学术讨论—NTIS-甲状腺功能正常病态综合征.ppt

非甲状腺性病态非甲状腺性病态(bngti)(bngti)综合综合征征 N Nonont thyroidal I Illness llness Syndromeyndrome 第一页，共五十页。病病 例例女性，女性，女性，女性，4848岁岁岁岁因因因因“发热、咳嗽、咳痰、胸痛发热、咳嗽、咳痰、胸痛发热、咳嗽、咳痰、胸痛发热、咳嗽、咳痰、胸痛1 1周、加重周、加重周、加重周、加重(jizhng)(jizhng)伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难伴呼吸困难1 1天天天天”住入住入住入住入MICUMICU既往有既往有既往有既往有5 5年年年年“糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病”史，无史，无史，无史，无“甲亢、甲减甲亢、甲减甲亢、甲减甲亢、甲减”史史史史体检：体检：体检：体检：T 38.3T 38.3，P 120 P 120 次次次次/min/min，R 42 R 42 次次次次/min/min，Bp 85/50 mmHgBp 85/50 mmHg急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇急性重病容，嗜睡。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。可见鼻翼扇动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血动，口周发绀，呼吸无明显异味，咽部充血颈软，甲状腺颈软，甲状腺颈软，甲状腺颈软，甲状腺度，质软、无压痛、未扪及结节度，质软、无压痛、未扪及结节度，质软、无压痛、未扪及结节度，质软、无压痛、未扪及结节胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音胸部可见三凹征，听诊两肺呼吸音粗糙，可闻及大量中、细湿性罗音心音低钝，心率心音低钝，心率心音低钝，心率心音低钝，心率120120次次次次/min/min，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音神经反射无异常神经反射无异常神经反射无异常神经反射无异常第二页，共五十页。病病 例例辅助辅助辅助辅助(fzh)(fzh)检查：检查：检查：检查：血常规：血常规：血常规：血常规：WBC 12.410WBC 12.4109 9/L/L，NEU 12.8%NEU 12.8%，LYM 77.5%LYM 77.5%，PLT 39510 PLT 395101212/L/L血生化：血生化：血生化：血生化：Na 138 mmol/LNa 138 mmol/L，K 3.38 mmol/LK 3.38 mmol/L；血糖；血糖；血糖；血糖 21.3 mmol/L21.3 mmol/L；HbA1c 10.5%,BUN 13.1 mmol/L HbA1c 10.5%,BUN 13.1 mmol/L，Scr 178.4 umol/LScr 178.4 umol/L血气分析：血气分析：血气分析：血气分析：PH 7.20PH 7.20，PaOPaO2 2 55.10 mmHg 55.10 mmHg，PaCOPaCO2 2 29.50 29.50 mmHg mmHg，SaOSaO2 2 82.0%82.0%，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 138.0 138.0尿糖尿糖尿糖尿糖+，尿酮，尿酮，尿酮，尿酮+胸片：双肺肺炎胸片：双肺肺炎胸片：双肺肺炎胸片：双肺肺炎第三页，共五十页。病病 例例诊断诊断诊断诊断1.1.重症肺炎重症肺炎重症肺炎重症肺炎(fiyn)(fiyn)并并并并型呼衰型呼衰型呼衰型呼衰 2.22.2型糖尿病并酮症酸中毒型糖尿病并酮症酸中毒型糖尿病并酮症酸中毒型糖尿病并酮症酸中毒治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、治疗：呼吸机辅助通气、莫西沙星抗感染、大量补液、小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗小剂量速效胰岛素持续静滴等治疗治疗治疗治疗治疗1010天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科天后感染控制，因血糖控制不佳转入我科第四页，共五十页。