的影响。第四十五页，共九十页。（三）出血是否停止（三）出血是否停止(tngzh)的判的判断断继续出血或再出血征象：继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况）呕血、黑粪情况(qngkung)：反复呕血，反复呕血，或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。第四十六页，共九十页。（2）周围循环衰竭表现：经充分补液周围循环衰竭表现：经充分补液 输血输血(sh xu)后无明显改善，或虽暂时后无明显改善，或虽暂时好好 转又恶化。转又恶化。（3）血像变化：）血像变化：Hb、RBC继续下降，继续下降，网织红细胞持续增高。网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液持续或再次升高（在补液 和尿量足够的情况下）。和尿量足够的情况下）。第四十七页，共九十页。（四）出血的病因（四）出血的病因(bngyn)诊断断1、病史、体征：初步诊断、病史、体征：初步诊断(zhndun)慢性、周期性、慢性、周期性、节律性上腹痛节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史 消化性溃疡消化性溃疡应急状态应急状态 第四十八页，共九十页。有肝病史，及肝病、门脉高压表现有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 消化性溃疡消化性溃疡 急性急性(jxng)糜烂出血性胃炎等糜烂出血性胃炎等第四十九页，共九十页。2、实验室室检查(jinch)血常规血常规:红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白(xuhng dnbi)、血细胞比容，、血细胞比容，肝功、肾功、便潜血。肝功、肾功、便潜血。第五十页，共九十页。3、胃、胃镜检查:最常用和最可最常用和最可靠靠(kko)的方法的方法可判断出血的部位、病因，及内镜下止可判断出血的部位、病因，及内镜下止血血(zh xu)治疗。治疗。第五十一页，共九十页。胃底溃疡胃底溃疡(kuyng)出血图出血图第五十二页，共九十页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)出血图出血图第五十三页，共九十页。4 4、钡餐、钡餐(bicn)(bicn)检查检查现少用，基本现少用，基本(jbn)被胃镜检查所替代。被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌仅用于：胃镜检查有禁忌 不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者 疑病变在降段以下者。疑病变在降段以下者。第五十四页，共九十页。5 5、其他、其他(qt)(qt)检查检查 选择性动脉造影选择性动脉造影 小肠小肠(xiochng)镜检查镜检查 胶囊内镜等胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。主要用于原因不明的小肠出血。第五十五页，共九十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)治疗(zhlio)措施一般急救一般急救(jji)措措施施补充血容量充血容量止止 血血治治疗并并发症症治治疗原原发病病第五十六页，共九十页。（一）一般急救（一）一般急救(jji)(jji)措施措施卧床休息卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血活动性出血(ch xi)时暂禁食时暂禁食严密监测：严密监测：Bp、P、R、尿量、尿量、神志、神志、呕血与黑粪量、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。等。第五十七页，共九十页。（二）二）迅速补充血容量，纠正迅速补充血容量，纠正(jizhng)(jizhng)休克休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。建立静脉通道，建立静脉通道，尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、全血、低分子右旋糖酐及血浆代用品。低分子右旋糖酐及血浆代用品。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：紧急输血指征：（1）体位改变出血）体位改变出血(ch xi)晕厥、晕厥、Bp下降、心下降、心 率增快率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%）（3）Hb 6 ,6 ,是促是促 进血血小板聚集和血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。凝血功能的有力措施。第七十页，共九十页。H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂 西米替丁西米替丁 200 400mg 静注或静滴静注或静滴 Q6h 雷尼替丁雷尼替丁 50mg 静注或静滴静注或静滴 Q6h 法莫替丁法莫替丁 20mg 静注或静滴静注或静滴 Q12h 第七十一页，共九十页。