ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价---副本.pptx

ICU病病人疼痛与意识人疼痛与意识(y sh)(y sh)状态及镇痛状态及镇痛镇镇静疗静疗效的观察与评价效的观察与评价第一页，共四十五页。“生命生命(shngmng)不能承受之不能承受之ICU”第二页，共四十五页。ICU病人镇痛(zhntn)镇静指征n 疼痛(tngtng)：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。n 原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素）n焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 n 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境）n躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。n 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带）第三页，共四十五页。ICU病人(bngrn)镇痛镇静指征谵妄谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态；临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低；改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等）；睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病(jbng)恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗）；邻床患者的抢救或去世。第四页，共四十五页。疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例(bl)超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)最常见，镇痛仍不足最常见，镇痛仍不足第五页，共四十五页。ICUICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理(hl)(hl)（翻身、吸（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛痰等）时，经常经历疼痛 (B)(B)成人成人ICUICU中操作性疼痛甚为常见中操作性疼痛甚为常见(B)(B)成年成年ICUICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)(+2C)。20122012美国美国IPADIPAD指南指南第六页，共四十五页。l优先给予患者充分的镇痛治疗！优先给予患者充分的镇痛治疗！ICUICU病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要病人的各种疼痛时造成其焦虑和躁动的主要原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低原因，以镇痛为基础有利于合理适度镇静，有效降低ICUICU患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间患者焦虑、躁动和谵妄发生率，缩短机械通气时间(shjin)(shjin)，减少，减少ICUICU住院天数及住院期间不良感受；降低创住院天数及住院期间不良感受；降低创伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（伤后应激障碍发生率；节省医疗费用（重症医学重症医学-2012-2012）2012美国(miu)IPAD指南第七页，共四十五页。一、疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)评估评估p疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。p使用(shyng)各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。第八页，共四十五页。常用(chn yn)评分方法p1.语言评分(png fn)法p2.视觉模拟法p3.数字评分法p4.面部表情评分法p5.术后疼痛评分法第九页，共四十五页。1.语言语言(yyn)(yyn)评分法评分法(Verbalratingscale,VRS)：p按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同(b tn)的疼痛程度，由病人自己选择不同(b tn)分值来量化疼痛程度。第十页，共四十五页。2.视觉视觉(shju)(shju)模拟法模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：p用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度(qingd)。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。第十一页，共四十五页。3.数字数字(shz)(shz)评分法评分法(Numericratingscale,NRS)：pNRS是一个从010的点状标尺，0代表(dibio)不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。第十二页，共四十五页。4.面部表情面部表情(bioqng)(bioqng)评分法：（评分法：（FacesPainScale，FPS）:p由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度(chngd)从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。第十三页，共四十五页。5.