病病 例例转科转科转科转科(zhun k)(zhun k)次日查甲状腺功能：次日查甲状腺功能：次日查甲状腺功能：次日查甲状腺功能：sTSHsTSH15.62mU/mLmU/mL（0.35-5.500.35-5.50）FTFT3 32.10pmol/Lpmol/L（3.50-6.503.50-6.50）FTFT4 410.98pmol/Lpmol/L（11.50-22.7011.50-22.70）TGAbTGAb26.726.7U/mlU/ml（0.00-60.000.00-60.00）TPOAbTPOAb39.539.5U/mlU/ml（0.00-60.000.00-60.00）TRAbTRAb0.150.15U/LU/L（5 5）第五页，共五十页。甲状腺功能甲状腺功能(gngnng)(gngnng)异常原因？异常原因？原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症？非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征？病病 例例第六页，共五十页。非甲状腺性病态非甲状腺性病态(bngti)(bngti)综合综合征征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别(jinbi)诊断起源及定义流行病学(li xn bn xu)治疗第七页，共五十页。研研 究究 起起 源源4040多年前（二十世纪六十年代）多年前（二十世纪六十年代）多年前（二十世纪六十年代）多年前（二十世纪六十年代）饥饿及疾病饥饿及疾病饥饿及疾病饥饿及疾病(jbng)(jbng)时时时时甲状腺激素水平降低甲状腺激素水平降低甲状腺激素水平降低甲状腺激素水平降低Thyroid.1997;7:125132.Thyroid.1997;7:125132.第八页，共五十页。定定 义义下丘脑垂体下丘脑垂体(chut)(chut)甲状腺轴变甲状腺轴变化化疾病疾病、创伤、创伤(chungshng)、应激、应激或或饥饿时饥饿时T3和、或和、或T4降低降低、部分部分(b fen)(b fen)伴伴TSH变化变化甲状腺本身无器质性病变甲状腺本身无器质性病变Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Endocr.2009;36:355367.Endocr.2009;36:355367.第九页，共五十页。别别 名名正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)甲状腺性病态综合征甲状腺性病态综合征甲状腺性病态综合征甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）低低T T3 3综合征综合征低低T T3 3 T T4 4综合征综合征Endocr.2009Endocr.2009;36:355367.36:355367.第十页，共五十页。非甲状腺性病态非甲状腺性病态(bngti)(bngti)综合综合征征NTIS病因及发病机制临床(ln chun)变化及鉴别诊断起源及定义流行病学(li xn bn xu)治疗第十一页，共五十页。高达高达高达高达7575流流 行行 病病 学学低低低低 T T3 3 达达达达 50 50，甚至，甚至，甚至，甚至(shnzh)(shnzh)9090低低低低 T T4 4 达达达达15 15 20 20 异常异常异常异常(ychng)(ychng)TSH TSH 达达达达10 10 1.1.Endocrinol Metab Clin N Am.2007;36:657-672.Endocrinol Metab Clin N Am.2007;36:657-672.2.Braverman LE.2.Braverman LE.pp 246263.pp 246263.1 12 22 22 21 1国外：住院患者患病率国外：住院患者患病率国内：暂无相关报道国内：暂无相关报道1 1第十二页，共五十页。病病 因因NTIS饥饿(j)烧伤(shoshng)创伤(chungshng)手术等感染心肺疾病肝肾疾 病第十三页，共五十页。