脑卒中的危险信号短暂性脑缺血发作.ppt

1第一页，共四十五页。脑卒中的危险脑卒中的危险(wixin)(wixin)信号信号短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作南方医科大学珠江医院南方医科大学珠江医院(yyun)(yyun)南方医科大学神经医学研究所南方医科大学神经医学研究所田时雨田时雨 吴多斌吴多斌 陈晓虹陈晓虹2第二页，共四十五页。短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危短暂性脑缺血发作被认为是脑血管病的危险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆险信号越来越受到重视，它是脑卒中的先兆(xinzho)(xinzho)、前驱或危险因素，是可干预的危险因、前驱或危险因素，是可干预的危险因素已成共识。为此，许多学者对该综合征进素已成共识。为此，许多学者对该综合征进行探讨及研究进展。行探讨及研究进展。3第三页，共四十五页。一、一、TIATIA的概念的概念 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（transient ischemic transient ischemic attacksattacks简称简称TIATIA）是一种阵发性、短暂性（不超过）是一种阵发性、短暂性（不超过2424小时小时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)）、反复发作性、可逆性的局部或全脑急性）、反复发作性、可逆性的局部或全脑急性脑血循环障碍出现局部神经症状，于短时间内不留任脑血循环障碍出现局部神经症状，于短时间内不留任何痕迹而恢复正常的一种病态，何痕迹而恢复正常的一种病态，TIATIA不是疾病名称。不是疾病名称。1982 1982年我国年我国6 6城市城市6319563195人的神经疾病流行病学调查人的神经疾病流行病学调查发现发现TIA 124TIA 124人，患病率为人，患病率为180/10180/10万。万。4第四页，共四十五页。新新新新分分分分类类类类的的的的TIATIA与与与与伴伴伴伴有有有有或或或或不不不不伴伴伴伴脑脑脑脑梗梗梗梗塞塞塞塞无无无无关关关关，纯纯纯纯属属属属从从从从疾疾疾疾病病病病的的的的时时时时间间间间经经经经过过过过提提提提出出出出作作作作为为为为临临临临床床床床诊诊诊诊断断断断的的的的名名名名称称称称，持持持持续续续续时时时时间间间间不不不不超超超超过过过过2424小小小小时时时时(xiosh)(xiosh)为为为为TIATIA；神神神神经经经经系系系系统统统统体体体体征征征征持持持持续续续续2424小小小小时时时时(xiosh)(xiosh)以以以以上上上上，3 3周周周周以以以以内内内内恢恢恢恢复复复复者者者者称称称称可可可可逆逆逆逆性性性性缺缺缺缺血血血血性性性性神神神神经经经经系系系系统统统统缺缺缺缺损损损损（RINDRIND）；发发发发病病病病系系系系统统统统体体体体征征征征持持持持续续续续3 3周周周周以以以以上上上上称称称称为为为为完完完完全全全全型型型型卒中。卒中。卒中。卒中。TIATIA分型分型分型分型TIATIA是一种综合征。这些综合征按病理生理变化分为三种亚型：是一种综合征。这些综合征按病理生理变化分为三种亚型：是一种综合征。这些综合征按病理生理变化分为三种亚型：是一种综合征。这些综合征按病理生理变化分为三种亚型：1.1.大动脉低血流量大动脉低血流量大动脉低血流量大动脉低血流量TIATIA（真正的（真正的（真正的（真正的TIATIA）；）；）；）；2.2.栓栓栓栓塞塞塞塞性性性性TIATIA，可可可可能能能能是是是是动动动动脉脉脉脉到到到到动动动动脉脉脉脉的的的的栓栓栓栓塞塞塞塞，或或或或是是是是由由由由于于于于心心心心脏脏脏脏主主主主动动动动脉脉脉脉来来来来源的栓塞或是其它来源栓塞；源的栓塞或是其它来源栓塞；源的栓塞或是其它来源栓塞；源的栓塞或是其它来源栓塞；3.3.腔隙或小的穿通动脉腔隙或小的穿通动脉腔隙或小的穿通动脉腔隙或小的穿通动脉TIATIA。5第五页，共四十五页。