学术讨论—NSAIDs和痛风药(吴柯).ppt

解热解热解热解热(ji r)(ji r)镇痛抗炎药镇痛抗炎药镇痛抗炎药镇痛抗炎药第一页，共四十三页。1应用应用(yngyng)现状现状l目前已有百余个品种上市，成为全球最畅销的药物。据目前已有百余个品种上市，成为全球最畅销的药物。据统计，全世界每天约统计，全世界每天约有有30003000万人万人服用服用NSAIDs NSAIDs，每年开，每年开出出5 5亿个亿个NSAIDsNSAIDs处方。处方。l在中国约占门诊总人数的在中国约占门诊总人数的1/51/51/41/4的病人应用的病人应用NSAIDsNSAIDs，其销量仅次于抗感染药，位居第二，其销量仅次于抗感染药，位居第二，NSAIDsNSAIDs是临床医师是临床医师(ysh)(ysh)特别是骨科大夫使用最多的药物之一。特别是骨科大夫使用最多的药物之一。第二页，共四十三页。2抗炎药抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药甾体抗炎药甾体抗炎药l l 甾体类抗炎药甾体类抗炎药甾体类抗炎药甾体类抗炎药:糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素l l 非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药非甾体抗炎药:解热镇痛解热镇痛解热镇痛解热镇痛(zhn tn)(zhn tn)抗炎药抗炎药抗炎药抗炎药l l 抗风湿病药抗风湿病药抗风湿病药抗风湿病药l l 抗痛风药抗痛风药抗痛风药抗痛风药l l H H1 1受体拮抗药受体拮抗药受体拮抗药受体拮抗药第三页，共四十三页。3NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs共同作用机制共同作用机制共同作用机制共同作用机制 NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs解热、镇痛、抗炎作用的共同机制：解热、镇痛、抗炎作用的共同机制：解热、镇痛、抗炎作用的共同机制：解热、镇痛、抗炎作用的共同机制：抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧酶（抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧酶（抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧酶（抑制花生四烯酸代谢过程中的环氧酶（COXCOXCOXCOX），），），），使使使使前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素（PGsPGsPGsPGs）的合成减少）的合成减少）的合成减少）的合成减少(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)(jinsho)。前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素广泛存在于人和哺乳动物的各种重广泛存在于人和哺乳动物的各种重广泛存在于人和哺乳动物的各种重广泛存在于人和哺乳动物的各种重要组织和体液中（如要组织和体液中（如要组织和体液中（如要组织和体液中（如血管、胃、肾等）血管、胃、肾等）血管、胃、肾等）血管、胃、肾等），参与，参与，参与，参与多种体内功能的调节。多种体内功能的调节。多种体内功能的调节。多种体内功能的调节。第四页，共四十三页。4膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸COX-1(固有型固有型)前列腺素前列腺素（组织保护作用）（组织保护作用）COX-2(诱导型诱导型)前列腺素（炎症介质）前列腺素（炎症介质）炎症反应炎症反应疼痛疼痛发热发热白三烯白三烯支气管收缩支气管收缩抑制剂抑制剂NSAIDs(non-COX-2)Asprin诱导物诱导物细胞因子细胞因子生长因子生长因子诱导物诱导物白介素白介素肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子抑制剂抑制剂COX-2抑制剂抑制剂NSAIDs(non-COX-2)AsprinCOX-1:COX-1:环氧酶环氧酶-1-1COX-2:COX-2:环氧酶环氧酶-2-2 磷脂酶磷脂酶A2A2第五页，共四十三页。