发发 病病 机机 制脱碘酶的作用制脱碘酶的作用(zuyng)(zuyng)Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.HOHOI IOO5533I ICHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHNHNH2 2I II I5 53 3T4 4CHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHHOHOOOI INHNH2 2I II IT3rTrT33,3-T3,3-T2 2CHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHHOHOOOI INHNH2 2I IHOHOI IOOI INHNH2 2CHCH2 2-CH-COOH-CH-COOHI ID3D3D1D1D2D2 D1D1D1D1D3D3D2D2D1D1肝、肾肝、肾肝、肾肝、肾骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌肝、骨骼肌肝、骨骼肌肝、骨骼肌肝、骨骼肌第十四页，共五十页。发发 病病 机机 制脱碘酶的作用制脱碘酶的作用(zuyng)(zuyng)细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子营养营养营养营养(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)状态状态状态状态局部局部局部局部(jb)(jb)(jb)(jb)组织组织组织组织THTHTHTH代谢代谢代谢代谢高高高高rTrT3 3 3 3rTrT3 3T T2 2低低低低T T T T3 3 3 3T T T T4 4 4 4T T T T3 3 3 3rT3rT3rT3rT3低低T T4 4 WBC WBC WBC WBC 抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.T T4 4 4 4第十五页，共五十页。低低T3/T4 的三种的三种(sn zhn)(sn zhn)假说假说低低T3/T4TBGTBG分子结构改变分子结构改变分子结构改变分子结构改变(gibin)(gibin)TBG TBG 与与与与T T4 4 亲和力亲和力亲和力亲和力 利于循环清除利于循环清除利于循环清除利于循环清除 “抑制剂理论抑制剂理论抑制剂理论抑制剂理论”组织可能产生的油酸等物质组织可能产生的油酸等物质组织可能产生的油酸等物质组织可能产生的油酸等物质 干扰干扰干扰干扰TBGTBG与与与与T T4 4 结合结合结合结合 抑制抑制抑制抑制WBCWBC功能功能功能功能T T4 4下降与全部死亡率有联系下降与全部死亡率有联系下降与全部死亡率有联系下降与全部死亡率有联系 “WBC “WBC介导理论介导理论介导理论介导理论”弹性弹性弹性弹性(tnxng)(tnxng)酶降解酶降解酶降解酶降解TBGTBGWBCWBC富含弹性酶富含弹性酶富含弹性酶富含弹性酶全身感染全身感染全身感染全身感染WBCWBC 水解水解水解水解T T4 4-TBG-TBG复合物复合物复合物复合物G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.第十六页，共五十页。下丘脑垂体下丘脑垂体(chut)(chut)功能甲状腺功能甲状腺久病的危重久病的危重久病的危重久病的危重(wi zhng)(wi zhng)者者者者TSHTSH脉冲分脉冲分脉冲分脉冲分泌降低泌降低泌降低泌降低重组重组重组重组(zhn z)(zhn z)TRHTRH或或或或GHGH促泌素输注后促泌素输注后促泌素输注后促泌素输注后 TSHTSH基础分泌增加基础分泌增加基础分泌增加基础分泌增加甲状腺轴部分可逆转甲状腺轴部分可逆转甲状腺轴部分可逆转甲状腺轴部分可逆转提示提示提示提示NTISNTIS可能存在中枢性甲减可能存在中枢性甲减可能存在中枢性甲减可能存在中枢性甲减第十七页，共五十页。多多 因因 素素 参参 与与 发发 病病脱碘酶脱碘酶脱碘酶脱碘酶D1D1诱导诱导诱导诱导T T4 4T T3 3降低降低降低降低,D2,D2催化催化催化催化T T4 4T T3 3降低降低降低降低D3D3表达及酶活性增加表达及酶活性增加表达及酶活性增加表达及酶活性增加THTH受体表达降低受体表达降低受体表达降低受体表达降低细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子IL-6IL-6介导的介导的介导的介导的D1D1降调降调降调降调NF-kBNF-kB诱导的诱导的诱导的诱导的D1D1抑制和抑制和抑制和抑制和TRTR和和和和TR1TR1降低降低降低降低H-P-TH-P-T轴轴轴轴下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排下丘脑、垂体对甲状腺激素负反馈调节的重排TSHTSH对对对对TRHTRH反应障碍反应障碍反应障碍反应障碍;TRH;TRH表达降低表达降低表达降低表达降低D2D2活性增加，活性增加，活性增加，活性增加，T