美美国国研研究究发发现现，TIA发发作作(fzu)(fzu)期期限限5分分钟钟内内占占24%，15分分钟钟内内39%，半半小小时时内内50%，一一小小时时内内60%，若若一一次次发发作作(fzu)(fzu)持持续续1-2小小时时以以上上可可能能留留下下神神经经损损害害，CT显显示示梗梗塞塞现现象象。有有学学者者（Julien1984）将将TIA分分真真正正TIA和和短短暂暂体体征征性性脑脑梗梗塞塞。随随着着CT和和MRI的普及，对的普及，对TIA可能会有新的认识。可能会有新的认识。6第六页，共四十五页。TIATIA常常常常(chngchng)(chngchng)(chngchng)(chngchng)作作为为完完全全型型脑脑卒卒中中的的前前兆兆出出现现，所所以以在在临临床床上上，它它作作为为脑脑卒卒中中的的危危险险信信号号有有很很大大意意义义，对对预预防防脑脑卒卒中中起起着着非非常常重重要要的作用。的作用。7第七页，共四十五页。在诊断时要明确：在诊断时要明确：在诊断时要明确：在诊断时要明确：是否为是否为是否为是否为TIATIA哪个血管系统发生缺血哪个血管系统发生缺血发生的原因（基础疾患）发生的原因（基础疾患）历历历历来来来来如如如如此此此此，颈颈颈颈内内内内动动动动脉脉脉脉系系系系统统统统TIATIA的的的的病病病病因因因因多多多多为为为为颅颅颅颅外外外外动动动动脉脉脉脉或或或或心心心心源源源源性性性性微微微微小小小小栓栓栓栓塞塞塞塞，发发发发展展展展为为为为脑脑脑脑梗梗梗梗塞塞塞塞的的的的危危危危险险险险性性性性大大大大；而而而而椎椎椎椎基基基基底底底底动动动动脉脉脉脉系系系系统统统统TIATIA则则则则多多多多为为为为血血血血液液液液动动动动力力力力学学学学障障障障碍碍碍碍(zhng(zhngi)i)（包包包包括括括括一一一一过过过过性性性性低低低低血血血血压压压压及及及及心心心心律失常）所致，引起确切的脑梗塞者较少。律失常）所致，引起确切的脑梗塞者较少。律失常）所致，引起确切的脑梗塞者较少。律失常）所致，引起确切的脑梗塞者较少。8第八页，共四十五页。二、病因及发现机理二、病因及发现机理 目目前前，对对于于TIA较较流流行行“多多病病因因学学说说”，不不同同年年龄龄段段，不不同同的的病病因因起起主主导导作作用用。Ciovannoni观观察察了了45岁岁和和45岁岁的的两两组组TIA病病人人的的病病因因。45岁岁组组中中常常见见的的病病因因有有高高血血压压、吸吸烟烟、缺缺血血性性心心脏脏病病及及周周围围血血管管病病。两两组组中中多多病病因因占占60%，动动脉脉硬硬化化是是TIA最最常常见见病病因因（45岁岁占占74%，45岁岁占占37%）。4545岁岁岁岁组组组组中中中中其其其其他他他他常常常常见见见见的的的的病病病病因因因因有有有有偏偏偏偏头头头头痛痛痛痛、心心心心瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜病病病病、颈颈颈颈动动动动脉脉脉脉发发发发育育育育不不不不全全全全、二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣发发发发育育育育不不不不全全全全和和和和口口口口服服服服避避避避孕孕孕孕药药药药。据据据据BirgitteBirgitte报报报报道道道道，年年年年轻轻轻轻人人人人发发发发生生生生TIATIA主主主主要要要要是是是是非非非非栓栓栓栓塞塞塞塞性性性性良良良良性性性性血血血血管管管管异异异异常常常常所所所所致致致致，仅仅仅仅15%15%有有有有动动动动脉脉脉脉硬硬硬硬化化化化。TIATIA发发发发作作作作特特特特点点点点、预预预预后后后后及及及及可可可可能能能能机机机机制制制制与与与与有有有有先先先先兆兆兆兆性性性性偏头痛难于偏头痛难于偏头痛难于偏头痛难于(nny)(nny)鉴别。鉴别。鉴别。鉴别。9第九页，共四十五页。（一）脑动脉的狭窄或闭塞（一）脑动脉的狭窄或闭塞 颈内动脉和椎动脉的某一支或数支狭窄或闭塞，在静颈内动脉和椎动脉的某一支或数支狭窄或闭塞，在静止状态时，病灶侧脑组织可依靠侧枝循环勉强从对侧得到止状态时，病灶侧脑组织可依靠侧枝循环勉强从对侧得到足够的血液供应，临床上不出现症状，当血压降低时，脑足够的血液供应，临床上不出现症状，当血压降低时，脑灌流压下降，即可出现代偿不足，发生短暂的脑局部缺血。灌流压下降，即可出现代偿不足，发生短暂的脑局部缺血。