PiCCO在重症患者中的应用.ppt

PiCCO在重症患者(hunzh)中的应用Pulse Contour Cardiac Output第一页，共六十七页。什么(shn me)是PiCCO？PICCO 是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环进行全面(qunmin)的评价。第二页，共六十七页。什么(shn me)是血流动力学心脏克服血管阻力(zl)将有养分的血液带给周身，再将代谢过的血液收纳回心、肺进行养分的交换，之后再运往全身的周而复始的行为。包括：心脏泵的动力:心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 血液的容量:前负荷前负荷前负荷前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷后负荷后负荷后负荷 氧交换的场所:肺肺肺肺第三页，共六十七页。PiCCOPiCCO测量测量(cling)(cling)参数参数 第四页，共六十七页。3次热稀释次热稀释(xsh)校准校准 经肺热稀释经肺热稀释技术技术injectiontT 动脉脉搏轮廓分析技术动脉脉搏轮廓分析技术Pt PiCCO 两种技术(jsh)两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数：经热稀释方法得到的非连续性参数：心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔(xingqing)内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数：动脉轮廓分析法得到的连续性参数：连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx血液动力学血液动力学和和容量容量进行监护管理进行监护管理同时对心脏和肺功能进行全面评价同时对心脏和肺功能进行全面评价基基 本本 原原 理理第五页，共六十七页。Tb注射注射(zhsh)t经肺热稀释经肺热稀释(xsh)测量心输出量测量心输出量COTb=血液温度Ti =注射液温度Vi =注射液容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积K =校正系数(xsh)，与体重、血温和注射液温度相关中心静脉注射指示剂后，中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到公式计算得到单次的心输出量单次的心输出量(CO）参数参数参数参数第六页，共六十七页。动脉动脉(dngmi)脉搏轮廓分析脉搏轮廓分析 连续心输出量连续心输出量PCCO t sP mm Hg压力压力(yl)曲曲线下面积线下面积压力压力(yl)曲线型状曲线型状PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt动脉顺应性动脉顺应性心率心率病人相关的校正因子病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）（通过热稀释法得到）参数参数第七页，共六十七页。PiCCO 测量不停跳冠状动脉手术测量不停跳冠状动脉手术(shush)病人病人data from F.Michard,Cremlin Bicetre Paris,20033 l/min3 l/min0 0PCCOPCCO主主主主动动动动脉多普勒脉多普勒脉多普勒脉多普勒测测测测量量量量结结结结果果果果30min.30min.在不停跳在不停跳CABG中测量心输出量。中测量心输出量。PiCCO测量的连续心输出量（测量的连续心输出量（PCCO）与主）与主动脉多普勒超声探头动脉多普勒超声探头(tn tu)测量的结果测量的结果非常接近。非常接近。PCCO反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常反应迅速，对于不停跳心脏外科手术非常(fichng)有帮助有帮助第八页，共六十七页。PiCCO不仅是不仅是心排量监测仪心排量监测仪还是还是(hi shi)(hi shi)容量监护管理容量监护管理仪仪第九页，共六十七页。GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积(DSt 容积容积)ITTV=胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积容积)GEDV=全心舒张末期全心舒张末期(mq)容积容积，舒张末期，舒张末期(mq)心脏四个腔容积之和心脏四个腔容积之和胸腔胸腔(xingqing)内相关容积的内相关容积的组成组成注射注射(zhsh)检测检测第十页，共六十七页。全心舒张(shzhng)末期容积GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔胸腔(xingqing)总热容积总热容积（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺内总热容积肺内总热容积(rngj)（PTV）PTV =CO*DStTDa全心舒张末期容积全心舒张末期容积GEDV=ITTV PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均传输时间：平均传输时间DStTDa：指数下降时间：指数下降时间参数参数第十一页，共六十七页。