PCT在细菌感染诊.ppt

2023/9/24 周日 PCT在细菌感染诊断中的价值在细菌感染诊断中的价值 重庆医科大学附属第二重庆医科大学附属第二(d r)(d r)医院感染医院感染病科病科重庆市肝病治疗研究中心重庆市肝病治疗研究中心 周周 智智 第一页，共五十三页。感染(gnrn)诊断现状WHO(2008,2011)的统计数据提示：感染是造成(zo chn)人类死亡最重要的因素约占全球每年总体死亡率的25.5%(大约1500 万人）每年全球死亡人数(单位:百万)Anthony S.Fauci,M.D.,et al.N Engl J Med 2012;366:454-461其中呼吸道感染则是导致患者死亡最主要的感染性疾病每年(minin)约造成430万人死亡第二页，共五十三页。感染诊断现状(xinzhung)：临床诊断方法临床症状和体征：缺乏特异性辅助检查血常规白细胞和中性粒细胞：严重感染时，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高(shn o)，不能客观的反应感染的真实情况胸部影像胸片：敏感性和特异性较差，可能漏诊31%的疑似病例胸部CT：敏感性和特异性优于胸片，但不适用于危重患者，且不便随访微生物学检查“金标准”，耗时长，且到达急诊室的CAP患者中多达30%已接受了抗感染治疗，影响病原体检出率叶枫,吴璐璐.CROTC通讯(tngxn).2012年第四期第5页 第三页，共五十三页。感染诊断现状：寻求理想(lxing)的辅助诊断方法很有意义！“理想”的生物标记物早期感染早期发生显著变化不受非感染因素影响，有助于早期诊断鉴别可区分病原体类型指导可指导抗菌药物的使用评估有助于评估感染严重程度和预后第四页，共五十三页。炎症(ynzhng)和脓毒血症的生物标志物IL-6/PCT/CRP为主要的标志物IL-6降钙素原（PCT）C反应蛋白（CRP）白细胞计数(j sh)内毒素 人白细胞DR抗原（HLA-DR）第五页，共五十三页。IL-6,PCT,CRP在脓毒症发病(f bng)过程中的释放第六页，共五十三页。脓毒症诊断的生物标志物PCT和IL-6推荐(tujin)级别最高Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.第七页，共五十三页。2023/9/24 周日（一）降钙素原（一）降钙素原的生物学特点的生物学特点(tdin)(tdin)血清降钙素血清降钙素(CT)(CT)的前肽物的前肽物质质(wzh)(wzh)分子量：分子量：14.5 kDa14.5 kDa由由116116个氨基酸组成的糖蛋个氨基酸组成的糖蛋白质白质无激素活性无激素活性1111号染色体上号染色体上的单拷贝的单拷贝(kobi)(kobi)基因基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下第八页，共五十三页。2023/9/24 周日PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素降钙素在细菌感染在细菌感染在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCTPCTPCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放在各个组织、器官大量形成并释放在各个组织、器官大量形成并释放在各个组织、器官大量形成并释放(shfng)(shfng)(shfng)(shfng)进入血液循环系统进入血液循环系统进入血液循环系统进入血液循环系统正常正常(zhngchng)情况下情况下脓毒血症及脓毒血症及 促炎症促炎症(ynzhng)(ynzhng)细胞细胞因子因子第九页，共五十三页。PCT的生物学特点(tdin)快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期:接近24 hrs几乎不受肾功能状态(zhungti)影响正常情况下，是降钙素的前体健康人血液中浓度非常低，0.05ng/ml。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环第十页，共五十三页。2023/9/24 周日在一次内毒素刺激在一次内毒素刺激(cj)(cj)的人体试验中的人体试验中不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况在脓毒症情况(qngkung)下，下，3-6小小时即可检测到其水平的增长时即可检测到其水平的增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时，可以快速反映，可以快速反映治疗效果治疗效果在疾病监测方面在疾病监测方面在疾病监测方面在疾病监测方面(fngmin)(fngmin)(fngmin)(fngmin)，PCTPCTPCTPCT有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势!第十一页，共五十三页。2023/9/24 周日PCTPCT与其他炎症与其他炎症(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)反应因子反应因子PCTIL-6CRPPCTPCTPCTPCT比传统的比传统的比传统的比传统的CRPCRPCRPCRP、IL-6IL-6IL-6IL-6等炎性指标，有着更等炎性指标，有着更等炎性指标，有着更等炎性指标，有着更好的好的好的好的ROCROCROCROC曲线曲线曲线曲线(qxin)(qxin)(qxin)(qxin)下分析，体现出更具优势下分析，体现出更具优势下分析，体现出更具优势下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性Mller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在感染性心内膜炎的早期在感染性心内膜炎的早期在感染性心内膜炎的早期在感染性心内膜炎的早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)诊断上，诊断上，诊断上，诊断上，PCTPCTPCTPCT体现出比体现出比体现出比体现出比CRPCRPCRPCRP更好的诊断灵敏度和特异性更好的诊断灵敏度和特异性更好的诊断灵敏度和特异性更好的诊断灵敏度和特异性1-1-第十二页，共五十三页。