应用乳胶管模型进行应用乳胶管模型进行(jnxng)(jnxng)(jnxng)(jnxng)狭窄效应的研究表明，局部动狭窄效应的研究表明，局部动脉狭窄可在生理血压和血流上产生脉狭窄可在生理血压和血流上产生“收缩期壁塌陷收缩期壁塌陷”。这。这一现象在理论上解释了动脉硬化斑块引起动脉高度狭窄一现象在理论上解释了动脉硬化斑块引起动脉高度狭窄（超过（超过70%70%），从而使），从而使），从而使），从而使TIA和卒中发生率升高。和卒中发生率升高。10第十页，共四十五页。常见的原因有常见的原因有常见的原因有常见的原因有 动脉粥样硬化症，多数动脉粥样硬化症，多数动脉粥样硬化症，多数动脉粥样硬化症，多数TIA都以动脉硬化病变为主要原因都以动脉硬化病变为主要原因都以动脉硬化病变为主要原因都以动脉硬化病变为主要原因,粥样粥样粥样粥样斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完全斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完全斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完全斑块多发生大血管分叉处，致使管腔狭窄，甚至可完全(wnqun)(wnqun)(wnqun)(wnqun)阻断某枝动阻断某枝动阻断某枝动阻断某枝动脉，再者因血管内膜粗糙（管壁不完全脉，再者因血管内膜粗糙（管壁不完全脉，再者因血管内膜粗糙（管壁不完全脉，再者因血管内膜粗糙（管壁不完全(wnqun)(wnqun)(wnqun)(wnqun)、溃疡、狭窄）可使血小板、溃疡、狭窄）可使血小板、溃疡、狭窄）可使血小板、溃疡、狭窄）可使血小板发生粘附、聚集、形成凝集块，脱落后流向血管末端，使血管栓塞导致发生粘附、聚集、形成凝集块，脱落后流向血管末端，使血管栓塞导致发生粘附、聚集、形成凝集块，脱落后流向血管末端，使血管栓塞导致发生粘附、聚集、形成凝集块，脱落后流向血管末端，使血管栓塞导致短暂性脑缺血。短暂性脑缺血。短暂性脑缺血。短暂性脑缺血。颈内动脉硬化或椎基底动脉硬化血栓形成。颈内动脉硬化或椎基底动脉硬化血栓形成。颈内动脉硬化或椎基底动脉硬化血栓形成。颈内动脉硬化或椎基底动脉硬化血栓形成。颈部血管扭曲或扭结，造成血流量减少，甚至折转成角而致管腔完颈部血管扭曲或扭结，造成血流量减少，甚至折转成角而致管腔完颈部血管扭曲或扭结，造成血流量减少，甚至折转成角而致管腔完颈部血管扭曲或扭结，造成血流量减少，甚至折转成角而致管腔完全全全全(wnqun)(wnqun)(wnqun)(wnqun)阻断。阻断。阻断。阻断。多发性大动脉炎、动脉内膜炎、结缔组织病（多发性大动脉炎、动脉内膜炎、结缔组织病（多发性大动脉炎、动脉内膜炎、结缔组织病（多发性大动脉炎、动脉内膜炎、结缔组织病（SLESLE、结节性动脉、结节性动脉、结节性动脉、结节性动脉周围炎、颞动脉炎等）。周围炎、颞动脉炎等）。周围炎、颞动脉炎等）。周围炎、颞动脉炎等）。颈椎病的骨刺压迫或颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。颈椎病的骨刺压迫或颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。颈椎病的骨刺压迫或颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。颈椎病的骨刺压迫或颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。枕环椎畸形、扁平颅底等。枕环椎畸形、扁平颅底等。枕环椎畸形、扁平颅底等。枕环椎畸形、扁平颅底等。11第十一页，共四十五页。TIA的病因很多，发病机理复杂，现在的病因很多，发病机理复杂，现在(xinzi)(xinzi)归纳以下几方面，归纳以下几方面，如图：如图：12第十二页，共四十五页。（二）微栓塞（二）微栓塞现现在在微微小小栓栓子子学学说说(xushu)，已已成成为为主主要要学学说说(xushu)。微微小小栓栓子子主主要要来来源源于于血血管管性性或或心心源源性性，各各颈颈部部大大动动脉脉或或主主动动脉脉弓弓的的动动脉脉粥粥样样硬硬化化斑斑块块的的溃溃疡疡部部位位的的碎碎片片所所致致。在在美美国国颈颈部部颅颅外外动动脉脉的的病病变变较较多多，而而在在日日本本颅颅内内动动脉脉病病变变较较多多。