脑血管痉挛的防治.ppt

神经系统(shnjngxtng)血管性疾病第一页，共六十七页。第一节第一节 自发性蛛网膜下腔出血自发性蛛网膜下腔出血(ch xi)(ch xi)第二页，共六十七页。颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血。临床上分外伤性和自发性两大类，前者为颅脑外伤引起，后者由某种疾病(jbng)继发。它并非一种疾病(jbng)，而是某些疾病(jbng)的临床表现。概述概述(i sh)第三页，共六十七页。病因病因(bngyn)颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，约70。高血压，动脉硬化引起动脉破裂。血液病，如白血病、血友病、恶性贫血(pnxu)。颅内肿瘤。血管性过敏反应。其他：脑膜炎、抗凝治疗并发症、脑血管闭塞疾病、妊娠、脊髓病变等第四页，共六十七页。SAH-SAH-影像影像(yn xin)(yn xin)前前交交通通动动脉脉瘤瘤破破裂裂后后的的SAH病病人人CT、DAS、3D-MRA图像图像第五页，共六十七页。SAHSAH尸解尸解(sh ji)(sh ji)和手术图示和手术图示第六页，共六十七页。临床表现临床表现 出血症状突然剧烈头痛、恶心、呕吐。意识障碍 半数以上有不同程度意识障碍。脑膜刺激征颈项强直，克(Kernigs)氏征阳性。神经系统损害表现癫痫发作，一侧动眼神经麻痹(mb)，偏瘫，失语，偏盲等。第七页，共六十七页。诊断诊断(zhndun)蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血临临床床表表现现典典型型者者诊诊断断并并不不困困难难，不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。不典型者可行腰穿脑脊液检查证实。检检查查首首选选CTCT，病病因因不不明明或或脑脑血血管管(xugun)(xugun)病病变变应应常常规规作作脑脑血血管管(xugun)(xugun)造造影影或或，磁磁共共振振血血管管(xugun)(xugun)造造影影（）可为脑血管）可为脑血管(xugun)(xugun)病变诊断的筛选手段。病变诊断的筛选手段。第八页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)一般治疗：一般治疗：卧床休息、止血、止痛、镇静等。卧床休息、止血、止痛、镇静等。病病因因治治疗疗：颅颅内内动动脉脉(dngmi)(dngmi)瘤瘤夹夹闭闭、脑脑动动脉脉(dngmi)(dngmi)畸形切除等。畸形切除等。第九页，共六十七页。第二节第二节 颅颅 内内 动动 脉脉 瘤瘤Intracranial Aneurysm第十页，共六十七页。概概述述 颅内动脉瘤（Intracranial aneurysm,AN）系颅内动脉壁局限性瘤样膨出。颅内动脉瘤是蛛网膜下腔出血最常见的原因,占50%。在脑血管意外中，颅内动脉瘤仅次于脑梗塞和高血压脑出血。发病率3-10/10万/年。好发于中老年人，40-60岁，青少年少见。青少年SAH主要由AVM引起。在出血的病人中，约1/3就治前死亡，1/3死在医院(yyun)，仅1/3经治疗存活。第十一页，共六十七页。病因病因先天因素：先天因素：一般认为，动脉一般认为，动脉(dngmi)先天性发育障碍是动脉先天性发育障碍是动脉(dngmi)瘤产生的基础。动脉瘤产生的基础。动脉(dngmi)瘤多发生在管径较大瘤多发生在管径较大的动脉的动脉(dngmi)分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉即可通过此缺损向外突出，形成动脉(dngmi)瘤。瘤。第十二页，共六十七页。病因病因后天因素：后天因素：许许多多后后天天因因素素，如如动动脉脉(dngmi)(dngmi)粥粥样样硬硬化化和和高高血血压压，可可广广泛泛破破坏坏血血管管壁壁内内弹弹力力层层和和中中层层，加加上上高高血血压压的的作作用用，使使动动脉脉壁壁薄薄弱弱的的部部位位外外突突形形成成动动脉脉瘤瘤。