5环氧合酶的生理学和病理学意义环氧合酶的生理学和病理学意义(yy)COX-1COX-1COX-2COX-2环氧合酶亚型环氧合酶亚型固有型固有型诱导型诱导型来源来源绝大多数组织绝大多数组织炎症反应细胞为主炎症反应细胞为主生成条件生成条件自然存在自然存在刺激后诱导生成刺激后诱导生成主要生理功能主要生理功能保护胃粘膜保护胃粘膜调节血小板功能调节血小板功能调节肾功能等调节肾功能等细胞间信号转导细胞间信号转导骨骼肌细胞生长等骨骼肌细胞生长等病理学病理学损伤早期的疼痛损伤早期的疼痛炎症反应炎症反应第六页，共四十三页。6第七页，共四十三页。7l人们对人们对COX-2COX-2选择性抑制剂的认识还远远不选择性抑制剂的认识还远远不够，在够，在COX-1COX-1与与COX-2COX-2的关系上也有争议。的关系上也有争议。l研究表明，研究表明，COX-1COX-1也参与炎症反应，而也参与炎症反应，而COX-COX-2 2对维持肾脏功能有重要意义。对维持肾脏功能有重要意义。lCOX-2COX-2还发挥还发挥(fhu)(fhu)着别的重要的生理作用，着别的重要的生理作用，阻断阻断COX-2COX-2有可能引起一些意想不到的副反有可能引起一些意想不到的副反应。应。不能简单不能简单(jindn)(jindn)(jindn)(jindn)地用地用“好好”和和“坏坏”来判断来判断COX-1COX-1和和COX-2COX-2第八页，共四十三页。8l20042004年年1212月美国食品和月美国食品和药物管理局发表了一份药物管理局发表了一份关于慎重使用镇痛药的关于慎重使用镇痛药的建议，其中包括建议，其中包括(boku)(boku)选择性选择性COX2COX2抑制剂，因抑制剂，因为最近有证据表明这类为最近有证据表明这类药物可诱发药物可诱发心血管事心血管事件件。20042004年年9 9月，美国月，美国(mi u)(mi u)默沙东公司默沙东公司对外宣布将其治疗风湿性关节炎的对外宣布将其治疗风湿性关节炎的王牌药物王牌药物“万络万络”(”(罗非昔布罗非昔布）实施）实施全球召回。全球召回。第九页，共四十三页。9解热解热(ji r)镇痛药镇痛药共同药理作用共同药理作用1 1解热作用解热作用l内生致热原在下丘脑引起内生致热原在下丘脑引起PGEPGE合成释放增合成释放增加，加，PGEPGE作为发热介质作为发热介质(jizh)(jizh)使体温调定点使体温调定点升高，引起发热。升高，引起发热。l非甾体抗炎药抑制下丘脑非甾体抗炎药抑制下丘脑COXCOX，阻断，阻断PGEPGE的的合成，使体温调定点恢复正常。合成，使体温调定点恢复正常。l只能使发热者体温下降，但不能降至正常只能使发热者体温下降，但不能降至正常体温以下体温以下,另外对正常体温没有影响。另外对正常体温没有影响。第十页，共四十三页。10膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸COX-1(固有型固有型)前列腺素前列腺素（组织保护作用）（组织保护作用）COX-2(诱导型诱导型)前列腺素（炎症介质）前列腺素（炎症介质）炎症反应炎症反应疼痛疼痛发热（体温调定点上移）发热（体温调定点上移）白三烯白三烯支气管收缩支气管收缩抑制剂抑制剂NSAIDs(non-COX-2)Asprin诱导物诱导物细胞因子细胞因子生长因子生长因子诱导物诱导物白介素白介素-1肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子抑制剂抑制剂COX-2抑制剂抑制剂NSAIDs(non-COX-2)AsprinCOX-1:COX-1:环氧酶环氧酶-1-1COX-2:COX-2:环氧酶环氧酶-2-2 磷脂酶磷脂酶A2A2第十一页，共四十三页。112 2 2 2镇痛作用镇痛作用镇痛作用镇痛作用l l组织损伤或炎症等引起致痛物质组织损伤或炎症等引起致痛物质组织损伤或炎症等引起致痛物质组织损伤或炎症等引起致痛物质(wzh)(wzh)(wzh)(wzh)（缓（缓（缓（缓激肽、组胺、激肽、组胺、激肽、组胺、激肽、组胺、5-HT5-HT5-HT5-HT、PGsPGsPGsPGs等）释放增加，等）释放增加，等）释放增加，等）释放增加，直接刺激痛觉感受器引起疼痛。直接刺激痛觉感受器引起疼痛。直接刺激痛觉感受器引起疼痛。直接刺激痛觉感受器引起疼痛。PGsPGsPGsPGs增敏增敏增敏增敏痛觉，加重疼痛。痛觉，加重疼痛。痛觉，加重疼痛。痛觉，加重疼痛。