但但最最近近随随着着饮饮食食的的欧欧美美化化，颈颈部部颅颅外外血血管管粥粥样样硬硬化化的的发发生生率率正正在在增增加加。来来源源于于心心源源性性的的如如心心脏脏瓣瓣膜膜病病、心心肌肌梗梗塞塞、心心房房纤纤颤颤、左左房房粘粘液液瘤瘤、细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎等等引引起起的的TIA。由由于于体体内内溶溶纤纤维维系系统统的的作作用用，很很快快把把栓子溶解或侧枝循环的形成，脑供血恢复，症状消失。栓子溶解或侧枝循环的形成，脑供血恢复，症状消失。13第十三页，共四十五页。（三）血液动力学障碍（脑血管功能不全）（三）血液动力学障碍（脑血管功能不全）TIA发发作作是是在在脑脑动动脉脉粥粥样样硬硬化化、管管腔腔狭狭窄窄的的基基础础上上，当当全全身身性性或或脑脑局局部部血血压压骤骤然然下下降降，特特别别是是脑脑灌灌流流压压下下降降，使使脑脑血血流流降降到到阈阈值值以以下下，则则该该灌灌流流区区域域神神经经功功能能受受损损，出出现现脑脑局局部部缺缺血血局局限限性性症症状状，在在脑脑发发生生永永久久性性损损害害之之前前，血血流流动动态态恢恢复复，该该区区域域O2和和Glu的的供供给给能能恢恢复复，则则受受损损的的神神经经功功能能可可逆逆，症症状状也也随随之之消消失失。Calardre指指出出TIA主主要要是是低低灌灌注注时时间间长长，只只是是尚尚未未达达到到引引起起(ynq)(ynq)梗梗塞塞的的程程度度。应应用用PET扫扫描描证证实实颈颈内内动动脉脉系系TIA与与相相应应和和远远隔隔脑脑区区血血流流低低灌灌注注有有关关。临临床床上上常常见见的的原原因因有有各各种种心心脏脏机机能能障障碍碍或或血血压压过过低低，如如严严重重的的心心律律失失常常或或心心动动过过速速、过过缓缓、急急性性心心肌肌梗梗塞塞、急急性性心心源源性性脑脑缺缺血血（阿阿-斯斯氏氏综综合合征征）、直直立立性性体体位位性性低低血血压压、颈颈动动脉脉窦窦过过敏敏、休休克克、失失血血、以以及应用过量降压药物及血管扩张药物等。及应用过量降压药物及血管扩张药物等。14第十四页，共四十五页。（五）其它（五）其它如如血血液液粘粘稠稠度度增增高高如如脱脱水水(tu(tushu)shu)、真真性性红红细细胞胞增增多多症症、真真性性多多血血症症、血血小小板板增增多多症症、高高血血脂脂症症等等；高高凝凝状状态态，病病理理性性血血小小板板凝凝集集；严严重重贫贫血血；糖糖尿尿病病或或低低血血糖糖；急急性性或或慢慢性性精精神神创创伤伤为为TIATIA发作的重要诱因。发作的重要诱因。16第十六页，共四十五页。TIATIA发发作作的的因因素素是是多多方方面面的的，常常为为几几方方面面因因素综合作用素综合作用(zuyng)(zuyng)的结果，这些常见因素有的结果，这些常见因素有动脉粥样硬化动脉粥样硬化血压的改变，过低或过高血压的改变，过低或过高血液粘稠度的改变血液粘稠度的改变血液携氧能力的改变等血液携氧能力的改变等17第十七页，共四十五页。三、临床表现三、临床表现 短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂，但它有共同短暂性脑缺血发作的临床症状较复杂，但它有共同的规律，亦有某血管供血不足的规律，亦有某血管供血不足(bz)(bz)的特征。的特征。19901990年美国年美国adhocadhoc（特别专业）委员会发表最新的脑血管疾病分类，（特别专业）委员会发表最新的脑血管疾病分类，其中将其中将TIATIA分为五项：分为五项：颈内动脉系统；颈内动脉系统；椎基底动脉椎基底动脉系统；系统；前两个动脉系统；前两个动脉系统；部位不明；部位不明；可疑为可疑为TIATIA。18第十八页，共四十五页。（一）共同特点：（一）共同特点：1突突然然发发病病：发发病病前前可可能能与与某某种种诱诱因因，如如体体位位改改变变，起起床床、站站立立，排排尿尿(pinio)、排排便便，体体力力活活动动过过多多、情情绪绪激激动动、饮饮酒酒、颈颈部部屈屈曲曲、过过伸或转颈，过度疲劳，血压下降等。伸或转颈，过度疲劳，血压下降等。2时时间间短短暂暂：多多数数发发作作持持续续2-15分分钟钟，有有时时可可达达1或或数数小小时时，但但一一般不超过般不超过24小时。小时。3反反复复发发作作：可可每每天天发发作作数数次次或或一一年年发发作作一一次次，间间歇歇期期从从数数月月至至数数年年，较频繁发作者易导致脑梗塞，尤其颈内动脉系统较频繁发作者易导致脑梗塞，尤其颈内动脉系统TIA。