学术讨论—PICC导管相关性感染.ppt

PICCPICC导管导管(dogun)(dogun)相关性感染相关性感染四川大学华西第二医院四川大学华西第二医院儿童儿童(r tng)(r tng)血液肿瘤科血液肿瘤科第一页，共三十九页。主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容1、定义、定义2、发病机制、发病机制3、流行病学、流行病学4、危险因素、危险因素5、感染危害、感染危害6、怎样预防、怎样预防7、怎样处理、怎样处理第二页，共三十九页。据统计：据统计：几乎几乎90%90%以上的住院病人以上的住院病人会接受会接受(jishu)(jishu)不不同形式的输液治疗同形式的输液治疗 肿瘤病人、早产儿等在输液治疗时常规选肿瘤病人、早产儿等在输液治疗时常规选择择PICCPICC第三页，共三十九页。什么什么(shn me)(shn me)是是PICCPICC？由外周静脉（贵要静由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺静脉）穿刺(chunc)(chunc)插管，插管，尖端定位于上腔静脉尖端定位于上腔静脉中下中下1/31/3的导管的导管第四页，共三十九页。PiccPicc的适应症的适应症piccpicc胃肠外营胃肠外营养养(yngyng)刺激性药刺激性药物物(yow)缺乏外周缺乏外周静脉静脉(jngmi)通路通路长期静长期静脉输液脉输液化疗化疗早产早产 儿儿家庭病家庭病床病人床病人第五页，共三十九页。留置留置PICCPICC希望希望(xwng)(xwng)达到的目的达到的目的保护患者血管，保证输液治疗保护患者血管，保证输液治疗长期安全留置，不发生并发症长期安全留置，不发生并发症第六页，共三十九页。留置留置PICCPICC后我们担心后我们担心(dn xn)(dn xn)什么？什么？PICCPICC导管感染导管感染 导管堵塞导管堵塞 导管断裂导管断裂 静脉炎静脉炎 血栓血栓第七页，共三十九页。在在PICCPICC置管期间，在置管的局部发生的置管期间，在置管的局部发生的感染、全身感染，潜在感染，以及有临床感染、全身感染，潜在感染，以及有临床症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)的感染都属于的感染都属于PICCPICC导管相关导管相关感染。感染。一、一、PICCPICC导管相关性感染导管相关性感染(gnrn)(gnrn)定定义义第八页，共三十九页。PICC导管导管(dogun)相关性感染相关性感染PICCPICC置管后局部感染（穿刺部位感染）置管后局部感染（穿刺部位感染）血管血管(xugun)(xugun)内导管相关性感染内导管相关性感染（1 1）静脉炎）静脉炎(因免疫反应能力尚不完善因免疫反应能力尚不完善,静脉炎发生在静脉炎发生在 新生儿和婴儿并不常见新生儿和婴儿并不常见)（2 2）导管细菌定植）导管细菌定植（3 3）导管相关血流感染）导管相关血流感染第九页，共三十九页。血管血管(xugun)内导管相关性感染的定义内导管相关性感染的定义静脉炎：静脉炎：导管出口部位出现硬结或红斑、发热导管出口部位出现硬结或红斑、发热(f r)(f r)、疼痛或触痛、疼痛或触痛导管细菌定植：导管细菌定植：导管头端、皮下导管部分或导管腔的定量或导管头端、皮下导管部分或导管腔的定量或 半定量培养阳性，有微生物显著生长。半定量培养阳性，有微生物显著生长。导管相关血流感染：置血管内装置患者的菌血症或真菌血症导管相关血流感染：置血管内装置患者的菌血症或真菌血症 ，至少外周血标本有，至少外周血标本有1次阳性结果，有感次阳性结果，有感 染的临床表现及无明显的其他感染源，还染的临床表现及无明显的其他感染源，还 必须包括必须包括1次半定量或定量导管培养阳性次半定量或定量导管培养阳性 ，从导管头端和外周血培养中分离出，从导管头端和外周血培养中分离出 相相 同的微生物。同的微生物。第十页，共三十九页。二、发病二、发病(f bng)(f bng)机制机制1.1.皮肤细菌移行皮肤细菌移行 皮肤表面的细菌在穿刺时或皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管内段至导管尖端的之后，通过皮下致导管内段至导管尖端的细菌定植，随后细菌定植，随后(suhu)(suhu)引起局部或全身感染。引起局部或全身感染。2.2.