感感染染性性和和创创伤伤性动脉瘤性动脉瘤，少见。，少见。第十三页，共六十七页。分分 类类按位置分：按位置分：颈内动脉系统动脉瘤，占颈内动脉系统动脉瘤，占90%90%；椎基底椎基底(j d)(j d)动脉系统动脉瘤。动脉系统动脉瘤。按直径大小分：按直径大小分：小于小于0.5cm 0.5cm 属属小型小型，0.6-1.5cm 0.6-1.5cm 为为一般型一般型，1.6-2.5cm 1.6-2.5cm 属属大型大型，大于大于2.5cm 2.5cm 为为巨大型巨大型。第十四页，共六十七页。分分 布布 ANAN好好 发发 于于 WillisWillis环环 及及 其其 主主 要要 分分 支支，85%85%位位 于于WillisWillis环环前前半半部部，其其中中以以颈颈内内动动脉脉（ICAICA）的的虹虹吸吸部部最最多多，大大脑脑(dno)(dno)前前动动脉脉（ACAACA）及及前前交交通通动动脉脉（AcomAcom）次次之，大脑之，大脑(dno)(dno)中动脉（中动脉（MCA MCA）再次之。）再次之。第十五页，共六十七页。形形 态态 主主要要为为囊囊状状动动脉脉瘤瘤，即即动动脉脉壁壁不不对对称称性性囊囊状状扩扩张张(kuzhng)(kuzhng)，ANAN与与载载瘤瘤动动脉脉相相连连处处较较狭狭窄窄，称称瘤瘤颈颈。与与瘤瘤颈颈相相对对的的远远侧侧最最突突出出的的部部分分称称瘤瘤顶顶或或瘤瘤底底。界界于于瘤瘤顶和瘤颈之间的部分称顶和瘤颈之间的部分称瘤体瘤体。瘤顶部出血占瘤顶部出血占98%98%。第十六页，共六十七页。囊状动脉瘤的特点囊状动脉瘤的特点(tdin)囊状动脉瘤最常见，其特点有：囊状动脉瘤最常见，其特点有：起源于动脉起源于动脉(dngmi)(dngmi)分叉处；分叉处；瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致；瘤体的方向与载瘤动脉的血流方向一致；瘤体附近常伴有穿通小动脉；瘤体附近常伴有穿通小动脉；有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。有瘤颈，常用特制的动脉瘤夹可夹闭。第十七页，共六十七页。动脉瘤常见动脉瘤常见(chn jin)位置示意图位置示意图第十八页，共六十七页。ANAN的扩大的扩大(kud)(kud)动态观察显示动态观察显示ANAN可以扩大。可以扩大。高血压是导致高血压是导致ANAN逐渐扩大的一个重要后天因素。逐渐扩大的一个重要后天因素。ANAN形形成成后后，由由于于(yuy)(yuy)瘤瘤腔腔内内压压和和血血流流呈呈湍湍流流状状态态的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使的作用，使瘤壁损伤，导致瘤腔扩大和增厚使ANAN增大。增大。第十九页，共六十七页。动脉瘤的破裂动脉瘤的破裂(pli)实实际际上上是是只只有有(zhyu)(zhyu)瘤瘤壁壁的的渗渗血血，并并无无肉肉眼眼可可见见的的瘤瘤壁壁穿穿孔孔。破破裂裂部部位位多多在在ANAN的的顶顶部部，往往往往由由于于动动脉脉管管壁壁的的坏坏死死、玻玻璃璃样样变变、钙钙化化和和ANAN内内的的血血液液涡涡流流引引起起，这些改变在这些改变在ANAN顶部最明显。顶部最明显。紧紧张张、激激动动、大大小小便便、用用力力、妊妊娠娠晚晚期期、体体力力劳劳动动等等是是ANAN破破裂裂的的诱诱因因。有有时时是是在在无无明明显显诱诱因因时时突突然然发发生。生。第二十页，共六十七页。前交通动脉瘤及破裂前交通动脉瘤及破裂(pli)出血的示意出血的示意图图第二十一页，共六十七页。动脉瘤再出血动脉瘤再出血(ch xi)ANAN破破裂裂后后出出血血处处血血液液凝凝固固和和血血管管痉痉挛挛收收缩缩而而达达止止血血目目的的(md)(md)。