乙型肝炎的防治.ppt

乙型肝炎的防治与职业(zhy)防护首都医科大学附属首都医科大学附属(fsh)(fsh)北京佑安医院北京佑安医院郭彩萍郭彩萍第一页，共五十七页。1肝炎流行(lixng)现状o2006年全国人群乙型肝炎血清流行病学(li xn bn xu)调查结果显示：n159岁人群中HBsAg携带率已从1992年的9.75%降至7.18%o2009年世界肝炎日公布：n全球有3.5亿乙肝病毒携带者，1.3亿丙肝病毒感染者n按目前HBsAg携带率推算,我国仍然有携带者约9300万人n每年有150万人死于乙肝和丙肝n每年近30万人死于肝癌第二页，共五十七页。2肝炎流行(lixng)现状o我国是一个(y)“肝炎大国”o每年报告乙肝发病100万例o丙肝病毒感染者较以往虽有减少，但仍高达近1000万人o甲肝也时有发生第三页，共五十七页。3病原学oHBV属嗜肝DNA病毒，完整的病毒颗粒分为包膜和核心两部分(b fen)n包膜蛋白为HBsAgn核心为环状双股DNA、DNAP、HBcAg、HBeAgoHBV抵抗力很强n对低温、干燥、紫外线和一般化学消毒剂均能耐受n煮沸10min、0.5%过氧乙酸、含氯消毒剂可使其灭活第四页，共五十七页。4乙肝病毒第五页，共五十七页。5oDane颗粒:42nm，完整(wnzhng)的HBV颗粒o小球形颗粒：直径22nm数量最多o管形颗粒：2240400nm后两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性病原学第六页，共五十七页。6HBVHBV形态形态(xngti)(xngti)结构结构大球形颗粒大球形颗粒(kl)（Dane颗粒颗粒(kl)）小球形颗粒小球形颗粒(kl)管形颗粒管形颗粒第七页，共五十七页。7乙肝病毒基因组o3.2kb的部分双链DNA，正负链n负链（L链）有四个ORFoS基因：前S1区、前S2区、S区oC基因：编码核壳,最保守区段,免疫攻击靶位oX基因：调节基因转录水平（cP）oP基因：编码末端蛋白、逆转录酶和RNA酶HocccDNA:合成病毒RNA的模板;慢性HBV感染(gnrn)根源第八页，共五十七页。8病毒(bngd)编码蛋白oS区：结构蛋白，提供保护性抗原n主蛋白:即HBsAgn大蛋白:为病毒颗粒的必要成分o小球型管型颗粒:由主蛋白/中蛋白组成n前S蛋白:有很高的免疫原型(yunxng)，可强化对S蛋白的免疫应答。病毒与细胞结合的附着点nS区基因突变：密码子145甘氨酸精氨酸突变第九页，共五十七页。9病毒编码(bin m)蛋白C基因：分为前C区和C区o前C区：编码合成HBeAg前体蛋白(dnbi)oC区：合成HBcAg，构成核心颗粒，有高度免疫原性前C基因变异o前C区发生突变时，1896位的A被G替代，TGGTAG（终止密码），HBeAg不能合成。但HBV DNA仍阳性，HBcAg仍能合成，传染性仍较大第十页，共五十七页。10HBx蛋白(dnbi)与P蛋白(dnbi)oHBx:与病毒复制调节和细胞因子相关n激活增强子和启动子的转录功能n整合病毒编码的HBx与肝癌(n i)有关oP蛋白:参与病毒复制的全过程，如基因组的包装信号,DNA合成，编码末端蛋白,聚合酶,RNA酶H等oP区基因突变：拉米夫定耐受突变（YMDD变异）第十一页，共五十七页。11HBV血清(xuqng)标志物及其临床意义oHBsAgHBsAg，俗称，俗称“澳抗澳抗”n出现出现(chxin)(chxin)时间：时间：HBVHBV感染后感染后1 16 6个月，平均个月，平均7070天天n高滴度高复制水平高滴度高复制水平n低滴度感染恢复期或病变高度活动低滴度感染恢复期或病变高度活动,病毒和抗原部分清除病毒和抗原部分清除n持续时间：持续时间：o急性自限性肝炎：急性自限性肝炎：6 6个月内可消失个月内可消失o慢性肝炎或慢性慢性肝炎或慢性HBsAgHBsAg携带者：可持续阳性携带者：可持续阳性nHBsAgHBsAg本身有抗原性而无传染性本身有抗原性而无传染性第十二页，共五十七页。12抗-HBso出现时间：急性感染(gnrn)后期或HBsAg消失后o抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期o抗-HBs对相同HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全第十三页，共五十七页。13HBeAgo病毒复制：常与DNA一致n“”慢乙肝多病变活动n“-”未必示病毒不复制o生物学意义：靶抗原之一,HBe/cAg与HLAI协同，诱导(yudo)宿主免疫应答第十四页，共五十七页。14抗抗-HBe-HBeo出现时间：随着HBeAg的消失而出现o抗-HBe出现一般标志(biozh)着病毒复制减少、传染性降低o抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV-DNA仍阳性，为前C基因变异所致n易加重病情、易演变为肝硬化n-干扰素疗效亦较差第十五页，共五十七页。15HBcAgoHBcAg存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中，抗原性极强，是HBV的结构蛋白o一般血清学方法检测不到HBcAg，只能检测到抗-HBcn可终身(zhngshn)阳性第十六页，共五十七页。16抗-HBco产生早、持久、有较高的血清(xuqng)水平o抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志o抗HBc-IgG：凡“有过”HBV感染者均可阳性oHBcAg的免疫原性最强，抗HBc最持久第十七页，共五十七页。