T3 3在下丘脑生物效率增加在下丘脑生物效率增加在下丘脑生物效率增加在下丘脑生物效率增加药物药物药物药物多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、口服避孕药多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、口服避孕药多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、口服避孕药多巴胺、皮质类固醇激素、雌激素、口服避孕药大剂量水杨酸类、苯妥英等大剂量水杨酸类、苯妥英等大剂量水杨酸类、苯妥英等大剂量水杨酸类、苯妥英等硒缺乏硒缺乏硒缺乏硒缺乏?Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.第十八页，共五十页。其他神经其他神经(shnjng)(shnjng)内分泌变化内分泌变化Endocr.2009;36:355367.Endocr.2009;36:355367.IRIIRIGHGH改变改变改变改变PRLPRL改变改变改变改变神经内分泌神经内分泌NTIS皮质醇皮质醇皮质醇皮质醇睾酮睾酮睾酮睾酮第十九页，共五十页。非甲状腺性病态非甲状腺性病态(bngti)(bngti)综合征综合征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义治疗(zhlio)流行病学第二十页，共五十页。NTIS甲状腺激素甲状腺激素(j s)(j s)临床变临床变化化G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.G.A.Brent(ed.).LLC 2010:187-207.正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)范范范范围围围围TSHTSHrTrT3 3T T4 4T T3 3正常正常正常正常(zhngc(zhngchng)hng)低低低低T T3 3低低低低T T3 3/T/T4 4低低低低T T3 3正常正常正常正常正常正常正常正常疾病疾病疾病疾病加重加重加重加重恢复恢复恢复恢复早期早期早期早期晚期晚期晚期晚期正常正常正常正常第二十一页，共五十页。T3临床临床(ln chun)(ln chun)变化及变化及意义意义低低低低T T3 3是是是是NTIS最常见最常见(chn jin)(chn jin)表现表现T3体内体内体内体内(t ni)(t ni)35%35%40%T40%T4 4 经经经经1 1型脱碘酶催化型脱碘酶催化型脱碘酶催化型脱碘酶催化Crit Care Clin 2001;17:4357.Crit Care Clin 2001;17:4357.产生循环中产生循环中80%80%90%T90%T3 3 NTISNTIS：1型脱碘酶功能抑制型脱碘酶功能抑制型脱碘酶功能抑制型脱碘酶功能抑制组织组织组织组织T T4 4 T T3 3 第二十二页，共五十页。T3的意义的意义(yy)(yy)预测死亡率预测死亡率监测监测监测监测113113例入例入例入例入 ICUICU后后后后1h T1h T3 3 、TSH TSH 及及及及APACHE II APACHE II 评分评分评分评分(png(png fn)fn)T T3 3每降低每降低每降低每降低10ng/dL(15.4nmol/L)10ng/dL(15.4nmol/L)，死亡机率增加，死亡机率增加，死亡机率增加，死亡机率增加 49%49%Ronald J.Koenig.Part IV,2009;pp 285-297.Ronald J.Koenig.Part IV,2009;pp 285-297.T3281 281 例扩张型心肌病患者例扩张型心肌病患者例扩张型心肌病患者例扩张型心肌病患者T T3 3是是是是1 1年后死亡的独立预测因素年后死亡的独立预测因素年后死亡的独立预测因素年后死亡的独立预测因素 第二十三页，共五十页。FT3的变化的变化(binhu)(binhu)ChopraChopra等发现等发现等发现等发现(fxin)(fxin)：83%ESS FTFT3 3 正常正常正常正常Thyroid.1988;8:249 257.Thyroid.1988;8:249 257.