在在出出血血1-21-2周周左左右右，纤纤溶溶现现象象亢亢进进，血血凝凝块块液液化化，此此时时动动脉脉壁壁破破裂裂口口的的纤纤维维化化尚不牢固，易再出血。尚不牢固，易再出血。第二十二页，共六十七页。出血出血(ch xi)后的继发变化后的继发变化1.1.脑脑血血管管痉痉挛挛：ANAN破破裂裂SAHSAH脑脑血血管管痉痉挛挛（SAHSAH后后红红细细胞胞破破坏坏产产生生5-5-羟羟色色胺胺、儿儿茶茶酚酚胺胺等等血血管管活活性性物物质质作作用用于于脑脑血血管管）。广广泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。泛脑血管痉挛导致脑梗塞，加重病情。2.2.颅颅内内血血肿肿：ANAN破破裂裂多多数数引引起起SAHSAH，有有时时血血液液穿穿破破蛛蛛网网膜膜聚聚集集在在硬硬脑脑膜膜下下形形成成硬硬脑脑膜膜下下血血肿肿；如如破破坏坏脑脑实实质质可可形形成成脑脑内内血血肿肿。脑脑内内血血肿肿的的形形成成与与ANAN的的位位置置有有关关(yugun)(yugun)，以以MCAMCA的的ANAN破破裂裂出出血血发发生率最高，血肿多在颞叶或额叶。生率最高，血肿多在颞叶或额叶。3.3.脑脑积积水水：SAHSAH后后常常发发生生脑脑积积水水，多多见见于于出出血血后后3-43-4周周，可可能能与与SAHSAH或或脑脑室室出出血血后后血血液液吸吸收收时时蛛蛛网网膜膜颗颗粒粒堵堵塞塞、蛛蛛网网膜膜下下腔腔及及脑脑室内粘连阻塞有关。室内粘连阻塞有关。第二十三页，共六十七页。临床表现临床表现包括包括(boku)：动脉瘤破裂出血症状动脉瘤破裂出血症状 局灶症状局灶症状第二十四页，共六十七页。出血出血(ch xi)症状症状 中中、小小型型ANAN未未破破裂裂出出血血可可无无任任何何症症状状，破破裂裂即即表现为表现为SAHSAH与颅内血肿。与颅内血肿。SAHSAH症症状状：突突发发剧剧烈烈头头痛痛、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白、意意识识改改变变甚甚至至昏昏迷迷。脑脑膜膜刺刺激激(cj)(cj)征征：颈颈项项强强直直，Kernig Kernig 征和征和Brudzinski Brudzinski 征阳性。征阳性。颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。颅内血肿表现同外伤性颅内血肿。第二十五页，共六十七页。局灶症状局灶症状(zhngzhung)取决于动脉瘤的取决于动脉瘤的部位部位、大小大小及及周围解剖结构周围解剖结构。动动眼眼神神经经麻麻痹痹常常见见于于颈颈内内动动脉脉后后交交通通动动脉瘤；脉瘤；巨巨大大动动脉脉瘤瘤形形成成(xngchng)局局部部占占位位，影影响响视视路路视力视野视力视野改变。改变。第二十六页，共六十七页。破裂破裂ANAN病人病人(bngrn)(bngrn)的临床分级的临床分级 为为便便于于判判断断病病情情、选选择择造造影影和和手手术术时时机机、评评价价疗疗效效和和预预后后，目目前前广广泛泛采采用用的的是是HuntHunt和和HessHess分级分级(fn j)(fn j)法。法。主主要要根根据据头头痛痛、脑脑膜膜刺刺激激征征、意意识识和和神神经功能障碍来分级。经功能障碍来分级。第二十七页，共六十七页。HuntHunt和和HessHess分级分级(fn j)(fn j)一级一级 无症状，或轻微头痛和颈强直。无症状，或轻微头痛和颈强直。二二级级 头头痛痛较较重重，颈颈强强直直，动动眼眼神神经经等等 脑脑神神经经麻痹，无其他神经症状。麻痹，无其他神经症状。三级三级 轻度轻度(qn d)(qn d)意识障碍和局灶神经功能缺失。意识障碍和局灶神经功能缺失。四级四级 昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。昏迷、偏瘫、早期去大脑强直。五级五级 深昏迷、去脑强直、濒死深昏迷、去脑强直、濒死第二十八页，共六十七页。