17其他(qt)HBV-DNAHBV-DNAo病毒复制和有传染性最直接的证据病毒复制和有传染性最直接的证据o检测方法：斑点杂交法、检测方法：斑点杂交法、PCRPCR法法DNAPDNAP（DNADNA多聚酶）多聚酶）o逆转录酶，也是直接反应逆转录酶，也是直接反应(fnyng)(fnyng)病毒复制的指标之一病毒复制的指标之一HBxAgHBxAgoHBxAgHBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用能有激活作用第十八页，共五十七页。18HBV的基因型oHBV有7种基因型，命名为AG型n型间全部核苷酸序列差异8%或更高n基因型有强烈(qin li)的地域差异n我国主要为B型和C型第十九页，共五十七页。19流行病学(li xn bn xu)o传染源传染源n各种急性、慢性乙肝病人以及各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAgHBsAg携带者均为传染源携带者均为传染源nHBVHBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量很微，故仍以经血传播为主物等）中含量很微，故仍以经血传播为主nHBsAgHBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要携带者常无症状，不易被发现，是最重要(zhngyo)(zhngyo)的传染源的传染源n传染性的强弱与病毒的复制状态有关传染性的强弱与病毒的复制状态有关o乙肝病毒复制指标乙肝病毒复制指标HBeAgHBeAg、HBV-DANHBV-DAN阳性者传染性强阳性者传染性强第二十页，共五十七页。20传播(chunb)途径血液传播血液传播(chunb)(chunb)、（输血、血制品、（输血、血制品、医疗器械等）医疗器械等）日常生活日常生活（伤口、共用刀具、（伤口、共用刀具、消化道粘膜消化道粘膜(zhn m)(zhn m)破损或溃疡等）破损或溃疡等）母婴母婴 传播传播性传播性传播第二十一页，共五十七页。21乙肝病毒感染(gnrn)的分期o复制期：免疫耐受期o复制期：免疫(miny)清除期o非复制期（低复制期）第二十二页，共五十七页。22慢性携带者慢性携带者 痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈 死亡死亡 静止性肝硬化静止性肝硬化 慢性慢性(mn xng)乙肝乙肝肝硬化肝硬化急性急性(jxng)肝炎肝炎肝癌肝癌(n i)死亡死亡乙肝临床特点o潜伏期：16个月o临床类型：第二十三页，共五十七页。23正常正常(zhngchng)肝脏肝脏肝炎病变肝炎病变(bngbin)肝脏肝脏第二十四页，共五十七页。24慢性(mn xng)乙肝第二十五页，共五十七页。25肝硬化第二十六页，共五十七页。26急性(jxng)乙肝病理特点o病理特点：以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点(yudin)状坏死和灶性坏死o黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓n急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理基本相同，但后者相对较轻第二十七页，共五十七页。27急性肝炎(n yn)组织观A：肝细胞嗜酸性：肝细胞嗜酸性(sun xn)变变B：Kupffer细胞细胞(xbo)第二十八页，共五十七页。28急性(jxng)乙肝的临床表现急性黄疸型肝炎(n yn)o特征n发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常o临床分三期n黄疸前期n黄疸期n恢复期第二十九页，共五十七页。29o发热及上感样症状：热程多70%);-GT、ALP及胆固醇明显升高第三十八页，共五十七页。38重型(zhngxng)肝炎o急性重肝：起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度2/3）或亚大块坏死，肝细胞再生不明显o亚急性重肝：亚大块状肝坏死,可有肝细胞再生o慢性重型肝炎：在慢肝或肝硬化的病变背景下出现大块状或亚大块状肝坏死为特征第四十页，共五十七页。40亚急性肝坏死(hui s)第四十一页，共五十七页。41重型(zhngxng)肝炎的特征性临床表现o极度乏力极度乏力o消化道症状进行性加重，恶心消化道症状进行性加重，恶心(xn)(xn)、呕吐、顽固呃逆、呕吐、顽固呃逆o黄疸迅速进行性加深（每天上升黄疸迅速进行性加深（每天上升17.117.1 mol/Lmol/L）o出血倾向进行性加重出血倾向进行性加重o腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征o可出现肝性脑病表现可出现肝性脑病表现o肝浊音界缩小肝浊音界缩小o酶酶胆分离胆分离o凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%40%第四十二页，共五十七页。42各型重肝的临床(ln chun)特点o急重肝：来势迅猛(xnmng)，病情凶险，病死者自然病程多在2周以内o亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月o慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长，且有反复波动趋势，常迁延数月第四十三页，共五十七页。43重型(zhngxng)肝炎的常见并发症o消化道大出血o腹水o肝肾(n shn)综合征o肝性脑病o继发感染第四十四页，共五十七页。