l l非甾体抗炎药主要作用外周病变部位，抑非甾体抗炎药主要作用外周病变部位，抑非甾体抗炎药主要作用外周病变部位，抑非甾体抗炎药主要作用外周病变部位，抑制炎症时制炎症时制炎症时制炎症时PGsPGsPGsPGs的合成，减轻的合成，减轻的合成，减轻的合成，减轻PGsPGsPGsPGs的致痛作用的致痛作用的致痛作用的致痛作用及痛觉增敏作用。及痛觉增敏作用。及痛觉增敏作用。及痛觉增敏作用。第十二页，共四十三页。12l仅用中等程度镇痛作用对各种严重创伤性仅用中等程度镇痛作用对各种严重创伤性剧痛及内脏平滑肌绞痛无效；对慢性钝痛剧痛及内脏平滑肌绞痛无效；对慢性钝痛如头痛、牙痛如头痛、牙痛(y tn)、神经痛、肌肉或关节、神经痛、肌肉或关节痛、痛经等则有良好镇痛效果；不产生呼痛、痛经等则有良好镇痛效果；不产生呼吸抑制、耐受性与成瘾性。吸抑制、耐受性与成瘾性。疼痛疼痛123吗啡吗啡(ma fi)可待因可待因非甾体抗炎药非甾体抗炎药第十三页，共四十三页。133 3 3 3抗炎作用抗炎作用抗炎作用抗炎作用l lPGsPGsPGsPGs既是致痛物质，又是致炎物质，既是致痛物质，又是致炎物质，既是致痛物质，又是致炎物质，既是致痛物质，又是致炎物质，NSAIDSNSAIDSNSAIDSNSAIDS通过抑制通过抑制通过抑制通过抑制PGsPGsPGsPGs合成达到抗炎作用。各药的作合成达到抗炎作用。各药的作合成达到抗炎作用。各药的作合成达到抗炎作用。各药的作用差异明显，苯胺类药物抗炎作用极弱。用差异明显，苯胺类药物抗炎作用极弱。用差异明显，苯胺类药物抗炎作用极弱。用差异明显，苯胺类药物抗炎作用极弱。l l临床常用于风湿性和类风湿性骨关节的对临床常用于风湿性和类风湿性骨关节的对临床常用于风湿性和类风湿性骨关节的对临床常用于风湿性和类风湿性骨关节的对症症症症(du zhng)(du zhng)(du zhng)(du zhng)治疗，明显缓解炎症反应，不能根治疗，明显缓解炎症反应，不能根治疗，明显缓解炎症反应，不能根治疗，明显缓解炎症反应，不能根除病因。除病因。除病因。除病因。第十四页，共四十三页。14解热解热解热解热(ji r)(ji r)镇镇镇镇痛药痛药痛药痛药协同协同(xitng)作用作用（）组织胺、缓激肽、组织胺、缓激肽、组织胺、缓激肽、组织胺、缓激肽、5-HT5-HT等释放等释放等释放等释放(shfng)(shfng)PGPG合成增加合成增加合成增加合成增加炎症病灶炎症病灶炎症病灶炎症病灶扩张血管、毛细血管通透性增加扩张血管、毛细血管通透性增加扩张血管、毛细血管通透性增加扩张血管、毛细血管通透性增加 致痛致痛致痛致痛扩张血管、毛细血管通透性增加、扩张血管、毛细血管通透性增加、扩张血管、毛细血管通透性增加、扩张血管、毛细血管通透性增加、增加白细胞趋化、痛觉增敏增加白细胞趋化、痛觉增敏增加白细胞趋化、痛觉增敏增加白细胞趋化、痛觉增敏炎症炎症炎症炎症 （红、肿、热、痛）（红、肿、热、痛）（红、肿、热、痛）（红、肿、热、痛）第十五页，共四十三页。15第十六页，共四十三页。16NSAIDsNSAIDs发展发展(fzhn)(fzhn)简史简史l18981898年；德国拜耳；阿司匹林年；德国拜耳；阿司匹林(s p ln)(s p ln)；最早；胃肠道副作用。；最早；胃肠道副作用。l19521952年；保泰松；强大抗炎抗风湿；广泛；再生障碍性贫血；年；保泰松；强大抗炎抗风湿；广泛；再生障碍性贫血；限制使用。限制使用。l19631963年，消炎痛（吲哚美辛）；抗炎镇痛作用强；胃肠道毒年，消炎痛（吲哚美辛）；抗炎镇痛作用强；胃肠道毒副作用；淘汰。副作用；淘汰。l19691969年，布洛芬上市，继之丙酸类（年，布洛芬上市，继之丙酸类（如萘普生）、昔康类（吡罗如萘普生）、昔康类（吡罗昔康）相继上市，疗效较好、不良反应相对较低。昔康）相继上市，疗效较好、不良反应相对较低。l2020世纪世纪8080年代，美洛昔康、尼美舒利，在维持原有年代，美洛昔康、尼美舒利，在维持原有NSAIDsNSAIDs疗效疗效的基础上，副作用又有所下降。的基础上，副作用又有所下降。l2020世纪世纪9090年代初，研制出昔布类（年代初，研制出昔布类（COX2COX2特异性抑制剂），如特异性抑制剂），如罗非昔步、塞来昔布。罗非昔步、塞来昔布。第十七页，共四十三页。