辅助辅助(fzh)检查检查1.1.头部头部CTCT2.3D-CTA2.3D-CTA：3.3.头部头部MRIMRI和和MRAMRA：4.4.脑血管造影脑血管造影(zoyng)(zoyng)：第二十九页，共六十七页。头部头部CTCT 头头部部CTCT：是是诊诊断断SAHSAH的的首首选选方方法法，其其可可明明确确SAHSAH及及其其程程度度，提提供供出出血血部部位位的的线线索索。出出血血急急性性期期，CTCT诊断诊断SAHSAH阳性率极高，安全、迅速、可靠。阳性率极高，安全、迅速、可靠。出血出血1 1周后，周后，CT CT不易诊断。不易诊断。腰腰穿穿可可能能诱诱发发动动脉脉瘤瘤破破裂裂(pli)(pli)出出血血，故故不不再再作作为确诊为确诊SAHSAH的首选。的首选。第三十页，共六十七页。3D-CTA3D-CTA 3D-CTA3D-CTA：是是一一种种新新的的无无创创性性脑脑血血管管显显影影方方法法，静静脉脉注注射射非非离离子子型型造造影影剂剂后后行行螺螺旋旋(luxun)(luxun)CTCT快快速速扫扫描描和和成成象象，可可从从不不同同角角度度了解动脉瘤与载瘤动脉的关系。了解动脉瘤与载瘤动脉的关系。第三十一页，共六十七页。头部头部MRIMRI和和MRAMRA 头头部部MRIMRI和和MRAMRA：对对SAHSAH检检出出率率与与CTCT检检查查一一样样。对对后后颅颅窝窝、脑脑室室系系统统少少量量出出血血及及动动脉脉瘤瘤内内血血栓栓形形成成(xngchng)(xngchng)、判判断断多多发发性性动动脉脉瘤瘤中中破破裂裂瘤瘤体体等等，MRIMRI优优于于CTCT。MRAMRA对对脑脑动动脉脉瘤瘤的的检检出出率率达达81%81%，其其分分辨辨率率和和清清晰晰度度有有待待提提高高，目目前前作作为为动动脉脉瘤瘤的的筛选方法筛选方法。第三十二页，共六十七页。脑血管造影脑血管造影(zoyng)(zoyng)脑脑血血管管造造影影：是是诊诊断断动动脉脉瘤瘤的的金金标标准准，可可了了解解动动脉脉瘤瘤的的位位置置、形形态态、数数目目、大大小小。血血管管数数字字减减影影技技术术（DSADSA）使使脑脑血血管管显显影影更更清清晰晰，目目前前已已普普遍遍应应用用。一一般般应应做做四四血血管管造造影影，以以免免(ymin)(ymin)遗漏多发性动脉瘤或伴发的遗漏多发性动脉瘤或伴发的AVMAVM。第三十三页，共六十七页。3D-CTA3D-CTA图示图示右颈内动脉瘤右颈内动脉瘤第三十四页，共六十七页。MRAMRA图示图示第三十五页，共六十七页。3D-DSA 3D-DSA 图示图示后交通(jiotng)动脉瘤第三十六页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)动脉动脉(dngmi)(dngmi)瘤治疗的着眼点是如何防止动脉瘤治疗的着眼点是如何防止动脉(dngmi)(dngmi)瘤破裂。动脉瘤破裂。动脉(dngmi)(dngmi)瘤与血循环隔离，不再受到血流瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的冲击，同时保持载瘤动脉(dngmi)(dngmi)的通畅为动脉的通畅为动脉(dngmi)(dngmi)瘤治疗的原则。瘤治疗的原则。包括：非手术治疗和手术治疗包括：非手术治疗和手术治疗第三十七页，共六十七页。非手术治疗非手术治疗 绝绝对对卧卧床床休休息息、镇镇静静、控控制制血血压压、止止血血、维维持持电电解解质平衡等。质平衡等。脑脑血血管管痉痉挛挛的的防防治治：钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂，腔腔内内血血管管成成形形术术（血血管管造造影影(zoyng)(zoyng)证证实实脑脑血血管管痉痉挛挛后后，采采用用药药物物性性成成形形术术，用用NimodipineNimodipine、罂罂粟粟碱碱重重复复灌灌注注或或球球囊囊扩扩张张等机械性成形术）。