2023/9/24 周日PCTPCTPCTPCT浓度会随着细菌感染情况浓度会随着细菌感染情况浓度会随着细菌感染情况浓度会随着细菌感染情况(qngkung)(qngkung)(qngkung)(qngkung)升高升高升高升高而病毒感染却受到产生的而病毒感染却受到产生的 -干扰素干扰素抑制抑制抑制抑制第十三页，共五十三页。2023/9/24 周日（二）细菌感染（二）细菌感染/脓毒症的鉴别脓毒症的鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊诊断断P0.001PCTPCTP=0.029CRPCRPP=0.510WBCWBCvMean area AUC in previous studies of 0.78(95%CI 073083)PCT比比CRP、WBC体现体现(txin)出更出更好的诊断准确性好的诊断准确性第十四页，共五十三页。2023/9/24 周日Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-1997PCT区分区分(qfn)(qfn)细菌性脑膜炎和病毒性脑膜细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎炎PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与与CRPCRP相比，相比，PCTPCT有着有着(yu zhe)(yu zhe)更好的浓度更好的浓度落差落差第十五页，共五十三页。2023/9/24 周日手术后的头号对手：感染手术后的头号对手：感染细菌性感染？细菌污染？细菌性感染？细菌污染？手术后常见的发热，是机体本能的应急反应手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？还是真正由细菌感染引起的发热？临床医生的准确决策临床医生的准确决策(juc)(juc)是否启用抗生素？是否启用抗生素？在鉴别外科术后感染在鉴别外科术后感染(gnrn)(gnrn)中的应用中的应用第十六页，共五十三页。2023/9/24 周日1 1 1 1、72727272小时以内，小时以内，小时以内，小时以内，PCTPCT血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升2 2 2 2、7272小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，PCTPCTPCTPCT急剧下急剧下 降降降降3 3、如果、如果(rgu)(rgu)(rgu)(rgu)患者在以后仍出现持续性发热等感患者在以后仍出现持续性发热等感染染 症状，建议每隔症状，建议每隔症状，建议每隔症状，建议每隔1 1 1 12 2天可进行天可进行天可进行天可进行PCTPCTPCTPCT监测监测。外科术后、大面积创伤、烧伤等外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清患者血清PCTPCT浓度浓度(nngd)(nngd)(nngd)(nngd)变化变化第十七页，共五十三页。2023/9/24 周日 Anesthesiology,V 107,No 2,Aug 2007 Mohamed Adel Jebali,M.D.,*Pierre Hausfater,M.D.,?Zoubeir Abbes,M.D.,*Zied Aouni,Pharm.D.,Bruno Riou,M.D.,Ph.D.,Mustapha Ferjani,MAnesthesiology 2007;107:2328评估评估PCTPCT诊断诊断(zhndun)(zhndun)心脏外科术后感染的准确性心脏外科术后感染的准确性第十八页，共五十三页。2023/9/24 周日感染组感染组对照组对照组PCTPCTWBCWBCCRPCRP第十九页，共五十三页。2023/9/24 周日Kim KE,.Korean J Lab Med.Kim KE,.Korean J Lab Med.20102010 Apr;30(2):153-9 Apr;30(2):153-9 非感染非感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)、导管相关性菌血症、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTPCTCRPCRP各组各组各组各组PCTPCT水平有显著差别（水平有显著差别（水平有显著差别（水平有显著差别（P0.05P30PCT30或或4040，或者更高，临床在经验性选用，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。第二十二页，共五十三页。2023/9/24 周日PCTPCT与与真菌真菌(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)(zhnjn)感染感染念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数情况下，情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之间之间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期在在0.05-20.05-2间起伏，然后间起伏，然后(rnhu)(rnhu)会有非常会有非常明显的升高，浓度甚至可达几十明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症菌血症念珠念珠(ninzh)菌菌血症血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCTPCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律第二十三页，共五十三页。