17常用常用(chn yn)(chn yn)的的NSAIDsNSAIDs分类分类:1 1 1 1、水杨酸类：阿司匹林、水杨酸类：阿司匹林、水杨酸类：阿司匹林、水杨酸类：阿司匹林2 2 2 2、苯胺类：对乙酰氨基酚、苯胺类：对乙酰氨基酚、苯胺类：对乙酰氨基酚、苯胺类：对乙酰氨基酚3 3 3 3、吡唑酮类：保泰松、吡唑酮类：保泰松、吡唑酮类：保泰松、吡唑酮类：保泰松4 4 4 4、吲哚乙酸、吲哚乙酸、吲哚乙酸、吲哚乙酸(y sun)(y sun)(y sun)(y sun)类：吲哚美辛类：吲哚美辛类：吲哚美辛类：吲哚美辛5 5 5 5、芳基乙酸类：双氯芬酸、芳基乙酸类：双氯芬酸、芳基乙酸类：双氯芬酸、芳基乙酸类：双氯芬酸6 6 6 6、芳基丙酸类：布洛芬、芳基丙酸类：布洛芬、芳基丙酸类：布洛芬、芳基丙酸类：布洛芬7 7 7 7、其他类：吡罗昔康和美洛昔康、其他类：吡罗昔康和美洛昔康、其他类：吡罗昔康和美洛昔康、其他类：吡罗昔康和美洛昔康 第十八页，共四十三页。18一、水杨酸类一、水杨酸类阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林（乙酰水杨酸）（乙酰水杨酸）（乙酰水杨酸）（乙酰水杨酸）体内过程体内过程体内过程体内过程 l l口服口服口服口服(kuf)(kuf)(kuf)(kuf)后，在胃和小肠上部吸收。分布后，在胃和小肠上部吸收。分布后，在胃和小肠上部吸收。分布后，在胃和小肠上部吸收。分布至至至至 全身组织，可进入关节腔、脑脊液、全身组织，可进入关节腔、脑脊液、全身组织，可进入关节腔、脑脊液、全身组织，可进入关节腔、脑脊液、乳汁和胎盘，自肝、肾排泄。乳汁和胎盘，自肝、肾排泄。乳汁和胎盘，自肝、肾排泄。乳汁和胎盘，自肝、肾排泄。l l血中含量过高可致中毒，服用碳酸氢钠可血中含量过高可致中毒，服用碳酸氢钠可血中含量过高可致中毒，服用碳酸氢钠可血中含量过高可致中毒，服用碳酸氢钠可碱化尿液促进其排泄。碱化尿液促进其排泄。碱化尿液促进其排泄。碱化尿液促进其排泄。第十九页，共四十三页。19 药理作用及临床药理作用及临床(ln chun)(ln chun)应用应用 1 1、解热镇痛解热镇痛解热镇痛解热镇痛 作用较强，用于感冒发烧、肌肉痛等中度疼痛。作用较强，用于感冒发烧、肌肉痛等中度疼痛。作用较强，用于感冒发烧、肌肉痛等中度疼痛。作用较强，用于感冒发烧、肌肉痛等中度疼痛。2 2、抗炎抗风湿抗炎抗风湿抗炎抗风湿抗炎抗风湿l l作用较强，抗风湿病的主要药物，但用药量已接近轻作用较强，抗风湿病的主要药物，但用药量已接近轻作用较强，抗风湿病的主要药物，但用药量已接近轻作用较强，抗风湿病的主要药物，但用药量已接近轻度中毒水平（每日口服度中毒水平（每日口服度中毒水平（每日口服度中毒水平（每日口服3-5g3-5g3-5g3-5g），应监测），应监测），应监测），应监测(jin c)(jin c)血药浓血药浓血药浓血药浓度。度。度。度。l l控制急性风湿热疗效确切，是临床首选药之一，可控制急性风湿热疗效确切，是临床首选药之一，可控制急性风湿热疗效确切，是临床首选药之一，可控制急性风湿热疗效确切，是临床首选药之一，可用于鉴别诊断。用于鉴别诊断。用于鉴别诊断。用于鉴别诊断。第二十页，共四十三页。203 3 3 3抗血栓抗血栓抗血栓抗血栓l l 小剂量阿司匹林，不可逆性抑制血小板小剂量阿司匹林，不可逆性抑制血小板小剂量阿司匹林，不可逆性抑制血小板小剂量阿司匹林，不可逆性抑制血小板COXCOXCOXCOX，减少血小板中血栓素，减少血小板中血栓素，减少血小板中血栓素，减少血小板中血栓素A2(TXA2)A2(TXA2)A2(TXA2)A2(TXA2)合成合成合成合成而抑制血小板聚集。而抑制血小板聚集。而抑制血小板聚集。而抑制血小板聚集。l l采用小剂量采用小剂量采用小剂量采用小剂量（75757575150mg/d150mg/d150mg/d150mg/d），预防血栓，预防血栓，预防血栓，预防血栓的形成，治疗心肌梗死等疾病的形成，治疗心肌梗死等疾病的形成，治疗心肌梗死等疾病的形成，治疗心肌梗死等疾病(jbng)(jbng)。l l大剂量可能抑制血管壁中前列环素生成，大剂量可能抑制血管壁中前列环素生成，大剂量可能抑制血管壁中前列环素生成，大剂量可能抑制血管壁中前列环素生成，易促进血小板聚集和血栓形成。易促进血小板聚集和血栓形成。易促进血小板聚集和血栓形成。易促进血小板聚集和血栓形成。第二十一页，共四十三页。214.其他作用其他作用l降低结肠癌的风险降低结肠癌的风险l预防阿尔茨海默病预防阿尔茨海默病l痛经痛经l驱除驱除(qch)胆道蛔虫胆道蛔虫第二十二页，共四十三页。