质子泵抑制剂质子泵抑制剂作用：抑制胃酸分泌作用作用：抑制胃酸分泌作用强而持久而持久(chji)(chji),不不 易易产生耐生耐药性，有明性，有明显止血效果止血效果用法：奥美拉用法：奥美拉唑 40 40mg mg 静注或静滴静注或静滴 Q12h Q12h潘托拉潘托拉唑 40 40mg mg 静注或静静注或静 滴滴 Q12hQ12h第七十二页，共九十页。局部局部(jb)(jb)止血药止血药去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水冰生理盐水100ml，30 50ml Q12h出血控制后改出血控制后改Q46h出血停止出血停止(tngzh)12小时后停药。小时后停药。氢氧化铝凝胶氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid第七十三页，共九十页。其他其他(qt)(qt)止血药止血药 凝血酶凝血酶200020000U溶于生理盐水溶于生理盐水 云南白药云南白药(yn nn bi yo)0.250.5，4/d口服。口服。全身：止血芳酸、止血敏全身：止血芳酸、止血敏 立止血立止血维生素维生素K1 止血敏止血敏 第七十四页，共九十页。（2 2）内镜治疗）内镜治疗(zhlio)(zhlio)内镜下药物喷洒止血内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血内镜下高频电凝止血 内镜下激光内镜下激光(jgung)止血止血 内镜下注射药物止血等内镜下注射药物止血等第七十五页，共九十页。内镜下高频内镜下高频(o pn)(o pn)电凝止血电凝止血 第七十六页，共九十页。（3 3）手术）手术(shush)(shush)治疗治疗（4 4）介入治疗）介入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法治疗并发症治疗并发症 治疗原发病治疗原发病 第七十七页，共九十页。治疗治疗(zhlio)要点要点一般急救措施一般急救措施(cush)：卧床，：卧床，呼吸道通畅，呼吸道通畅，禁食，禁食，镇静，监测生命镇静，监测生命体征、尿量、神志体征、尿量、神志 呕血及便血呕血及便血 ，定期查，定期查HB、RBC、BUN。积极补充血容量积极补充血容量：建立静脉通道，建立静脉通道，尽早补足血容量，平衡液及葡尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、萄糖盐水，全血、低分子右旋糖酐及血浆代用品。低分子右旋糖酐及血浆代用品。药物止血治疗：口服药物止血治疗：口服 或经胃管、内镜局部给药和肌肉、静脉全身给药或经胃管、内镜局部给药和肌肉、静脉全身给药2种种 局部：局部：100ml冰盐水加去甲肾上腺素冰盐水加去甲肾上腺素8mg分次口服及胃管注入，每分次口服及胃管注入，每24h 1次次 凝血酶凝血酶200020000U溶于生理盐水溶于生理盐水 云南白药云南白药0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血立止血 抗酸治疗抗酸治疗 可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血及防止再出血的目的。大出血时用雷尼替丁液凝固，防止血块溶解，达到止血及防止再出血的目的。大出血时用雷尼替丁300mg静滴静滴 奥美拉唑奥美拉唑40mg静推后以静推后以4080mg静滴静滴 内镜下止血治疗内镜下止血治疗 6、食管胃底静脉曲张破裂出血：血管加压素。生长抑素。气囊加压止、食管胃底静脉曲张破裂出血：血管加压素。生长抑素。气囊加压止血。血。7、手术治疗、手术治疗 第七十八页，共九十页。十二指十二指肠(sh rzhchng)炎炎图 第七十九页，共九十页。钩虫病虫病图第八十页，共九十页。护理护理(hl)评估评估（1 1）出血病因的）出血病因的评估：估：消化性消化性溃疡：有慢性、周期性、：有慢性、周期性、节律性上腹痛。律性上腹痛。急性胃黏膜急性胃黏膜损害：有服用害：有服用损伤胃黏膜胃黏膜药物史及酗酒史、物史及酗酒史、有有应激病史。激病史。食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血：有引起肝硬化的病破裂出血：有引起肝硬化的病因，有肝硬化因，有肝硬化门静脉高静脉高压的的临表，呕出表，呕出鲜红(xinhng)(xinhng)血血为特征，可引起失血性休克，特征，可引起失血性休克，诱发肝性肝性脑病。病。胃癌：胃癌：4040岁以上男性，有以上男性，有渐进性食欲不振、腹性食欲不振、腹胀、上腹持、上腹持续疼痛、疼痛、进行性行性贫血、体重减血、体重减轻、上腹部上腹部肿块，出血后上腹痛无，出血后上腹痛无缓解。解。第八十一页，共九十页。(2(2）出血量的估）出血量的估计：大便潜血阳性提示每日出血量大便潜血阳性提示每日出血量5-105-10mLmL，黑便出血量在黑便出血量在50-7050-70mLmL，胃内出血量达胃内出血量达250-300250-300mLmL时可引起呕血，可引起呕血，一次出血量在一次出血量在400400mLmL以下无全身症状，出以下无全身症状，出血量超血量超过400-500400-500mLmL可出可出现头心悸、乏力心悸、乏力症状，症状，超超过10001000mLmL出出现周周围循循环(xnhun)(xnhun)衰竭表衰竭表现，严重引起失血性休克。重引起失血性休克。第八十二页，共九十页。基本护理诊断基本护理诊断(zhndun)、措施及依据、措施及依据（1 1）体液不足）体液不足 与上消化道大量出血有关。