学术讨论—镇痛药.ppt

第第 十十 六六 章章 镇镇 痛痛 药药第一页，共四十三页。镇镇痛痛药药 概概 述：述：一、疼痛一、疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)的概念、分类及意义：的概念、分类及意义：1 1、疼痛的概念及分类：、疼痛的概念及分类：概念：概念：分类：分类：第二页，共四十三页。3分分 类：类：躯躯 体体 痛痛:内内 脏脏 痛痛:神神 经经 痛痛:快痛（剧痛）快痛（剧痛）慢痛（钝痛）慢痛（钝痛）第三页，共四十三页。2 2、疼痛、疼痛(tngtng)(tngtng)的意的意义：义：折磨折磨(zh m)(zh m)人的感觉人的感觉（伤害性）（伤害性）保护性感觉保护性感觉(gnju)(gnju)疼痛与疾病的关系疼痛与疾病的关系第四页，共四十三页。第五页，共四十三页。用药用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)的目的：的目的：消除消除(xioch)(xioch)(xioch)(xioch)疼痛的不良影响疼痛的不良影响镇痛药不可滥用镇痛药不可滥用 诊断诊断(zhndun)疾病的重要依据：疾病的重要依据：成瘾性：成瘾性：“麻醉药品麻醉药品”“麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药”按国家颁布的按国家颁布的麻醉药品管理办法麻醉药品管理办法 严格管理及使用。严格管理及使用。第六页，共四十三页。二、镇痛药：二、镇痛药：（一）概念：（一）概念：中枢中枢神经系统、神经系统、选择性选择性地消除或缓解痛觉地消除或缓解痛觉(tngji)(tngji)（二）镇痛药的分类：（二）镇痛药的分类：阿片（吗啡阿片（吗啡(ma fi)(ma fi)）受体激动药）受体激动药阿片阿片(pin)生物碱类生物碱类吗啡吗啡人工合成类人工合成类哌替啶（度冷丁）哌替啶（度冷丁）第七页，共四十三页。代表代表(dibio)药：药：吗吗 啡啡 morphine体内过程体内过程 1 1、口服生物利用度低；、口服生物利用度低；采用肌肉或皮下注射采用肌肉或皮下注射 2 2、对、对CNSCNS无特殊亲和力无特殊亲和力 （1%1%）。3 3、主要在肝脏代谢，肾排泄，少量经乳汁排、主要在肝脏代谢，肾排泄，少量经乳汁排 泄，亦可通过泄，亦可通过(tnggu)(tnggu)胎盘进入胎儿体内。胎盘进入胎儿体内。4 4、半衰期、半衰期3h 3h。第一节：第一节：阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药 第八页，共四十三页。9阿片阿片(opium)俗称俗称(s chn)(s chn)鸦片鸦片罂粟罂粟(yn s)(yn s)吗啡吗啡(ma fi)（morphine）二乙酰吗啡二乙酰吗啡（heroin）阿片阿片(opium)是希腊文是希腊文“浆汁浆汁”的意思，的意思，第九页，共四十三页。作用作用(zuyng)(zuyng)(zuyng)(zuyng)原理原理 吗吗 啡啡 的的 研研 究究1、吗啡、吗啡(ma fi)(ma fi)受体的发现受体的发现2、吗啡受体的分布：、吗啡受体的分布：P104P104P104P104表表表表16-116-1 l丘脑内侧、脑室丘脑内侧、脑室(nosh)及导水管周围灰质及导水管周围灰质l 边缘系统及蓝斑核边缘系统及蓝斑核l中脑盖前核中脑盖前核l延脑孤束核延脑孤束核第十页，共四十三页。