学术讨论—PICC导管相关性血栓形成及处理.ppt

导管相关性血栓导管相关性血栓(xushun)的形成机理及处理的形成机理及处理浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管血管(xugun)(xugun)外科外科 刘震杰刘震杰第一页，共四十七页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 外膜外膜（1 1）解剖：解剖：最外的一层最外的一层弹性纤维及疏松组织弹性纤维及疏松组织支持和保护作用支持和保护作用包含血管，提供静脉包含血管，提供静脉(jngmi)(jngmi)自自身营养身营养第二页，共四十七页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 外膜外膜（2 2）IV IV 相关因素：相关因素：穿透穿透(chun tu)(chun tu)这一层时这一层时有突破感有突破感“POPPOP”-对静脉的损伤对静脉的损伤第三页，共四十七页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 外膜（外膜（3 3）IV IV 成功因素：成功因素：脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性(老龄老龄)的静脉会影响穿刺成功的静脉会影响穿刺成功率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困率；外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难难(kn nn)(kn nn)。止血带的应用止血带的应用1.1.不可扎得过紧，并及早松开止血带不可扎得过紧，并及早松开止血带2.2.也可用血压袖带作止血带也可用血压袖带作止血带3.3.弹性、充盈良好的静脉可不用止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带第四页，共四十七页。解剖：解剖：静脉的中层静脉的中层(zhngcng)(zhngcng)较厚，是静脉的主较厚，是静脉的主要组成部分要组成部分静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（1 1）第五页，共四十七页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（2 2）IVIV相关因素：相关因素：致密致密(zhm)(zhm)的组织，弹性的组织，弹性纤维，平滑肌，神经纤维，平滑肌，神经维持静脉壁的张力维持静脉壁的张力有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛第六页，共四十七页。S1接口(ji ku)功能SAESAE承载业务管理功能，例如建立和释放承载业务管理功能，例如建立和释放UEUE在在LTE_ACTIVELTE_ACTIVE状态下的移动性功能，例如状态下的移动性功能，例如Intra-LTEIntra-LTE切换切换和和Inter-3GPP-RATInter-3GPP-RAT切换。切换。S1S1寻呼功能寻呼功能NASNAS信令传输功能信令传输功能S1S1接口管理功能，例如错误指示接口管理功能，例如错误指示(zhsh)(zhsh)等等网络共享功能网络共享功能漫游和区域限制支持功能漫游和区域限制支持功能NASNAS节点选择功能节点选择功能初始上下文建立功能初始上下文建立功能LTE系统(xtng)第七页，共四十七页。S1接口(ji ku)的信令过程S1接口的信令过程有：接口的信令过程有：SAE承载信令过程，包括承载信令过程，包括SAE承载建立和释放过程。承载建立和释放过程。切换信令过程切换信令过程寻呼过程寻呼过程NAS传输过程，包括上行方向的初始传输过程，包括上行方向的初始UE和下行和下行(xixng)链链路的直传路的直传错误指示过程错误指示过程初始上下文建立过程初始上下文建立过程LTE系统(xtng)第八页，共四十七页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（3 3）IVIV成功的因素：成功的因素：外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激(如输注冷液体如输注冷液体)会会导致导致(dozh)(dozh)痉挛痉挛热敷热敷舒张舒张血流流速血流流速止血带结扎过长止血带结扎过长过度膨胀过度膨胀挛缩挛缩扎止血带进间应扎止血带进间应22分钟分钟第九页，共四十七页。1061静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（4 4）IVIV成功成功(chnggng)(chnggng)的因素：的因素：穿过这一层就能看到回血穿过这一层就能看到回血可能出现送管困难可能出现送管困难见回血后，压低穿刺角度，再进针见回血后，压低穿刺角度，再进针0.20.2cmcm第十页，共四十七页。1161静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 中膜（中膜（5 5）IVIV相关相关(xinggun)(xinggun)因素因素：第十一页，共四十七页。1261静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 内膜内膜（1 1）解剖：解剖：最里层最里层,平滑的单层弹性平滑的单层弹性内皮细胞组成内皮细胞组成光滑的表面，允许血液光滑的表面，允许血液细胞顺利通过细胞顺利通过(tnggu)(tnggu)分泌肝素及前列腺素分泌肝素及前列腺素抗凝作用抗凝作用第十二页，共四十七页。1361静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 内膜内膜（2 2）解剖：解剖：在光滑内膜的下层在光滑内膜的下层是粗糙的表面是粗糙的表面(biomin)(biomin)，允许血小，允许血小板聚集板聚集形成静脉瓣形成静脉瓣第十三页，共四十七页。