上消化道出血---网络版.ppt

消消 化化 系系 统统 疾疾 病病第十九章第十九章 消化道出血消化道出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)新疆医科大学第五附属医院新疆医科大学第五附属医院(yyun)(yyun)内科教研室内科教研室 消化科消化科 侯侯 慧慧第一页，共四十八页。教学目的教学目的(md)(md)和要求和要求1.1.掌握上消化道出血的治疗。掌握上消化道出血的治疗。2.2.熟悉上消化道出血的临床表现和出血量的估计熟悉上消化道出血的临床表现和出血量的估计(gj)(gj)。3.3.了解上消化道出血的基本概念和常见病因。了解上消化道出血的基本概念和常见病因。4.4.了解内镜下治疗进展。了解内镜下治疗进展。第二页，共四十八页。消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称为上消化道出血。出血。消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，消化道急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起并伴有血容量减少引起(ynq)(ynq)的急性周围循环衰竭，是临床常的急性周围循环衰竭，是临床常见急症，病情严重者可危及生命。见急症，病情严重者可危及生命。第三页，共四十八页。第一节第一节 上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)（upper gastrointestinal hemorrhageupper gastrointestinal hemorrhage）第四页，共四十八页。定定 义义 上消化道出血上消化道出血 是指是指TreitzTreitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰胆等部位的病变引起的出血。十二指肠、胰胆等部位的病变引起的出血。解剖学概念：以屈氏韧带为界将食道(shdo)、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。第五页，共四十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的病因的病因(1)(1)1 1、食管疾病、食管疾病 食管疾病食管癌食管贲门黏膜撕裂综合征 2 2、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂肝硬化门静脉阻塞(zs)肝静脉阻塞第六页，共四十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的病因的病因(2)(2)3 3、胃和十二指肠疾病、胃和十二指肠疾病消化性溃疡炎症急性胃黏膜病变(bngbin)肿瘤上消化道其他疾病4 4、上消化道邻近器官或组织的疾病、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胰腺出血第七页，共四十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)的病因的病因(3)(3)5 5、全身性疾病、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒症 结缔组织病急性感染 应激相关(xinggun)胃粘膜损伤第八页，共四十八页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张静脉曲张第九页，共四十八页。食管静脉曲张食管静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)（伴红色征）（伴红色征）第十页，共四十八页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)第十一页，共四十八页。Mallory-weissMallory-weiss综合征综合征第十二页，共四十八页。急性急性(jxng)(jxng)胃粘膜病变胃粘膜病变第十三页，共四十八页。胃底血管瘤胃底血管瘤第十四页，共四十八页。胃溃疡出血胃溃疡出血(ch xi)(ch xi)第十五页，共四十八页。胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着(fzhu)(fzhu)第十六页，共四十八页。胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着(fzhu)(fzhu)第十七页，共四十八页。十二指肠十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)球部溃疡并出血球部溃疡并出血第十八页，共四十八页。过敏性紫癜患者过敏性紫癜患者(hunzh)(hunzh)肠道表现肠道表现第十九页，共四十八页。临床表现临床表现 上消化道出血的临床表现主要取决于上消化道出血的临床表现主要取决于出血病变性质、部出血病变性质、部位、失血量及出血速度位、失血量及出血速度。也和年龄和心肾功能等因素有关。也和年龄和心肾功能等因素有关。呕血、黑便与便血呕血、黑便与便血 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭(shuiji)(shuiji)贫血贫血 其他其他 发热发热 氮质血症氮质血症第二十页，共四十八页。诊诊 断断 1 1、上消化道出血诊断的确立、上消化道出血诊断的确立 根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况但必须注意以下情况(qngkung)(qngkung)：（1 1）排除消化道以外的出血因素）排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血排除来自呼吸道出血 排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血 注意病史询问和局部检查。注意病史询问和局部检查。排除进食引起的黑粪排除进食引起的黑粪（2 2）判断上消化道还是下消化道出血）判断上消化道还是下消化道出血 第二十一页，共四十八页。