第十一页，共四十三页。12 表表16-1.阿片受体激动与效应阿片受体激动与效应(xioyng)关系关系 效应效应 镇痛镇痛 脊上镇痛脊上镇痛 +脊镇痛脊镇痛 +呼吸抑制呼吸抑制 +_ _缩瞳缩瞳 +_ +止咳止咳 +_ _戒断症状戒断症状 +_ 镇静镇静 +_ +欣快欣快 +_ 焦虑焦虑抑制胃肠推进性蠕动抑制胃肠推进性蠕动 +_ 免疫抑制免疫抑制 +_ _阿片阿片R:R:脊髓脊髓(j su)(j su)胶质胶质 丘脑丘脑 侧脑室侧脑室 导水管周围导水管周围第十二页，共四十三页。3、内源性阿片样物质（内阿片肽）内源性阿片样物质（内阿片肽）脑啡肽脑啡肽4 4、吗啡、吗啡(ma fi)(ma fi)(ma fi)(ma fi)的镇痛原理：的镇痛原理：疼痛产生的原理疼痛产生的原理 体内的抗痛系统体内的抗痛系统 第十三页，共四十三页。14感觉感觉(gnju)(gnju)神经神经元元接受接受(jishu)(jishu)神经元神经元脑啡肽脑啡肽SP谷氨酸谷氨酸冲动冲动(chngdng)(chngdng)传传入脑内入脑内阿片受体阿片受体感觉神经元感觉神经元接受神经元接受神经元脑啡肽脑啡肽SP谷氨酸谷氨酸冲动传入脑内冲动传入脑内阿片受体阿片受体传导痛觉含脑啡肽神经元含脑啡肽神经元脑啡肽（脑啡肽（E E）阿片受体阿片受体 抗抗抗抗痛痛痛痛系系系系统统统统内源性脑啡肽作用于突触前、后膜阿片受体，使突触前膜神经内源性脑啡肽作用于突触前、后膜阿片受体，使突触前膜神经递质释放减少、后膜超级化，抑制痛觉传入。递质释放减少、后膜超级化，抑制痛觉传入。第十四页，共四十三页。154 4、吗啡的镇痛原理：、吗啡的镇痛原理：激动阿片受体激动阿片受体（模拟脑啡肽）（模拟脑啡肽）1)兴奋感觉神经末梢突触前后兴奋感觉神经末梢突触前后(qinhu)(qinhu)膜上阿片受体膜上阿片受体(、和和），抑制前膜释放，抑制前膜释放P P物质和物质和GluGlu，并使后膜超极，并使后膜超极化。化。2)激动与情绪相关脑区激动与情绪相关脑区 受体，改善对疼痛的反应受体，改善对疼痛的反应 阻断痛觉的产生和传导，产生中枢性镇痛阻断痛觉的产生和传导，产生中枢性镇痛(zhn tn)(zhn tn)作作用用。第十五页，共四十三页。药理作用药理作用（一）中枢神经系统：（一）中枢神经系统：1 1、镇痛、镇痛(zhn tn)(zhn tn)、镇静、欣快感：、镇静、欣快感：镇镇 痛痛 特特 点：点：中枢性镇痛中枢性镇痛(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)(zhn tn)高效性镇痛高效性镇痛 广泛性广泛性镇痛镇痛 高选择性镇痛高选择性镇痛 镇痛、镇静、欣快感镇痛、镇静、欣快感 第十六页，共四十三页。2、呼吸抑制：、呼吸抑制：呼吸抑制是吗啡中毒死亡的主要原因呼吸抑制是吗啡中毒死亡的主要原因(yunyn)(yunyn)产生原因：产生原因：降低了呼吸中枢对降低了呼吸中枢对COCO2 2的敏感性的敏感性 抑制桥脑的呼吸调整中枢抑制桥脑的呼吸调整中枢 3、镇咳作用、镇咳作用(zuyng)：第十七页，共四十三页。4、其它、其它(qt)中枢作用：中枢作用：兴奋延髓催吐化学感受区兴奋延髓催吐化学感受区恶心、呕吐恶心、呕吐兴奋动眼神经缩瞳核兴奋动眼神经缩瞳核瞳孔缩小瞳孔缩小 针尖针尖(zhn jin)(zhn jin)样瞳孔样瞳孔是诊断吗啡中毒的主要依据是诊断吗啡中毒的主要依据第十八页，共四十三页。