等机械性成形术）。第三十八页，共六十七页。手术手术(shush)(shush)治疗治疗 动动脉脉瘤瘤的的手手术术时时机机及及外外科科技技术术是是决决定定手手术效果的二个重要因素。术效果的二个重要因素。手手术术时时机机有有早早期期和和延延期期手手术术两两种种，早早期期手手术术即即在在SAHSAH发发生生后后3 3天天以以内内(y(y ni)ni)进进行行，而而延延期期手术手术则在出血则在出血1010天后天后手术。手术。第三十九页，共六十七页。手术时机手术时机(shj)(shj)选择选择主要取决于以下几点：主要取决于以下几点：一一级级、二二级级病病人人和和没没有有明明显显意意识识改改变变的的三三级级病病人人，手手术术应应早期进行；早期进行；有有意意识识障障碍碍及及神神经经系系统统体体征征，严严重重(ynzhng)(ynzhng)脑脑膜膜刺刺激激征征者者，一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。一旦临床病情稳定并有好转的，应即刻手术。四四级级、五五级级病病人人，除除有有危危及及生生命命的的血血肿肿需需要要清清除除，或或脑脑积积水水需需行行脑脑脊脊液液分分流流手手术术外外，一一般般应应行行非非手手术术治治疗疗，待待病病情情好好转转后再手术。后再手术。第四十页，共六十七页。手术方法手术方法(fngf)(fngf)间接和直接手术直接手术直接手术 指指开开颅颅后后在在动动脉脉瘤瘤部部位位进进行行(jnxng)(jnxng)手手术术干干预预，以闭塞、切除或孤立动脉瘤。以闭塞、切除或孤立动脉瘤。方方法法包包括括 动动脉脉瘤瘤颈颈夹夹闭闭术术、动动脉脉瘤瘤孤孤立立术术、动动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等。脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等。第四十一页，共六十七页。动脉瘤颈夹闭术动脉瘤颈夹闭术 用用特特制制的的动动脉脉瘤瘤夹夹将将瘤瘤颈颈夹夹闭闭，阻阻断断(z(z dun)dun)动动脉脉瘤瘤的的血血液液供供应应，将将动动脉脉瘤瘤排排除除在在血血循循环环之之外外，既既避避免免发发生生再再出出血血，又又保保持持载载瘤瘤动动脉脉通通畅畅，维维持持脑脑组组织织正正常常血血供，是处理颅内动脉瘤供，是处理颅内动脉瘤最好最好和和最常用最常用的方法。的方法。第四十二页，共六十七页。动脉瘤血管内介入动脉瘤血管内介入(jir)(jir)治疗治疗 显显微微外外科科手手术术夹夹闭闭动动脉脉瘤瘤疗疗效效肯肯定定，适适用用于于多多数数(dush)动动脉脉瘤瘤。血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。血管内介入治疗近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。适适应应证证：动动脉脉瘤瘤难难以以夹夹闭闭；手手术术夹夹闭闭失失败败或或复复发发；不不完完全全夹夹闭；全身情况差不适合开颅。闭；全身情况差不适合开颅。操操作作步步骤骤：应应用用Seldinger法法穿穿刺刺右右侧侧股股动动脉脉，插插入入导导管管鞘鞘。选选择择适适当当的的导导引引管管经经导导管管鞘鞘送送入入行行全全脑脑血血管管造造影影。根根据据动动脉脉瘤瘤大大小小选选择择合合适适的的球球囊囊或或弹弹簧簧圈圈，在在监监视视器器监监测测下下经经微微导导管管送于动脉瘤内，造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。送于动脉瘤内，造影证实动脉瘤完全闭塞后拔出导管。第四十三页，共六十七页。动动脉脉瘤瘤血血管管内内介介入入(jir)治治疗疗示示意意图图第四十四页，共六十七页。第第 三三 节节颅内和椎管内动静脉畸形颅内和椎管内动静脉畸形(jxng)第四十五页，共六十七页。