4不遗留任何永久缺损。不遗留任何永久缺损。19第十九页，共四十五页。（二）特殊表现（二）特殊表现由于受累由于受累(shuli)(shuli)血管不同，其临床表现亦异。血管不同，其临床表现亦异。1TIA的的主主要要症症状状：TIA患患者者在在发发作作时时就就诊诊者者极极少少，所所以以TIA的的诊诊断断及及其其缺缺血血部部位位的的诊诊断断，只只能能依依据据详详细细听听取取病病史史来来定定，关关于于临临床床症症状状参参见表见表1、2。20第二十页，共四十五页。表表1 TIA1 TIA的主要症状的主要症状 颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统 TIA TIA TIA TIA典型症状为下述症状，单独或同时出现，典型症状为下述症状，单独或同时出现，典型症状为下述症状，单独或同时出现，典型症状为下述症状，单独或同时出现，2 2 2 2分钟内完成分钟内完成分钟内完成分钟内完成 运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）无力或精细运动障碍运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）无力或精细运动障碍运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）无力或精细运动障碍运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）无力或精细运动障碍 单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲 感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等 失语症：优势半球侧颈内动脉系统失语症：优势半球侧颈内动脉系统失语症：优势半球侧颈内动脉系统失语症：优势半球侧颈内动脉系统TIATIATIATIA时可见时可见时可见时可见椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIATIATIA下述症状急速出现（下述症状急速出现（下述症状急速出现（下述症状急速出现（2 2 2 2分钟以内）分钟以内）分钟以内）分钟以内）运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍 感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常 一侧或双侧同向偏盲一侧或双侧同向偏盲一侧或双侧同向偏盲一侧或双侧同向偏盲 平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征 一过性完全遗忘（一过性完全遗忘（一过性完全遗忘（一过性完全遗忘（TGATGATGATGA）（海马、穹窿和乳头体等缺血）（海马、穹窿和乳头体等缺血）（海马、穹窿和乳头体等缺血）（海马、穹窿和乳头体等缺血）21第二十一页，共四十五页。表表2 TIA2 TIA的不典型的不典型(dinxng)(dinxng)症状症状 仅意识丧失，而不伴有椎基底动脉区域的其它症状仅意识丧失，而不伴有椎基底动脉区域的其它症状强直性强直性/阵挛性痉挛发作阵挛性痉挛发作身体数处移动的症状身体数处移动的症状闪辉暗点闪辉暗点22第二十二页，共四十五页。2 2伴有伴有TIATIA症状的疾病症状的疾病(jbng)(jbng)参见表参见表3 323第二十三页，共四十五页。分分类类疾疾病病名名称称（1）偏头痛）偏头痛伴有先兆的偏头痛伴有先兆的偏头痛先兆迁延型偏头痛先兆迁延型偏头痛家族性瘫痪型偏头痛家族性瘫痪型偏头痛基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛（2）癫痫）癫痫部分发作性癫痫（单纯及复杂）部分发作性癫痫（单纯及复杂）Todd麻痹麻痹（3）非缺血性脑血管疾病）非缺血性脑血管疾病脑出血脑出血脑动脉瘤脑动脉瘤慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿（4）脑肿瘤）脑肿瘤血管瘤血管瘤脑膜瘤脑膜瘤恶性星形细胞瘤恶性星形细胞瘤转移性瘤转移性瘤（5）其它）其它短暂性全遗忘症（非缺血性）短暂性全遗忘症（非缺血性）低血糖发作低血糖发作神经血管压迫综合征神经血管压迫综合征表表3 3显示显示(xinsh)(xinsh)(xinsh)(xinsh)TIA症状的疾病症状的疾病24第二十四页，共四十五页。