意义：维持正常意义：维持正常(zhngchng)(zhngchng)甲状腺状态甲状腺状态多数情况多数情况多数情况多数情况 FT3 降低降低降低降低第二十四页，共五十页。不同情况不同情况(qngkung)(qngkung)FT3范围范围J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.第二十五页，共五十页。FT3的意义的意义(yy)(yy)预测死亡率预测死亡率573573例心脏病住院例心脏病住院例心脏病住院例心脏病住院(zh yun)(zh yun)患者患者患者患者血脂异常、年龄、左室射血分数、血脂异常、年龄、左室射血分数、血脂异常、年龄、左室射血分数、血脂异常、年龄、左室射血分数、FTFT3 3FTFT3 3是是是是1 1年后死亡的最强预测因素年后死亡的最强预测因素年后死亡的最强预测因素年后死亡的最强预测因素 FT3 Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.3232例急慢性呼衰患者例急慢性呼衰患者例急慢性呼衰患者例急慢性呼衰患者入院入院入院入院1 1天时低天时低天时低天时低FTFT3 3者者者者 ，死亡率高，死亡率高，死亡率高，死亡率高200200例血透患者例血透患者例血透患者例血透患者平均随访平均随访平均随访平均随访4242月月月月 FTFT3 3 是死亡独立预测因素是死亡独立预测因素是死亡独立预测因素是死亡独立预测因素第二十六页，共五十页。rT3/T3的意义的意义(yy)(yy)预测死亡率预测死亡率100 100 例骨髓移植患者例骨髓移植患者例骨髓移植患者例骨髓移植患者高高高高 rT rT3 3/T/T3 3移植后移植后移植后移植后1 1月死亡月死亡月死亡月死亡(swng)(swng)的独立危险因的独立危险因的独立危险因的独立危险因素素素素 rT3/T3451451例入例入例入例入ICU 1ICU 1天时高天时高天时高天时高rTrT3 3/T/T3 3，死亡率高，死亡率高，死亡率高，死亡率高 Ronald J.Koenig.Part IV,2009,pp 285-297.第二十七页，共五十页。T3、rT3 对死亡率的预测值对死亡率的预测值低低低低T T T T3 3 3 3和或高和或高和或高和或高rTrTrTrT3 3 3 3 与死亡率相关性与死亡率相关性与死亡率相关性与死亡率相关性HRHRHRHRORORORORCICICICI P P P P心脏病心脏病心脏病心脏病0.3950.3950.3950.3950.210.620.210.620.210.620.210.620.0030.0030.0030.003急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗4.34.34.34.31.710.51.710.51.710.51.710.50.00020.00020.00020.0002ICUICUICUICU0.560.560.560.560.380.810.380.810.380.810.380.81 0.01 0.01 0.01 0.01呼衰呼衰呼衰呼衰64.2364.2364.2364.231.782316.861.782316.861.782316.861.782316.860.0230.0230.0230.023急性中风急性中风急性中风急性中风0.690.690.690.690.480.980.480.980.480.980.480.98 0.05 0.05 0.05 0.05Eur J Clin Invest.2011;41:212220.Eur J Clin Invest.2011;41:212220.第二十八页，共五十页。T4临床临床(ln chun)(ln chun)变化及意义变化及意义病病病病 情情情情 轻轻轻轻 病情病情病情病情(bngqng)(bngqng)加加加加重重重重病情病情病情病情(bngqng)(bngqng)危重危重危重危重TTTTTTTT4 4正常正常TTTTTTTT4 4降低降低TTTTTTTT4 4 4 44g/dL 4g/dL 4g/dL 4g/dL*TTTTTTTT4 4 4 42g/dL 2g/dL 2g/dL 2g/dL#死亡可能达死亡可能达死亡可能达死亡可能达5050死亡可能达死亡可能达死亡可能达死亡可能达8080Ronald J.Koenig.2009;285-297.Ronald J.Koenig.2009;285-297.T4*51.48nmol/L*51.48nmol/L#25.74nmol/L#25.74nmol/L第二十九页，共五十页。