目前目前目前目前(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)(mqin)医学界医学界医学界医学界判断心判断心判断心判断心脏脏脏脏前负荷的前负荷的前负荷的前负荷的标准标准标准标准 Centrol venous pressure(Centrol venous pressure(CVPCVP)Pulmonary capillary wedge pressure(Pulmonary capillary wedge pressure(PCWPPCWP)但是但是但是但是这这是是基于基于以下的假以下的假设设“压力压力压力压力(yl)(yl)(yl)(yl)=容容容容量量量量 ”但但但但这种假设这种假设这种假设这种假设並非完全正並非完全正並非完全正並非完全正确确确确 第十三页，共六十七页。治疗指南治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注压CVP/PCWP在评估扩容治在评估扩容治疗中已经被证实有局限性疗中已经被证实有局限性.使用血流使用血流量或者容量参数指导容量管理或许更量或者容量参数指导容量管理或许更有优势有优势(yush)这些技术已经能够在这些技术已经能够在ICU内实现 第十七页，共六十七页。血管血管(xugun)外肺水外肺水 EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量）反映肺间质内含有的水量(shu lin)，通过，通过ITTV与与ITBV之差得到之差得到=PiCCO是可以是可以(ky)对血管外肺水（对血管外肺水（EVLW）进行量）进行量化监测的一种方法；化监测的一种方法；以及分辨肺水肿类型。以及分辨肺水肿类型。参数参数参数参数第十九页，共六十七页。PBV肺血容量肺血容量(rngling)静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常正常(zhngchng)升高升高(shn o)升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高升高升高正常正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常肺正常肺EVLW血管外肺水血管外肺水肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类）判断肺水肿的种类参数参数肺血管通透性指数肺血管通透性指数-PVPI第二十页，共六十七页。静水压肺水肿静水压肺水肿渗透性肺水肿渗透性肺水肿第二十一页，共六十七页。ELWI 解决了如下(rxi)问题:肺血管通透性指数肺血管通透性指数(zhsh)和和临临床的关系床的关系PVPI 解决了如下(rxi)问题:综综上可以上可以对对有效治有效治疗疗提供有价提供有价值值的帮助！的帮助！肺水有多少肺水有多少?为为什么会有什么会有这这些量的肺水些量的肺水?PiCCO的临床价值肺水监测第二十二页，共六十七页。监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增长(zngzhng)时才能甄别PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02第二十三页，共六十七页。在在 81个重症个重症 ICU病人病人(bngrn)中中EVLW与死亡率的关系与死亡率的关系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139EVLW与死亡率与死亡率 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。死亡率升高死亡率升高(shn o)直至超过直至超过70%时都伴随时都伴随 EVLW的升高的升高第二十五页，共六十七页。利用利用 EVLW治疗治疗(zhlio)病人病人101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（）组与血管外肺水组（EVLW），分别），分别 依据依据PCWP和和EVLW的测量结果进行治疗。的测量结果进行治疗。在在EVLW组的病人在组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著的时间和机械通气时间都显著(xinzh)降低。降低。Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 22 天天15 天天9 天天7 天天*机械通气机械通气(tng q)天数天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组第二十六页，共六十七页。SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSVmeanmean每搏量变异每搏量变异(biny)SVV 每搏量变异（每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随通气）反映了每搏量随通气(tng q)周周期变化的情况。期变化的情况。