22 不良反应不良反应 1 1 1 1胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应胃肠道反应l l上腹不适，恶心、呕吐及厌食。上腹不适，恶心、呕吐及厌食。上腹不适，恶心、呕吐及厌食。上腹不适，恶心、呕吐及厌食。l l大剂量长期服用，可致大剂量长期服用，可致大剂量长期服用，可致大剂量长期服用，可致胃溃疡或胃出血胃溃疡或胃出血胃溃疡或胃出血胃溃疡或胃出血。口服诱。口服诱。口服诱。口服诱发加重溃疡发作。发加重溃疡发作。发加重溃疡发作。发加重溃疡发作。l l因直接刺激胃粘膜和因直接刺激胃粘膜和因直接刺激胃粘膜和因直接刺激胃粘膜和抑制抑制抑制抑制PGsPGsPGsPGs合成而引起，内源合成而引起，内源合成而引起，内源合成而引起，内源性性性性PGsPGsPGsPGs对胃粘膜有保护对胃粘膜有保护对胃粘膜有保护对胃粘膜有保护(boh)(boh)(boh)(boh)作用。作用。作用。作用。l l餐后餐后餐后餐后服用，同服服用，同服服用，同服服用，同服抗酸药抗酸药抗酸药抗酸药或选用阿司匹林肠溶片。或选用阿司匹林肠溶片。或选用阿司匹林肠溶片。或选用阿司匹林肠溶片。第二十三页，共四十三页。23胃溃疡胃溃疡阿司匹林阿司匹林(s p ln)导致胃肠道不良反应导致胃肠道不良反应第二十四页，共四十三页。242 2 2 2凝血障碍凝血障碍凝血障碍凝血障碍l l一般剂量一般剂量一般剂量一般剂量(jling)(jling)(jling)(jling)长期使用因抑制血小板聚集长期使用因抑制血小板聚集长期使用因抑制血小板聚集长期使用因抑制血小板聚集功能，使出血时间延长。功能，使出血时间延长。功能，使出血时间延长。功能，使出血时间延长。l l大剂量长期服用可致低凝血酶原血症，易大剂量长期服用可致低凝血酶原血症，易大剂量长期服用可致低凝血酶原血症，易大剂量长期服用可致低凝血酶原血症，易致出血，维生素致出血，维生素致出血，维生素致出血，维生素K K K K可预防。可预防。可预防。可预防。l l脑出血、肝损伤、低凝血酶原血症、维生脑出血、肝损伤、低凝血酶原血症、维生脑出血、肝损伤、低凝血酶原血症、维生脑出血、肝损伤、低凝血酶原血症、维生素素素素K K K K缺乏和手术前的病人慎用。缺乏和手术前的病人慎用。缺乏和手术前的病人慎用。缺乏和手术前的病人慎用。第二十五页，共四十三页。253 3 3 3水杨酸反应水杨酸反应水杨酸反应水杨酸反应 剂量过大（剂量过大（剂量过大（剂量过大（5g/5g/5g/5g/日）或敏感日）或敏感日）或敏感日）或敏感(mngn)(mngn)(mngn)(mngn)者出现头痛、眩晕、者出现头痛、眩晕、者出现头痛、眩晕、者出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退、甚至高热、精恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退、甚至高热、精恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退、甚至高热、精恶心、呕吐、耳鸣、视力及听力减退、甚至高热、精神错乱、昏迷、惊厥等症状，总称为水杨酸反应。神错乱、昏迷、惊厥等症状，总称为水杨酸反应。神错乱、昏迷、惊厥等症状，总称为水杨酸反应。神错乱、昏迷、惊厥等症状，总称为水杨酸反应。应应立即停药，加服或静滴碳酸氢钠立即停药，加服或静滴碳酸氢钠碱化尿液，加速排碱化尿液，加速排泄。泄。4.4.4.4.过敏反应过敏反应过敏反应过敏反应 少数患者可出现皮疹、荨麻疹，血管神经性水肿少数患者可出现皮疹、荨麻疹，血管神经性水肿少数患者可出现皮疹、荨麻疹，血管神经性水肿少数患者可出现皮疹、荨麻疹，血管神经性水肿和过敏性休克。和过敏性休克。和过敏性休克。和过敏性休克。第二十六页，共四十三页。26 5.“5.“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”抑制了环氧酶途径抑制了环氧酶途径(tjng)(tjng)，使脂氧酶途径，使脂氧酶途径(tjng)(tjng)加强，白三烯生成过多所致，引起支加强，白三烯生成过多所致，引起支气管痉挛，诱发哮喘。肾上腺素仅能部分气管痉挛，诱发哮喘。肾上腺素仅能部分对抗。对抗。6.夷(Reye)综合征 病毒感染伴发热的儿童或青少年服用阿司匹林偶致Reye综合症，表现严重损伤和脑病，虽少见，但可致死，宜慎用。第二十七页，共四十三页。27花生花生(hu shn)四烯酸的代谢过程四烯酸的代谢过程第二十八页，共四十三页。