FT4临床临床(ln chun)(ln chun)变化及意变化及意义义FT4 4因测定方法学问题，变化因测定方法学问题，变化因测定方法学问题，变化因测定方法学问题，变化(binhu)(binhu)尚不确尚不确尚不确尚不确定定定定FT4Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.可正常、降低可正常、降低可正常、降低可正常、降低(jingd)(jingd)或增高或增高或增高或增高J Clin Endocrinol Metab.1999;84:151164.J Clin Endocrinol Metab.1999;84:151164.第三十页，共五十页。TSH临床临床(ln chun)(ln chun)变化变化及及意义意义TSH可正常、降低可正常、降低可正常、降低可正常、降低(jingd)(jingd)或增或增或增或增高高高高一般一般(ybn)(ybn)不低于不低于0.05 mIU/mL0.05 mIU/mLTSHTSH增高多在疾病恢复期增高多在疾病恢复期增高多在疾病恢复期增高多在疾病恢复期J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.第三十一页，共五十页。TSH临床临床(ln chun)(ln chun)变化变化J Clin Endocrinol MetabJ Clin Endocrinol Metab 1982;54:1229-1235.1982;54:1229-1235.出院出院出院出院(ch yun)(ch yun)前天数前天数前天数前天数出院出院出院出院(ch yun)(ch yun)前天数前天数前天数前天数第三十二页，共五十页。TSH临床临床(ln chun)(ln chun)变化变化J Clin Endocrinol MetabJ Clin Endocrinol Metab 1982;54:1229-1235.1982;54:1229-1235.第三十三页，共五十页。TSH临床临床(ln chun)(ln chun)变化变化急性急性急性急性(jxng)(jxng)肾衰并肾衰并肾衰并肾衰并NTISNTIS患者患者患者患者5959例例例例前瞻性、随机、双盲、对照前瞻性、随机、双盲、对照前瞻性、随机、双盲、对照前瞻性、随机、双盲、对照Kidney International.2000;57:293-298.Kidney International.2000;57:293-298.未存活未存活未存活未存活(cn(cn hu)hu)存活存活存活存活0 01 12 23 34 4TSH IU/mLTSH IU/mL0 02 24 46 68 81010121214141616入院天数入院天数入院天数入院天数*P P0.050.05第三十四页，共五十页。TRH临床临床(ln chun)(ln chun)变化变化TRHTRH分泌分泌分泌分泌(fnm)(fnm)可能降可能降可能降可能降低低低低注射注射注射注射(zhsh)(zhsh)TRHTRH可逆转可逆转可逆转可逆转NTISNTIS多环节：多环节：多环节：多环节：TSHTSH、T4 4、和、和T T3 3增高增高增高增高下丘脑功能性障碍可能是下丘脑功能性障碍可能是下丘脑功能性障碍可能是下丘脑功能性障碍可能是NTIS的基本问题的基本问题低低低低TRHTRH低低低低TSHTSH低低THTH分泌分泌分泌分泌J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.TRH第三十五页，共五十页。NTIS与甲状腺疾病与甲状腺疾病(jbng)(jbng)鉴鉴别别鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点T T4 4T T3 3TSHTSH原发甲状腺异常原发甲状腺异常原发甲状腺异常原发甲状腺异常病史病史病史病史体征体征体征体征甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗甲状腺抗体体体体甲亢甲亢甲亢甲亢有有有有有有有有多有多有多有多有原发性甲减原发性甲减原发性甲减原发性甲减-有有有有有有有有多有多有多有多有NTISNTIS N/,N/,N/,N/,少少少少无无无无无无无无多无多无多无多无Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.