2 2、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断(pndun)(pndun)出血量的估计出血量的估计 5 510ml 10ml 粪便潜血试验阳性粪便潜血试验阳性5050100ml 100ml 黑便黑便胃内储积血量胃内储积血量250250300ml 300ml 引起呕血引起呕血一次一次出血量出血量400400ml ml 可不出现全身症状可不出现全身症状400400500ml 500ml 出现全身症状出现全身症状1000ml1000ml或循环血容量的或循环血容量的20%20%出现周围循环衰竭表现出现周围循环衰竭表现诊诊 断断第二十二页，共四十八页。上消化道出血病情严重程度上消化道出血病情严重程度(chngd)(chngd)分级分级分级分级失血量失血量（mlml）血压血压（mm Hgmm Hg）脉搏脉搏（次（次/分）分）血红蛋血红蛋白白（g/Lg/L）症状症状休克指数休克指数轻度轻度5001001007070100100晕厥、口晕厥、口渴、少尿渴、少尿1.01.0重度重度15001500收缩压收缩压 120120 70 1.5 1.5第二十三页，共四十八页。ForrestForrest分分级级n目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统n对于治疗选择和判断预后(yhu)有重要价值 James Lau,HongkongIa喷射状出血喷射状出血喷射状出血喷射状出血III基底洁净基底洁净基底洁净基底洁净IIc黑色基底黑色基底黑色基底黑色基底IIb血痂黏附血痂黏附血痂黏附血痂黏附IIa血管裸露血管裸露血管裸露血管裸露Ib活动性渗血活动性渗血活动性渗血活动性渗血第二十四页，共四十八页。3 3、出血是否停止的判断、出血是否停止的判断 ：临床上会出现下列情况应考虑继续出血或再出血临床上会出现下列情况应考虑继续出血或再出血反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液输血周围循环衰竭的表现经充分补液输血(sh xu)(sh xu)而未见明显改善，或而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化。虽暂时好转而又恶化。血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；细胞计数持续增高；补液与尿量够的情况下，血尿素氮持续或再次增高补液与尿量够的情况下，血尿素氮持续或再次增高诊诊 断断第二十五页，共四十八页。4 4、出血的病因、出血的病因(bngyn)(bngyn)诊断诊断 过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索，但确诊出血的原因与部位需靠器械检查。血的原因与部位需靠器械检查。临床与实验室检查提供的线索临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查胃镜检查 X X线钡餐检查线钡餐检查 其他检查其他检查诊诊 断断第二十六页，共四十八页。预后预后(yhu)(yhu)估计估计 提示预后提示预后(yhu)(yhu)不良危险性增高的主要因素有：不良危险性增高的主要因素有：高龄患者高龄患者(6060岁）；岁）；有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；有严重伴随病：心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；本次出血量大或短期内反复出血；本次出血量大或短期内反复出血；特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血(如食管静脉曲张破裂出血；如食管静脉曲张破裂出血；消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂。或溃疡面上有血痂。第二十七页，共四十八页。治治 疗疗一、一般急救措施一、一般急救措施二、积极补充血容量二、积极补充血容量下列情况为紧急输血指征：下列情况为紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；失血性休克；失血性休克；血红蛋白低于血红蛋白低于70g70gL L，血细胞比容低于血细胞比容低于2525。三、止血措施三、止血措施 食管食管(shgun)(shgun)、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施本病往往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特往出血量大、再出血率高、死亡率高，在止血措施上有其特殊性，现介绍如下：殊性，现介绍如下：1 1、药物止血、药物止血 2 2、气囊压迫止血、气囊压迫止血 3 3、内镜治疗、内镜治疗4 4、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术第二十八页，共四十八页。食管食管(shgun)(shgun)静脉曲张内镜下套扎治疗静脉曲张内镜下套扎治疗第二十九页，共四十八页。内镜下止血内镜下止血(zh xu)(zh xu)钳止血钳止血(zh xu)(zh xu)治疗治疗第三十页，共四十八页。内镜下注射内镜下注射(zhsh)(zhsh)治疗示意图治疗示意图第三十一页，共四十八页。治治 疗疗 非静脉曲张非静脉曲张(jngmi-qzhng)(jngmi-qzhng)上消化道大量出血的止血措施上消化道大量出血的止血措施主要有：主要有：1 1、抑制胃酸分泌的药物、抑制胃酸分泌的药物 2 2、内镜治疗、内镜治疗 3 3、手术治疗、手术治疗 4 4、介入治疗、介入治疗第三十二页，共四十八页。多种内镜止血技术多种内镜止血技术(jsh)(jsh)的应用的应用药物注射药物注射机械止血机械止血热凝止血热凝止血肾上腺素盐水肾上腺素盐水肾上腺素盐水肾上腺素盐水硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂电凝电凝电凝电凝微波微波微波微波激光激光激光激光APCAPCAPCAPC热探头热探头热探头热探头止血夹止血夹止血夹止血夹第三十三页，共四十八页。临床临床(ln chun)(ln chun)分析分析=诊断诊断上消化道出血时的情况病史体检化验(huyn)检查第三十四页，共四十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)时的表现时的表现 决定临床表现的因素：决定临床表现的因素：1.出血的速度(sd)和出血量的大小 2.出血的部位第三十五页，共四十八页。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)时的表现时的表现如果出血很急、量很多如果出血很急、量很多,则既有呕血则既有呕血,也有便血也有便血由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便出的血也相当鲜红(xinhng)。