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言对于没有心律失常的完全机械通气病人而言SVV 反映反映(fnyng)了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。参数参数参数参数第二十八页，共六十七页。左心室收缩左心室收缩(shu su)力指数力指数 dPmxt sP mm Hg dPmx=动脉压力曲线动脉压力曲线(qxin)上数值最大的上数值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩心肌收缩(shu su)力力的参数的参数参数参数第二十九页，共六十七页。GEF=GEDV4 x SV心功能指数心功能指数(zhsh)(CFI)、全心射血分数、全心射血分数(GEF)全心射血分数全心射血分数(fnsh)GEF GEF 参数参数(cnsh)(cnsh)CFI=GEDVICI 总的来说，总的来说，CFI和和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受右心室和左心室后负荷的影响后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍可以用来检测右心和左心室功能障碍。心功能指数心功能指数 CFICFI 第三十页，共六十七页。ScvO2 判断判断(pndun)组织组织氧不足的指征氧不足的指征ScvO270-80%Temperature(fever)Muscle work(tremor)Stress CO(Cardiac Output)Hb(Haemoglobine)SaO2(Arterial Oxygen Saturation)O2 DeliveryO2 ConsumptionScvO2 中心静脉氧中心静脉氧饱饱和度和度通过标准中心静脉导管放置SvO2(混合静脉氧饱和度)目前只能(zh nn)通过高创伤性的右心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性正常值范围:ScvO270-80%SvO265-75%第三十一页，共六十七页。主要参数正常值及临床(ln chun)(ln chun)应用CI 3-5 L/min/m2:CI低于低于2.50l/min/m2时可出现时可出现(chxin)心衰，低于心衰，低于1.8l/min/m2并并 伴有微循环障碍时为心源性休克；伴有微循环障碍时为心源性休克；GEDI 680-800ml/m2:小于低值为前负荷不足小于低值为前负荷不足,大于高值为大于高值为前负荷过重过重.ELWI 3-7ml/kg :是否会发生或已经出现肺水肿是否会发生或已经出现肺水肿.PVPI 1-3:提示肺水肿形成的原因提示肺水肿形成的原因.SVV=10%,PPV 20cmH2O第四十五页，共六十七页。心衰？心衰？继续继续(jx)升升压压利尿？利尿？补补液？正性肌力液？正性肌力药药物？物？-PICCO第四十六页，共六十七页。MAP80HR90CVP20CIGEDVIEVLWI氧气氧气7SPO293SV0245Tt?多巴胺多巴胺去甲肾去甲肾入科入科时时：1.多巴胺多巴胺(10ug/kg.min)及去甲及去甲(q ji)肾肾上腺素上腺素(1ug/kg.min)维维持持MAP 80mmHg2.CVP 20mmHg3.尿量尿量0.5ml/kg.h4.SvO2 45%5.-PICCO第四十七页，共六十七页。MAP8080HR9090CVP2020CI3.1GEDVI720EVLWI9氧气氧气77SPO29393SV024545Tt?多巴胺多巴胺去甲肾去甲肾补液补液少量多巴少量多巴酚丁胺酚丁胺-PICCO1.CI 3.1L/min.m2 正常低限正常低限2.GEDVI 720ml/m2 正常正常3.EVLWI 9ml/kg 正常正常4.少尿少尿 SvO2 45%循循环较环较差差5.容量容量负负荷荷(fh)过过重引起的低血重引起的低血压压6.依据不足依据不足7.试试行行补补液（液（Day1+2000ml）8.少量多巴酚丁胺少量多巴酚丁胺 第四十八页，共六十七页。MAP8080HR9080CVP2017CI3.13.82GEDVI720727EVLWI97氧气氧气75SPO29398SV024578Tt?补液补液少量多巴少量多巴酚丁胺酚丁胺减量多巴减量多巴酚丁胺酚丁胺-PICCO1.CI 3.82L/min.m2 正常正常(zhngchng)GEDVI 727ml/m2 正正常常2.EVLWI 7ml/kg 正常正常3.CVP 17mmHg 下降下降4.尿量尿量 1ml/kg.h5.SvO2 78%6.减量多巴酚丁胺减量多巴酚丁胺7.维维持液体平衡持液体平衡 第四十九页，共六十七页。MAP808085HR908083CVP201716CI3.13.823.6GEDVI720727691EVLWI977氧气氧气754SPO2939898SV02457870Tt?补液补液少量多巴少量多巴酚丁胺酚丁胺减量多巴减量多巴酚丁胺酚丁胺循环稳定循环稳定尿量正常尿量正常-PICCO1.CI 3.6L/min.m2 2.GEDVI 691ml/m2 3.EVLWI 7ml/kg4.CVP 16mmHg5.尿量尿量 1.5ml/kg.h6.SvO2 70%7.循循环稳环稳定定(wndng)8.维维持液体平衡持液体平衡 第五十页，共六十七页。病例病例3：PICCO能准确判断心功能及外周循环能准确判断心功能及外周循环(xnhun)阻力阻力第五十一页，共六十七页。患者患者(hunzh)，男性，男性，50岁岁。