第三十六页，共五十页。NTIS与继发性甲减鉴别与继发性甲减鉴别(jinbi)(jinbi)鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点T T4 4T T3 3TSHTSH原发下丘脑垂体异常原发下丘脑垂体异常原发下丘脑垂体异常原发下丘脑垂体异常病史病史病史病史体征体征体征体征性腺轴异常性腺轴异常性腺轴异常性腺轴异常继发性甲减继发性甲减继发性甲减继发性甲减N/,N/,N/,N/,少少少少有有有有有有有有先有先有先有先有NTISNTISN/,N/,N/,N/,少少少少无无无无无无无无多无多无多无多无Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.NITSNITS是否是功能性中枢性甲减？是否是功能性中枢性甲减？是否是功能性中枢性甲减？是否是功能性中枢性甲减？J Endocrinol Invest.2003;26:1163-1170.J Endocrinol Invest.2003;26:1163-1170.第三十七页，共五十页。非甲状腺性病态非甲状腺性病态(bngti)(bngti)综合综合征征NTIS病因及发病机制临床变化及鉴别诊断起源及定义流行病学治疗(zhlio)第三十八页，共五十页。NTIS治疗治疗(zhlio)(zhlio)T4治疗治疗(zhlio)(zhlio)？2323例例例例ICUICU患者患者患者患者(hunzh)(hunzh)T T4 4 5 g/dL(64.35nmol/L)5 g/dL(64.35nmol/L)随机分为对照组及治疗组随机分为对照组及治疗组随机分为对照组及治疗组随机分为对照组及治疗组治疗组予治疗组予治疗组予治疗组予L-TL-T4 4 1.5 g/kg/d 1.5 g/kg/d，共，共，共，共2 2周周周周死亡率：对照组死亡率：对照组死亡率：对照组死亡率：对照组75%75%，治疗组，治疗组，治疗组，治疗组73%73%统计学上无差异统计学上无差异统计学上无差异统计学上无差异样本量小样本量小样本量小样本量小Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.Ronald J.Koenig.2009;pp285-297.第三十九页，共五十页。DeGrootDeGroot认为认为(rnwi)(rnwi)：NTISNTIS予予予予T4 4 治疗不妥治疗不妥治疗不妥治疗不妥NTIS治疗治疗(zhlio)(zhlio)T4治疗治疗(zhlio)(zhlio)？J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.在在在在NTISNTIS，T4 4主要转化为主要转化为rTrT3 3 某些研究认为予某些研究认为予T4 治疗有害治疗有害第四十页，共五十页。NTIS治疗治疗(zhlio)(zhlio)Mullis-Jansson Mullis-Jansson 等类似研究等类似研究等类似研究等类似研究 T T3 3降低术后缺血，降低术后缺血，降低术后缺血，降低术后缺血，改善改善改善改善(gishn)(gishn)各种血液动力学各种血液动力学各种血液动力学各种血液动力学 ：心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能心肌收缩力、心输出量、周围血管阻力和舒张功能 Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.T3治疗治疗(zhlio)(zhlio)？Novitzky Novitzky 等对严重心衰或等对严重心衰或等对严重心衰或等对严重心衰或CABGCABG并并并并NTISNTIS研究研究研究研究 T T3 3治疗降低死亡率治疗降低死亡率治疗降低死亡率治疗降低死亡率第四十一页，共五十页。NTIS治疗治疗(zhlio)(zhlio)PingitorePingitore等研究：扩张型心肌病并等研究：扩张型心肌病并等研究：扩张型心肌病并等研究：扩张型心肌病并NTISNTIS随机、安慰剂对照随机、安慰剂对照随机、安慰剂对照随机、安慰剂对照(duzho)(duzho)T T3 3改善左室舒张末期容积及射血分数改善左室舒张末期容积及射血分数改善左室舒张末期容积及射血分数改善左室舒张末期容积及射血分数对心脏内外负荷无影响对心脏内外负荷无影响对心脏内外负荷无影响对心脏内外负荷无影响T3治疗治疗(zhlio)(zhlio)？