3 3下列症状不应考虑为下列症状不应考虑为TIATIA，美国，美国adhocadhoc（特别专业（特别专业(zhuny)(zhuny)）委员会制定下列症状不应考）委员会制定下列症状不应考虑为虑为TIATIA。参见表。参见表 4 4。25第二十五页，共四十五页。表表4下列症状下列症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)不应考虑为不应考虑为TIA（1 1）感觉障碍不断加重（进展）感觉障碍不断加重（进展）感觉障碍不断加重（进展）感觉障碍不断加重（进展）（2 2）仅有旋转性眩晕）仅有旋转性眩晕）仅有旋转性眩晕）仅有旋转性眩晕（3 3）单纯头晕（或恶心）单纯头晕（或恶心）单纯头晕（或恶心）单纯头晕（或恶心）（4 4）单纯吞咽困难）单纯吞咽困难）单纯吞咽困难）单纯吞咽困难（5 5）单纯构音不良）单纯构音不良）单纯构音不良）单纯构音不良（6 6）单纯复视）单纯复视）单纯复视）单纯复视（7 7）尿便失禁）尿便失禁）尿便失禁）尿便失禁（8 8）失明伴有意识障碍）失明伴有意识障碍）失明伴有意识障碍）失明伴有意识障碍（9 9）局限性症状伴偏头痛）局限性症状伴偏头痛）局限性症状伴偏头痛）局限性症状伴偏头痛（1010）单纯遗忘）单纯遗忘）单纯遗忘）单纯遗忘（1111）单纯猝倒发作单纯猝倒发作单纯猝倒发作单纯猝倒发作 26第二十六页，共四十五页。4 4TIATIA的的诊诊断断标标准准(biozhn)(biozhn)日日本本的的诊诊断断标标准准（表（表5 5）对此较为灵活对待。）对此较为灵活对待。27第二十七页，共四十五页。表表5厚生省循环系统研究组判定厚生省循环系统研究组判定TIA的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)标准标准（田崎义昭（田崎义昭1985）（1 1）TIATIA的限局性神经系统体征在的限局性神经系统体征在的限局性神经系统体征在的限局性神经系统体征在2424小时内（多数在小时内（多数在小时内（多数在小时内（多数在1 1小时内）完全消失小时内）完全消失小时内）完全消失小时内）完全消失（2 2）起病突然）起病突然）起病突然）起病突然（3 3）TIATIA的症状的症状的症状的症状a a颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统颈内动脉系统TIATIA 表现为身体的一侧体征（运动障碍、感觉障碍、单眼失明、失语等）表现为身体的一侧体征（运动障碍、感觉障碍、单眼失明、失语等）表现为身体的一侧体征（运动障碍、感觉障碍、单眼失明、失语等）表现为身体的一侧体征（运动障碍、感觉障碍、单眼失明、失语等）发作次数少，每次发作症状相同发作次数少，每次发作症状相同发作次数少，每次发作症状相同发作次数少，每次发作症状相同 易继发脑梗塞易继发脑梗塞易继发脑梗塞易继发脑梗塞b b椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统椎基底动脉系统TIATIA症状为身体的一侧、两侧，多种多样症状为身体的一侧、两侧，多种多样症状为身体的一侧、两侧，多种多样症状为身体的一侧、两侧，多种多样脑神经症状（复视、眩晕、咽下困难、两眼视力消失、偏盲）脑神经症状（复视、眩晕、咽下困难、两眼视力消失、偏盲）脑神经症状（复视、眩晕、咽下困难、两眼视力消失、偏盲）脑神经症状（复视、眩晕、咽下困难、两眼视力消失、偏盲）发作次数多，每次发作症状不同发作次数多，每次发作症状不同发作次数多，每次发作症状不同发作次数多，每次发作症状不同较少继发脑梗塞较少继发脑梗塞较少继发脑梗塞较少继发脑梗塞 也有发作者也有发作者也有发作者也有发作者(zuzh)(zuzh)只呈眩晕、意识障碍只呈眩晕、意识障碍只呈眩晕、意识障碍只呈眩晕、意识障碍28第二十八页，共四十五页。5鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断和病因诊断的检查诊断和病因诊断的检查表表6列举了应与列举了应与TIA相鉴别的疾相鉴别的疾29第二十九页，共四十五页。