一、一、颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形(jxng)脑脑动动静静脉脉(jngmi)(jngmi)畸畸形形（cerebral cerebral arteriovenous arteriovenous malformation,AVMmalformation,AVM）是是一一团团发发育育异异常常的的脑脑血血管管,由由于于胚胚胎胎发发育育异异常常引引起起脑脑动动脉脉和和静静脉脉(jngmi)(jngmi)直直接接沟沟通通或或毛细血管结构缺如所致。毛细血管结构缺如所致。畸畸形形血血管管团团由由弯弯曲曲扩扩张张的的供供血血动动脉脉和和引引流流静静脉脉组组成成,内内有有脑脑组组织织,周周围围脑脑组组织织因因缺缺血血而而萎萎缩缩,胶胶质质增增生生,或或伴伴陈陈旧旧性性出出血血.大大脑脑为为好好发发部部位位,典典型型病病变变呈呈楔楔形形,基基底底在在皮质皮质,尖端达侧脑室。尖端达侧脑室。第四十六页，共六十七页。临床表现临床表现出血出血 为为常常见见或或首首发发症症状状，畸畸形形血血管管破破裂裂致致脑脑内内、蛛蛛网网膜膜下下腔腔、脑脑室室内内出出血血。,AVM,AVM越越小小，越越易易出出血血，是是因因为为动动静静脉脉短短路路处处的的动动脉脉压压下下降降不不显显著著(xinzh)(xinzh)，小小静静脉脉管管壁壁薄薄，易易破破裂裂。,AVM,AVM多多见见3030岁岁以以下下的的年年轻轻人人，年年轻轻人人自自发性颅内出血首先考虑发性颅内出血首先考虑AVMAVM。第四十七页，共六十七页。临床表现临床表现癫痫癫痫 可可为为首首发发症症状状或或见见于于出出血血后后。发发作作可可为为局局限限性性或或全全身身性性，前前者者有有定定位位意意义义。与与脑脑缺缺血血、周周围围胶胶质质增增生生、含含铁铁血血(ti(ti xu)xu)黄黄素素刺刺激激大大脑脑皮皮层层有关。有关。第四十八页，共六十七页。临床表现临床表现局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损 幕幕上上病病变变有有精精神神异异常常、偏偏瘫瘫、失失语语，幕幕下下有有眩眩晕晕、复复视视、眼眼震震、共共济济失失调调。与与脑脑盗盗血血引引起起的的脑缺血和脑缺血和AVMAVM出血形成血肿出血形成血肿(xuzhng)(xuzhng)压迫有关。压迫有关。第四十九页，共六十七页。临床表现临床表现头痛头痛(tutng)(tutng)与与供供血血动动脉脉、引引流流静静脉脉或或窦窦的的扩扩张张，AVMAVM出血，脑积水和颅内压增高有关。出血，脑积水和颅内压增高有关。第五十页，共六十七页。特点特点(tdin)与动脉瘤相比，与动脉瘤相比，AVMAVM出血有两特点：出血有两特点：出血的高发年龄轻。出血的高发年龄轻。出出血血程程度度轻轻，再再出出血血率率低低，出出血血源源多多为为病病理理(bngl)(bngl)循环的静脉，压力低于动脉压。循环的静脉，压力低于动脉压。出出血血较较少少发发生生在在基基底底池池，出出血血后后脑脑血血管管痉痉挛挛发发生生率低。率低。第五十一页，共六十七页。辅助辅助(fzh)检查检查CT CT 为为大大脑脑半半球球中中线线结结构构无无移移位位的的混混杂杂密密度度区区。合合并出血时为高密度区。并出血时为高密度区。MRIMRI 畸畸形形血血管管在在T1T1、T2T2加加权权像像上上均均为为无无信信号号暗暗区区（流空现象），系病变内高速血流表现。（流空现象），系病变内高速血流表现。DSADSA 为为确确诊诊(quzhn)(quzhn)手手段段，了了解解畸畸形形血血管管团团的的大大小小、范范围、供血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。围、供血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。第五十二页，共六十七页。