经血行污染经血行污染 另一感染灶的微生物通过血行另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起播散到导管，在导管上粘附定植，引起CRBSICRBSI。3.3.导管接头和内腔污染导管接头和内腔污染 微生物污染导管微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，接头和内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。引起感染。第十一页，共三十九页。三、流行病学(li xn bn xu)病原菌病原菌G-G-菌菌真菌真菌(zhnjn(zhnjn)G+G+菌菌铜假单胞铜假单胞菌、鲍曼菌、鲍曼不动杆菌不动杆菌(gnjn)(gnjn)白色念珠菌白色念珠菌表皮葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡凝固酶阴性葡萄球菌、金黄萄球菌、金黄色葡萄球菌、色葡萄球菌、肠球菌肠球菌第十二页，共三十九页。危险因素危险因素导管类型导管类型留置时间留置时间放置部位放置部位病原菌特病原菌特性性无菌技术无菌技术宿主因素（免疫力低、静脉高营养）宿主因素（免疫力低、静脉高营养）四、危险四、危险(wixin)因素因素第十三页，共三十九页。五、感染五、感染(gnrn)(gnrn)的危害的危害 加重痛苦加重痛苦 增加患者病死增加患者病死率率延长住院时间延长住院时间 增加医护人员工作量增加医护人员工作量 增加住院费用增加住院费用 降低了病床周转率降低了病床周转率 消耗了更多医疗资源消耗了更多医疗资源 有可能使医院面临医疗纠纷有可能使医院面临医疗纠纷第十四页，共三十九页。六、怎样(znyng)预防怎样预怎样预防防PICC规规范化管范化管理理手卫生手卫生无菌技无菌技术术消毒液消毒液的选择的选择穿刺部穿刺部位选择位选择导管的导管的选择和选择和装置装置导管的导管的日常监日常监测与维测与维护护第十五页，共三十九页。（一）PICC规范化管理(gunl)一、实行专科准入，持证上岗一、实行专科准入，持证上岗 护士的专业化是专科护理发展的必然趋势，护士的专业化是专科护理发展的必然趋势，也是提高护理服务质量的有效措施，也是提高护理服务质量的有效措施，PICCPICC的专科的专科护士的护士的培训和认证培训和认证是是PICCPICC规范管理规范管理(gunl)(gunl)的的重要重要内容内容。第十六页，共三十九页。（一）PICC规范化管理(gunl)二、规范护理文书，进行安全管理二、规范护理文书，进行安全管理 置管档案、维护置管档案、维护(wih)(wih)记录、健康宣教等进行统一记录、健康宣教等进行统一规范，为护士提供记录所需的各种工具及表格是护理规范，为护士提供记录所需的各种工具及表格是护理管理的工作重点之一。管理的工作重点之一。相关(xinggun)护理文书置管前、后置管中、维护知情同意书置管档案出院健康教育维护记录拔管记录第十七页，共三十九页。（二）手卫生(wishng)1.1.遵守正确的洗手程遵守正确的洗手程序序(七步七步(q b)(q b)洗手法洗手法)。2.2.有水洗手指征有水洗手指征3.3.无水水洗手指征无水水洗手指征第十八页，共三十九页。（三）无菌技术(jsh)最大化无菌隔离最大化无菌隔离规范操作流程规范操作流程如遇污染及时如遇污染及时(jsh)(jsh)更更换换第十九页，共三十九页。（四）消毒剂的选择(xunz)皮肤消毒皮肤消毒 在导管在导管(dogun)(dogun)穿刺和更穿刺和更换敷料前进行皮肤消毒，换敷料前进行皮肤消毒，2%2%的洗的洗必泰是首选的，碘酊、碘伏、必泰是首选的，碘酊、碘伏、75%75%酒精也可使用。酒精也可使用。洗必泰不宜用于小于洗必泰不宜用于小于2个月的婴儿个月的婴儿酒精用于脱脂，禁止接触导管酒精用于脱脂，禁止接触导管第二十页，共三十九页。（五）穿刺(chunc)部位选择1.1.首选贵要静脉，穿刺首选贵要静脉，穿刺(chunc)(chunc)点位于点位于肘上。肘上。2.2.有研究报道贵要静脉穿刺成功率有研究报道贵要静脉穿刺成功率达到达到96%，从而减少反复穿刺增，从而减少反复穿刺增加的并发症。加的并发症。3.3.保证导管尖端落于上腔静脉中下保证导管尖端落于上腔静脉中下1/3，靠近右心房位置。，靠近右心房位置。第二十一页，共三十九页。(六)选择合适(hsh)的导管和装置1.1.