表表6应与应与TIA相鉴别相鉴别(jinbi)(jinbi)的疾病的疾病偏头痛（有先兆的、偏瘫型）偏头痛（有先兆的、偏瘫型）痉挛发作痉挛发作短暂性全遗忘症短暂性全遗忘症美尼尔综合征美尼尔综合征伴有过度呼吸综合征的麻木伴有过度呼吸综合征的麻木低血糖所引起的晕厥、站立不稳低血糖所引起的晕厥、站立不稳发作性睡病、猝倒症发作性睡病、猝倒症周期性麻痹周期性麻痹30第三十页，共四十五页。TIA可因各种各样病因所致，为预防其真的可因各种各样病因所致，为预防其真的成为脑梗塞，须进行病因诊断。作为是否为成为脑梗塞，须进行病因诊断。作为是否为TIA的诊断，最低限度必须检查的有：尿常规、血常的诊断，最低限度必须检查的有：尿常规、血常规、血清生化检查、心电图、脑电图、胸部规、血清生化检查、心电图、脑电图、胸部X线，线，为了除外脑出血须进行为了除外脑出血须进行CT检查。相当多的检查。相当多的TIA病例，病例，CT及及MRI上可见小梗塞灶。心脏超声、上可见小梗塞灶。心脏超声、颈动脉多普勒、脑血管造影等病因学基础颈动脉多普勒、脑血管造影等病因学基础(jch)(jch)(jch)(jch)疾疾病诊断中不可缺少的检查项病诊断中不可缺少的检查项.31第三十一页，共四十五页。总的原则是为防止总的原则是为防止TIA复发复发(ff)(ff)和脑梗塞的发和脑梗塞的发生，尤其是对发作频繁或持续时间超过一小时生，尤其是对发作频繁或持续时间超过一小时的患者，可以按着急性脑梗塞的治疗原则处理。的患者，可以按着急性脑梗塞的治疗原则处理。四、治疗四、治疗(zhlio)(zhlio)32第三十二页，共四十五页。TIA的的治治疗疗是是综综合合性性的的治治疗疗，除除了了基基础础疾疾病治疗外，还需对症病治疗外，还需对症(duzhng)(duzhng)治疗。治疗。（一）（一）病因治疗病因治疗这是根本的主要措施这是根本的主要措施（二）（二）对症治疗对症治疗33第三十三页，共四十五页。1防防止止灌灌流流压压下下降降脑脑的的灌灌流流压压是是全全身身与与颅颅内内压压（脑脑静静脉脉压压）之之差差。如如有有直直立立性性低低血血压压者者进进行行急急速速体体位位转转换换时时须须要要注注意意，穿穿弹弹性性长长筒筒袜袜子子亦亦有有帮帮助助。若若是是糖糖尿尿病病所所致致，则则应应治治疗疗糖糖尿尿病病。如如有有高高血血压压应应防防止止血血压压过过度度下下降降。颈颈椎椎病病患患者者因因颈颈部部转转动动压压迫迫(yp)(yp)椎椎动动脉脉，产产生生椎椎基基底底动动脉脉供供血血不不足足，可可用用硬硬领领限限制制颈颈部部运运动动，亦亦可可根据症状对颈椎进行外科手术。根据症状对颈椎进行外科手术。34第三十四页，共四十五页。2 2对对心心脏脏的的对对策策 治治疗疗心心律律不不齐齐、缺缺血血性性心心脏脏病病，不不仅仅仅仅是是防防脑脑栓栓塞塞所所致致的的TIATIA，也也能能防止防止(fngzh)心律不齐和心衰所致的脑灌注量下降。心律不齐和心衰所致的脑灌注量下降。35第三十五页，共四十五页。3 3动脉硬化的治疗动脉硬化的治疗 动脉硬化的危险因素有高动脉硬化的危险因素有高龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、高脂蛋白血龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、高脂蛋白血症、高尿酸血症、吸烟、肥胖、应激、缺少运动等，症、高尿酸血症、吸烟、肥胖、应激、缺少运动等，最近已证明凝血最近已证明凝血-纤溶系因子、血管纤溶系因子、血管(xugun)(xugun)内皮素、内皮素、前列腺素、血管前列腺素、血管(xugun)(xugun)紧张素紧张素、儿茶酚胺、血小板、儿茶酚胺、血小板源性生长因子（源性生长因子（PDGFPDGF）等诸多因素与动脉硬化有）等诸多因素与动脉硬化有关。动脉硬化的治疗，首先是纠正危险因素，其次关。动脉硬化的治疗，首先是纠正危险因素，其次对高脂血症，除应用饮食疗法及药物疗法外，还可对高脂血症，除应用饮食疗法及药物疗法外，还可行血浆交换疗法及吸附疗法。行血浆交换疗法及吸附疗法。36第三十六页，共四十五页。4 4改善脑血流的药物改善脑血流的药物 TIA TIA发作时或发作后可早发作时或发作后可早期静点低分子期静点低分子(fnz)(fnz)右旋糖酐或金纳多，亦可用血管扩右旋糖酐或金纳多，亦可用血管扩张药物，罂粟硷、地巴唑、菸酸、弟哥静等。