1461静脉静脉(jngmi)(jngmi)解剖解剖 静脉瓣静脉瓣由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构由静脉内膜的内皮细胞形成的半月形结构成对出现，表现是静脉走行处的一个成对出现，表现是静脉走行处的一个(y)(y)隆起，隆起，也可发生在静脉分岔处也可发生在静脉分岔处头颈部静脉没有静脉瓣头颈部静脉没有静脉瓣第十四页，共四十七页。1561不同部位不同部位(bwi)(bwi)血管的回血流量血管的回血流量手背及前臂静脉手背及前臂静脉(jngmi)(jngmi)1-95 1-95 ml/ml/分分肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉 100-300100-300ml/ml/分分锁骨下静脉锁骨下静脉1-1.5 1-1.5 L/L/分分上腔静脉上腔静脉2-2.5 2-2.5 L/L/分分第十五页，共四十七页。1661输液输液(shy)(shy)治疗的静脉治疗的静脉外周静脉外周静脉(jngmi)(jngmi)上肢静脉上肢静脉下肢静脉下肢静脉头皮静脉头皮静脉中心静脉中心静脉锁骨下静脉锁骨下静脉颈静脉颈静脉第十六页，共四十七页。1761输液输液(shy)(shy)治疗的静脉治疗的静脉头皮静脉头皮静脉多用于小儿多用于小儿下肢静脉下肢静脉成人应避免成人应避免(bmin)(bmin)下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓塞的危险栓塞的危险第十七页，共四十七页。1861输液输液(shy)(shy)治疗的静脉治疗的静脉上肢静脉上肢静脉指端静脉指端静脉手背静脉手背静脉前臂前臂(qinb)(qinb)头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉前臂正中静脉前臂正中静脉第十八页，共四十七页。1961血管的选择血管的选择(xunz)(xunz)-指端静脉指端静脉在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期治疗。仅适用于短期治疗。由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液。激性药液。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）。如果如果(rgu)(rgu)手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。静脉。建议使用规格：建议使用规格：2424G G第十九页，共四十七页。2061血管血管(xugun)(xugun)的选择的选择手背静脉手背静脉可作为首选静脉进行穿刺。可作为首选静脉进行穿刺。应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节。关节。导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）腕部的活动，易引起渗漏及静脉炎）年纪较大年纪较大(jio d)(jio d)的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定。利于导管的固定。建议使用规格：建议使用规格：22-2422-24G G第二十页，共四十七页。2161血管血管(xugun)(xugun)的选择的选择前臂头静脉前臂头静脉此部位为最佳静脉输液通路。此部位为最佳静脉输液通路。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。此处的大静脉可稀释高渗和刺激性药液。输液速度快。输液速度快。前臂骨骼如同天然夹板。前臂骨骼如同天然夹板。穿刺时静脉易滚动。穿刺时静脉易滚动。建议建议(jiny)(jiny)使用规格：使用规格：18-2418-24G G第二十一页，共四十七页。2222血管血管(xugun)(xugun)的选择的选择贵要静脉贵要静脉多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入PICCPICC由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难只用做静脉输液治疗的储备穿刺点只用做静脉输液治疗的储备穿刺点建议使用建议使用(shyng)(shyng)规格：规格：18-2418-24G G第二十二页，共四十七页。2322血管的选择血管的选择肘正中肘正中(zhngzhng)(zhngzhng)静脉静脉头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支一般一般(ybn)(ybn)用于临时或短期输液用于临时或短期输液多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入PICCPICC手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉不易察觉建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G第二十三页，共四十七页。2422血管的选择血管的选择前臂正中前臂正中(zhngzhng)(zhngzhng)静脉静脉头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液多用于静脉取血多用于静脉取血用于置入用于置入PICCPICC手臂手臂(shu b)(shu b)的移动易导致液体渗出，而在渗出早的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉期不易察觉建议使用规格：建议使用规格：18-2418-24G G第二十四页，共四十七页。导管导管(dogun)(dogun)相关性血栓形成及处相关性血栓形成及处理理第二十五页，共四十七页。血栓(xushun)形成的条件和过程第二十六页，共四十七页。PICC管置管患者(hunzh)血栓形成的原因第二十七页，共四十七页。