2023/9/24 周日念珠菌引起念珠菌引起念珠菌引起念珠菌引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)的脓毒症的脓毒症的脓毒症的脓毒症PCTPCTPCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：逆向思维：逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPCTPCTPCT长期在灰色浓度间起伏、长期在灰色浓度间起伏、长期在灰色浓度间起伏、长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大 Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 外科外科(wik)(wik)(wik)(wik)念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vs vs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症第二十四页，共五十三页。2023/9/24 周日PCTPCT的的ROCROC曲线面积（曲线面积（0.970.97）显著大于）显著大于CRPCRP（0.800.80）PCTPCT临界值临界值2ng/ml2ng/ml区别念珠菌性脓毒症区别念珠菌性脓毒症和菌血症的和菌血症的敏感性敏感性92%92%，特异性，特异性93%93%CRPCRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,100mg/L,敏感性敏感性82%82%，特异性，特异性53%53%结合结合(jih)(jih)PCTPCT和和CRPCRP在诊断念珠菌性在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性Martini A,etc.Martini A,etc.20102010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 诊断诊断(zhndun)(zhndun)念珠菌时念珠菌时PCTPCT和和CRPCRP反映反映 敏感性和特异性的敏感性和特异性的ROCROC曲线曲线第二十五页，共五十三页。2023/9/24 周日非典型病原非典型病原(bngyun)(bngyun)(bngyun)(bngyun)体体体体感染中的感染中的感染中的感染中的PCTPCT水平水平病因病因降钙素原临界点降钙素原临界点 (ng/mL)(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天,敏感性敏感性仅为仅为 53%,53%,高峰高峰期敏感性期敏感性90%,90%,念珠菌血念珠菌血症症较不显著较不显著;曲霉菌曲霉菌的峰的峰值延值延后后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(0.5(平均平均 13.5)13.5)敏感性敏感性86.7%86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺结核肺结核2(2(平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30%30%特特异性异性82%,82%,建议建议在在HIVHIV患者中使用患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原支原体体0.5(0.5(平均平均 0.2-0.2-0.96)0.96)敏感性敏感性20%,20%,反应严重反应严重程程度度韓晓华中国当代儿科杂志2007第二十六页，共五十三页。2023/9/24 周日（三）细菌感染（三）细菌感染/脓毒症严重程脓毒症严重程度度(chngd)(chngd)(chngd)(chngd)判断及预后判断判断及预后判断第二十七页，共五十三页。2023/9/24 周日Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后对脓毒血症的诊断、预后(yhu)(yhu)及治疗监测及治疗监测诊断诊断诊断诊断(zhnd(zhndun)un)预后预后预后预后(yh(yhu)u)监测监测监测监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测PCTPCTPCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能第二十八页，共五十三页。2023/9/24 周日F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT2008,PCT的临床效用的临床效用(xioyng)(xioyng)也被写进也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南(zhnn)(zhnn)(2007(2007更新更新)临床证据证实：提高细菌临床证据证实：提高细菌(xjn)(xjn)(xjn)(xjn)感染感染/脓毒血症脓毒血症的诊断质量的诊断质量第二十九页，共五十三页。2023/9/24 周日细菌感染细菌感染(gnrn)(gnrn)严重程度判断严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的发展发展发展发展(fzhn)(fzhn)(fzhn)(fzhn)过程中，过程中，过程中，过程中，PCTPCTPCTPCT随着严随着严随着严随着严重重重重程度的不同（程度的不同（程度的不同（程度的不同（局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克毒性休克毒性休克毒性休克），呈现由低到高），呈现由低到高），呈现由低到高），呈现由低到高的浓度变化的浓度变化的浓度变化的浓度变化PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍对于感染程度及器官机能障碍(zhng i)(zhng i)的严重性进行准确的判断的严重性进行准确的判断第三十页，共五十三页。