19（二）内脏平滑肌：（二）内脏平滑肌：1 1、胃肠道：、胃肠道：止泻和致便秘止泻和致便秘(bin m)(bin m)(bin m)(bin m)作用作用 过度过度兴奋胃肠道平滑肌和括约肌兴奋胃肠道平滑肌和括约肌 中枢的抑制中枢的抑制便意迟钝所致便意迟钝所致 2 2、胆、胆 道：道：奥狄氏括约肌痉挛。奥狄氏括约肌痉挛。治疗内脏绞痛治疗内脏绞痛，必需，必需与与阿托品合用阿托品合用 3 3、其它、其它(qt)(qt)平滑肌：平滑肌：子宫子宫抗催产素作用抗催产素作用 支气管支气管支气管支气管平滑肌平滑肌收缩收缩第十九页，共四十三页。（三）心血管系统三）心血管系统(xtng)(xtng)：扩张外周血管扩张外周血管引起引起(ynq)体位性低血压体位性低血压 机机 理：理：抑制血管运动抑制血管运动(yndng)(yndng)中枢中枢 组织胺释放组织胺释放 抑制呼吸抑制呼吸脑血管扩张脑血管扩张颅内压颅内压第二十页，共四十三页。（四）其它：（四）其它：抑制免疫系统抑制免疫系统 促进组胺促进组胺(z n)(z n)释放释放皮肤发红皮肤发红第二十一页，共四十三页。22 临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用应用 1、镇、镇 痛：痛：久用易成瘾！久用易成瘾！临床上仅用于临床上仅用于 其它镇痛药物无效其它镇痛药物无效(wxio)(wxio)(wxio)(wxio)的急性锐痛的急性锐痛 内脏绞痛内脏绞痛 +阿托品阿托品 顽固性疼痛顽固性疼痛恶性肿瘤的晚期恶性肿瘤的晚期 急性心肌梗塞性剧痛急性心肌梗塞性剧痛 （血压正常时）（血压正常时）第二十二页，共四十三页。三阶梯镇痛三阶梯镇痛(zhn tn)(zhn tn)方案及原则方案及原则非阿片类药物(yow)辅助药物弱阿片类药物(yow)非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度基本原则：1.（口服）无创给药2.按时给药；3.按阶梯给药；4.个体化；5.注意具体细节第二十三页，共四十三页。2、心源性哮喘、心源性哮喘(xiochun)：扩张扩张(kuzhng)(kuzhng)外周血管外周血管减轻心脏减轻心脏(xnzng)负荷负荷镇镇 静静 消除紧张、焦虑和恐惧情绪消除紧张、焦虑和恐惧情绪呼吸抑制呼吸抑制使浅而快的无效呼吸变为使浅而快的无效呼吸变为 深而慢的有效呼吸深而慢的有效呼吸机机理理 3、止、止 泻：泻：第二十四页，共四十三页。不良反应不良反应 1 1、一般反应：、一般反应：2 2、耐受性和依赖性（成瘾性）、耐受性和依赖性（成瘾性）耐受性耐受性 依赖性依赖性 成瘾性是限制吗啡应用成瘾性是限制吗啡应用(yngyng)(yngyng)的主要原因的主要原因连续连续(linx)(linx)(linx)(linx)多次用药多次用药戒断症状戒断症状(zhngzhung)(zhngzhung)强迫性觅药行为强迫性觅药行为第二十五页，共四十三页。26反复反复(fnf)用易成瘾！用易成瘾！第二十六页，共四十三页。28 珍爱生命珍爱生命(shngmng)(shngmng),远离毒品远离毒品 !6.26第二十八页，共四十三页。3、急性中毒：、急性中毒：静脉注射阿片受体阻断药静脉注射阿片受体阻断药纳洛酮纳洛酮 （吗啡（吗啡(ma fi)(ma fi)拮抗剂）拮抗剂）也可用中枢兴奋药尼可刹米兴奋呼吸。也可用中枢兴奋药尼可刹米兴奋呼吸。第二十九页，共四十三页。