深静脉血栓深静脉血栓（deep venous thrombosisdeep venous thrombosis，DVTDVT）是血是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE），），合称为合称为(chn wi)(chn wi)静脉血静脉血栓栓塞症栓栓塞症（venous thromboembolismvenous thromboembolism，VTEVTE）第二十八页，共四十七页。下肢下肢(xizh)(xizh)(xizh)(xizh)深静脉血栓的病因深静脉血栓的病因 18461846年年 VirchowVirchow三大三大要素，要素，100100多年来一多年来一致致(yzh)(yzh)认可认可血流郁滞，血流郁滞，血管内皮损伤血管内皮损伤高凝状态高凝状态 Neuer fall von todlicher Emboli der Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterielungenarterie Arch Pathol Anat 1856;10:225-8第二十九页，共四十七页。导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度导管的位置，尖端位置，导管的大小，硬度血流缓慢血流缓慢卧床不起，脱水，血管收缩卧床不起，脱水，血管收缩患者状态患者状态凝血异常凝血异常疾病状态疾病状态静脉内膜损伤静脉内膜损伤(snshng)(snshng)药物的刺激性药物的刺激性血栓形成血栓形成(xngchng)(xngchng)的影响因素的影响因素第三十页，共四十七页。PICC管置管后血栓(xushun)形成的常见部位和临床表现第三十一页，共四十七页。手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉手臂，肩膀，颈，面部肿胀，疼痛。手臂，颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木，呼吸困难(hxknnn)或心动过速。或心动过速。左侧置管左侧置管第三十二页，共四十七页。血栓(xushun)形成后的处理第三十三页，共四十七页。通知通知(tngzh)医生医生血管血管B超超抗凝治疗抗凝治疗拨管或不拔（医嘱）拨管或不拔（医嘱）抬高患肢抬高患肢第三十四页，共四十七页。nDVTDVT诊断诊断(zhndun)(zhndun)的的“金标金标准准”n经病人足部静脉注射造经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像。影剂使腿部静脉显像。n并发症并发症n注射部位周围组织造影剂泄漏。注射部位周围组织造影剂泄漏。n注射造影剂时腿部疼痛，有注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏时病人会对造影剂过敏。静脉顺行静脉顺行(shn xn)(shn xn)造影造影 第三十五页，共四十七页。DVT的无创伤检查(jinch)Duplex ScanDuplex Scan检查检查(jinch)(jinch)的准确性的准确性与静脉造影相比与静脉造影相比DuplexScan检查诊断检查诊断DVT的准确性的准确性90%第三十六页，共四十七页。一般治疗：抬高患肢，休息一般治疗：抬高患肢，休息拔管问题拔管问题药物选择：肝素药物选择：肝素(ns)、尿激酶、巴曲酶、辅助药物、尿激酶、巴曲酶、辅助药物华法林的使用华法林的使用肺栓塞的预防肺栓塞的预防第三十七页，共四十七页。血栓(xushun)的预防第三十八页，共四十七页。无菌操作无菌操作动作轻柔，避免反复穿刺动作轻柔，避免反复穿刺正确封管正确封管肢体保暖肢体保暖适当活动，避免肢体过度体位适当活动，避免肢体过度体位(twi)对于高凝状态病人适当使用抗凝药物对于高凝状态病人适当使用抗凝药物及时发现及时发现症状以利早期治疗症状以利早期治疗第三十九页，共四十七页。血栓(xushun)的转归及后遗症的处理第四十页，共四十七页。转归转归滋长和繁衍滋长和繁衍血栓血栓(xushun)(xushun)溶解溶解 几天几天激发炎症反应激发炎症反应 一周一周机化再通机化再通 数周后数周后第四十一页，共四十七页。肝肝素素：作作用用快快，时时间间短短，随随时时调调节节剂剂量量，通通过过抗抗凝血酶而增强对凝血酶而增强对XaXa镶嵌凝血酶的抑制镶嵌凝血酶的抑制静推静推 静滴静滴微泵微泵 静推静推 7-107-10天天用前测生理用前测生理(shngl)(shngl)值值 6 6小时小时2424小时小时2323天测天测APTTAPTT注意个体化注意个体化 抗凝治疗(zhlio)第四十二页，共四十七页。低分子低分子(fnz)肝素肝素对对血血小小板板功功能能和和黏黏附附性性影影响响比比肝肝素素小小，出出血血并并发发症少，不需要检测症少，不需要检测主要用于预防和术后持续抗凝主要用于预防和术后持续抗凝第四十三页，共四十七页。祛聚药预预防防不不单单独独(dnd)用用于于治治疗疗，可可辅辅助助使使用用以以增增强强抗凝效果抗凝效果第四十四页，共四十七页。溶栓治疗(zhlio)促促进进纤纤维维蛋蛋白白活活力力使使纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶原原转转变变为为活活性性纤纤维维蛋白溶酶蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和表面，引起血栓内部崩解和表面(biomin)溶解溶解链链激激酶酶、重重组组链链激激酶酶、尿尿激激酶酶、重重组组组组织织纤纤溶溶酶酶原激活剂（原激活剂（rt-PA）第四十五页，共四十七页。谢谢谢谢(xi(xi xie)xie)第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结导管相关性血栓的形成机理及处理。外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难。UE在LTE_ACTIVE状态下的移动性功能，例如Intra-LTE切换和Inter-3GPP-RAT切换。SAE承载信令过程，包括SAE承载建立和释放过程。外界温度的变化、激动、物理刺激(cj)(如输注冷液体)会导致痉挛。在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉。22/22。谢谢第四十七页，共四十七页。