2023/9/24 周日细菌感染细菌感染/脓毒血症患者脓毒血症患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)治疗效果及预后监测治疗效果及预后监测(n=109)F.Stber,University Bonn,Lecture at ISICEM,Brussels 2001通过通过通过通过PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减不断在体内衰减不断在体内衰减不断在体内衰减(shui jin)(shui jin)(shui jin)(shui jin)，反映出抗生素治疗策略的成功，反映出抗生素治疗策略的成功，反映出抗生素治疗策略的成功，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的随着患者对抗生素治疗的响应响应(xingyng)(xingyng)，引起了，引起了PCTPCT血中浓度水平的典型变化血中浓度水平的典型变化过程过程第三十一页，共五十三页。2023/9/24 周日用于脓毒症中的用于脓毒症中的严重严重(ynzhng)(ynzhng)程度及程度及预后评估（预后评估（ICU)ICU)*德国重症学会德国重症学会德国重症学会德国重症学会(xuhu)(xuhu)脓毒症诊断指导方针脓毒症诊断指导方针脓毒症诊断指导方针脓毒症诊断指导方针PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级表明脓毒症或者非常有可能升级(shng j)为败血性休克为败血性休克 PCT参考范围参考范围（ng/mL）全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-24小时后小时后监监测测PCT，然，然后是后是每每日日监监测测在在6-24小时后小时后监监测测PCT，然，然后是后是每每日日监监测测每每日日监监测测PCT第三十二页，共五十三页。2023/9/24 周日下呼吸道感染、门急诊、普通下呼吸道感染、门急诊、普通(ptng)病房中病房中PCT的使用的使用0.1PCT参考范围参考范围（ng/mL）细菌病因学细菌病因学的解释的解释 抗生素治疗的抗生素治疗的推荐意见推荐意见 临床评估临床评估 非常不可能非常不可能 强烈反对强烈反对 6-24小时后小时后监监控控PCT 不可能不可能 反对反对 6-24小时后小时后监监控控PCT可能可能 推荐推荐考虑考虑PCT过过程程 非常有可能非常有可能 强烈推荐强烈推荐考虑考虑PCT过程过程 第三十三页，共五十三页。2023/9/24 周日腹膜炎患者腹膜炎患者(hunzh)，差的预后效果，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重（程度加重(jizhng)，死亡），死亡）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度 可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后可以更好的评估患者的预后第三十四页，共五十三页。2023/9/24 周日 严重外伤严重外伤(wishng)导致脓毒血症患者，生导致脓毒血症患者，生存者存者PCTPCT呈快速下降趋势呈快速下降趋势(qsh)(qsh)，预示着成功的治疗效果，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度血中浓度血中浓度血中浓度 可以可以可以可以(ky)(ky)(ky)(ky)更好的评估患者的预后更好的评估患者的预后更好的评估患者的预后更好的评估患者的预后第三十五页，共五十三页。2023/9/24 周日PCT预测患者预测患者(hunzh)(hunzh)死亡风死亡风险险死亡死亡死亡死亡(swng)(swng)患者患者患者患者存活存活存活存活(cn(cn hu)hu)患者患者患者患者第三十六页，共五十三页。2023/9/24 周日（四）PCT在管理(gunl)(gunl)使用抗生素中的应用第三十七页，共五十三页。2023/9/24 周日在在ICU，利用利用PCTPCT减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用减少患者抗生素的使用（PRORATA trial）：一个多中心）：一个多中心）：一个多中心）：一个多中心(zhngxn)(zhngxn)随机对照试验随机对照试验随机对照试验随机对照试验 Published online January 23,2010January 23,2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：背景：在重症监护室（在重症监护室（ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多重抗药性细菌的出现细菌的出现(chxin)。我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素的运算法则以降低抗生素用量。则以降低抗生素用量。第三十八页，共五十三页。2023/9/24 周日 5 5 5 5所大学附属所大学附属所大学附属所大学附属(fsh)(fsh)医院的医院的医院的医院的7 7个个个个（5 5个内科，个内科，个内科，个内科，2 2个外科）重症监个外科）重症监个外科）重症监个外科）重症监护室护室护室护室 1 1所综合医院的内外科重症所综合医院的内外科重症所综合医院的内外科重症所综合医院的内外科重症监护室监护室监护室监护室 共计共计共计共计630630名的疑似细菌感染的名的疑似细菌感染的名的疑似细菌感染的名的疑似细菌感染的患者。患者。患者。患者。第三十九页，共五十三页。2023/9/24 周日第四十页，共五十三页。