28花生花生(hu shn)四烯酸四烯酸PGI2PGE2减少减少(jinsho)Na+重吸收重吸收Brater.Am J Med.1999;107:65S.刺激肾素释放刺激肾素释放 醛固酮分泌醛固酮分泌(fnm)K+分泌分泌血管舒张血管舒张-GFR-肾血流量肾血流量COX-1,COX-2GFR=glomerular filtration rate.6.肾功能损害第二十九页，共四十三页。29NSAIDs 对肾功能的影响(yngxing)Brater.Am J Med.1999;107:65S.CHF=congestive heart failure.PGI2高钾血症急性(jxng)肾衰PGE2钠潴留 外周性水肿(shuzhng)血压 体重 CHF(rarely)花生四烯酸COX-1COX-2NSAIDs第三十页，共四十三页。30禁忌症禁忌症胃溃疡、胃溃疡、严重肝损伤严重肝损伤(snshng)、低凝血酶原血症、低凝血酶原血症、维生素维生素K缺乏症、缺乏症、血友病、血友病、哮喘、哮喘、鼻息肉、鼻息肉、第三十一页，共四十三页。31对乙酰氨基酚，又名扑热息痛对乙酰氨基酚，又名扑热息痛对乙酰氨基酚，又名扑热息痛对乙酰氨基酚，又名扑热息痛 体内过程体内过程体内过程体内过程 口服易吸收，肝脏代谢能力有限，有极少口服易吸收，肝脏代谢能力有限，有极少口服易吸收，肝脏代谢能力有限，有极少口服易吸收，肝脏代谢能力有限，有极少部分部分部分部分(b fen)(b fen)(b fen)(b fen)进一步代谢为有毒性的代谢中间进一步代谢为有毒性的代谢中间进一步代谢为有毒性的代谢中间进一步代谢为有毒性的代谢中间体，长期用药或过量中毒时，此毒性中间体，长期用药或过量中毒时，此毒性中间体，长期用药或过量中毒时，此毒性中间体，长期用药或过量中毒时，此毒性中间体可致肝细胞、肾小管细胞坏死。体可致肝细胞、肾小管细胞坏死。体可致肝细胞、肾小管细胞坏死。体可致肝细胞、肾小管细胞坏死。二、苯胺二、苯胺二、苯胺二、苯胺(bn n)(bn n)类类类类第三十二页，共四十三页。32 药理作用与不良反应药理作用与不良反应药理作用与不良反应药理作用与不良反应 l l其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用其解热镇痛作用与阿司匹林相似，且毒副作用较小，但几较小，但几较小，但几较小，但几无抗炎抗风湿无抗炎抗风湿无抗炎抗风湿无抗炎抗风湿作用。作用。作用。作用。l l单次或反复对单次或反复对单次或反复对单次或反复对胃肠道无刺激胃肠道无刺激胃肠道无刺激胃肠道无刺激，对血小板和凝血，对血小板和凝血，对血小板和凝血，对血小板和凝血时间无明显影响时间无明显影响时间无明显影响时间无明显影响(yngxing)(yngxing)，不诱发瑞夷综合症。，不诱发瑞夷综合症。，不诱发瑞夷综合症。，不诱发瑞夷综合症。l l剂量过大或伴肝、肾功能不良患者应用可致肝、剂量过大或伴肝、肾功能不良患者应用可致肝、剂量过大或伴肝、肾功能不良患者应用可致肝、剂量过大或伴肝、肾功能不良患者应用可致肝、肾损伤，甚至急性中毒性肝、肾坏死。肾损伤，甚至急性中毒性肝、肾坏死。肾损伤，甚至急性中毒性肝、肾坏死。肾损伤，甚至急性中毒性肝、肾坏死。l l使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。使用甲硫氨酸或乙酰半胱氨酸可防止肝损伤。第三十三页，共四十三页。33 临床临床(ln chun)(ln chun)应用应用 l l适用于感冒引起适用于感冒引起适用于感冒引起适用于感冒引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)的发热、头痛及缓解的发热、头痛及缓解的发热、头痛及缓解的发热、头痛及缓解轻中度疼痛，如关节痛、神经痛、偏头痛、轻中度疼痛，如关节痛、神经痛、偏头痛、轻中度疼痛，如关节痛、神经痛、偏头痛、轻中度疼痛，如关节痛、神经痛、偏头痛、痛经等。痛经等。痛经等。痛经等。l l可用于对阿司匹林过敏、有消化性溃疡病、可用于对阿司匹林过敏、有消化性溃疡病、可用于对阿司匹林过敏、有消化性溃疡病、可用于对阿司匹林过敏、有消化性溃疡病、阿司匹林诱发哮喘的患者。阿司匹林诱发哮喘的患者。阿司匹林诱发哮喘的患者。阿司匹林诱发哮喘的患者。l l儿童因病毒感染引起发热、头痛应首选。儿童因病毒感染引起发热、头痛应首选。儿童因病毒感染引起发热、头痛应首选。儿童因病毒感染引起发热、头痛应首选。