术后疼痛术后疼痛(tngtng)(tngtng)评分法评分法(Prince-Henry评分法评分法)p该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：分值分值 描描述述0 0 咳嗽时无疼痛咳嗽时无疼痛1 1 咳嗽时有疼痛咳嗽时有疼痛2 2 安安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 3 安安静状态下有较轻疼痛，可以忍受静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 4 安安静状态下有剧烈静状态下有剧烈(jli)(jli)疼痛，难以忍受疼痛，难以忍受p对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0 4的选择。第十四页，共四十五页。Painmanagementl评估（监测）评估（监测）:常规！常规！l有规律重复进行目标有规律重复进行目标(mbio)(mbio)监测监测 1.1.病人主诉（重视）病人主诉（重视）2.2.评分系统评分系统第十五页，共四十五页。p疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。VAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达(biod)疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。第十六页，共四十五页。l不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICUICU患者患者的疼痛（的疼痛（-2C-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C+2C）l对除脑外伤外的对除脑外伤外的ICUICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告能自我报告(bogo)(bogo)疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量行为疼痛量表表（BPSBPS）和重症疼痛观察工具和重症疼痛观察工具（CPOTCPOT）(B)(B)2012美国(miu)IPAD指南第十七页，共四十五页。二二 、镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)评估评估p定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。p理想的镇静评分系统应使各参数易于计算(j sun)和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。p目前临床常用的镇静评分系统有RASS评分，Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。第二十页，共四十五页。镇静(zhnjng)目标和镇静(zhnjng)评估量表对于成年ICU患者维持轻度镇静轻度镇静可以改善临床预后（如缩短(sudun)机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASSRASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SASSAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。20122012美国美国IPADIPAD指南指南第二十一页，共四十五页。2013SCCM指南(zhnn)推荐推荐(tujin)：浅镇静第二十二页，共四十五页。1.镇静和躁动(zodng)的主观评估Richmond躁动(zodng)镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASSRASS)第二十三页，共四十五页。RASS镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)程度评估表程度评估表（RichmondAgitation-SedationScale)q4h+4+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为+3非常躁动试图拔出呼吸管 鼻胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动无法配合呼吸器+1不安焦虑焦虑紧张 但身体只能轻微移动0清醒平静清醒、自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可维持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都没有反应第二十四页，共四十五页。Riker镇静、躁动(zodng)评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)：SASSAS根据病人七项不同根据病人七项不同(b tn)(b tn)的行为对其意识和躁动程度进行评分。的行为对其意识和躁动程度进行评分。第二十五页，共四十五页。Ramsay评分(png fn)：p是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。pRamsay评分被认为(rnwi)是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。第二十六页，共四十五页。肌肉活动(hudng)评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：p自自SASSAS演化而来，演化而来，通过七项指标通过七项指标(zhbio)(zhbio)来描述病人对刺激来描述病人对刺激的行为反的行为反应应，对对危重病病人也有很好的可靠性和安全性。危重病病人也有很好的可靠性和安全性。第二十七页，共四十五页。ICU病人(bngrn)理想的的镇静水平p既能保证病人安静入睡又容易被唤醒p应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平p定时、系统地进行评估和记录p随时调整(tiozhng)镇静用药以达到并维持所需镇静水平。医学医学“神话神话”的水平的水平 呼之即睡，唤之即呼之即睡，唤之即醒醒第二十八页，共四十五页。2.镇静的客观(kgun)评估p客观性评估是镇静评估的重要(zhngyo)组成部分。p但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。p目前报道的方法有脑电双频指数（Bispectral Index,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。第二十九页，共四十五页。三、谵妄(zhnwng)评估p谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。