2023/9/24 周日 本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，本研究的结果表明，对于疑似感染的患者，无论是在转入重症无论是在转入重症无论是在转入重症无论是在转入重症监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了监护室时还是在住院期间，降钙素指导的抗生素治疗显著地降低了抗生素用量并且抗生素用量并且抗生素用量并且抗生素用量并且(bngqi)(bngqi)(bngqi)(bngqi)在疗效上非劣于标准疗法。在疗效上非劣于标准疗法。在疗效上非劣于标准疗法。在疗效上非劣于标准疗法。对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的对于降钙素组的患者，在研究开始的第第第第28282828天后天后天后天后，降钙素组中的降钙素组中的降钙素组中的降钙素组中的患者不使用抗生素的平均天数患者不使用抗生素的平均天数患者不使用抗生素的平均天数患者不使用抗生素的平均天数的绝对差值为的绝对差值为的绝对差值为的绝对差值为2.72.72.72.7天，天，天，天，与使用抗生素与使用抗生素与使用抗生素与使用抗生素组相比相对减少了组相比相对减少了组相比相对减少了组相比相对减少了23%23%23%23%第第第第1-281-28天接受天接受天接受天接受(jishu)(jishu)抗生素治疗的患者对抗生素治疗的患者对抗生素治疗的患者对抗生素治疗的患者对比比比比第四十一页，共五十三页。2023/9/24 周日Lancet 2004;363,600-607 怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（怀疑下呼吸道感染（LRTILRTI）的病人）的病人）的病人）的病人使用使用使用使用PCTPCT进行早期的诊断进行早期的诊断进行早期的诊断进行早期的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)以及指导临床抗生素的使用以及指导临床抗生素的使用以及指导临床抗生素的使用以及指导临床抗生素的使用研究背景研究背景：在西方国家，下呼吸道感染在西方国家，下呼吸道感染(LRTI)(LRTI)是应用抗生素最常见的指征是应用抗生素最常见的指征目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨目前临床症状、体征以及常用的实验室检查，均无法分辨LRTILRTI的病原的病原体体(细菌细菌?病毒病毒?)?)，因此约，因此约75%75%的患者接受的患者接受(jishu)(jishu)抗生素的治疗，尽管有时候是抗生素的治疗，尽管有时候是病毒感染病毒感染针对细菌感染，针对细菌感染，PCTPCT是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程是一个敏感性较高的生物学指标，它在一定程度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用度上可以协助临床内科医师管理抗生素的使用第四十二页，共五十三页。2023/9/24 周日研究病例研究病例(bngl)(bngl)组成组成总共总共总共总共243243例怀疑例怀疑例怀疑例怀疑(huiy)(huiy)LRTILRTI的患者的患者的患者的患者随机随机随机随机(su j)(su j)分分分分组组标准组标准组标准组标准组119119例例例例采用临床经验性方法进采用临床经验性方法进采用临床经验性方法进采用临床经验性方法进行诊断及治疗行诊断及治疗行诊断及治疗行诊断及治疗PCTPCT指导组指导组指导组指导组124124例例例例将将将将PCTPCT纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程纳入诊断及治疗流程第四十三页，共五十三页。2023/9/24 周日抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用(yngyng)(yngyng)原则原则原则原则对于临床评价认为对于临床评价认为需要抗生素治疗需要抗生素治疗(zhlio)但其但其PCT值较低值较低（0.25ng/ml）的患者，）的患者，建议不应使建议不应使用抗生素用抗生素对于有对于有极低极低PCT值值（0.1ng/ml）的患者，应）的患者，应强烈强烈禁止抗生素治疗禁止抗生素治疗6-24 小時後控制小時後控制PCT水準水準可以考慮抗生素可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT 3,COPD GOLD 標準第四級以上-PCT IV 或者 CURB 2,COPD 和 GOLD III-局部(jb)感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素。考慮考慮PCT過程過程如果已經使用了抗生素如果已經使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準10 g/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續較高水準，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿症，ARDS）-門診病人：根據上次PCT結果決定抗生素使用的時間 -0.25-0.5 g/l:3 天 -0.5-1.0 g/l:5 天 -1.0 g/l:7 天第四十四页，共五十三页。2023/9/24 周日两组抗生素使用量比较两组抗生素使用量比较(bjio)(bjio)(bjio)(bjio)抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用(shyng)(shyng)及成本减少及成本减少及成本减少及成本减少5050（83834444）p=0.03p=0.003p 0.001p 0.001p=0.003第四十五页，共五十三页。