AVM图示图示左枕左枕AVMAVM的的MRIMRI和和DSADSA影像影像第五十三页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)手术切除手术切除介入神经放射治疗介入神经放射治疗立体定向立体定向(dn xin)放射外科治疗放射外科治疗第五十四页，共六十七页。手术手术(shush)切除切除 是是治治疗疗颅颅内内AVM的的最最根根本本方方法法，能能切切除除病病变变(bngbin)防防止止再再出出血血，消消除除盗盗血血现现象象改改善善脑脑血血流流。病病变变(bngbin)位位于于手手术术可可切切除除部部位位均均应应手手术术。合合并并血血肿肿出出现现脑脑疝疝者者应应急急诊开颅清除血肿，二期手术切除病灶。诊开颅清除血肿，二期手术切除病灶。第五十五页，共六十七页。介入介入(jir)神经放射治疗神经放射治疗 为为一一种种手手术术的的辅辅助助治治疗疗或或单单独独(dnd)(dnd)的的治治疗疗手手段段，将将人人工工栓栓子子经经超超选选择择微微导导管管注注入入到到供供血血动动脉脉的的终终末末处处，阻阻断断AVMAVM的的供供血血。功功能能区区或或深深部部的的AVMAVM单单纯纯手手术术难难以以全全切切，巨巨大大AVMAVM或或高高血血流流量量AVMAVM一一期期手手术术可可发发生生正常灌注压突破，术前栓塞减少术中危险性。正常灌注压突破，术前栓塞减少术中危险性。第五十六页，共六十七页。立体立体(lt)定向放射外科治疗定向放射外科治疗 直直径径3cm3cm或或手手术术后后或或介介入入神神经经放放射射治治疗疗后后残残存存的的AVMAVM可可行行X-X-刀刀或或r-r-刀刀治治疗疗,使使畸畸形形(jxng)(jxng)血血管内皮缓慢增生管内皮缓慢增生,管壁增厚管壁增厚,血栓形成闭塞。血栓形成闭塞。第五十七页，共六十七页。二、二、脊髓脊髓(j su)血管畸形血管畸形Spinal Vascular Malformation 少少见见，有有脊脊髓髓受受压压和和脊脊髓髓蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血的表现，病情发展缓慢。血的表现，病情发展缓慢。检检查查有有一一定定价价值值(jizh)，确确诊诊需需脊脊髓血管造影。髓血管造影。治疗以手术为主，亦可介入治疗。治疗以手术为主，亦可介入治疗。第五十八页，共六十七页。第四节第四节 脑底异常脑底异常(ychng)血管网症血管网症 脑底异常血管网症又称脑底异常血管网症又称烟雾病烟雾病(moyamoya disease)(moyamoya disease)，病因，病因不清。不清。病理病理脑底动脉环主干狭窄和闭塞，代偿形成丰富的颅底侧支循脑底动脉环主干狭窄和闭塞，代偿形成丰富的颅底侧支循环呈现异常网状血管。环呈现异常网状血管。临床表现临床表现脑缺血：脑缺血：脑出血：脑出血：诊断诊断脑血管造影可确诊，特点脑血管造影可确诊，特点(tdin)(tdin)是颅底颈内动脉段狭窄是颅底颈内动脉段狭窄和闭塞，基底节部异常血管网，呈烟雾状。和闭塞，基底节部异常血管网，呈烟雾状。治疗治疗对缺血用扩血管药；对出血形成血肿手术清除。对缺血用扩血管药；对出血形成血肿手术清除。第五十九页，共六十七页。烟雾病血管造影烟雾病血管造影(zoyng)(zoyng)图片图片第六十页，共六十七页。第五节第五节 颈动脉海绵颈动脉海绵(himin)窦瘘窦瘘 病因有外伤、硬脑膜动静脉畸形和或海绵窦动脉瘤。病因有外伤、硬脑膜动静脉畸形和或海绵窦动脉瘤。临临床床表表现现具具有有特特征征性性临临床床表表现现：颅颅内内血血管管杂杂音音(zyn)；突突眼眼，结结膜膜充充血血水水肿肿；眼眼球球搏搏动动；眼眼球球运运动动障障碍碍（第第、脑脑神经麻痹）；神经麻痹）；眼底视乳头水肿。眼底视乳头水肿。诊诊断断脑脑血血管管造造影影可可确确诊诊，应应注注意意与与眶眶内内、鞍鞍旁旁肿肿瘤瘤及及海海绵绵窦动脉瘤鉴别。窦动脉瘤鉴别。治治疗疗目目的的：保保护护视视力力；消消除除颅颅内内杂杂音音；防防止止脑脑梗梗死死和和鼻鼻出出血血。