禁忌症禁忌症 1 1、肝功能严重受损者；、肝功能严重受损者；2 2、支气管哮喘、支气管哮喘(xiochun)(xiochun)和肺心病患者；和肺心病患者；3 3、颅脑外伤的急性期；、颅脑外伤的急性期；4 4、临产妇及哺乳期妇女禁用；、临产妇及哺乳期妇女禁用；5 5、诊断不明的急腹症。、诊断不明的急腹症。第三十页，共四十三页。31可待因可待因（codeine）；甲基吗啡；甲基吗啡(ma fi)作用作用 镇痛：镇痛：解热镇痛药解热镇痛药 中等疼痛的止痛中等疼痛的止痛 镇咳：镇咳：中枢性镇咳药中枢性镇咳药严重干咳严重干咳肝脏代谢肝脏代谢(dixi)，10%10%转变成吗啡；转变成吗啡；成瘾性：成瘾性：第三十一页，共四十三页。哌替啶哌替啶pethidine；（；（度冷丁度冷丁，dolantin）作用作用特点特点 1 1、中枢神经系统：、中枢神经系统：镇痛作用、呼吸抑制镇痛作用、呼吸抑制弱弱 持续时间短，持续时间短，24hr24hr，不具有镇咳作用不具有镇咳作用 2 2、心血管系统、心血管系统体位性低血压体位性低血压 3 3、内脏平滑肌：、内脏平滑肌：不引起便秘作用不引起便秘作用 （弱效、短效）（弱效、短效）不对抗不对抗(dukng)(dukng)催产素的作用催产素的作用不延长产程不延长产程第二节：人工合成第二节：人工合成(rn n h chn)的的阿片受体激动药阿片受体激动药第三十二页，共四十三页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)应用应用 1 1、各种剧痛：、各种剧痛：取代了吗啡取代了吗啡 内脏绞痛内脏绞痛+阿托品阿托品 2 2、心源性哮喘、心源性哮喘代替吗啡代替吗啡 3 3、麻醉辅助用药、麻醉辅助用药(yn yo)(yn yo)(yn yo)(yn yo)及人工冬眠及人工冬眠 氯丙嗪氯丙嗪+异丙嗪异丙嗪冬眠合剂冬眠合剂 4 4、分娩止痛：、分娩止痛：，产妇临产前产妇临产前2 24h4h内不宜使用内不宜使用。第三十三页，共四十三页。不良反应不良反应 1 1、副反应、副反应 2 2、依赖性（成瘾性）、依赖性（成瘾性）3 3、急性中毒、急性中毒 中毒解救时中毒解救时 纳洛酮纳洛酮 +抗惊厥药物抗惊厥药物(yow)(yow)禁忌症禁忌症 吗啡相似吗啡相似第三十四页，共四十三页。35美美 沙沙 酮酮（methadone）特特 点：点：强强 受体激动剂；受体激动剂；口服给药疗效口服给药疗效(lioxio)(lioxio)确实，确实，po Fpo F为为92%92%镇痛；与吗啡相当，镇痛；与吗啡相当，持续时间长持续时间长。欣快差，成瘾慢，戒断症状轻；欣快差，成瘾慢，戒断症状轻；主要用于镇痛和国内外还用作戒除吗啡、主要用于镇痛和国内外还用作戒除吗啡、海洛因成瘾性的替代治疗。海洛因成瘾性的替代治疗。第三十五页，共四十三页。36芬太尼（fentanyl）及其同系物【特点特点】强强 受体激动剂，受体激动剂，镇痛效力为吗啡镇痛效力为吗啡(ma fi)100倍，倍，作用时间短，用于镇痛、作用时间短，用于镇痛、与氟哌利多合用于神经与氟哌利多合用于神经阻滞阻滞镇痛术镇痛术。喷他佐辛（pentazocine）受体部分激动剂和受体部分激动剂和 受体激动剂受体激动剂【特点特点】1 1）镇痛效力为吗啡）镇痛效力为吗啡1/31/3；2 2）呼吸抑制为吗啡）呼吸抑制为吗啡1/21/2；3 3）有轻度）有轻度 受体拮抗作用，成瘾性小。受体拮抗作用，成瘾性小。