如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血；由于血液在胃肠内停滞的时间较长，经胃肠液的作用，便出的血多呈柏油样或紫黑色，呕出的血多呈棕褐色。第三十六页，共四十八页。出血出血(ch xi)(ch xi)部位分区部位分区(1).胃底或食管(2).胃和十二指肠(sh rzhchng)球部(3).球部以下的十二指肠和空肠上段第三十七页，共四十八页。食管食管(shgun)(shgun)或胃底出血的特点或胃底出血的特点病情急，来势凶猛，一次出血量常达病情急，来势凶猛，一次出血量常达5005001000ml1000ml，可引起休克。，可引起休克。临床上主要表现是呕血临床上主要表现是呕血(u xu)(u xu)，单纯便血的较少。，单纯便血的较少。常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。第三十八页，共四十八页。胃和十二指肠球部出血胃和十二指肠球部出血(ch xi)(ch xi)的特点的特点病情较急，但一次出血量一般不超过病情较急，但一次出血量一般不超过500ml,500ml,并发休克的较少。并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过经过(jnggu)(jnggu)积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血。积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血。第三十九页，共四十八页。球部以下球部以下(yxi)(yxi)出血特点出血特点一般量不多，一次为一般量不多，一次为200200300ml300ml，很少引起，很少引起(ynq)(ynq)休克。休克。临床上表现以便血为主。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血暂时停止，但常呈周期性发采用积极的非手术疗法后，出血暂时停止，但常呈周期性发作，间隔期一般为作，间隔期一般为112 2周。周。第四十页，共四十八页。病史病史(bn(bn sh)sh)询问询问 诊断明确的有：诊断明确的有：（1 1）有典型溃疡病史）有典型溃疡病史,或过去曾经或过去曾经X X线检查线检查(jinch)(jinch)证明有胃十二证明有胃十二指肠潰疡的病人指肠潰疡的病人（2 2）有肝炎或血吸虫病史）有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经或过去曾经X X线检查证明有食管静脉线检查证明有食管静脉曲张的病人曲张的病人（3 3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤第四十一页，共四十八页。病史病史(bn(bn sh)sh)询问询问 诊断困难的有：诊断困难的有：（1 1）10%-15%10%-15%胃十二指肠胃十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)溃疡出血的病人没有溃疡溃疡出血的病人没有溃疡病史病史 （2 2）许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史）许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史 （3 3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/41/4的出血原的出血原因并非是曲张的静脉，可能是溃疡病或门静脉高压性胃病因并非是曲张的静脉，可能是溃疡病或门静脉高压性胃病第四十二页，共四十八页。体格检查体格检查如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。裂的出血。如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及压痛，可触及(ch j)(ch j)肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。第四十三页，共四十八页。急性急性(jxng)(jxng)上消化道上消化道出血出血内镜检查内镜检查(jinch)(jinch)内内镜治疗镜治疗临床临床(ln(ln chun)chun)评估评估静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张相应处理相应处理高危患者高危患者低危患者低危患者重症监护重症监护其他其他综合治疗综合治疗静脉大剂量静脉大剂量PPIsPPIs重复内镜治疗重复内镜治疗放射介入治疗放射介入治疗手术治疗手术治疗原发病治疗及随访原发病治疗及随访成功成功失败失败不明原因不明原因进一步检查进一步检查PPIsPPIs或或H H2 2RARA病情严重程度分级病情严重程度分级液体复苏，液体复苏，PPIsPPIs早期应用早期应用第四十四页，共四十八页。第四十五页，共四十八页。第二节第二节 下消化道出血下消化道出血(ch xi)(ch xi)（lower gastrointestinal hemorrhagelower gastrointestinal hemorrhage）第四十六页，共四十八页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)(ch xi)的病因的病因1 1、肠道原发疾病、肠道原发疾病(jbng)(jbng)肿瘤和息肉炎症性病变血管病变肠壁结构性病变（憩室、肠套叠）肛门病变 2 2、全身疾病累及肠道、全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病、风湿性疾病、尿毒症性肠炎、etc.第四十七页，共四十八页。内容(nirng)总结消 化 系 统 疾 病第十九章 消化道出血。也和年龄和心肾功能等因素(yn s)有关。血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。特殊病因和部位的出血(如食管静脉曲张破裂出血。如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血。由于血液在胃肠内停滞的时间很短，呕的血多为鲜血。病情较急，但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。内镜检查内镜治疗第四十八页，共四十八页。