44实验室检查(jinch)oALT、ASToTBil、DBiloALB、GLOoPTT、PTAoAFPoGGT、ALP第四十五页，共五十七页。45乙肝的治疗(zhlio)第四十六页，共五十七页。46急性(jxng)乙肝的治疗治疗原则：以休息(xi xi)、营养、保肝等一般治疗为主o一般治疗：休息、营养o对症治疗：选用34种药物n保肝药物：水飞蓟类、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等。解毒剂：谷胱甘肽、硫普罗宁n降黄疸药物：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等；糖皮质激素、苯巴比妥等n中药n微生态制剂o抗病毒治疗：一般不需要第四十七页，共五十七页。47慢性(mn xng)乙肝的治疗o治疗原则(yunz)：保肝、支持、抗病毒治疗o慢性乙肝的抗病毒治疗n-干扰素（INF-）n拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定n氧化苦参碱n其他：膦甲酸、泛昔洛韦、胸腺肽等第四十八页，共五十七页。48重型肝炎(n yn)的治疗o治疗原则：及早(jzo)发现与治疗，以对症支持治疗为主，根据情况抗病毒治疗，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会第四十九页，共五十七页。49重型肝炎(n yn)的治疗措施o早期诊断，及早卧床休息早期诊断，及早卧床休息o维持水、电解质、热量平衡维持水、电解质、热量平衡o抗病毒治疗抗病毒治疗o免疫调节治疗免疫调节治疗o防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：血制品、促肝细胞生长素、生防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：血制品、促肝细胞生长素、生长激素长激素(shn chn j s)(shn chn j s)o预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病；防治肝肾综合征；预防和控制预防和控制出血；预防和治疗肝性脑病；防治肝肾综合征；预防和控制感染感染第五十页，共五十七页。50乙肝的预防(yfng)o管理传染源n血液/体液隔离o切断传播途径 n母婴阻断(z dun)o保护易感人群 n被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白n主动免疫：基因工程疫苗一类疫苗第五十一页，共五十七页。51第五十二页，共五十七页。52乙肝职业(zhy)暴露及暴露后预防o高病毒含量的血液高病毒含量的血液(xuy)(xuy)经伤口，仅经伤口，仅0.004ml0.004ml即足以使受伤者感即足以使受伤者感染染HBVHBVo提高防护意识；加强自我防护职业安全教育提高防护意识；加强自我防护职业安全教育o接种疫苗及暴露后注射乙肝免疫球蛋白是预防职业暴露后感接种疫苗及暴露后注射乙肝免疫球蛋白是预防职业暴露后感染的有效措施染的有效措施第五十三页，共五十七页。53乙肝职业暴露(bol)及暴露(bol)后预防o工作前自我工作前自我(zw)检查，发现手及前臂有破损时，尽量避免采血检查，发现手及前臂有破损时，尽量避免采血o采血、输液等操作时应戴手套、帽子、口罩、穿长裤和不露足趾、背采血、输液等操作时应戴手套、帽子、口罩、穿长裤和不露足趾、背的工作鞋的工作鞋o发现手套破损或被血液污染应立即更换发现手套破损或被血液污染应立即更换o用后锐器应直接放入利器盒中，容器不可过满用后锐器应直接放入利器盒中，容器不可过满o工作时不随意接触眼、鼻和皮肤，不随意接听电话、整理头发工作时不随意接触眼、鼻和皮肤，不随意接听电话、整理头发o重视工作环境的清洁消毒重视工作环境的清洁消毒第五十四页，共五十七页。54乙肝职业暴露(bol)及暴露(bol)后预防o暴露后应急暴露后应急(yng j)(yng j)处理处理n针刺伤后，将刺伤部位即刻从近心端向远心端挤压，使其排出血液，针刺伤后，将刺伤部位即刻从近心端向远心端挤压，使其排出血液，然后用流动的净水或肥皂水冲洗，最后用碘酒或碘伏、酒精等消毒刺然后用流动的净水或肥皂水冲洗，最后用碘酒或碘伏、酒精等消毒刺伤部位伤部位n24h24h内注射乙肝免疫球蛋白内注射乙肝免疫球蛋白200200400IU400IU，并接种乙肝疫苗，并接种乙肝疫苗3 3针，针，每针每针20g20g，接种程序为，接种程序为0 0、1 1、6 6个月个月n建立医院职业暴露报告系统，对暴露后人群进行随访建立医院职业暴露报告系统，对暴露后人群进行随访第五十五页，共五十七页。55谢谢谢谢(xi xie)！第五十六页，共五十七页。56内容(nirng)总结乙型肝炎的防治与职业防护。抗-HBs为保护性抗体（中和抗体），其出现标志着HBV感染进入恢复期。出现时间：随着HBeAg的消失而出现。一般血清学方法检测不到HBcAg，只能检测到抗-HBc。病程26周，平均3周。轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生。中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏死为特点(tdin)。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现。凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40%。56第五十七页，共五十七页。