第三十四页，共四十三页。34三、吡唑酮类三、吡唑酮类氨基比林、保泰松、羟布宗氨基比林、保泰松、羟布宗氨基比林、保泰松、羟布宗氨基比林、保泰松、羟布宗 作用特点作用特点作用特点作用特点(tdin)(tdin)：消炎抗风湿作用强，解热：消炎抗风湿作用强，解热：消炎抗风湿作用强，解热：消炎抗风湿作用强，解热镇痛弱，不良反应多且严重如致死性再生镇痛弱，不良反应多且严重如致死性再生镇痛弱，不良反应多且严重如致死性再生镇痛弱，不良反应多且严重如致死性再生性障碍性贫血、粒细胞缺乏症以及严重肝性障碍性贫血、粒细胞缺乏症以及严重肝性障碍性贫血、粒细胞缺乏症以及严重肝性障碍性贫血、粒细胞缺乏症以及严重肝损伤，临床少用。损伤，临床少用。损伤，临床少用。损伤，临床少用。第三十五页，共四十三页。35四、吲哚四、吲哚(yn du)乙酸类乙酸类吲哚美辛（消炎痛）吲哚美辛（消炎痛）吲哚美辛（消炎痛）吲哚美辛（消炎痛）l l作用特点作用特点作用特点作用特点(tdin)(tdin)：是最强的环氧酶抑制剂之：是最强的环氧酶抑制剂之：是最强的环氧酶抑制剂之：是最强的环氧酶抑制剂之一，有显著的抗炎及解热镇痛作用。一，有显著的抗炎及解热镇痛作用。一，有显著的抗炎及解热镇痛作用。一，有显著的抗炎及解热镇痛作用。l l由于严重的毒副作用，仅用于其它药物疗由于严重的毒副作用，仅用于其它药物疗由于严重的毒副作用，仅用于其它药物疗由于严重的毒副作用，仅用于其它药物疗效不显著的病例。效不显著的病例。效不显著的病例。效不显著的病例。l l主要治疗急性风湿性及类风湿性关节炎。主要治疗急性风湿性及类风湿性关节炎。主要治疗急性风湿性及类风湿性关节炎。主要治疗急性风湿性及类风湿性关节炎。对骨性关节炎、强直性脊柱炎、癌症发热对骨性关节炎、强直性脊柱炎、癌症发热对骨性关节炎、强直性脊柱炎、癌症发热对骨性关节炎、强直性脊柱炎、癌症发热有效。有效。有效。有效。第三十六页，共四十三页。36舒林酸舒林酸舒林酸舒林酸l l在体内转化成硫化代谢物，具有较强的在体内转化成硫化代谢物，具有较强的在体内转化成硫化代谢物，具有较强的在体内转化成硫化代谢物，具有较强的COXCOX抑制作用和解热、镇痛、抗炎作用。抑制作用和解热、镇痛、抗炎作用。抑制作用和解热、镇痛、抗炎作用。抑制作用和解热、镇痛、抗炎作用。l l胃肠道不良反应发生率较吲哚胃肠道不良反应发生率较吲哚胃肠道不良反应发生率较吲哚胃肠道不良反应发生率较吲哚(yn du)(yn du)美辛轻，美辛轻，美辛轻，美辛轻，对肾脏毒性小，其他不良反应与吲哚对肾脏毒性小，其他不良反应与吲哚对肾脏毒性小，其他不良反应与吲哚对肾脏毒性小，其他不良反应与吲哚(yn du)(yn du)美辛相近。美辛相近。美辛相近。美辛相近。l l适应证与吲哚美辛相似。适应证与吲哚美辛相似。适应证与吲哚美辛相似。适应证与吲哚美辛相似。第三十七页，共四十三页。37五、芳基乙酸五、芳基乙酸(y sun)类类双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸双氯芬酸l l药理作用比阿司匹林药理作用比阿司匹林药理作用比阿司匹林药理作用比阿司匹林(s p ln)(s p ln)(s p ln)(s p ln)强，主要用于强，主要用于强，主要用于强，主要用于风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。不良反应发生率等。不良反应发生率等。不良反应发生率等。不良反应发生率20%20%20%20%。第三十八页，共四十三页。38六、芳基丙酸类六、芳基丙酸类布洛芬（布洛芬（布洛芬（布洛芬（ibuprofenibuprofenibuprofenibuprofen）l l较强的解热较强的解热较强的解热较强的解热(ji r)(ji r)、镇痛、抗炎作用，毒性、镇痛、抗炎作用，毒性、镇痛、抗炎作用，毒性、镇痛、抗炎作用，毒性低，故应用十分普遍。低，故应用十分普遍。低，故应用十分普遍。低，故应用十分普遍。l l主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般主要用于风湿及类风湿性关节炎，及一般解热镇痛。解热镇痛。解热镇痛。解热镇痛。l l少数患者出现过敏、血小板减少、视力模少数患者出现过敏、血小板减少、视力模少数患者出现过敏、血小板减少、视力模少数患者出现过敏、血小板减少、视力模糊。糊。糊。糊。l l同类药：萘普生、酮洛芬、氟比洛芬等。同类药：萘普生、酮洛芬、氟比洛芬等。