方法：方法：介入神经放射治疗；介入神经放射治疗；颈内动脉栓塞术（放风筝法）。颈内动脉栓塞术（放风筝法）。第六十一页，共六十七页。第六节第六节 脑卒中的外科脑卒中的外科(wik)治疗治疗第六十二页，共六十七页。一、一、缺血性脑卒中的外科缺血性脑卒中的外科(wik)治疗治疗 脑的供应动脉狭窄或闭塞引起缺血性卒中。脑的供应动脉狭窄或闭塞引起缺血性卒中。临床表现临床表现分三种类型：分三种类型：短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(fzu)(fzu)，可自行缓解，不留后遗症；，可自行缓解，不留后遗症；可逆性缺血性神经功能障碍，留有小梗死灶，大部分可逆；可逆性缺血性神经功能障碍，留有小梗死灶，大部分可逆；完全性卒中，明显梗死灶，神经障碍长期不能恢复。完全性卒中，明显梗死灶，神经障碍长期不能恢复。诊断诊断、脑血管造影、脑血管造影外科治疗外科治疗颈动脉内膜切除术；颈动脉内膜切除术；颅内外动脉吻合术。颅内外动脉吻合术。第六十三页，共六十七页。二、二、出血性脑卒中的外科出血性脑卒中的外科(wik)治疗治疗 多多发发于于5050岁岁以以上上有有高高血血压压动动脉脉硬硬化化症症的的老老年年人人中中。出出血血主主要要是是由由于于粟粟粒粒状状微微动动脉脉瘤瘤破破裂裂引引起起。血血肿肿可可穿穿破破脑脑组组织织而而进入蛛网膜下腔或脑室，引起继发性蛛网膜下腔出血。进入蛛网膜下腔或脑室，引起继发性蛛网膜下腔出血。诊诊断断(zhndun)(zhndun)有有高高血血压压史史，突突然然意意识识障障碍碍和和偏偏瘫瘫，可可明明确诊断。确诊断。常常见见部部位位 外外侧侧型型，位位于于内内囊囊的的外外侧侧。内内侧侧型型，位位于内囊的内侧。于内囊的内侧。小脑型。小脑型。第六十四页，共六十七页。临床临床(ln chun)分级分级临床分三级：临床分三级：I I级级：轻轻型型，病病人人意意识识尚尚清清或或只只有有(zhyu)(zhyu)浅浅昏昏迷迷，有轻偏瘫；有轻偏瘫；IIII级级：中中型型，病病人人昏昏迷迷，有有完完全全性性偏偏瘫瘫，但但两两瞳瞳尚等或仅有轻度不等；尚等或仅有轻度不等；IIIIII级级：重重型型，病病人人深深昏昏迷迷，有有完完全全性性偏偏瘫瘫及及去去脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征紊乱。脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征紊乱。第六十五页，共六十七页。外科外科(wik)治疗治疗手术适应证：手术适应证：对对于于外外侧侧型型及及小小脑脑型型血血肿肿经经短短时时间间非非手手术术治治疗疗及及密密切观察，如病情继续加重时应作手术治疗。切观察，如病情继续加重时应作手术治疗。临床分级临床分级IIII级者适合手术。级者适合手术。对对于于重重度度的的IIIIII级级病病例例及及内内侧侧型型血血肿肿，不不宜宜(by)(by)作作为为手手术术的对象。的对象。年年龄龄过过大大，有有系系统统性性疾疾病病，如如心心、肺肺、肝肝、肾肾等等严严重重疾疾病病时亦不宜作手术治疗。时亦不宜作手术治疗。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结神经系统血管性疾病。它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。中、小型AN未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为SAH与颅内血肿。一级、二级病人和没有明显意识改变的三级病人，手术应早期进行。血管内介入治疗(zhlio)近期疗效较好，远期疗效尚不肯定。内侧型，位于内囊的内侧。对于外侧型及小脑型血肿经短时间非手术治疗(zhlio)及密切观察，如病情继续加重时应作手术治疗(zhlio)。临床分级II级者适合手术第六十七页，共六十七页。