上述为某些特殊情况上述为某些特殊情况上述为某些特殊情况上述为某些特殊情况T T3 3疗效疗效疗效疗效T T3 3作为作为作为作为NTISNTIS常规治疗的循证医学证据不足常规治疗的循证医学证据不足常规治疗的循证医学证据不足常规治疗的循证医学证据不足Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.第四十二页，共五十页。NTIS治疗治疗(zhlio)(zhlio)J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:151-164.T3治疗治疗(zhlio)(zhlio)？冠脉缺血性痉挛冠脉缺血性痉挛冠脉缺血性痉挛冠脉缺血性痉挛(jn lun)(jn lun)、心肌缺血、梗死、心肌缺血、梗死、心肌缺血、梗死、心肌缺血、梗死蛋白质、脂肪分解代谢蛋白质、脂肪分解代谢降低运动耐受降低运动耐受降低运动耐受降低运动耐受超生理量的超生理量的超生理量的超生理量的T3 3致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失常致命性心律失常第四十三页，共五十页。NTIS治疗治疗(zhlio)(zhlio)不主张用人工重组不主张用人工重组不主张用人工重组不主张用人工重组(zhn z)(zhn z)TSHTSH治治治治疗疗疗疗TSH治疗治疗(zhlio)(zhlio)？J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.J Clin Endocrinol Metab 1999;84:2261-2262.可能的治疗反应是可能的治疗反应是T T4 4分泌分泌,T,T4 4rTrT3 3昂贵昂贵昂贵昂贵第四十四页，共五十页。Van de Berghe Van de Berghe 等研究：等研究：等研究：等研究：GHRP-2 GHRP-2联合联合联合联合TRHTRH治疗治疗治疗治疗 T T4 4、TSHTSH对对对对TRHTRH反应反应反应反应(fnyng)(fnyng)恢复正常，合成代谢指数改恢复正常，合成代谢指数改恢复正常，合成代谢指数改恢复正常，合成代谢指数改善善善善Eur J Clin Invest 2011;41:212220.Eur J Clin Invest 2011;41:212220.其他其他(qt)(qt)治疗策略治疗策略？NTIS治疗治疗(zhlio)(zhlio)TRTR类似物类似物类似物类似物 待开发肥胖、高胆固醇血症药物待开发肥胖、高胆固醇血症药物待开发肥胖、高胆固醇血症药物待开发肥胖、高胆固醇血症药物 选择性选择性选择性选择性TRTR理论上通过通路理论上通过通路理论上通过通路理论上通过通路TRTR增加代谢率、增加代谢率、增加代谢率、增加代谢率、T T3 3水平水平水平水平而直接恢复而直接恢复而直接恢复而直接恢复T T3 3水平、仍存争议水平、仍存争议水平、仍存争议水平、仍存争议第四十五页，共五十页。NTIS治疗治疗(zhlio)(zhlio)NTIS NTIS 是机体适应性反应是机体适应性反应是机体适应性反应是机体适应性反应保存保存保存保存(bocn)(bocn)能量能量能量能量治疗的循证医学治疗的循证医学治疗的循证医学治疗的循证医学(yxu)(yxu)依据不依据不依据不依据不足足足足目前普遍观点：不治疗目前普遍观点：不治疗治？不治？治？不治？第四十六页，共五十页。于我科住院予胰岛素泵治疗，于我科住院予胰岛素泵治疗，于我科住院予胰岛素泵治疗，于我科住院予胰岛素泵治疗，2 2周后血糖控制出院周后血糖控制出院周后血糖控制出院周后血糖控制出院(ch yun)(ch yun)出院出院出院出院2 2周后复查甲状腺功能周后复查甲状腺功能周后复查甲状腺功能周后复查甲状腺功能病病 例例 sTSH sTSH 5.515.51 mU/mL (mU/mL (0.35-5.50)0.35-5.50)FT3 3.51 pmol/L (3.50-6.50)FT3 3.51 pmol/L (3.50-6.50)FT4 12.16 pmol/L (11.50-22.70)FT4 12.16 pmol/L (11.50-22.70)甲状腺功能异常原因：甲状腺功能异常原因：甲状腺功能异常原因：甲状腺功能异常原因：非甲状腺性病态综合征非甲状腺性病态综合征第四十七页，共五十页。NTIS 总总 结结病因病因(bngyn)(bngyn)复杂复杂多因素多因素(yn s)(yn s)参与发病参与发病机制不十分机制不十分(shfn)(shfn)清楚清楚诊断需结合临床并动态监测诊断需结合临床并动态监测治疗否尚