与上消化道大量出血有关。1 1）体位与保持呼吸道通）体位与保持呼吸道通畅：绝对卧床，平卧下肢抬高，呕吐卧床，平卧下肢抬高，呕吐时头偏一偏一侧，防窒息，防窒息(zhx)(zhx)，吸氧。，吸氧。2 2）治）治疗护理：建立各种止血治理：建立各种止血治疗及用及用药等等抢救措施，救措施，观察效果及不良反察效果及不良反应。3 3）饮食食护理：大出血者禁食，少量者理：大出血者禁食，少量者进温凉、清淡流食，出血停温凉、清淡流食，出血停止后止后进营养丰富、易消化、无刺激性半流养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食、少量多餐。食、少量多餐。4 4）心理）心理护理：陪伴关心安慰病人，及理：陪伴关心安慰病人，及时清除血迹，减少不良刺清除血迹，减少不良刺激。激。5 5）病情）病情观察：察：监测心率、血心率、血压 、呼吸和神志，心、呼吸和神志，心电监护。第八十三页，共九十页。继续和再次出血的判断：和再次出血的判断：反复呕血由咖啡色反复呕血由咖啡色转鲜红色；色；黑便多且稀薄黑便多且稀薄为暗暗红色；色；周周围循循环衰竭的衰竭的经补液、液、输血未改善，或又血未改善，或又恶化、血化、血压波波动，中心静脉中心静脉压不不稳定；定；RBCRBC、HbHb、血血细胞比容下降、网胞比容下降、网织红细胞持胞持续升升补液足液足够，尿量正常，尿量正常时BUNBUN持持续或再次升高或再次升高(shn o)(shn o)。门脉高者原有脾大出血后脉高者原有脾大出血后应缩小，如不小，如不见脾恢复脾恢复肿大，提大，提示出血不止。示出血不止。第八十四页，共九十页。食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊(tsh)护理措施及依据护理措施及依据（1 1）液体不足）液体不足 与食管胃底静脉曲与食管胃底静脉曲张破裂出血有关破裂出血有关1 1）饮食食护理理：禁食，止血后：禁食，止血后1-21-2天可天可进高高热量、高量、高维生素流生素流质，无再出血改位半，无再出血改位半流流质、软食限制食限制钠和蛋白和蛋白质摄入，免粗糙、入，免粗糙、坚硬、刺激性食物硬、刺激性食物细嚼慢咽，防止嚼慢咽，防止损伤。2 2）治）治疗的的护理理：垂体后叶素引起高血：垂体后叶素引起高血压、心律失常、心梗，滴数准确，注意、心律失常、心梗，滴数准确，注意(zh y)(zh y)不良反不良反应。3 3）三腔气囊管的）三腔气囊管的护理理：熟：熟练操作、密切操作、密切观察、察、细致致护理。理。检查用物，下胃管用物，下胃管6565cmcm，抽出胃内抽出胃内积血，向胃气囊注气血，向胃气囊注气150-200150-200mLmL向外向外牵拉胃管，向食管囊注气拉胃管，向食管囊注气100100mLmL，封管口，封管口，0 0、5 5公斤公斤牵引。引。观察出血是否停止，察出血是否停止，记录性性质、颜色、色、量。气囊量。气囊压迫迫3-43-4天天为限。留置管道限。留置管道护理。拔管的理。拔管的护理。理。（2 2）有受）有受伤的危的危险：创伤、窒息、窒息、误吸吸第八十五页，共九十页。思考思考题1 1、名、名词解解释：上消化道大量出血：上消化道大量出血 2 2、上消化道出血体液不足的、上消化道出血体液不足的护理？理？3 3、如何、如何诊断和断和处理急性上消化道大出血？理急性上消化道大出血？4 4、出血量的估、出血量的估计、5 5、出血再出血的判断、出血再出血的判断(pndun)(pndun)、6 6、食管胃底静脉曲食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血行三腔双囊管行三腔双囊管 的的护理理病案分析病案分析 第八十六页，共九十页。病案病案(bng n)(bng n)分析分析李某，男性，李某，男性，30岁，晨起感头晕、乏力，岁，晨起感头晕、乏力，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院。既往体健。即送往本院。既往体健。体查：体查：T 37.5 P128次次/分分 R 24次次/分分Bp 70/50mmHg，神志清楚，精神神志清楚，精神(jngshn)差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。未见肝掌、蜘蛛痣。第八十七页，共九十页。病案病案(bng n)(bng n)分析分析双肺呼吸音清晰，心界不大，心率双肺呼吸音清晰，心界不大，心率128次次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音鸣音18次次/分，移动性浊音分，移动性浊音(zhuyn)阴性。阴性。四肢冷，膝反射正常。四肢冷，膝反射正常。血常规：血常规：Hb70g/L，WBC 9.0109/L，N 70%L 30%。第八十八页，共九十页。（1）本病最可能的诊断是什么？）本病最可能的诊断是什么？（2）如何进一步检查明确）如何进一步检查明确(mngqu)诊断？诊断？（3）如何治疗？）如何治疗？第八十九页，共九十页。内容(nirng)总结上消化道出血。一般为：恶心呕血黑粪。（1）Hb、RBC。诊断与鉴别诊断。1520mmHg、P10 次/分。8肽生长抑素同类物：奥曲肽。凝血酶200020000U溶于生理盐水。云南白药0.250.5，4/d口服。急性胃黏膜损害：有服用损伤胃黏膜药物史及酗酒(x ji)史、有应激病史。（3）如何治疗第九十页，共九十页。