尽量选择单管腔尽量选择单管腔PICCPICC导管，确实导管，确实需要多管腔时，需要多管腔时，必须将该类病人必须将该类病人列入感染列入感染(gnrn)(gnrn)高危高危人群，加强监测人群，加强监测和护理。和护理。2.2.首选经试验证明首选经试验证明的可靠输液装置的可靠输液装置和输液接头。和输液接头。3.3.同时去除不必要同时去除不必要的连接装置可有的连接装置可有效减少血流感染效减少血流感染发生。发生。第二十二页，共三十九页。（七）导管的日常(rchng)监护1.1.每日评估每日评估,观察穿刺点部位有无红肿、皮疹、渗液，观察穿刺点部位有无红肿、皮疹、渗液，如有压痛、发热、渗液、渗血等感染症状时就应如有压痛、发热、渗液、渗血等感染症状时就应去除去除(q ch)(q ch)敷料彻底检查。敷料彻底检查。2.2.健康宣教：鼓励患者将置入点的任何变化或不适告诉健康宣教：鼓励患者将置入点的任何变化或不适告诉医务人员。医务人员。3.3.用标准的形式记录导管置入的操作者、置入和拔出用标准的形式记录导管置入的操作者、置入和拔出的日期、时间、敷料更换情况。的日期、时间、敷料更换情况。第二十三页，共三十九页。导管(dogun)的日常维护涵盖日常维护冲洗导管 更换敷料更换肝素帽或正压连接器 导管拔出 病人教育 并发症处理第二十四页，共三十九页。冲管1.1.治疗间歇期每七天一次；静脉治疗前后；治疗间歇期每七天一次；静脉治疗前后；2.2.在输血或血液制品、营养液等高浓度液体后，用在输血或血液制品、营养液等高浓度液体后，用20ml20ml进行脉冲式冲管；进行脉冲式冲管；3.3.在连续输液情况下，应每在连续输液情况下，应每1212小时小时(xiosh)(xiosh)冲洗一次；冲洗一次；4.4.在输液速度较慢或时间较长时，在使用中用冲管，在输液速度较慢或时间较长时，在使用中用冲管，以防止堵管以防止堵管。第二十五页，共三十九页。警警 告告使用使用(shyng)10ml以上以上注射器注射器建议(jiny)使用20ml以上注射器第二十六页，共三十九页。正确正确(zhngqu)(zhngqu)的的冲管冲管 推一下停一下推一下停一下,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡,加强加强(jiqing)(jiqing)冲管效果，避免药物刺激局部血管。冲管效果，避免药物刺激局部血管。次数次数(csh)第二十七页，共三十九页。更换(gnhun)敷料1.初次跟换应在穿刺后的第一个24小时必须换药。2.无菌纱布应每48小时更换。3.无菌透明敷料为每96小时更换。4.如果敷料出现潮湿、松动、污染时，随时更换。5.如穿刺部位有红肿、皮疹、渗出、过敏等异常情况，可缩短更换敷料时间(shjin)，并要连续观察局部变化情况。第二十八页，共三十九页。1.1.导管露出体外部分导管露出体外部分S S形固定可有形固定可有效防止导管移动效防止导管移动2.2.贴膜粘贴圆柄的翼形部，将圆柄贴膜粘贴圆柄的翼形部，将圆柄上端所有上端所有(suyu)(suyu)体外部分导管置于体外部分导管置于贴膜保护下。贴膜保护下。3.3.连接器和肝素帽处用蝶形交叉的连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定方式，以脱敏胶布妥善固定有用有用(yu yn)(yu yn)的技巧：的技巧：更更 换换 敷敷 料料第二十九页，共三十九页。导管导管(dogun)(dogun)的固的固定定第三十页，共三十九页。更换肝素更换肝素(n s)(n s)帽或正压接头帽或正压接头1.1.正压接头每七天一次，肝素正压接头每七天一次，肝素(n s)(n s)冒四天一次。冒四天一次。2.2.可能发生损坏时。可能发生损坏时。3.3.不管什么原因取下后。不管什么原因取下后。第三十一页，共三十九页。拔管拔管指针及流程：拔管指针及流程：1 1）PICCPICC疑有污染。疑有污染。2 2）出现不能解决的并发症。）出现不能解决的并发症。3 3）治疗结束时。）治疗结束时。1.1.去除敷料，严格消毒。去除敷料，严格消毒。2.2.沿皮肤平行反向慢慢拔出导管，并做导管尖端培养。沿皮肤平行反向慢慢拔出导管，并做导管尖端培养。3.3.穿刺点护理：纱布加压按压穿刺点护理：纱布加压按压3030分钟，并妥善固定留分钟，并妥善固定留置置2424小时小时(xiosh)(xiosh)。4.4.评估导管完整性，将该信息记录在护理。评估导管完整性，将该信息记录在护理。第三十二页，共三十九页。