4 4）用于各种慢性剧痛，用于各种慢性剧痛，为非为非麻醉麻醉药药品品。第三十六页，共四十三页。37曲马朵（tramadol）【特点特点】1）镇痛）镇痛(zhn tn)与喷他佐辛相当，镇咳为可待因与喷他佐辛相当，镇咳为可待因1/21/2；2）原理未全明了：）原理未全明了：3）po F高；高；4）用于镇痛。）用于镇痛。第三十七页，共四十三页。38第六节：阿片第六节：阿片(pin)受体阻断药：受体阻断药：纳洛酮纳洛酮（naloxonenaloxone）和）和 纳曲酮纳曲酮（naltrexonenaltrexone）【共同点共同点】、三受体拮抗剂。三受体拮抗剂。化学结构与吗啡，哌替啶相似。化学结构与吗啡，哌替啶相似。临床上主要用于临床上主要用于抢救抢救(qingji)吗啡类中毒。吗啡类中毒。其他应用：其他应用：第三十八页，共四十三页。39 阿片类药物(yow)的受体作用特点比较 吗啡吗啡+?+可待因可待因+?+哌替啶哌替啶+?+芬太尼芬太尼+?美沙酮美沙酮+?+二氢埃托啡二氢埃托啡+喷他佐辛喷他佐辛P?+曲马朵曲马朵+?纳洛酮、纳曲酮纳洛酮、纳曲酮-第三十九页，共四十三页。40小小 结结 镇痛药主要通过激动不同脑区的阿片镇痛药主要通过激动不同脑区的阿片(pin)受体受体 产生强大的中枢性镇痛作用。发挥镇痛作用产生强大的中枢性镇痛作用。发挥镇痛作用 的同时，带来了一系列的不良反应，其中的同时，带来了一系列的不良反应，其中 最值得注意的是最值得注意的是呼吸抑制呼吸抑制和和成瘾性成瘾性，使其临，使其临 床应用受到了严格限制。因此，必须根据床应用受到了严格限制。因此，必须根据 麻醉药品管理条例麻醉药品管理条例使用和管理。此外，使用和管理。此外，用于用于内脏疼痛内脏疼痛时，需时，需与与平滑肌平滑肌解痉药合用解痉药合用。第四十页，共四十三页。411.为什么吗啡能够治疗为什么吗啡能够治疗心源性哮喘而禁用于支气心源性哮喘而禁用于支气管哮喘管哮喘？2.试述吗啡的主要药理作用和临床应用试述吗啡的主要药理作用和临床应用(yngyng)。3.试述吗啡的镇痛作用机制？试述吗啡的镇痛作用机制？思思 考考 题题第四十一页，共四十三页。42麻醉性镇痛药须知麻醉性镇痛药须知(xzh)1、严格按照麻醉品管理条例的规定保管和使用、严格按照麻醉品管理条例的规定保管和使用2、每次给药间隔时间至少、每次给药间隔时间至少(zhsho)4小时。小时。3、如需继续用本类药物时，应有医师新的处方。、如需继续用本类药物时，应有医师新的处方。4、密切观察患者依赖性和耐受性的发生，并注意、密切观察患者依赖性和耐受性的发生，并注意 观察早期中毒症状，出现症状应及时报告观察早期中毒症状，出现症状应及时报告 医生并停药。医生并停药。5、用药过程出现腹胀、便秘等副作用，鼓励病人、用药过程出现腹胀、便秘等副作用，鼓励病人 多食粗粮，多饮水，并可用些缓泻剂。多食粗粮，多饮水，并可用些缓泻剂。第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结第 十 六 章 镇 痛 药。3、内源性阿片样物质（内阿片肽）脑啡肽。阻断痛觉的产生和传导，产生中枢性镇痛作用。1、胃肠道：止泻和致便秘作用。3、其它平滑肌：子宫抗催产素作用。非阿片类药物辅助药物。最常用和最有效的方法。也可用中枢兴奋药尼可刹米兴奋呼吸。2）呼吸抑制为吗啡1/2。1.为什么吗啡能够治疗心源性哮喘而禁用于支气管哮喘。观察早期中毒症状，出现(chxin)症状应及时报告。医生并停药第四十三页，共四十三页。