还可张药物，罂粟硷、地巴唑、菸酸、弟哥静等。还可用钙离子阻断剂如尼莫地平、心脑通、心脑康、必用钙离子阻断剂如尼莫地平、心脑通、心脑康、必可通等。可通等。37第三十七页，共四十五页。5抗血小板疗法、抗凝疗法抗血小板疗法、抗凝疗法:微栓子是导致微栓子是导致TIA的主要的主要原因，所以治疗原因，所以治疗TIA的主要方法常用阿斯匹林（的主要方法常用阿斯匹林（100-300mg/d）或噻氯匹啶（抵克立得）（）或噻氯匹啶（抵克立得）（250mg/d）及氯吡格雷）及氯吡格雷（波立维）（波立维）（75mg/d）和潘生丁（）和潘生丁（200mg/d）等抗血小板药物）等抗血小板药物(yow)及华法令、肝素等抗凝药物及华法令、肝素等抗凝药物(yow)。特别是低分子肝素（速。特别是低分子肝素（速避凝）避凝）0.4ml，皮下注射，晨八时，晚八时各一次，皮下注射，晨八时，晚八时各一次，10天一个天一个疗程。疗程。38第三十八页，共四十五页。近来有学者用小剂量尿激酶（近来有学者用小剂量尿激酶（UK）联合）联合(linh)(linh)(linh)(linh)低分低分子肝素疗法，即子肝素疗法，即UK25万万U加生理盐水加生理盐水100ml，在，在30分钟内静点完毕，分钟内静点完毕，1次次/d10d；低分子肝素；低分子肝素0.4ml，皮下注射、皮下注射、1-2次次/d10d。39第三十九页，共四十五页。6.基基础础疾疾病病的的治治疗疗(zhlio)(zhlio)患患者者有有贫贫血血、脱脱水水、红红细细胞胞增增多多症症、高高纤纤维维蛋蛋白白原原血血症症、异异常常蛋蛋白白血血症症、血血小小板板增增多多症症、血液异常等疾病时须给予治疗血液异常等疾病时须给予治疗(zhlio)(zhlio)。7.脑脑细细胞胞代代谢谢赋赋活活剂剂常常用用脑脑活活素素、培培磊磊能能、思思尔尔明明、都可喜、都可喜、ATP、CoA、胞二磷胆硷等。、胞二磷胆硷等。40第四十页，共四十五页。8中医治疗中医治疗本病属于中风类，为中经络。主要以活本病属于中风类，为中经络。主要以活血化瘀通络补气为主，选方为补阳还五汤加减治疗。方剂血化瘀通络补气为主，选方为补阳还五汤加减治疗。方剂组成：黄芪、川芎、赤芍、生地、当归、桃仁、红花、地组成：黄芪、川芎、赤芍、生地、当归、桃仁、红花、地龙龙(dln)(dln)等。以眩晕症状为主者用镇眩汤：方剂组成：黄芪、等。以眩晕症状为主者用镇眩汤：方剂组成：黄芪、川芎、赤芍、生地、当归、柴胡、桂枝、白术、云苓、泽川芎、赤芍、生地、当归、柴胡、桂枝、白术、云苓、泽泻、天麻、菟丝子、女贞子、杞子等。泻、天麻、菟丝子、女贞子、杞子等。9高压氧治疗。高压氧治疗。41第四十一页，共四十五页。10低能量低能量Hai-Nai激光鼻腔内照射和脑反射治疗等疗法。激光鼻腔内照射和脑反射治疗等疗法。11外科治疗外科治疗常采用常采用颅颅内内-颅颅外外搭搭桥桥，如如颞颞浅浅动动脉脉(dngmi)(dngmi)-大大脑脑中中动动脉脉(dngmi)(dngmi)吻合术；吻合术；颈动脉内膜剥离术、球囊扩张术或支架置入术等。颈动脉内膜剥离术、球囊扩张术或支架置入术等。42第四十二页，共四十五页。五、预后五、预后未未经经治治疗疗的的TIATIA患患者者约约1/31/3以以后后发发展展为为脑脑梗梗死死（颈颈ASTIAASTIA较较椎椎一一基基底底ASTIAASTIA多多）；约约1/31/3继继续续有有TIATIA发作；另发作；另1/31/3可自行可自行(zxng)(zxng)缓解。缓解。43第四十三页，共四十五页。44第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结欢迎大家。神经系统体征持续24小时(xiosh)以上，3周以内恢复者称可逆性缺血性神经系统缺损（RIND）。应用乳胶管模型进行狭窄效应的研究表明，局部动脉狭窄可在生理血压和血流上产生“收缩期壁塌陷”。颈内动脉硬化或椎基底动脉硬化血栓形成。现在微小栓子学说，已成为主要学说。运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）无力或精细运动障碍。单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲。若是糖尿病所致，则应治疗糖尿病。43第四十五页，共四十五页。