病人(bngrn)教育保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、潮湿、松动的请护士帮忙换下。曲、潮湿、松动的请护士帮忙换下。置管当天，置管手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，置管当天，置管手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉(jngmi)(jngmi)回流可做转手腕活动，不要使用肌力过高活动，穿刺回流可做转手腕活动，不要使用肌力过高活动，穿刺当天可见少量渗血是正常现象，无需紧张。当天可见少量渗血是正常现象，无需紧张。置完导管的头三天，可在沿导管走向的皮肤上观察有无置完导管的头三天，可在沿导管走向的皮肤上观察有无肿胀，如有肿胀感报告护士。肿胀，如有肿胀感报告护士。第三十三页，共三十九页。病人(bngrn)教育注意观察穿刺附近有无发红、疼痒、肿胀、渗血、注意观察穿刺附近有无发红、疼痒、肿胀、渗血、渗液异常及时联络医生护士。渗液异常及时联络医生护士。带带PICCPICC导管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜反导管患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜反复缠绕复缠绕PICCPICC，上下端用胶布贴紧，淋浴后检查有无浸，上下端用胶布贴紧，淋浴后检查有无浸水，如有浸水及时更换水，如有浸水及时更换(gnhun)(gnhun)。日常活动中避免过度使用带管手臂。日常活动中避免过度使用带管手臂。需要做造影检查，请提醒医生不要通过该导管用高需要做造影检查，请提醒医生不要通过该导管用高压注射推注造影剂。压注射推注造影剂。如果出院，请到正规医院指定专业护士为你维护如果出院，请到正规医院指定专业护士为你维护。第三十四页，共三十九页。七、怎么处理导管感染七、怎么处理导管感染1 1、局部感染局部感染 ：穿刺点局部出现红、：穿刺点局部出现红、肿、硬结肿、硬结(yngji)(yngji)、红斑、红斑 、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌、疼痛、有渗液或脓性分泌物，对分泌 物进行培养证实为细菌感染。物进行培养证实为细菌感染。2 2、隧道感染：局部红肿、局部触痛、隧道式导管周围、隧道感染：局部红肿、局部触痛、隧道式导管周围 2cm 2cm组织硬结。组织硬结。3 3、全身感染（血行感染、全身感染（血行感染-CRBSI-CRBSI）：是指带有血管内导管或者拨出）：是指带有血管内导管或者拨出血管内导管血管内导管4848小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（发热（3838度）、寒战或低血压等感染的表现，除血管导管度）、寒战或低血压等感染的表现，除血管导管外没有其他明确感染源。外没有其他明确感染源。第三十五页，共三十九页。七、怎样(znyng)处理导管感染 预防为主，严格执行无菌操作。局部和隧道感染：采取局部措施，如理疗局部和隧道感染：采取局部措施，如理疗(llio)(llio)、热、热 敷、加强局部护理，换药局敷、加强局部护理，换药局 部予以部予以 庆大霉素等，必要庆大霉素等，必要 时口服抗生素，加强局部处理。时口服抗生素，加强局部处理。全身感染：停止从该通道输液；全身感染：停止从该通道输液；通知医生，血和管尖端培养；通知医生，血和管尖端培养；拔出导管，全身应用抗生素。拔出导管，全身应用抗生素。第三十六页，共三十九页。质量和质量和安全安全是我们医是我们医务工作者永恒务工作者永恒(ynghng)的的主题主题第三十七页，共三十九页。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结PICC导管相关性感染。（1）静脉炎(因免疫反应能力尚不完善,静脉炎发生在。导管相关血流感染：置血管内装置患者的菌血症或真菌血症。必须包括1次半定量或定量导管培养阳性。有研究报道贵要静脉穿刺成功率达到96%，从而减少反复穿刺增加的并发症。首选经试验证明的可靠输液装置和输液接头。推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果，避免药物刺激(cj)局部血管。贴膜粘贴圆柄的翼形部，将圆柄上端所有体外部分导管置于贴膜保护下第三十九页，共三十九页。