脑脑卒中后卒中后遗遗症，吸入性肺炎，高症，吸入性肺炎，高热热，血，血压压低尿量少低尿量少PiCCO monitoringCVP=12mmHgMAP=65mmHgCI=5.81 L/min/m2GEDVI=711mL/m2第五十二页，共六十七页。MAP65HR133CVP12CI5.81GEDVI711EVLWI5SVRI771FIO280SPO290PEEP6Tt?补液补液去甲肾去甲肾-PICCO（T 38.5）1.MAP 65mmHg2.CI 5.81L/min.m2 升高升高 3.GEDVI 711ml/m2 正常正常4.EVLWI 5ml/kg 正常正常5.SVRI 771 偏低偏低6.氧合指数氧合指数 100mmHg7.感染性休克？高排低阻！感染性休克？高排低阻！8.试试行行(shxng)补补液（液（12h+2000ml）9.去甲去甲肾肾上腺素上腺素 第五十三页，共六十七页。MAP65100HR133150CVP1212CI5.817.0GEDVI7111300EVLWI510SVRI7711028FIO28085SPO29090PEEP66Tt?补液补液去甲肾去甲肾利尿利尿去甲肾去甲肾-PICCO（T 39）1.MAP 100mmHg2.CI 7.1L/min.m2 继续继续升高升高(shn o)3.GEDVI 1300ml/m2 升高！升高！4.EVLWI 10ml/kg 正常！正常！5.SVRI 1028 升高升高6.氧合指数氧合指数 164mmHg7.补补液液过过量！量！8.降温！降温！9.利尿！利尿！10.去甲去甲肾肾上腺素上腺素 第五十四页，共六十七页。MAP6510088HR133150102CVP121210CI5.817.05.64GEDVI7111300859EVLWI5105SVRI77110281093FIO2808540SPO2909099PEEP663Tt?补液补液去甲肾去甲肾利尿利尿去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾限制液限制液体体-PICCO（T 37.8）1.MAP 88mmHg2.CI 5.64L/min.m2 3.GEDVI 859ml/m24.EVLWI 5ml/kg5.SVRI 10936.氧合指数氧合指数 242mmHg7.PEEP下下调调8.高排低阻有好高排低阻有好转转(hozhun)9.限制液体限制液体10.减量去甲减量去甲肾肾上腺素上腺素 第五十五页，共六十七页。MAP6510088104HR13315010290CVP12121011CI5.817.05.644.62GEDVI7111300859816EVLWI51056SVRI771102810931506FIO280854040SPO2909099100PEEP6633Tt?补液补液去甲肾去甲肾利尿利尿去甲肾去甲肾去甲肾去甲肾限制液限制液体体循环稳循环稳定定第五十六页，共六十七页。中心静脉中心静脉(jngmi)导管导管注射液温度探头注射液温度探头(tn tu)容纳管容纳管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 压力压力(yl)线线206PMK动脉热稀释导管动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PV8115（包括（包括PV4046）温度测量电缆温度测量电缆 PC80150注射液温度电缆注射液温度电缆 PC80109PiCCO plus 连接示意图连接示意图使用使用第五十七页，共六十七页。扩张器扩张器和动脉温度和动脉温度(wnd)电缆连接电缆连接导丝导丝20G2 穿刺针穿刺针18G测动脉测动脉(dngmi)压力的腔压力的腔 PiCCO PULSIOCATH动脉热稀释动脉热稀释(xsh)导管内容导管内容:第五十八页，共六十七页。股动脉(dngmi)压力换能器包第五十九页，共六十七页。如何利用PiCCO技术(jsh)来管理病人？利用利用PiCCO的治疗决策树的治疗决策树+可以很方便地管理病人的血流动力学状态。可以很方便地管理病人的血流动力学状态。正常值范围正常值范围(fnwi)和治疗决策树来源于日常临床工作的实践。和治疗决策树来源于日常临床工作的实践。+不承诺(chngnu)完全合乎您的临床实践使用使用使用使用第六十页，共六十七页。PiCCO的治疗的治疗(zhlio)决策树决策树使用使用(shyng)(shyng)第六十一页，共六十七页。PiCCO 技技术术(jsh)可能造成的并可能造成的并发发症和一般症和一般动动脉脉穿刺所能引穿刺所能引发发的并的并发发症症类类似似PiCCO 技技术术(jsh)可能引可能引发发的并的并发发症症PULSION 建建议议PiCCO导导管管(dogun)最多放置最多放置10天天若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管若患者出现高热、寒战等表现，应立即拔除导管第六十三页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结。分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输出量(CO）。PiCCO是可以对血管外肺水（EVLW）进行量化监测的一种方法。X-ray只有在肺水100-300%增长时才能甄别。死亡率升高(shn o)直至超过70%时都伴随 EVLW的升高(shn o)。Thank You第六十七页，共六十七页。