2023/9/24 周日Outcome is the SameOutcome is the Same死亡率、死亡率、临床预后临床预后临床预后临床预后、住院、住院、住院、住院天数天数天数天数(tinsh)(tinsh)、住院期間、住院期間预后预后预后预后相同相同Christ-Crain M et al,Lancet 04第四十六页，共五十三页。2023/9/24 周日Christ-Crain et al.,Lancet 2004Cut-off PCT value=0.1 ng/mL标准组标准组PCT指导组指导组 Good clinical outcome 好的临床效果好的临床效果(xiogu)97%97%ATB prescribed 抗生素用量抗生素用量 83%44%Duration of ATB treatment(d)抗生素治疗天数抗生素治疗天数 12.8 10.9ATB cost per patients(US$)抗生素成本抗生素成本 202.5 96.3第四十七页，共五十三页。2023/9/24 周日非特非特异性异性PCTPCT诱因诱因-可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括:手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天出生出生4848小时小时以內的以內的新生儿新生儿免疫免疫刺激药物刺激药物 (OKT3,TNFa,IL-2.)(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤血液血液(xuy)(xuy)透析透析中暑中暑PCTPCTPCTPCT略微增加略微增加略微增加略微增加感染早期感染早期感染早期感染早期 (6-12 6-12 6-12 6-12 小時小時小時小時后重新检测后重新检测后重新检测后重新检测!)!)!)!)之前之前之前之前进行过进行过进行过进行过有效有效有效有效(yuxio)(yuxio)(yuxio)(yuxio)的抗生素的抗生素的抗生素的抗生素治疗治疗治疗治疗非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎(肺炎支原肺炎支原肺炎支原肺炎支原体、体、体、体、肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原体体体体)局部感染局部感染局部感染局部感染 (肾炎肾炎肾炎肾炎)PCTPCT检测检测(jin c)(jin c)的局限性的局限性第四十八页，共五十三页。2023/9/24 周日对对PCTPCT检测检测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)的影响的影响受以下因素受以下因素影响影响 *甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物*肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平(shupng)(shupng)较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染第四十九页，共五十三页。PCT临床意义总结(zngji)改善临床诊断有效指导抗生素的使用对细菌感染诊断具有高特异性血液中的水平快速升高随着疾病进展和加重水平持续(chx)升高不受糖皮质激素的影响半衰期长超过24小时感染有效控制后水平快速下降结合临床背景进行个体化诊断和治疗检测简单方便，体内外稳定性高第五十页，共五十三页。指南(zhnn)推荐Germany(德国)Sepsis Guidelines(2010)Guidelines for LRTI(specifically CAP and COPD)(update 2009)France(法国)Practical guidelines for acute bacterial meningitisGuidelines for H1N1 epidemicsSweden(瑞典)Sepsis guidelinesSpain(西班牙)Recommendation for infants with fever without a sourceUSA(美国)Guideline for evaluation of new fever in critically ill adult(update 2008)Guideline for management of CAP in infants and children(2011)Europe(欧洲)European guidelines for adult LRTI(2011)China(中国)Shanghai region ER standard guideline(2012)Expert Consensus:PCT in emergency clinical usage(2012)University level local guideline Xian province(2012)Japan(日本)Sepsis guidelines(2012)International(国际)Surviving Sepsis Campaign guidelines(update 2012)第五十一页，共五十三页。Thank you for your attention第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结2022-02-27。IL-6,PCT,CRP在脓毒症发病过程中的释放。快速：感染(gnrn)开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值。革兰氏阴性菌感染(gnrn)是PCT值升高是最高的，平均25。（三）细菌感染(gnrn)/脓毒症严重程度判断及预后判断。在6-24小时后监测PCT，然后是每日监测。5所大学附属医院的7个（5个内科，2个外科）重症监护室。手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天。免疫刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)第五十三页，共五十三页。