同类药：萘普生、酮洛芬、氟比洛芬等。同类药：萘普生、酮洛芬、氟比洛芬等。第三十九页，共四十三页。39萘普生萘普生l解热镇痛解热镇痛(zhn tn)作用较强，不良反应少于阿司匹林作用较强，不良反应少于阿司匹林和吲哚美辛，但多于布洛芬。和吲哚美辛，但多于布洛芬。l用于风湿性和类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱用于风湿性和类风湿性关节炎，骨关节炎，强直性脊柱炎和各种类型风湿性肌腱炎。炎和各种类型风湿性肌腱炎。氟比洛芬氟比洛芬l抗炎作用强而毒性低，氟比洛芬滴眼液用于眼科术后抗炎作用强而毒性低，氟比洛芬滴眼液用于眼科术后的炎症反应。的炎症反应。l无活性前体制成注射剂用于术后镇痛和癌症疼痛。无活性前体制成注射剂用于术后镇痛和癌症疼痛。第四十页，共四十三页。40其他其他(qt)类类:非选择性非选择性COXCOX抑制剂抑制剂吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康吡罗昔康ll解热、镇痛、抗炎抗风湿作用强。解热、镇痛、抗炎抗风湿作用强。解热、镇痛、抗炎抗风湿作用强。解热、镇痛、抗炎抗风湿作用强。ll临床用于风湿性及类风湿性关节炎。临床用于风湿性及类风湿性关节炎。临床用于风湿性及类风湿性关节炎。临床用于风湿性及类风湿性关节炎。ll主要优点是血浆主要优点是血浆主要优点是血浆主要优点是血浆(xujing)(xujing)t t t t1/21/21/21/2长，可每日长，可每日长，可每日长，可每日1 1次给药。次给药。次给药。次给药。ll主要不良反应是胃肠道反应，低剂量时发生率为主要不良反应是胃肠道反应，低剂量时发生率为主要不良反应是胃肠道反应，低剂量时发生率为主要不良反应是胃肠道反应，低剂量时发生率为20%20%，其无，其无，其无，其无活性前体安吡昔康应用前景较好。活性前体安吡昔康应用前景较好。活性前体安吡昔康应用前景较好。活性前体安吡昔康应用前景较好。美洛昔康美洛昔康美洛昔康美洛昔康ll对对对对COX-2COX-2具有一定的选择性。具有一定的选择性。具有一定的选择性。具有一定的选择性。ll抗炎作用强，胃肠道不良反应发生率较低，用于类风湿性关抗炎作用强，胃肠道不良反应发生率较低，用于类风湿性关抗炎作用强，胃肠道不良反应发生率较低，用于类风湿性关抗炎作用强，胃肠道不良反应发生率较低，用于类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。节炎和强直性脊柱炎。节炎和强直性脊柱炎。节炎和强直性脊柱炎。第四十一页，共四十三页。41其他其他(qt)类类:高选择性高选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂塞来昔布塞来昔布塞来昔布塞来昔布l l常用于类风湿关节炎和骨关节炎等，抗炎常用于类风湿关节炎和骨关节炎等，抗炎常用于类风湿关节炎和骨关节炎等，抗炎常用于类风湿关节炎和骨关节炎等，抗炎作用强，对血小板无影响，极少诱发消化作用强，对血小板无影响，极少诱发消化作用强，对血小板无影响，极少诱发消化作用强，对血小板无影响，极少诱发消化性溃疡。性溃疡。性溃疡。性溃疡。尼美舒利尼美舒利尼美舒利尼美舒利l l很强的解热镇痛抗炎作用，抗过敏、抗血很强的解热镇痛抗炎作用，抗过敏、抗血很强的解热镇痛抗炎作用，抗过敏、抗血很强的解热镇痛抗炎作用，抗过敏、抗血小板聚集和抑制金属蛋白酶合成小板聚集和抑制金属蛋白酶合成小板聚集和抑制金属蛋白酶合成小板聚集和抑制金属蛋白酶合成(hchng)(hchng)等作等作等作等作用。适用于用。适用于用。适用于用。适用于“阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘”者。可致者。可致者。可致者。可致肝损伤，限制了其使用。肝损伤，限制了其使用。肝损伤，限制了其使用。肝损伤，限制了其使用。第四十二页，共四十三页。42内容(nirng)总结解热镇痛抗炎药。非甾体抗炎药:解热镇痛抗炎药。NSAIDs(non-COX-2)。NSAIDs(non-COX-2)。2004年12月美国食品和药物管理局发表了一份关于慎重使用镇痛药的建议，其中包括选择性COX2抑制剂，因为最近有证据表明这类药物可诱发心血管事件。只能使发热者体温下降，但不能降至正常体温以下,另外对正常体温没有(mi yu)影响。各药的作用差异明显，苯胺类药物抗炎作用极弱。4、吲哚乙酸类：吲哚美辛。42第四十三页，共四十三页。