p目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。pCAMICU主要包含以下几个方面(fngmin)：病人出现突然的意识状态改变或波动；注意力不集中；思维紊乱和意识清晰度下降。第三十页，共四十五页。最有效和可靠的谵妄监测工具是 ICU ICU 意识紊乱评估方法意识紊乱评估方法(fngf)(fngf)(CAM-ICUCAM-ICU)和和 重症监护谵妄筛查检查表（重症监护谵妄筛查检查表（ICDSCICDSC）_ _（A A，IPADIPAD指南）指南）第三十一页，共四十五页。1.1.精精神状态突然改变或起伏不定神状态突然改变或起伏不定 2.2.注注意力意力散漫散漫 3 3.思思维无维无序序 4 4.意意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征患者有特征(tzhng)(tzhng)1+21+2+（3 3或或4 4），则诊断为谵妄，则诊断为谵妄 ICU意识意识(y sh)(y sh)紊乱紊乱评评估法（估法（CAM-ICU）第三十二页，共四十五页。ICDSCICDSC ：总分：总分4 4分分提示提示(tsh)(tsh)存在谵妄存在谵妄第三十三页，共四十五页。四、睡眠(shumin)评估p病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。p如果病人没有(mi yu)自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。第三十四页，共四十五页。镇静镇痛(zhntn)遵循Master原则M Monitor drug response regulary 经常观察用药反应A Alternative agents should be considered 考虑可供选择的药物S Start slow and go slow（in terms of dosing）用药谨慎，缓慢（剂量方面）T Think about possible drug interactions(synergism)考虑药物间的相互作用（协同作用）E Educate physicians and nurses 要有受过培训(pixn)的医生和护士R Review organ functions and dosing schedule 评价脏器功能和用药方案第三十五页，共四十五页。镇静治疗(zhlio)的使用策略n实施或加强镇静治疗前，注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。包括：患者体位，姿势变化，防止耳的受压等；预防褥疮的护理措施；各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛(tngtng)等）；n在对患者实施或加强镇静治疗之前，应首先：正确评价患者的焦虑状态和镇静效果；诊治引起焦虑的器质性或病理性因素；必要时通过血药浓度监测，调整用药量；利用个体化的认知评价法，而非药理学方法。第三十六页，共四十五页。躁躁动(zodng)患患者者口口头(kutu)劝说仍然仍然(rngrn)躁躁动查呼吸机呼吸机仍然躁仍然躁动疼痛疼痛测试无疼痛无疼痛患者安静患者安静调呼吸机呼吸机治治疗疼痛疼痛镇静静第三十七页，共四十五页。镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)流程图流程图镇静静(zhnjng)评分分首次持续推注并开始输注或增加剂量3210-1-2-3无变化尽量降低输注速率停止输注镇静评分达到理想级别是推荐降低速率3躁动不安躁动不安-1触摸可以触摸可以唤醒醒2清醒不适-2疼痛刺激可以1有意识安静-3昏迷0声音可以唤醒第三十八页，共四十五页。镇静(zhnjng)评估ICU镇痛镇静强调目标化管理，无目的的或无监控的镇痛镇静往往导致副作用增加而违背治疗的初衷对于治疗的起点和中间过程所要达到的镇静深度(shnd)的设定至关重要系统性的评估则是目标实现的根本保障第三十九页，共四十五页。评估的执行远较评估方法(fngf)的选择更为重要目前对于镇静评估方法有多种，量表评分仍然为最有效的方法2000年对欧洲的医院ICU镇静评估情况调查显示(xinsh)，由麻醉科医师主导的ICU镇痛镇静治疗实施最为有效在ICU中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键第四十页，共四十五页。早期(zoq)目标导向镇静镇静目标镇静目标(mbio)(mbio)白天白天 RASS评分评分 -2 1分分夜间夜间 RASS评分评分 -2 -1分分达达到一到一定的镇静深度定的镇静深度，模拟人体正常生物钟模拟人体正常生物钟，以控制患者昼夜节律以控制患者昼夜节律。第四十一页，共四十五页。机械通气患者机械通气患者足足够的的镇痛痛芬太尼芬太尼右美托咪定右美托咪定1mcg/kg/hr.(不不负荷荷)丙泊酚丙泊酚10-70mg/hr.不需要不需要镇静：停用静：停用药物物进一步的一步的镇静静RASS2RASS-3RASS-2to+1降低右美托咪降低右美托咪啶剂量量0.2mcg/kg/hr每每30minuteRASS-32右美托咪定右美托咪定01mcg/kg/hr.RASS-2to+1RASS-32丙泊酚丙泊酚070mg/hr.疼痛疼痛评估估镇静静评估估首先停用丙泊酚首先停用丙泊酚早期目标导向(do xin)镇静治疗流程第四十二页，共四十五页。早期目标导向(doxin)镇静镇静药物联合:早期即给予镇静药物干预早期即给予镇静药物干预有效的镇痛有效的镇痛右美托咪定可作为镇静药物的首选可唤醒的镇静并减少镇静深度可唤醒的镇静并减少镇静深度唤醒和脱机唤醒和脱机减少镇静和阿片类药物的使用减少镇静和阿片类药物的使用 轻度(qn d)镇静的目标RASS-2 to+1.避免使用或减量使用苯二氮卓类药物43第四十三页，共四十五页。ICU患者的镇静镇痛患者的镇静镇痛(zhn tn)(zhn tn)个体化方案！个体化方案！有待于进一步研究有待于进一步研究!end第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价。ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善(gishn)临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）(B)。1.镇静和躁动的主观评估。没有完全清醒，但可维持清醒超过十秒。目前对于镇静评估方法有多种，量表评分仍然为最有效的方法。0.2mcg/kg/hr第四十五页，共四十五页。